Regurgitasi dan muntah

Konsep "regurgitasi" (bahasa Latin: regurgitation) terkait erat dengan masa bayi dan menyusui. Regurgitasi adalah pengeluaran sejumlah kecil isi lambung ke dalam faring dan rongga mulut yang disertai dengan keluarnya udara. Pada hakikatnya, regurgitasi merupakan manifestasi dari gastroesophageal reflux (GER), yang disebabkan oleh fitur anatomi dan fisiologis saluran pencernaan bagian atas bayi. Regurgitasi tidak boleh disamakan dengan GERD.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Penyebab regurgitasi dan muntah pada anak

Bayi baru lahir biasanya memuntahkan sejumlah kecil (biasanya 5–10 ml) segera setelah menyusu; menyusu cepat dan menelan udara mungkin menjadi penyebabnya, meskipun regurgitasi dapat terjadi tanpa faktor-faktor ini. Ini mungkin merupakan tanda makan berlebihan. Kadang-kadang, bayi yang sehat juga dapat muntah, tetapi muntah terus-menerus, terutama bila dikaitkan dengan gagal tumbuh, lebih sering merupakan tanda gangguan serius. Penyebabnya meliputi infeksi serius (misalnya, sepsis), refluks gastroesofageal, gangguan gastrointestinal obstruktif seperti stenosis pilorus atau obstruksi usus (misalnya, karena stenosis duodenum atau volvulus), gangguan neurologis (misalnya, meningitis, tumor atau lesi massa lainnya), dan gangguan metabolik (misalnya, sindrom adrenogenital, galaktosemia ). Pada bayi yang lebih besar, muntah dapat disebabkan oleh gastroenteritis akut atau radang usus buntu.

Insiden gumoh bervariasi dari 18% hingga 40% kasus pada anak-anak yang berkonsultasi dengan dokter anak. Tidak kurang dari 67% dari semua anak berusia empat bulan gumoh setidaknya sekali sehari, dan pada 23% anak, gumoh dianggap sebagai "masalah" oleh orang tua. Secara umum, gumoh dianggap sebagai kondisi "jinak" yang sembuh secara spontan dalam 12-18 bulan setelah lahir.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Apa yang harus dilakukan jika bayi muntah?

Anamnesis

Riwayat difokuskan pada frekuensi dan volume muntah, metode makan, frekuensi dan sifat tinja, keluaran urin, dan adanya nyeri perut.

Karena muntah dapat disebabkan oleh banyak hal, pemeriksaan menyeluruh terhadap sistem organ lain harus dilakukan. Kombinasi muntah dan diare menunjukkan refluks gastroesofageal akut. Demam menyertai infeksi. Muntah proyektil menunjukkan stenosis pilorus atau gangguan obstruktif lainnya. Muntah berwarna kuning atau kehijauan menunjukkan obstruksi di bawah ampula Vater. Muntah disertai tangisan yang kuat dan tinja yang tidak ada atau seperti jeli kismis dapat menunjukkan intususepsi. Agitasi, dispnea, dan gejala pernapasan seperti stridor dapat merupakan manifestasi refluks gastroesofageal. Keterlambatan perkembangan atau manifestasi neurologis menunjukkan patologi SSP.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Inspeksi

Pemeriksaan difokuskan pada kondisi umum, penampilan, tanda-tanda dehidrasi (misalnya, selaput lendir kering, takikardia, mengantuk), perkembangan fisik dan psikomotorik, pemeriksaan abdomen dan palpasi. Data tentang kenaikan atau penurunan berat badan yang rendah memerlukan pencarian intensif untuk diagnosis. Massa epigastrik yang teraba dapat mengindikasikan stenosis pilorus. Pembesaran abdomen atau massa abdomen yang teraba dapat mengindikasikan proses obstruktif atau tumor. Jika anak mengalami keterlambatan dalam perkembangan psikomotorik, ia mungkin memiliki lesi SSP. Nyeri tekan pada palpasi abdomen mengindikasikan proses inflamasi.

Pemeriksaan laboratorium dan instrumental

Anak-anak yang tumbuh dengan baik tidak memerlukan pemeriksaan lebih lanjut. Pemeriksaan diperlukan jika riwayat dan hasil pemeriksaan menunjukkan adanya patologi dan dapat meliputi radiografi, computed tomography (CT) dan magnetic resonance imaging (MRI) untuk menentukan penyebab obstruksi gastrointestinal; radiografi saluran gastrointestinal bagian atas dan pH-metri intraesofageal untuk mendiagnosis refluks; USG dan CT atau MRI otak untuk mendiagnosis patologi SSP; studi bakteriologis untuk mendiagnosis infeksi dan tes darah biokimia khusus untuk mendiagnosis gangguan metabolik.

