Skizofrenia

Skizofrenia adalah salah satu masalah kesehatan utama di dunia.

Hal ini diterima untuk mempertimbangkan skizofrenia sebagai unit nosologis yang terpisah. Sebenarnya, ini adalah sindrom klinis, yang bisa memiliki etiologi yang berbeda.

[1], [2], [3],

Epidemiologi

Selama masa skizofrenia, sekitar 0,85% orang berkembang. Di seluruh dunia, prevalensi skizofrenia sekitar 1%. Tingkat kejadian kira-kira sama di antara pria dan wanita, dan juga relatif konstan dalam budaya yang berbeda. Semakin tinggi prevalensi di antara kelas sosioekonomi rendah di kota-kota, mungkin karena efek melumpuhkan yang menyebabkan pengangguran dan kemiskinan. Demikian juga, prevalensi yang lebih tinggi di antara orang lajang mungkin mencerminkan efek penyakit atau prekursor penyakit pada fungsi sosial. Usia rata-rata saat onset penyakit adalah sekitar 18 tahun untuk pria dan 25 tahun untuk wanita. Skizofrenia jarang dimulai pada masa kanak-kanak, namun dapat diamati pada awal masa remaja dan kemudian (kadang disebut paraphrenia) usia.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Faktor risiko

Munculnya obat psikotropika dan metode neurokimia modern yang sangat sensitif memungkinkan untuk membangun hubungan antara fungsi sistem saraf pusat dan gangguan mental. Studi mekanisme aksi obat psikotropika diperbolehkan mengajukan beberapa hipotesis tentang peran neurotransmitter tertentu pada patogenesis psikosis dan skizofrenia. Hipotesis melibatkan patogenesis gangguan dopamin, norepinephrine, serotonin, asetilkolin, glutamat, beberapa neuromodulator peptida dan / atau reseptornya. Hipotesis dopamin skizofrenia tetap dominan selama lebih dari seperempat abad.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Dopamin

Psikostimulan, termasuk kokain, amfetamin dan methylphenidate, mengaktifkan sistem dopaminergik otak. Penyalahgunaan dari mereka dapat menyebabkan psikosis paranoid, mengingatkan pada gejala positif skizofrenia. Pada pasien dengan skizofrenia, psikostimulan mampu memprovokasi eksaserbasi psikosis. Sebaliknya, ada bukti kuat bahwa tindakan neuroleptik khas dikaitkan dengan blokade reseptor dopamin. Pertama, neuroleptik yang paling khas mampu menyebabkan efek samping ekstrapiramidal, yang juga dapat berkembang dengan kematian neuron dopaminergik (seperti penyakit Parkinson). Kedua, penelitian yang mengikat dengan reseptor telah menunjukkan adanya hubungan antara keefektifan klinis neuroleptik khas dan afinitasnya terhadap reseptor D2 Dopamin. Terlebih lagi, ternyata aktivitas antipsikotik neuroleptik tidak bergantung pada interaksi mereka dengan reseptor lainnya: muscarinic, alpha-adrenergic, histamine atau serotonin. Semua ini menunjukkan bahwa gejala skizofrenia disebabkan oleh stimulasi reseptor dopamin yang berlebihan, mungkin terjadi di daerah otak-limbik otak.

Namun, link yang lemah dalam hipotesis dopamin skizofrenia adalah bahwa efek pada reseptor dopamin terutama mempengaruhi gejala positif dan memiliki sedikit efek pada gejala negatif dan gangguan kognitif. Selain itu, defek utama transmisi dopaminergik pada skizofrenia tidak ditemukan, karena dalam evaluasi fungsional sistem dopaminergik, para peneliti memperoleh berbagai hasil. Hasil penentuan tingkat dopamin dan metabolitnya dalam darah, air seni dan cairan serebrospinal tidak meyakinkan karena besarnya volume media biologis ini, yang meratakan kemungkinan perubahan yang terkait dengan disfungsi terbatas sistem dopaminergik pada skizofrenia.

Peningkatan jumlah reseptor dopamin di inti kaudatus pada skizofrenia juga dapat dilihat sebagai konfirmasi hipotesis dopamin, namun interpretasi perubahan ini sulit dilakukan, dan kemungkinan penyebabnya kurang dari akibat penyakit. Pendekatan yang lebih informatif untuk menilai keadaan sistem dopaminergik didasarkan pada penggunaan ligan yang berinteraksi secara selektif dengan reseptor D2 dan memungkinkan kemampuan mengikatnya ditentukan. Membandingkan jumlah reseptor yang diduduki sebelum dan sesudah pemberian obat, adalah mungkin untuk memperkirakan rasio pelepasan dan pengambilan kembali dopamin. Dua studi terbaru menggunakan positron emission tomography (PET), berdasarkan teknik ini, untuk pertama kalinya memberikan bukti langsung tentang validitas teori hyperdophaminergik skizofrenia.

Penting juga untuk mengukur konsentrasi dopamin dan metabolitnya di jaringan otak setelah pemeriksaan postmortem. Tapi karena sel-sel rusak setelah mati, konsentrasi dopamin sebenarnya dalam jaringan seringkali sulit ditentukan. Selain itu, penunjukan neuroleptik juga dapat mempengaruhi hasil penelitian biokimia postmortem. Terlepas dari keterbatasan metodologis ini, studi postmortem telah menunjukkan perbedaan neurokimia di otak pasien skizofrenia dan mereka yang termasuk dalam kelompok kontrol. Jadi, dalam penelitian otak postmortem, pasien dengan skizofrenia memiliki konsentrasi dopamin yang meningkat pada amandel kiri (bagian dari sistem limbik). Hasil ini dikonfirmasi dalam beberapa penelitian dan hampir tidak merupakan artefak (karena perubahannya bersifat lateralisasi). Ada juga dilaporkan terjadi peningkatan jumlah reseptor dopamin postsynaptic di jaringan otak penderita skizofrenia yang tidak menjalani terapi antipsikotik. Data ini mengkonfirmasi bahwa peningkatan jumlah reseptor bukanlah konsekuensi dari farmakoterapi. Selain itu, ada bukti adanya peningkatan jumlah reseptor dopamin D4 di daerah otak tertentu, terlepas dari apakah pasien tersebut memakai antipsikotik atau tidak.

Namun, hipotesis dopamin tidak mampu menjelaskan perkembangan abulian dan manifestasi anastik skizofrenia. Seperti telah disebutkan, kompleks gejala negatif nampaknya relatif independen terhadap gejala positif. Fakta yang menarik adalah agonis reseptor dopamin secara positif dapat mempengaruhi gejala negatif, sementara antagonis reseptor berkontribusi pada perkembangannya pada manusia dan memodelkannya ke hewan laboratorium. Jadi, meskipun tingkat dopamin yang meningkat di korteks cingulate anterior dan struktur limbik lainnya sebagian dapat berfungsi sebagai penyebab gejala psikotik positif, gejala negatif mungkin merupakan konsekuensi dari penurunan aktivitas sistem dopaminergik di korteks prefrontal. Ada kemungkinan bahwa karena itu sulit untuk menciptakan obat antipsikotik yang secara bersamaan memperbaiki hiperfungsi sistem dopaminergik di daerah otak tertentu dan hipofungsinya pada orang lain.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Hipotesis glutamatergik perkembangan skizofrenia

Glutamat adalah mediator stimulan utama otak. Minat kemungkinan peran patogenesis skizofrenia muncul dari data kompleks reseptor N-MemuA-D-acuapmame (NMDA), subtipe utama reseptor glutamat. Studi terbaru dari interaksi antara glutamatergic, dopaminergik dan sistem GABA-ergik otak menunjukkan bahwa phencyclidine administrasi akut dan kronis adalah psychotomimetic, nonkompetitif NMDA-blocking saluran ion reseptor. Dengan pemberian phencyclidine yang akut, ada efek yang serupa dengan gejala skizofrenia positif, negatif dan kognitif. Selain itu, laporan tentang eksaserbasi psikosis yang berkepanjangan pada pasien dengan skizofrenia mengkonfirmasi sifat psikotimimetik phencyclidine. Pemberian phencyclidine jangka panjang menyebabkan keadaan defisiensi dopaminergik di korteks prefrontal, yang mungkin bertanggung jawab untuk pengembangan gejala negatif. Selain itu, baik phencyclidine dan analog ketamin mengganggu transmisi glutamatergic. Pengamatan gejala schizophreniform pada orang yang menyalahgunakan phencyclidine juga dikonfirmasi oleh penelitian pada sukarelawan sehat, di mana ketamin menyebabkan gejala transient, kurang positif, negatif dan kognitif karakteristik skizofrenia. Seperti phencyclidine, ketamine menyebabkan distorsi persepsi. Dengan demikian, dengan defisiensi glutamatergic, gejala yang sama muncul seperti pada keadaan hyperdophaminergic, yang menyerupai manifestasi skizofrenia. Glutamatergic neuron melalui reseptor NMDA dapat menghambat aktivitas dofami-nergicheskih neuron (baik secara langsung atau melalui neuron GABA-ergik), yang dapat menjelaskan hubungan antara sistem glutamatergic dan teori dopamin skizofrenia. Data ini mendukung hipotesis yang menghubungkan skizofrenia dengan ketidakmampuan sistem glutamatergik. Dengan demikian, pada skizofrenia, senyawa yang mengaktifkan kompleks reseptor NMDA mungkin efektif.