Pengobatan regurgitasi pada anak

Gumoh tidak memerlukan pengobatan. Jika penyebabnya adalah pemberian makanan yang salah, rekomendasinya adalah menggunakan botol dengan dot yang lebih ketat dan lubang yang lebih kecil, dikombinasikan dengan posisi tegak setelah pemberian makanan.

Penanganan muntah yang tidak spesifik meliputi memastikan hidrasi yang adekuat; anak-anak yang mudah minum dapat diberikan cairan yang mengandung elektrolit dalam jumlah sedikit dan sering. Rehidrasi intravena jarang diperlukan. Antiemetik tidak diberikan pada bayi dan anak kecil. Penanganan muntah yang spesifik bergantung pada penyebabnya; refluks gastroesofageal dapat ditangani secara efektif dengan meninggikan kepala tempat tidur bayi sehingga kepala lebih tinggi daripada kaki, menggunakan makanan yang lebih kental, dan terkadang menggunakan antasida dan prokinetik. Stenosis pilorus dan proses obstruktif lainnya memerlukan penanganan bedah.

Pematangan fungsional sfingter esofagus bagian bawah dapat menjelaskan perjalanan refluks gastroesofagus yang jinak pada anak-anak. Penanganan regurgitasi pada anak-anak dibagi menjadi beberapa tahap berturut-turut.

Pertama, volume pemberian makanan harus dikurangi dan frekuensi pemberian makanan harus dikurangi untuk menghindari pemberian makanan berlebihan pada bayi.

Dampak psikologis negatif dari manifestasi klinis refluks pada orang tua sangat tinggi. Mereka sering khawatir tidak hanya tentang manifestasi regurgitasi (kadang-kadang sangat jelas), tetapi juga tentang asal-usulnya. Manifestasi refluks gastroesofageal yang identik pada anak yang berbeda menyebabkan reaksi yang berbeda dari orang tua, yang tingkatnya tergantung pada pengalaman sebelumnya.

Menjelaskan kepada orang tua penyebab paling umum dari regurgitasi dapat membantu menghindari situasi konflik. Sering kali, pemberian plasebo untuk menenangkan bayi memiliki efek menenangkan pada orang tua yang khawatir, karena mereka sungguh-sungguh percaya bahwa pengobatan yang efektif telah diresepkan. Pertanyaan (dan pengamatan) dari dokter tentang bagaimana ibu menyiapkan makanan, memberi makan, dan menggendong bayi setelah menyusui dapat membantu menghilangkan keluhan. Kemampuan untuk meyakinkan orang tua bahwa bayi mereka baik-baik saja juga dapat menghilangkan perlunya intervensi lebih lanjut. Menurut data terkini, efek dari intervensi apa pun sebelum usia 4 bulan adalah positif.

Rekomendasi koreksi pola makan didasarkan pada analisis rasio kasein/protein whey dalam formula yang diresepkan. Berdasarkan asumsi bahwa formula bayi harus sedekat mungkin dengan ASI dalam hal komposisi, tren dalam pemberian makanan modern adalah memprioritaskan protein whey. Akan tetapi, studi ilmiah yang membuktikan keunggulan protein whey dibandingkan kasein tidak meyakinkan. Formula mengandung lebih banyak protein daripada ASI, dengan rasio asam amino yang berbeda. Kasein diyakini dapat mempercepat pengentalan, dan bayi yang diberi formula yang mengandung protein whey dalam jumlah tinggi lebih sering bersendawa. Kasein susu kambing terbukti mempercepat pengentalan dan menghasilkan massa dadih yang lebih padat daripada protein whey. Sisa isi lambung 120 menit setelah pemberian makanan lebih banyak saat menggunakan protein kasein daripada saat memberi makan protein whey, yang mempercepat pengosongan lambung dan dikaitkan dengan pengentalan yang lebih baik. Insiden refluks yang dideteksi oleh skintigrafi lebih rendah dengan formula kasein daripada dengan hidrolisat whey. Kasein terbukti memperlambat motilitas usus halus.