Kesulitan mengembangkan obat-obatan yang merangsang sistem glutamatergic adalah aktivitas glutamatergic yang berlebihan memiliki efek neurotoxic. Namun, telah dilaporkan bahwa aktivasi kompleks reseptor NMDA melalui situs glisinnya dengan bantuan glisin itu sendiri atau D-sikloserin mengurangi gejala negatif pada pasien dengan skizofrenia, yang merupakan contoh bagus dari kemungkinan penerapan praktis dari hipotesis glutamatergik.

Hipotesis glutamatergik mencerminkan terobosan besar dalam studi gangguan biokimia pada skizofrenia. Sampai saat ini, studi neurokimia pada skizofrenia terbatas untuk mempelajari mekanisme tindakan neuroleptik, yang dikembangkan secara empiris. Dengan berkembangnya pengetahuan tentang organisasi neuronal otak dan sifat neurotransmitter, menjadi mungkin untuk mengembangkan teori patofisiologis terlebih dahulu, dan kemudian pada dasarnya untuk menciptakan obat baru. Sampai saat ini, berbagai hipotesis asal usul skizofrenia memungkinkan kita untuk berharap bahwa ke depan perkembangan obat baru akan berjalan lebih cepat.

Hipotesis neurotransmitter dan neuromodulatory lainnya dalam pengembangan skizofrenia

Persarafan serotonergik kaya dari korteks frontal dan sistem limbik, kemampuan sistem serotonergik otak memodulasi aktivitas neuron dopaminergik dan terlibat dalam regulasi berbagai fungsi kompleks memungkinkan beberapa peneliti menyimpulkan bahwa peran penting dari serotonin dalam patogenesis skizofrenia. Yang menarik adalah hipotesis bahwa kelebihan serotonin dapat menyebabkan gejala positif dan negatif. Teori ini setuju dengan kemampuan clozapine dan neuroleptik lainnya dari generasi baru yang memblokir reseptor serotonin untuk menekan gejala positif pada pasien yang sakit kronis yang resisten terhadap neuroleptik biasa. Namun demikian, sejumlah penelitian telah mempertanyakan kemampuan antagonis reseptor serotonin untuk menipiskan gejala negatif yang terkait dengan psikosis, depresi, atau efek samping dari farmakoterapi. Secara resmi, obat ini belum disetujui sebagai pengobatan untuk gejala negatif primer yang membentuk defek yang mendasari skizofrenia. Namun, asumsi efek terapi yang mungkin antagonis reseptor serotonin (khususnya 5-HT2A telah memainkan peran besar dalam pengembangan antipsikotik generasi baru. Keuntungan dari antagonis gabungan reseptor D2 / 5-HT2 lebih merupakan efek samping yang kurang ekstrapiramidal dari yang lebih tinggi Aktivitas antipsikotik, namun karena ini meningkatkan kepatuhan (kesediaan pasien untuk bekerja sama), maka pengobatan lebih efektif.

Ada juga hipotesis tentang pentingnya disfungsi sistem noradrenergik pada skizofrenia. Dipercaya bahwa anhedonia adalah salah satu manifestasi skizofrenia yang paling khas, yang terdiri dari ketidakmampuan untuk menerima kepuasan dan kesenangan, dan gejala defisiensi lainnya dapat dikaitkan dengan disfungsi sistem penguatan noradrenergik. Namun, hasil studi biokimia dan farmakologis yang menguji hipotesis ini ternyata kontradiktif. Seperti dalam kasus hipotesis dopamin dan serotonin, disarankan agar pada skizofrenia keduanya menurun dan peningkatan aktivitas sistem noradrenergik dapat terjadi.

Generalisasi hipotesis pengembangan skizofrenia

Arah studi skizofrenia di masa depan kemungkinan akan ditentukan oleh model kompleks berdasarkan sintesis hipotesa neuroanatomis dan neurokimia. Contoh dari pendekatan semacam itu dapat berfungsi sebagai teori yang memperhitungkan peran sistem neurotransmitter dalam pelanggaran hubungan antara korteks, ganglia basalis dan thalamus yang membentuk siklus neuronal subkortikal-thalamo-kortikal. Korteks dari belahan otak melalui proyeksi glutamatergik ke ganglia basal memfasilitasi pelaksanaan tindakan yang dipilih, sementara menekan yang lain. Neuron glutamatergic merangsang neuron GABAergik dan kolinergik yang menyulitkan, yang pada gilirannya menghambat aktivitas neuron dopaminergik dan neuron lainnya. Studi tentang mekanisme neuroanatomis dan neurokimia dari fungsi lingkaran kortikal-subkortikal, yang dipertimbangkan dalam model ini, menjadi titik awal untuk menciptakan hipotesis baru tentang patogenesis skizofrenia. Model ini memfasilitasi pencarian target neurotransmiter untuk obat baru, dan juga menjelaskan beberapa fitur tindakan pada skizofrenia obat-obatan yang ada, misalnya, phencyclidine.

Model neuroanatomis modern diusulkan oleh Kinan dan Lieberman (1996) untuk menjelaskan karakteristik tindakan antipsikotik atipikal (seperti clozapine) dibandingkan dengan obat konvensional (misalnya haloperidol). Menurut model ini, spesifisitas tindakan clozapine dijelaskan oleh fakta bahwa ia memiliki efek yang sangat spesifik pada sistem limbik, tanpa mempengaruhi aktivitas neuron striatum, sedangkan neuroleptik khas memiliki efek signifikan pada fungsi striatum. Neuroleptik lain dengan sifat serupa (misalnya olanzapine) mungkin juga memiliki keuntungan dibandingkan obat tradisional. Antipsikotik baru (misalnya, risperidone dan sertindole) tidak membatasi tindakan mereka hanya pada sistem limbik seperti clozapine, namun sangat berbeda dari neuroleptik khas karena mereka cenderung tidak menyebabkan gangguan neurologis pada dosis terapeutik. Studi tentang kebenaran ini dan hipotesis lainnya akan berlanjut dengan munculnya obat baru yang serupa dengan clozapine untuk efek farmakologis dan klinis.

Patogenesis

Pasien dengan skizofrenia diperlihatkan kelompok obat tertentu, namun pilihan obat ini sering ditentukan tidak begitu oleh diagnosis karena gejala pasien dan sifat kombinasi mereka.

Meskipun distorsi persepsi dan disorganisasi perilaku adalah gejala yang berbeda, mereka bereaksi terhadap obat yang sama - antagonis reseptor Dopamin D2. Ini membenarkan pertimbangan bersama dari dua kompleks gejala ini dalam pembahasan terapi antipsikotik.

Mekanisme pengembangan gejala negatif pada skizofrenia dikaitkan dengan penurunan aktivitas sistem dopaminergik di korteks prefrontal, dan bukan dengan hiperfungsi dalam struktur limbik, yang mungkin mendasari psikosis. Dalam hubungan ini, ada kekhawatiran bahwa obat yang menekan psikosis dapat memperburuk gejala negatif. Pada saat bersamaan, agonis reseptor dopamin dapat mengurangi gejala negatif, namun menimbulkan gejala positif. Gejala negatif adalah salah satu manifestasi utama skizofrenia dan ditandai oleh gangguan persisten pada lingkungan emosional. Sampai sekarang, tidak ada dana yang bisa terbukti mengurangi manifestasi utama penyakit ini. Namun, uji klinis antipsikotik atipikal telah menunjukkan bahwa mereka dapat mengurangi tingkat keparahan gejala negatif yang dinilai menggunakan skala penilaian. Skala SANS, BPRS, PANSS berisi poin yang menilai aktivitas di sekolah atau di tempat kerja, membatasi kontak sosial, pelepasan emosional. Gejala-gejala ini dapat dianggap sebagai manifestasi umum penyakit ini, berkurang seiring dengan melemahnya psikosis, namun mungkin juga terkait dengan efek samping neuroleptik (misalnya bradikinesia dan sedasi) atau depresi (misalnya anhedonia). Dengan demikian, pasien dengan delusi paranoid berat terhadap terapi neuroleptik mungkin menjadi lebih ramah dan kurang waspada, dan respons emosionalnya mungkin menjadi lebih hidup saat gejala paranoid simtomatologi mengalami kemunduran. Tapi semua ini harus dilihat sebagai pelonggaran gejala negatif sekunder, dan bukan sebagai akibat dari penurunan gangguan afektif primer.

Banyak tes neuropsikologis yang mengevaluasi proses pengolahan perhatian dan informasi dan menyarankan interpretasi neuroanatomis mengungkapkan adanya perubahan pada pasien skizofrenia. Kerusakan kognitif pada penderita skizofrenia tidak terkait langsung dengan gejala utama penyakit dan biasanya tetap stabil meski dengan regresi gejala psikotik yang signifikan. Pelanggaran fungsi kognitif, bersama dengan gejala negatif primer, tampaknya menjadi salah satu alasan penting untuk disadaptasi persisten dan penurunan kualitas hidup. Kurangnya pengaruh neuroleptik khas pada manifestasi sentral penyakit ini dapat menjelaskan tingkat kecacatan pasien yang begitu tinggi, terlepas dari kemampuan neuroleptik untuk secara efektif menekan gejala psikotik dan mencegah kekambuhannya.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51]

Gejala skizofrenia

Konsep skizofrenia sebagai penyakit tunggal muncul pada awal abad XX, ketika Emil Kraepelin mengemukakan bahwa paranoia, gebefrenia dan catatonia bukanlah penyakit yang terpisah, namun manifestasi demensia praecox. Dia juga membuat perbedaan yang jelas antara bentuk penyakit jiwa dan psikosis manik-depresif ini. Hal ini menjadi mungkin setelah membangun hubungan sejumlah besar kasus penyakit jiwa dengan sifilis, yang memungkinkan untuk membedakannya dari kelompok pasien yang memiliki gangguan jiwa lainnya. Penemuan etiologi, metode pengobatan dan pencegahan neurosifilis menjadi salah satu kemenangan utama ilmu kedokteran dan memberi harapan bahwa penyebab gangguan jiwa utama akan ditemukan.

Eigen Bleuler (1950) mengusulkan istilah baru "skizofrenia" daripada yang sebelumnya digunakan «dementia praecox", berdebat adalah bahwa fenomena psikopatologis mendasar khas penyakit ini, memiliki disosiasi ( 'belahan dada') - sebagai 'dalam' dari proses berpikir, dan antara pikiran dan emosi. Istilah "skizofrenia" adalah ungkapan konsep ini dan, pada gilirannya, memiliki dampak signifikan pada perkembangan selanjutnya. Bentuk klasik skizofrenia (yaitu, tidak teratur, paranoid, katatonik, sederhana), yang selanjutnya ditambahkan schizoaffektivnaya dan laten, masih tujuan deskriptif diterima diagnosis dalam praktek klinis, meskipun dalam beberapa tahun terakhir telah terjadi kecenderungan transformasi terminologi kejiwaan dipengaruhi resmi Amerika nomenklatur DSM-III dan DSM-IV. Namun, isolasi bentuk skizofrenia individu terbukti kurang bermanfaat, dari sudut pandang pengembangan terapi diferensial atau mempelajari etiologi dan patogenesis.

ICD-10 mengacu pada gejala seperti skizofrenia: delusi (aneh, kemegahan atau penganiayaan) berpikir teratur (aliran intermiten atau tidak logis dari ide-ide, atau dimengerti dengan persepsi itu), gangguan persepsi (halusinasi, perasaan pasif, ide-ide referensi), gangguan mood, gangguan gerak ( catatonia, kegembiraan, pingsan), penurunan pribadi dan penurunan tingkat fungsi.

Selama masa skizofrenia, sekitar 0,85% orang berkembang. Di masa kanak-kanak, gejala skizofrenia diwujudkan dengan melemahnya motivasi dan reaksi emosional. Belakangan, rasa realitas dilanggar, dan persepsi dan pemikiran menyimpang secara signifikan dari norma-norma yang ada dalam budaya tertentu, yang biasanya diwujudkan oleh delirium dan halusinasi pendengaran. Seringkali ada juga halusinasi visual dan somatik, disorganisasi pemikiran dan perilaku.

Psikosis dikaitkan dengan pelanggaran pengertian realitas, biasanya bermanifestasi pada pria berusia 17-30 tahun, dan pada wanita - 20-40 tahun. Kursus dan hasil gangguan psikotik sangat bervariasi. Pada bagian pasien (sekitar 15-25%) episode psikotik pertama berakhir dengan remisi lengkap, dan dalam 5 tahun ke depan tidak ada kelainan psikotik (namun, dengan pemantauan selanjutnya, proporsi pasien ini menurun). Pada pasien lain (sekitar 5-10%), kelainan psikotik diekspresikan tanpa remisi selama bertahun-tahun. Sebagian besar pasien memiliki remisi parsial setelah episode psikotik pertama, dan kemudian eksaserbasi gejala psikotik diamati secara berkala.

Secara umum, sementara tingkat keparahan gangguan psikotik 5-10 tahun setelah episode pertama mencapai dataran tinggi, pemiskinan emosional akan berlanjut untuk waktu yang lebih lama. Kemajuan gejala skizofrenia seringkali merupakan hasil dari peningkatan kelainan primer yang terkait dengan skizofrenia. Ini termasuk autisme, kehilangan efisiensi, kemampuan belajar, rendahnya harga diri dan lain-lain. Akibatnya, pasien tetap sendiri, tidak dapat menemukan pekerjaan, mengalami stres, yang dapat memicu eksaserbasi gejala dan meningkatkan cacat fungsional mereka. Selain itu, diagnosis skizofrenia masih menghasilkan reaksi negatif di antara orang-orang di sekitar, yang selanjutnya membatasi kemungkinan pasien. Meski seiring bertambahnya usia, ada kecenderungan melemahkan gejala skizofrenia dan sering memperbaiki status fungsional, meski tidak mampu mengimbangi hilangnya nyawa dan kehilangan kesempatan bagi pasien.

Koneksi tindakan kriminal dengan skizofrenia

Wessely dkk. Dalam mempelajari data dari daftar Camberwell, mencoba menjawab pertanyaan: "Apakah skizofrenia berhubungan dengan peningkatan risiko dan frekuensi melakukan kejahatan?" Para ilmuwan sampai pada kesimpulan bahwa penderita skizofrenia, walaupun umumnya tidak terkait dengan orang-orang dengan peningkatan risiko perilaku kriminal, benar-benar berisiko dibandingkan dengan gangguan mental lainnya dalam hal hukuman atas kejahatan kekerasan. Disimpulkan bahwa ada peningkatan risiko kekerasan dan, oleh karena itu, keyakinan oleh pengadilan untuk kekerasan di antara orang-orang dengan psikosis, namun hubungan ini kurang jelas karena tidak adanya penyalahgunaan zat komorbid. Dalam survei Kantor Statistik Nasional mengenai morbiditas kejiwaan di antara narapidana, prevalensi psikosis fungsional pada tahun yang ditinjau adalah 7% di antara laki-laki yang dihukum, 10% di antara orang-orang yang tidak dapat dipidana dalam penahanan pra-peradilan, dan 14% di antara tahanan perempuan, dibandingkan dengan jumlah yang jelas 0,4% pada populasi umum. Hasil tinjauan ini mungkin memerlukan revisi hasil di atas, karena hampir tidak dapat dipercaya bahwa perbedaan prevalensi gangguan jiwa antara populasi penjara dan populasi umum skala ini dapat dijelaskan oleh kecenderungan pengadilan untuk memberikan hukuman kepada orang-orang yang sakit jiwa. Tentu saja, hasil ini sama sekali tidak menunjukkan adanya hubungan kausal antara kejahatan dan psikosis, namun hanya menunjukkan adanya asosiasi.