Protein whey mendominasi dalam ASI (protein whey/kasein - 60-70/40-30); formula yang diadaptasi memiliki komposisi protein yang meniru komposisi ASI (protein whey/kasein = 60/40), sedangkan susu sapi memiliki komposisi yang sama sekali berbeda (protein whey/kasein = 20/80). Telah dicatat bahwa pemberian makanan "kasein" dan "whey" memiliki efek yang sama pada flora usus, dan hampir sama dengan pemberian ASI, penyerapan kalsium dari whey, formula kasein, dan formula yang berbahan dasar hidrolisat whey hampir sama, tetapi lebih rendah, dibandingkan dengan ASI. Pada anak yang lahir dengan berat badan lahir rendah dalam kaitannya dengan usia kehamilan, dengan kebutuhan protein 3,3 g/kg/hari, jenis protein memiliki efek yang tidak signifikan pada status metabolik. Namun, ada sedikit perbedaan dalam penyerapan asam amino saat membandingkan formula "whey" dan "kasein". Sekali lagi, pada bayi dengan berat badan lahir rendah, rasio whey/kasein 35/65 lebih baik daripada 50/50 atau 60/40 (ASI = 70/30). Sumber protein tidak memengaruhi kurva berat badan atau indeks biokimia toleransi metabolik pada bayi dengan berat badan lahir rendah yang menyerap protein dan energi secara memadai.

Secara keseluruhan, penelitian tersebut mengonfirmasi bahwa formula dominan kasein mempercepat pengosongan lambung dibandingkan formula dominan whey; pengosongan lambung tercepat terjadi dengan whey hidrolisat. Signifikansi klinis dari temuan ini bagi bayi dengan masalah regurgitasi adalah untuk mempelajari kejadian dan durasi refluks gastroesofageal pada bayi dengan gangguan neurologis yang diberi formula dominan kasein atau whey. Namun, patofisiologi refluks pada bayi dengan gangguan neurologis mungkin terlalu berbeda dari regurgitasi sederhana untuk memungkinkan ekstrapolasi temuan ini. Pertanyaan apakah pengosongan lambung "dipercepat" atau "diperlambat" masih terbuka dan memerlukan studi lebih lanjut.

Bahan pengental susu meliputi gom kacang belalang atau gluten (akasia Mediterania) yang terbuat dari roti St. John, galaktomanan (Nutriton, Carobel Nestargel, Gumilk); Nestargel dan Nutriton juga mengandung kalsium laktat; natrium karbometil selulosa (Gelilact) dan kombinasi pektin dan selulosa (Gelopectose); sereal, jagung, dan produk beras. Produk beras sering digunakan di Amerika Serikat. Gom akasia sangat populer di Eropa.

Banyak data menunjukkan bahwa pengental susu mengurangi jumlah dan volume regurgitasi pada bayi. Susu formula yang kaya akan beras dipercaya dapat meningkatkan kualitas tidur, yang mungkin disebabkan oleh rasa kenyang yang baik yang terkait dengan pemanfaatan kalori dalam makanan yang diperkaya. Efek ketenangan orangtua dan kultur beras yang ditambahkan ke susu formula biasa sebanding dengan efek susu formula yang diperkaya kasein (20/80) dengan kandungan lipid yang dikurangi. Namun, efek susu formula yang dikentalkan pada refluks dan peningkatan keasaman esofagus tidak konsisten, yang dibuktikan dengan pemantauan pH dan skintigrafi. Jumlah refluks dapat meningkat atau menurun, keasaman di esofagus bergantung pada posisi anak. Durasi refluks yang berkepanjangan tidak berubah atau meningkat secara signifikan. Temuan ini konsisten dengan pengamatan bahwa peningkatan volume dan osmolaritas makanan meningkatkan jumlah relaksasi sementara sfingter esofagus bagian bawah dan fluktuasi tekanan saluran esofagus ke tingkat yang hampir tidak terdeteksi. Batuk yang meningkat juga diamati pada bayi yang menerima susu formula yang dikentalkan. Akan tetapi, kegagalan metode ilmiah saat ini untuk mempelajari efek terapeutik formula yang dikentalkan tidak dapat mengesampingkan efektivitas formula yang terakhir.

Formula yang difortifikasi dapat ditoleransi dengan baik, efek sampingnya jarang terjadi, begitu pula komplikasi serius. Kasus obstruksi usus akut pada bayi baru lahir telah dilaporkan. Penggunaan Galopectose tidak direkomendasikan untuk pemberian makanan pada bayi dengan fibrosis kistik dan penyakit Hirschsprung. Merupakan bagian dari kebenaran umum bahwa nasi dapat menyebabkan sembelit pada beberapa anak. Tekanan perut yang meningkat berkontribusi terhadap refluks gastroesofageal. Nyeri perut, kolik, dan diare dapat disebabkan oleh fermentasi pengental di usus besar.

Dengan demikian, karena keamanan dan efektivitasnya dalam menangani regurgitasi, pengental susu tetap menjadi tindakan prioritas pada refluks yang tidak rumit. Sebaliknya, pada GERD yang rumit, efektivitasnya sebagai satu-satunya tindakan masih dipertanyakan, meskipun efeknya pada parameter refluks gastroesofageal tidak dapat diprediksi.