Hubungan skizofrenia dengan kejahatan kekerasan biasanya lebih diperhatikan daripada hubungan skizofrenia dengan kejahatan lainnya. Taylor dalam tinjauannya terhadap penelitian ilmiah mengenai topik ini menyimpulkan bahwa pada orang-orang yang menderita skizofrenia dan dihukum karena melakukan kejahatan kekerasan, tindakan kekerasan pada sebagian besar kasus terjadi setelah onset penyakit ini. Sebuah studi tentang episode pertama skizofrenia menunjukkan bahwa di antara pasien dengan episode pertama penyakit ini, lebih dari sepertiga bulan sebelum masuk, ada manifestasi perilaku kekerasan, termasuk ancaman potensial terhadap kehidupan orang lain dan perilaku seksual yang aneh. Dalam banyak kasus, sebelum rawat inap pertama pasien ini, ada permintaan ke polisi, namun setelah dirawat di rumah sakit, dakwaan diajukan hanya dalam sejumlah kecil kasus. Taylor menyelidiki kemungkinan skizofrenia dalam sampel populasi penduduk yang konsisten dalam penahanan pra-sidang di penjara Brixton. Hampir dalam 9% kasus, salah satu bentuk psikosis dicatat dan hampir semuanya memiliki gejala skizofrenia yang aktif; Di antara mereka yang dituduh melakukan pembunuhan, diagnosis skizofrenia ada pada 8% kasus. Menurut laporan penyelidikan rahasia Nasional atas pembunuhan yang dilakukan oleh orang-orang yang menderita penyakit jiwa, 5% dari mereka yang dihukum karena pembunuhan memiliki gejala psikosis. Tidak seperti kepercayaan populer tentang orang-orang dalam psikosis, korban paling sering menjadi orang asing, namun anggota keluarga (hasil yang lebih umum diperoleh untuk perilaku kekerasan dalam sampel masyarakat dalam penelitian Steadman dkk.).

Beberapa gejala spesifik skizofrenia berkorelasi dengan kekerasan. Jadi, Virkkunen, ketika memeriksa di Finlandia sekelompok pasien skizofrenia bersalah atas episode kekerasan berat, dan sekelompok pelaku pembakaran, menemukan bahwa 1/3 dari mereka melakukan kejahatan secara langsung sebagai akibat halusinasi atau delusi; Sisanya 2/3 melakukan kejahatan karena masalah akibat stres dalam keluarga. Gejala ancaman / kehilangan kendali atas situasi terkait langsung dengan kekerasan. Dengan gejala yang menghancurkan rasa otonomi pribadi dan kemampuan untuk mempengaruhi situasi, pasien dapat mempertimbangkan tindakan mereka untuk melawan ancaman yang terkait dengan mereka ("rasionalitas dalam irasionalitas") dapat dibenarkan.

Pasien psikotik dengan khayalan yang melakukan tindakan kekerasan berdasarkan gagasan mereka berbeda dari pasien yang tidak melakukan tindakan kekerasan, oleh kenyataan bahwa mereka terlibat dalam pencarian bukti untuk membela gagasan mereka, dengan keyakinan bahwa bukti tersebut ditemukan, serta perubahan afektif, dalam terutama depresi, kemarahan atau ketakutan, terkait dengan delusi kongesti mereka. Dalam penelitian Brixton, Taylor dkk. Dengan tindakan kekerasan, gagasan delusi tentang kepasifan, delusi religius dan delusi pengaruh lebih andal dikaitkan.

Risiko yang terkait dengan gejala skizofrenia yang aktif, termasuk gejala ancaman / ketidakmampuan untuk mengendalikan, meningkat secara signifikan saat terjadi penyalahgunaan zat. Peran faktor terakhir ditekankan oleh data penelitian oleh Steadman dkk: ketika terkena faktor ini, tingkat kekerasan di antara pasien psikiatri yang baru saja habis tidak lebih tinggi daripada tingkat kekerasan pada masyarakat umum. Halusinasi sebagai bagian dari penyakit ini paling sering dikaitkan dengan kekerasan jika hal tersebut merupakan konsekuensi halusinasi imperatif, atau jika selera dan aroma yang salah dianggap ditafsirkan sebagai "bukti" untuk delusi kontrol. Peran pengembangan pribadi yang tidak normal dalam melakukan kejahatan oleh orang-orang yang menderita skizofrenia lebih buruk daripada itu (ini adalah kondisi komorbid atau konsekuensi dari penyakit ini).

[52], [53], [54], [55], [56], [57]

Teori gejala skizofrenia

Konsep asli skizofrenia sebagai onset awal dan terus berkembang sepanjang penyakit neurodegenerative (dementia praecox) sekarang ditolak. Hipotesis modern menganggap skizofrenia sebagai penyakit perkembangan saraf yang terkait dengan pelanggaran pengembangan sistem saraf dan berlanjut hanya pada tahun-tahun awal, namun tidak sepanjang hidup, yang lebih sesuai dengan pengamatan klinis. Teori disritogenesis skizofrenia memungkinkan untuk memahami peran faktor etiologi mapan. Faktor risiko skizofrenia seperti kelahiran di musim dingin, sejarah keluarga yang positif, jalannya kehamilan dan persalinan yang rumit, dapat mengganggu perkembangan otak, yang pada awalnya membentuk predisposisi terhadap penyakit ini. Pengamatan anak-anak dengan predisposisi turun-temurun, misalnya, mereka yang lahir oleh ibu yang menderita skizofrenia, mengungkapkan adanya hubungan antara adanya gangguan motorik, kognitif dan afektif dan perkembangan psikosis selanjutnya. Pertanyaannya diperdebatkan apakah psikosis adalah hasil perkembangan penyakit pada masa kanak-kanak dan remaja atau muncul dari kenyataan bahwa predisposisi yang muncul pada tahun-tahun awal namun tetap stabil muncul selama masa pertumbuhan, di bawah kondisi tekanan psikologis yang meningkat. Teori-teori ini tidak saling mengecualikan, karena keduanya menyarankan munculnya gejala ringan dan perkembangan psikosis yang dilipatkan selanjutnya. Perlu dicatat bahwa setelah penyakit ini mencapai tingkat psikotik, baik metode neuroimaging, maupun penelitian neuropsikologis, atau pengamatan klinis, dan akhirnya, data patomorfologi menunjukkan perkembangan lebih lanjut dari penyakit ini.

Pada sebagian besar pasien, gejala negatif skizofrenia berlanjut sepanjang hidup, dan ketidakmampuan menyesuaikan diri dapat menjadi konsekuensi hubungan antara individu dan masyarakat yang sakit. Hal ini dapat dijelaskan pada tingkat yang sangat dasar, misalnya jika kita mempertimbangkan masalah ketenagakerjaan. Setelah episode psikotik, sulit bagi pasien untuk kembali ke kehidupan sebelumnya dan mantan pekerjaannya. Bahkan jika tidak ada gejala, majikan, rekan kerja, teman dan kerabat tidak menganggapnya sebagai orang yang cakap. Tingkat pengangguran di antara pasien skizofrenia mencapai 80%, meskipun sebagian besar tetap berfungsi. Pentingnya faktor ini ditunjukkan dengan baik dalam studi budaya sosio-sentris di negara-negara berkembang, di mana pasien skizofrenia dapat mempertahankan status sosial dan profesional mereka di lingkungan yang jauh lebih tidak menimbulkan stres. Di negara-negara ini, penyakit ini lebih jinak. Pembahasan rinci tentang isu etiologi dan neurobiologis skizofrenia dilakukan oleh Carpenter dan Buchanan, Waddington.

Sudah lama diketahui bahwa penderita skizofrenia sangat heterogen dalam kaitannya dengan sifat timbulnya penyakit, gejala utama, tentu saja, efektivitas pengobatan, hasilnya. Pada 1974, sebuah hipotesis alternatif diajukan (Strauss et al., 1974), berdasarkan data pengamatan klinis melintang dan berkepanjangan, yang mengindikasikan adanya kemandirian relatif antara gejala psikotik positif, gejala negatif dan gangguan hubungan interpersonal. Inti dari hipotesis adalah bahwa kelompok gejala ini memiliki dasar psikopatologis independen, dan tidak mewakili proses patofisiologis terpadu tunggal. Selama periode pengamatan ada korelasi tinggi antara tingkat keparahan gejala psikopatologis yang termasuk dalam satu kelompok dan, sebaliknya, tidak ada korelasi antara tingkat keparahan gejala yang termasuk dalam kelompok yang berbeda. Data ini telah dikonfirmasi dalam berbagai penelitian, namun dengan satu tambahan. Ternyata halusinasi dan delusi berhubungan erat, namun tidak berkorelasi dengan gejala positif lainnya (misalnya, disorganisasi pemikiran dan perilaku). Sekarang umumnya diterima bahwa manifestasi utama skizofrenia meliputi distorsi rasa realitas, disorganisasi pemikiran dan perilaku, gejala negatif dan gangguan kognitif. Gejala negatif skizofrenia termasuk melemahnya reaksi emosional dan manifestasi eksternal mereka, ucapan yang buruk, berkurangnya motivasi sosial. Sebelumnya Kraepelin menggambarkan manifestasi ini sebagai "pengeringan sumber kehendak." Perbedaan antara kelompok gejala sangat penting dalam penunjukan farmakoterapi. Manifestasi klinis lain yang penting dari sudut pandang terapeutik meliputi depresi, kecemasan, agresi dan permusuhan, perilaku bunuh diri.

Selama bertahun-tahun, efek obat skizofrenia diperkirakan terutama karena efeknya pada gejala psikotik atau indikator terkait, seperti lamanya rawat inap atau remisi. Dengan identifikasi kemandirian relatif berbagai kelompok gejala, penilaian menyeluruh terhadap efek terapi terhadap masing-masing kelompok ini telah menjadi standar. Ternyata terapi antipsikotik standar hampir tidak berpengaruh pada gangguan kognitif dan gejala negatif skizofrenia. Sementara itu, kedua kelompok gejala ini dapat memiliki pengaruh yang menentukan terhadap tingkat keparahan kondisi pasien dan kualitas hidupnya. Kesadaran akan keterbatasan kemungkinan farmakoterapi tradisional menjadi dorongan bagi pengembangan agen baru untuk pengobatan manifestasi skizofrenia ini.

Skizofrenia adalah penyakit kronis yang dapat berkembang melalui beberapa eksaserbasi, walaupun durasi dan karakteristik eksaserbasi mungkin berbeda. Di antara pasien dengan skizofrenia, ada kecenderungan untuk mengembangkan gejala psikotik 12-24 bulan sebelum mencari pertolongan medis. Pada periode premorbid, pasien mungkin tidak terganggu atau kompetensi sosial dapat dilanggar, sedikit ketidakmampuan kognitif atau distorsi persepsi diamati, kemampuan untuk mengalami kesenangan (anhedonia) menurun dan masalah umum lainnya dalam menghadapi masalah ada. Gejala skizofrenia semacam itu bisa jadi tidak kentara dan hanya bisa dikenali secara retrospektif atau mungkin lebih terlihat dengan pelanggaran fungsi sosial, pendidikan dan profesional. Pada periode prodromal, gejala subklinis dapat terjadi, termasuk detasemen atau isolasi, mudah tersinggung, curiga, pikiran yang tidak biasa, distorsi persepsi dan disorganisasi. Permulaan penyakit (delirium dan halusinasi) bisa terjadi mendadak (hari atau minggu) atau lambat dan bertahap (selama bertahun-tahun). Jenis skizofrenia dapat bersifat episodik (dengan eksaserbasi dan remisi yang jelas) atau kontinu; Ada kecenderungan untuk meningkatkan defisit fungsional. Pada fase akhir penyakit, pola penyakitnya bisa stabil, tingkat kecacatan bisa distabilkan dan bahkan berkurang.

Secara umum, gejala skizofrenia seperti itu dapat dibagi menjadi gejala positif, negatif, kognitif dan disorganisasi. Gejala positif ditandai dengan fungsi normal yang tidak normal atau terdistorsi; Gejala negatif - penurunan atau kehilangan fungsi normal. Gejala disorganisasi meliputi gangguan berpikir dan perilaku yang tidak memadai. Gejala kognitif adalah pelanggaran pengolahan informasi dan kesulitan dalam memecahkan masalah. Gambaran klinis mungkin termasuk gejala dari salah satu atau semua kategori ini.

Gejala positif skizofrenia  dapat dibagi menjadi delusi dan halusinasi atau gangguan berpikir dan perilaku yang tidak memadai. Delusion adalah keyakinan salah. Dalam khayalan penganiayaan, pasien percaya bahwa dia kesal, diikuti, tertipu. Dalam khayalan hubungan tersebut, pasien percaya bahwa episode dari buku, surat kabar, lirik atau petunjuk eksternal lainnya relevan baginya. Dalam delusi investasi atau pemikiran, pasien percaya bahwa orang lain dapat membaca pikirannya, bahwa pikirannya ditransmisikan oleh orang lain, atau pemikiran dan motivasi itu diinvestasikan oleh kekuatan eksternal. Halusinasi dapat berupa pendengaran, visual, penciuman, gustatory atau tactile, namun halusinasi pendengaran pastilah yang paling umum. Pasien dapat mendengar suara mengomentari tingkah lakunya, berbicara satu sama lain atau menyampaikan ucapan kritis dan menyinggung. Delusi dan halusinasi bisa sangat tidak menyenangkan bagi pasien.

Gangguan berpikir termasuk pemikiran yang tidak terorganisir dengan ucapan yang tidak koheren, tanpa tujuan, dengan transisi konstan dari satu topik ke topik lainnya. Pelanggaran pidato bisa berkisar dari disorganisasi ringan sampai ketidakteraturan dan ketidakberdayaan. Perilaku yang tidak memadai dapat dimanifestasikan kebodohan naif kebodohan, agitasi, tidak sesuai dengan situasi penampilan dan sopan santun. Catatonia adalah varian kelainan perilaku yang ekstrem, yang mungkin termasuk mempertahankan postur tubuh yang kaku dan resistensi gigih pada gerakan, atau aktivitas lokomotor spontan tanpa tujuan.

Manifestasi negatif (defisit) penyakit dinyatakan dalam bentuk dan mencakup pengaruh yang rata, ucapan yang buruk, anhedonia dan tidak dapat dipercaya. Dengan diratakan, wajah pasien tampak bergejolak, dengan kontak mata yang buruk dan kurang ekspresif. Kemiskinan pidato dimanifestasikan oleh penurunan produksi ucapan, jawaban bersuku dua untuk pertanyaan yang menciptakan kesan kekosongan batin. Anonia dapat menjadi cerminan dari kurangnya minat terhadap kegiatan dan peningkatan aktivitas tanpa tujuan. Ketidakadilan memanifestasikan dirinya dalam kurangnya ketertarikan pada hubungan dengan orang lain. Gejala negatif sering berujung pada motivasi buruk dan penurunan fokus perilaku.

Defisit kognitif mencakup pelanggaran perhatian, pemrosesan ucapan, ingatan kerja, pemikiran abstrak, kesulitan memecahkan masalah dan memahami interaksi sosial. Pemikiran pasien bisa menjadi tidak fleksibel, kemampuan untuk memecahkan masalah, memahami sudut pandang orang lain dan belajar dari pengalaman berkurang. Gejala skizofrenia biasanya mengganggu kemampuan untuk berfungsi dan secara signifikan mengganggu kerja, hubungan sosial dan perawatan diri. Hasil yang sering terjadi adalah pengangguran, isolasi, hubungan yang rusak dan penurunan kualitas hidup. Tingkat keparahan kerusakan kognitif sangat menentukan tingkat kecacatan umum.

Bunuh diri

Sekitar 10% pasien skizofrenia bunuh diri. Bunuh diri adalah penyebab utama kematian dini di kalangan pasien skizofrenia, ini sebagian menjelaskan mengapa di antara penderita skizofrenia, harapan hidup rata-rata berkurang 10 tahun. Pasien dengan bentuk skuofrenia paranoid, onset penyakit yang terlambat, dan tingkat fungsi yang cukup sebelum penyakit ini, yang memiliki prognosis terbaik, juga lebih rentan terhadap bunuh diri. Karena pasien-pasien ini mempertahankan kemampuan untuk menanggapi kesedihan dan penderitaan, mereka mungkin lebih cenderung bertindak mati-matian, berdasarkan pada pemahaman realistis tentang konsekuensi penyakit mereka.

Kekerasan

Skizofrenia adalah faktor risiko yang relatif kecil untuk perilaku disertai kekerasan. Ancaman kekerasan dan wabah agresif kecil jauh lebih sering daripada perilaku yang benar-benar berbahaya. Pasien yang lebih rentan terhadap tindak kekerasan termasuk orang-orang yang menyalahgunakan narkoba dan alkohol, memiliki delusi penganiayaan atau halusinasi imperatif, dan juga orang-orang yang tidak menjalani perawatan yang diresepkan. Sangat jarang, pasien paranoid berat yang depresi yang merasakan isolasi, menyerang atau membunuh yang mereka anggap sebagai satu-satunya sumber masalah mereka (misalnya, orang yang berwibawa dan terkenal, pasangan). Pasien dengan skizofrenia dapat pergi ke gawat darurat dengan ancaman kekerasan atau untuk mendapatkan makanan, tempat tinggal dan perawatan yang diperlukan.

Tahapan

Jenis penyakit saja: 

• Terus-progresif, yaitu skizofrenia kronis; 
• Skizofrenia paroksismal, yang pada gilirannya memiliki subspesies 
  • Shuboobraznaya (paroxysmal - progredient);
  • Berulang (periodik).

Tahapan skizofrenia:

• Awal Ini dimulai, sebagai aturan, dari asthenia, apatis dan manifestasi oleh depresi berat, psikosis, delirium, hypomania.
• Manifestasi. Gejala meningkat, gambaran klinis membeku dan menjadi tetap.
• Final, tahap terakhir. Symptomatology, sebagai aturan, kurang, pemadatan gambaran klinis.