Penggunaan formula rendah lemak didasarkan pada fakta bahwa lemak menunda pengosongan lambung. Waktu pengosongan lambung untuk glukosa, kasein hidrolisat, dan Intralipidia relatif konstan meskipun ada perbedaan dalam total beban kalori, substrat, dan osmolalitas. Pada orang dewasa dengan GERD, diet rendah lemak dianjurkan. Namun, dalam studi terkontrol, perubahan data pH-metri tidak terpengaruh oleh penggunaan makanan rendah lemak. Formula tersebut dalam hal apa pun harus mencakup kebutuhan gizi anak dan oleh karena itu kandungan lemaknya harus dalam jumlah yang dianjurkan.

Sebagian besar formula mengandung gom pengental (gluten carob, E410) dalam berbagai konsentrasi, yang diterima sebagai bahan tambahan makanan untuk keperluan medis khusus bagi bayi dan anak kecil, tetapi bukan sebagai unsur gizi tambahan bagi anak-anak yang sehat. Penambahan serat makanan (1,8 atau 8%) pada makanan pendamping memberikan efek kosmetik pada tinja (tinja padat), tetapi tidak memengaruhi volume, warna, bau, kandungan kalori, penyerapan nitrogen, kalsium, seng, dan zat besi.

Pati beras amilopektin tinggi yang dipregelatinisasi secara industri ditambahkan ke beberapa formula. Pati jagung juga ditambahkan ke sejumlah formula. Komite Ilmiah Dewan Nutrisi Eropa telah menetapkan jumlah maksimum pati tambahan yang diizinkan sebesar 2 g per 100 ml dalam formula yang disesuaikan. Penambahan gom dalam jumlah besar ke dalam makanan campuran pada orang dewasa menyebabkan penurunan penyerapan kalsium, zat besi, dan seng.

Perbandingan formula "AR" yang mengandung gum, formula kasein dan produk rendah lemak (Almiron-AR atau Nutrilon-AR, Nutriaa) dengan formula whey normal {Almironl atau Nutriton Premium, Nutriria), tidak ada perbedaan yang dicatat dalam parameter ini dan parameter lainnya (kalsium, fosfor, zat besi, kapasitas pengikatan zat besi, seng, protein, prealbumin - semuanya dalam jumlah normal) pada 13 minggu pertama usia, urea plasma yang secara signifikan lebih tinggi dan albumin yang lebih rendah (tetapi keduanya dalam jumlah normal) dan tidak ada perbedaan dalam data antropometrik.

Laporan evaluasi klinis formula AR dan/atau formula pengental sebagai pengobatan regurgitasi sangat terbatas. Efek klinis formula AR dengan gum, formula rendah lemak, dan formula kasein terhadap frekuensi dan tingkat keparahan regurgitasi lebih besar daripada efek produk beras yang ditambahkan ke formula adaptasi konvensional dengan rasio whey terhadap kasein 20/80, rendah lemak, dan tanpa tambahan gum.

Oleh karena itu, rekomendasi berikut ini mengikuti dari uraian di atas:

• Pemberian makanan dalam porsi kecil dan sering mungkin tidak cukup efektif, namun bagi anak yang kelebihan makan, hal ini mungkin merupakan anjuran yang dapat dibenarkan;
• Produk medis adalah makanan yang menyediakan pasokan nutrisi optimal dan digunakan untuk tujuan terapeutik;
• Pada anak-anak yang mengalami regurgitasi, dianjurkan untuk menggunakan formula yang dikentalkan, karena dapat mengurangi frekuensi dan volume regurgitasi refluks yang tidak rumit (efek pada refluks gastroesofageal yang rumit belum terbukti);
• Sebutan “AR” (anti-refluks) hanya boleh digunakan pada obat-obatan yang telah teruji untuk pengobatan sindrom regurgitasi dan mempunyai khasiat gizi yang tinggi;
• penunjukan pengental susu (sereal, permen karet) secara empiris di rumah untuk tujuan mengobati regurgitasi mungkin merupakan rekomendasi medis, sesuai dengan indikasi mengenai campuran "AR";
• Formula “AR” hanya merupakan bagian dari pengobatan regurgitasi dan tidak boleh dianggap sebaliknya;
• Campuran “AR” adalah produk medis dan hanya boleh direkomendasikan oleh dokter, sesuai dengan aturan resep obat;
• Campuran "AR" adalah bagian dari pengobatan, jadi perlu untuk mencoba menghindari overdosis;
• Formula "AR" tidak direkomendasikan untuk anak sehat yang tidak menderita regurgitasi.