Tingkat kecepatan (kemajuan) penyakit:

• Skizofrenia ganas (quick-probing);
• Skizofrenia paranoid (sedang dinilai gradasi);
• Bentuk lamban (low grade).

[58], [59], [60], [61], [62], [63]

Formulir

Lima bentuk skizofrenia digambarkan: paranoid, tidak terorganisir, katatonis, residual dan tidak berdiferensiasi. Skizofrenia paranoid ditandai dengan delusium dan halusinasi pendengaran dengan pelestarian fungsi kognitif dan pengaruhnya. Skizofrenia yang tidak teratur ditandai dengan disorganisasi bicara, perilaku, pengaruh yang datar atau tidak memadai. Pada skizofrenia katatonik, gejala fisik mendominasi, termasuk imobilitas, atau aktivitas motorik yang berlebihan dan adopsi postur sok. Dengan skizofrenia yang tidak berdiferensiasi, gejalanya bercampur. Dengan skizofrenia sisa, ada informasi anamnestic yang jelas tentang skizofrenia dengan gejala yang lebih jelas, diikuti oleh gejala-gejala negatif ringan yang panjang.

Beberapa ahli, di sisi lain, mengklasifikasikan skizofrenia menjadi subtipe defisit dan non-defisiensi berdasarkan pada kehadiran dan tingkat keparahan gejala negatif seperti pengaruh rata, kurangnya motivasi, dan penurunan fokus. Pasien dengan subtipe defisit didominasi oleh gejala negatif tanpa memperhitungkan faktor lain (yaitu depresi, cemas, kurang rangsangan lingkungan, efek samping obat-obatan). Pada pasien dengan subtipe, delusi, halusinasi, dan gangguan gangguan yang tidak defisien, dapat terjadi, namun hampir tidak memiliki gejala negatif.

[64], [65], [66], [67], [68], [69], [70], [71]

Diagnostik skizofrenia

Tidak ada tes khusus untuk menentukan skizofrenia. Diagnosis didasarkan pada penilaian komprehensif anamnesis, gejala dan tanda. Seringkali informasi berguna dari sumber tambahan, seperti keluarga, teman, guru dan rekan kerja. Menurut Manual Statistik dan diagnosis gangguan mental, edisi keempat (DSM-IV), untuk diagnosis membutuhkan 2 atau gejala yang lebih spesifik (delusi, halusinasi, bicara tidak teratur, perilaku tidak teratur, gejala negatif) naprotyazhenii sebagian besar waktu selama sebulan, gejala prodromal penyakit atau mikrosimtomatik dengan ketidakmampuan sosial, cacat kerja, kurangnya perawatan diri harus terbukti selama periode 6 bulan, termasuk gejala yang jelas selama 1 bulan.

Hal ini diperlukan untuk mengecualikan psikosis karena penyakit lain atau penyalahgunaan zat melalui studi anamnestic informasi dan studi, termasuk analisis laboratorium dan metode neuroimaging. Meskipun beberapa pasien dengan skizofrenia memiliki anomali otak struktural, namun tidak cukup spesifik untuk memiliki signifikansi diagnostik.

Gangguan kejiwaan lain dengan gejala serupa mencakup beberapa gangguan skizofrenia terkait: gangguan psikotik sementara, gangguan skizofrenia, gangguan schizoafektif dan gangguan delusional. Selain itu, gangguan mood dapat menyebabkan perkembangan psikosis pada beberapa orang. Beberapa gangguan kepribadian (terutama skizoid) memiliki gejala yang mirip dengan skizofrenia, meski biasanya lebih lembut dan tidak psikotik.

Dalam perkembangan psikosis di tempat pertama harus mencoba untuk menetapkan penyebabnya. Jika penyebabnya diketahui, maka pengobatan dan pencegahan mungkin lebih spesifik. Fakta bahwa diagnosis yang akurat adalah kunci untuk terapi yang efektif dapat dilihat pada contoh gejala delusional, yang dapat merupakan manifestasi tidak hanya skizofrenia, tapi juga epilepsi temporal, kecanduan amfetamin, fase manik dari gangguan afektif. Dalam masing-masing kasus ini diperlukan perawatan khusus.

[72], [73], [74], [75], [76], [77], [78], [79]

Perbedaan diagnosa

Algoritma untuk diagnosis banding skizofrenia dapat ditemukan dalam revisi ke-4 Manual DSM-IV American Psychiatric Association tentang Diagnosis dan Statistik Penyakit Mental. Menurut algoritma ini, pasien dengan psikosis harus terlebih dahulu dan terutama menghilangkan penyakit somatik dan penyalahgunaan zat psikotropika. Maka harus ditentukan apakah gejalanya disebabkan oleh gangguan afektif. Jika tidak, maka, tergantung gambaran klinisnya, diagnosis skizofrenia atau gangguan skizotipal dilakukan. Meskipun pengobatan gangguan psikotik dari genesis berbeda memiliki karakteristik tersendiri, dalam semua kasus, sebagai aturan, neuroleptik digunakan.

[80], [81], [82], [83], [84], [85], [86], [87], [88], [89], [90], [91], [92]

Pengobatan skizofrenia

Skizofrenia jelas merupakan kondisi yang memerlukan rujukan untuk pengobatan kejiwaan. Dan di sini belum tentu ada hubungan langsung antara pengalaman psikotik dan kejahatan yang dilakukan. Sudah cukup bahwa subjek sakit. Secara umum, sebagai praktik membuktikan, jika kejahatan tersebut tidak terkait dengan gejala psikotik positif, hal ini terkait dengan penurunan kepribadian pasien akibat penyakit tersebut. Pada saat yang sama, tentu saja mungkin untuk bertemu orang-orang yang kejahatannya adalah bagian dari pola kriminal kehidupan mereka, dan yang - ternyata - mereka menjadi sakit dengan skizofrenia, namun secara umum orang yang memerlukan perawatan kejiwaan pada saat ini perlu menawarkan perawatan semacam itu. Hal ini tidak selalu terjadi, terutama dengan tidak adanya pelayanan rawat inap yang memuaskan. Jika, di satu sisi, subjek melakukan kejahatan, berada dalam pengampunan penuh, dan ini adalah bagian dari "karir" kriminalnya, maka dia bertanggung jawab atas tindakannya. Skizofrenia bisa begitu parah sehingga subjek dapat ditemukan tidak mampu berpartisipasi dalam persidangan. Penyakit ini adalah dasar untuk mengurangi tanggung jawab dalam kasus pembunuhan dan mungkin merupakan dasar untuk penerapan peraturan McNaught.

Interval waktu dari onset gejala psikotik sampai awal pengobatan berkorelasi dengan kecepatan respons terapeutik awal, kualitas respon terapeutik, dan tingkat keparahan gejala negatif. Dengan pengobatan dini, pasien biasanya merespon lebih cepat dan sepenuhnya terhadap pengobatan. Dengan tidak adanya terapi selama episode pertama penyakit ini, 70-80% pasien mengembangkan episode berikutnya selama 12 bulan. Penggunaan antipsikotik jangka panjang dapat mengurangi tingkat kambuh sekitar 30% dalam satu tahun.

Tujuan utama pengobatan adalah mengurangi tingkat keparahan gejala psikotik, mencegah eksaserbasi gejala dan gangguan fungsi yang terkait, dan juga membantu pasien untuk berfungsi pada tingkat tertinggi. Antipsikotik, rehabilitasi dengan penyediaan perawatan suportif di masyarakat dan psikoterapi merupakan komponen utama pengobatan. Mengingat bahwa skizofrenia adalah penyakit yang panjang dan berulang, mengajari pasien keterampilan swadaya adalah salah satu tugas penting terapi.

Berdasarkan afinitas mereka terhadap reseptor dan aktivitas neurotransmiter tertentu, obat dibagi menjadi antipsikotik khas (antipsikotik) dan antipsikotik generasi kedua (APVP). APVP dapat memiliki kelebihan tertentu, menyimpulkan dengan efisiensi yang agak tinggi (walaupun untuk beberapa obat ini, keuntungan ini kontroversial) dan mengurangi kemungkinan gangguan hyperkinetic dan efek samping lainnya.

Pengobatan skizofrenia dengan antipsikotik tradisional

Mekanisme kerja obat ini terutama terkait dengan blokade reseptor Dopamin D ₂ (dopamin-2-blocker). Antipsikotik tradisional dapat dibagi menjadi potensi tinggi, sedang dan rendah. Antipsikotik yang sangat kuat memiliki afinitas yang lebih besar untuk reseptor dopamin dan kurang untuk reseptor adrenergik dan muskarinik. Antipsikotik tingkat rendah, yang jarang digunakan, kurang mendapat perhatian pada reseptor dopamin dan afinitas yang relatif lebih besar untuk reseptor adrenergik, muskarinik dan histamin. Berbagai obat tersedia dalam bentuk tablet, cair, bentuk pendek dan panjang untuk injeksi intramuskular. Pilihan obat didasarkan terutama pada profil efek samping, metode pemberian yang diperlukan dan reaksi pasien sebelumnya terhadap obat ini.

Antipsikotik tradisional

Kelas	Obat (batas)	Dosis harian	Dosis rata-rata	Komentar
Fenotiazin alifatik	Klorpromazin	30-800	400 mg secara oral sebelum tidur	Prototipe obat dengan potensi rendah. Juga pada supositoria dubur
Piperidine	Tioryandin	150-800	400 mg secara oral sebelum tidur	Satu-satunya obat dengan dosis maksimum absolut (800 mg / hari) - dalam dosis besar menyebabkan retinopati pigmen dan memiliki efek antikolinergik yang diucapkan. Peringatan tambahan disertakan dalam instruksi sehubungan dengan ekstensi QTK
Diabenzoxazepine	Loxapin	20-250	60 mg secara oral sebelum tidur	Memiliki tropik untuk dopamin D - dan serotonin 5HT reseptor
Digidroindolonı	Molindon	15-225	60 mg secara oral sebelum tidur	Hal ini dapat menyebabkan penurunan berat badan
Thioxanthenes	Thiotixen	8-60	10 mg per oral sebelum tidur	Tingginya kejadian akathisia
Butyrophenones	Galperidol	1-15	4 mg secara oral sebelum tidur	Prototipe obat bermutu tinggi; ada haloperidol decanoate (IM depot). Seringkali akathisia
Diphenyl butylpin-peridines	Pimoksida	1-10	3 mg per oral sebelum tidur	Disetujui hanya dengan sindrom Tourette
Piperazine	Trifluoroperazine Fluphenazine Perphenazine 2 ' 3	2-40 0,5-40 12-64	10 mg secara oral sebelum tidur 7.5 mg secara oral pada waktu tidur 16 mg secara oral sebelum tidur	Ada juga fluphenazine decanoate dan fluphenazine enanthate, yang merupakan bentuk depot (tidak ada padanan setara)

QTk - 07 ", disesuaikan dengan denyut jantung.

¹ Sekarang dianjurkan untuk memulai penunjukan antipsikotik khas dengan dosis minimal dan secara bertahap titrasi, meningkatkan dosis dengan dosis yang dibutuhkan; direkomendasikan janji sebelum tidur Tidak ada bukti bahwa peningkatan dosis cepat lebih efektif. Ada / m bentuk untuk perawatan kondisi akut.

Antipsikotik tradisional memiliki beberapa efek samping yang serius, seperti sedasi, penyisihan kesadaran, distonia atau rehidrasi otot, tremor, peningkatan kadar prolaktin, dan penambahan berat badan (untuk pengobatan efek samping). Akathisia (kecemasan motorik) sangat tidak menyenangkan dan dapat menyebabkan kurangnya kepatuhan. Obat-obatan ini juga bisa menyebabkan perkembangan deskinesia akhir - gerakan tak disengaja, paling sering diwujudkan dengan gerakan kerut pada bibir dan lidah, dan / atau perasaan "memutar" di tangan atau kaki. Kejadian tardive dyskinesia sekitar 5% per tahun minum obat di antara pasien yang memakai antipsikotik tradisional. Kira-kira dalam 2% kasus, tardive dyskinesia sangat menodai seseorang. Pada beberapa pasien, tardive dyskinesia ada tanpa batas waktu, bahkan setelah menghentikan pengobatan.

Dua antipsikotik tradisional dan satu APVP tersedia dalam bentuk preparat depot long acting. Obat ini digunakan untuk menyingkirkan ketidakcocokan obat-obatan. Mereka juga dapat membantu pasien yang, karena kurangnya organisasi, ketidakpedulian atau penolakan terhadap penyakit ini, tidak dapat mengkonsumsi obat mereka setiap hari.

Depot-antipsikotik

Persiapan 1	Dosis	Waktu untuk mencapai puncak 2
Flufenazine decanoate	12,5-50 mg setiap 2 sampai 4 minggu	1 hari
Fluphenazine enanthate	12,5-50 mg setiap 1 sampai 2 minggu	2 hari
Galoperidol decanoate	25-150 mg setiap 28 hari (mungkin setiap 3-5 minggu)	7 hari
Mikrosfer risperidone S	25-50 mg setiap 2 minggu	35 hari

¹ Diperkenalkan oleh injeksi intramuskular dengan teknik Z-track.

² Waktu ke puncak setelah satu dosis.

Karena ada penundaan 3 minggu antara injeksi pertama dan pencapaian konsentrasi darah yang cukup, pasien harus terus minum antipsikotik oral dalam 3 minggu setelah injeksi pertama. Dianjurkan untuk menilai tolerabilitas sebelum memulai terapi dengan bentuk mulut risperidone.

Clozapine adalah satu-satunya APVP yang terbukti efektif pada sekitar 50% pasien dengan resistensi terhadap antipsikotik tradisional. Clozapine mengurangi gejala negatif, hampir tidak menyebabkan efek samping motorik, memiliki risiko minimal terkena tardive dyskinesia, namun menyebabkan efek yang tidak diinginkan lainnya, seperti sedasi, hipotensi, takikardia, penambahan berat badan, diabetes tipe 2, peningkatan air liur. Clozapine juga dapat menyebabkan perkembangan kejang, efek ini bergantung pada dosis. Efek samping yang paling parah adalah agranulocytosis, yang dapat dikembangkan dengan contoh 1% pasien. Oleh karena itu, studi yang sering mengenai tingkat leukosit diperlukan, dan clozapine biasanya digunakan sebagai obat cadangan pada pasien yang tidak merespon secara memadai terhadap obat lain.

APVPs yang lebih baru memiliki banyak keuntungan dari clozapine tanpa risiko agranulositosis dan umumnya lebih disukai daripada antipsikotik tradisional untuk pengobatan episode akut dan pencegahan eksaserbasi. APVPs baru sangat mirip dalam efektivitas, namun berbeda dalam efek samping, jadi pilihan obat didasarkan pada sensitivitas individu dan karakteristik obat lainnya. Misalnya, olanzapine, yang menyebabkan risiko pasien yang mendapat terapi terapi jangka panjang relatif tinggi, harus dievaluasi setidaknya setiap 6 bulan. Alat evaluasi seperti Skala gerakan involunter patologis dapat digunakan. Sindrom neuroleptik ganas adalah efek samping yang jarang namun berpotensi mematikan yang ditandai dengan kekakuan otot, demam, ketidakstabilan otonom, dan peningkatan kadar kreatinin fosfokinase.

Sekitar 30% pasien skizofrenia tidak memiliki respon terapeutik positif terhadap antipsikotik konvensional. Dalam kasus ini, clozapine, antipsikotik generasi kedua, bisa efektif.

Pengobatan skizofrenia dengan antipsikotik generasi kedua

Antipsikotik dari tindakan generasi kedua dengan menghalangi reseptor dopamin dan serotonin (antagonis reseptor serotonin-dopamin). APVP biasanya mengurangi gejala positif; dapat mengurangi keparahan gejala negatif lebih dari antipsikotik tradisional (walaupun perbedaan tersebut kontroversial); dapat menyebabkan kognitif kurang kasar; kurang cenderung menyebabkan efek samping ekstrapiramidal (motor); memiliki risiko lebih rendah terkena tardive dyskinesia; beberapa APVP tidak menyebabkan atau menyebabkan peningkatan tingkat prolaktin yang tidak signifikan.

Skala gerakan tidak sadar patologis

1. Amati gaya berjalan pasien dalam perjalanan ke kantor.
2. Mintalah pasien untuk mengeluarkan permen karet atau gigitiruan jika mengganggu.
3. Tentukan apakah pasien sadar akan gerakan tertentu.
4. Biarkan pasien duduk di kursi yang keras tanpa sandaran tangan, berpegangan tangan di lutut, kaki sedikit encer, dan kaki persis di lantai. Sekarang, dan sepanjang survei, amati seluruh tubuh pasien untuk menilai gerakan.
5. Beritahu pasien untuk duduk, berpegangan tangan tanpa dukungan tergantung di atas lutut.
6. Mintalah pasien untuk membuka mulutnya dua kali. Lihatlah gerakan lidah.
7. Anjurkan pasien untuk menjulurkan lidah dua kali.
8. Mintalah pasien untuk menyentuh ibu jari di jari tangan yang lain selama 15 detik di masing-masing tangan. Perhatikan wajah dan kaki Anda.
9. Tawarkan pasien untuk berdiri dengan lengan terulur ke depan.

Evaluasi setiap item pada skala 0 sampai 4 pada tingkat kenaikan tingkat keparahan. 0 - tidak; 1 - minimal, bisa menjadi batas ekstrim norma; 2 - mudah; 3 - sedang; 4 - berat Jika gerakan yang diamati hanya setelah aktivasi, maka harus dievaluasi 1 poin kurang dari yang muncul secara spontan.

Gerakan wajah dan mulut	Ekspresi meniru wajah Bibir dan daerah perioral Jaws Bahasa
Gerakan ekstremitas	Tangan Kaki
Gerakan dari bagasi	Leher, bahu, paha
Kesimpulan umum	Tingkat keparahan pergerakan patologis Kepailitan akibat gerakan patologis Kesadaran pasien akan gerakan patologis (0 - tidak sadar, 4 - tertekan parah)

Diadaptasi dari: Panduan Penilaian ECDEU untuk Psikofarmakologi oleh W. Guy. Hak Cipta 1976 oleh Departemen Kesehatan, Pendidikan dan Kesejahteraan AS.

Peningkatan berat badan, hiperlipidemia, peningkatan risiko diabetes mellitus tipe 2 adalah efek samping utama APVP. Oleh karena itu, sebelum memulai pengobatan dengan AOP, semua pasien harus diskrining untuk faktor risiko termasuk beban keluarga / keluarga diabetes, berat badan, lingkar pinggang, tekanan darah, glukosa darah puasa, profil lipid. Hal ini diperlukan untuk mendidik pasien dan keluarganya tentang tanda dan gejala diabetes (poliuria, polidipsia, penurunan berat badan), termasuk ketoasidosis diabetes (mual, muntah, dehidrasi, sering bernafas, kabur persepsi). Selain itu, semua pasien yang mulai memakai APVP harus berkonsultasi tentang nutrisi dan aktivitas fisik. Semua pasien yang menerima pengobatan APVP memerlukan pemantauan berkala terhadap berat badan, indeks massa tubuh (BMI), glukosa puasa dan harus dikirim untuk evaluasi khusus jika terjadi hiperlipidemia atau diabetes mellitus tipe 2.

Antipsikotik generasi kedua ¹

LASS	Obatnya	Batas dosis	Dosis dewasa rata-rata	Komentar
Diabenzodiazepin	Clozapine	150-450 mg per oral 2 kali sehari	400 mg secara oral sebelum tidur	APVP pertama, yang menunjukkan efektivitas pada pasien yang resisten terhadap terapi. Pengendalian yang sering terjadi pada tingkat leukosit diperlukan karena risiko agranulositosis; meningkatkan risiko kejang, pertambahan berat badan
Benzisoksazol	Risperidone	4-10 mg secara oral sebelum tidur	4 mg secara oral sebelum tidur	Dapat menyebabkan gejala ekstrapiramidal dalam dosis> 6 mg; peningkatan kadar prolaktin dalam dosis; APVP tunggal yang memiliki bentuk injeksi panjang
Tienobenzodiazepin	Olanzapine	10-20 mg di dalam sebelumnya	15 mg secara oral sebelum tidur	Kompromi, penambahan berat badan dan pusing adalah efek samping yang paling umum
Diabenotasezine	Quetieapin	150-375 mg intravena 2 kali sehari	200 mg per oral 2 kali sehari	Potensi rendah memungkinkan dosis melebihi rentang; efek nonanticholinergic. Titrasi dosis karena blokade reseptor diperlukan, pemberian perlu 2 kali sehari
Benzisothiazolylpiperazines	Ziprasidon	40-80 mg intravena 2 kali sehari	80 mg per oral 2 kali sehari	Menghambat reuptake serotonin dan norepinephrine, mungkin memiliki sifat antidepresan. Masa paruh terpendek di antara obat-obatan baru; Anda perlu makan 2 kali sehari dengan makanan. Untuk kondisi akut, ada formulir untuk administrasi I / m. Kecenderungan rendah untuk meningkatkan berat badan
Dihydrocarostyryl	Aripiprazole	10-30 mg di dalam sebelumnya	15 mg secara oral sebelum tidur	Agonis reseptor dopamin-2 parsial, kecenderungan rendah untuk meningkatkan berat badan

APVP - antipsikotik generasi kedua.

¹ Pengendalian kenaikan berat badan dan pengembangan diabetes tipe 2 direkomendasikan untuk kelas antipsikotik ini.

Semua antipsikotik generasi kedua dikaitkan dengan peningkatan angka kematian pada pasien usia lanjut dengan demensia.

Pengobatan skizofrenia dengan antipsikotik atipikal dimulai hampir bersamaan dengan dimulainya pengangkatan penderita skizofrenia yang khas neuroleptik.

Rehabilitasi dan layanan dukungan sosial

Pelatihan keterampilan psikososial dan program rehabilitasi kejuruan membantu banyak pasien bekerja, berbelanja dan merawat diri mereka sendiri, mengelola rumah tangganya, bergaul dengan orang lain dan berkolaborasi dengan profesional di bidang kesehatan mental. Yang sangat berharga adalah pemeliharaan pekerjaan, ketika pasien ditempatkan di lingkungan kerja yang bersaing dan disediakan oleh mentor di tempat kerja untuk memastikan adaptasi terhadap pekerjaan. Seiring waktu, mentor bekerja hanya sebagai pilihan cadangan saat membuat keputusan atau untuk berkomunikasi dengan pengusaha.

Layanan dukungan sosial memungkinkan banyak pasien skizofrenia untuk tinggal di masyarakat. Meskipun kebanyakan pasien dapat hidup mandiri, beberapa orang perlu menjalani pengawasan, di mana staf hadir untuk memastikan kepatuhan terhadap rejimen pengobatan. Program memberikan tingkat langkah demi langkah pengawasan di lingkungan yang berbeda, mulai dari dukungan 24 jam hingga kunjungan rumah secara berkala. Program ini membantu memberikan otonomi kepada pasien, sambil memberikan perawatan medis yang tepat mengurangi kemungkinan eksaserbasi dan kebutuhan rawat inap. Program perawatan sosial memberi pekerjaan di rumah kepada pasien atau di tempat lain dan didasarkan pada rasio staf-pasien yang tinggi; tim medis secara langsung menyediakan semua atau hampir semua tindakan medis yang diperlukan.

Selama eksaserbasi parah, intervensi di rumah sakit atau intervensi di rumah sakit mungkin diperlukan, dan juga rawat inap yang tidak disengaja jika pasien menimbulkan bahaya pada dirinya sendiri atau orang lain. Meskipun ada rehabilitasi dan pekerjaan pelayanan sosial yang lebih baik, sejumlah kecil pasien, terutama mereka yang memiliki defisit kognitif dan mereka yang resisten terhadap terapi, memerlukan lama tinggal di rumah sakit atau perawatan pendukung lainnya.

Psikoterapi

Tujuan psikoterapi adalah untuk mengembangkan hubungan pemersatu antara pasien, keluarga dan dokter sehingga pasien dapat belajar memahami dan menolong dirinya sendiri dengan penyakitnya, minum obat sesuai resep dokter dan manajemen stres yang lebih efektif. Meskipun pendekatan yang umum adalah kombinasi antara terapi psikoterapi individual dan pengobatan, ada beberapa panduan praktis mengenai hal ini. Yang paling efektif adalah psikoterapi, yang dimulai dengan menangani kebutuhan sosial dasar pasien, memberikan dukungan dan edukasi tentang sifat penyakit, mempromosikan aktivitas adaptif dan didasarkan pada empati dan pemahaman dinamik skizofrenia yang tepat. Banyak pasien membutuhkan dukungan psikologis empatik dalam menyesuaikan diri dengan fakta bahwa penyakit ini seringkali merupakan penyakit seumur hidup yang dapat sangat membatasi fungsi.

Pada pasien yang tinggal dengan keluarga mereka, intervensi keluarga psiko-intervensi dapat mengurangi tingkat eksaserbasi. Kelompok pendukung dan pelindung, seperti Aliansi Nasional Pasien Mental, seringkali bermanfaat bagi keluarga.

Ramalan cuaca

Selama 5 tahun pertama setelah onset penyakit, fungsi dapat terganggu, keterampilan sosial dan profesional berkurang, dan mengabaikan perawatan diri semakin meningkat. Tingkat keparahan gejala negatif bisa meningkat, dan fungsi kognitif bisa menurun. Kemudian, pelanggaran terjadi di tingkat dataran tinggi. Ada beberapa bukti bahwa tingkat keparahan penyakitnya bisa menurun selama bertahun-tahun, terutama pada wanita. Kelainan hyperkinetic dapat terjadi pada pasien dengan gejala negatif parah dan disfungsi kognitif, bahkan jika antipsikotik tidak digunakan.

Prognosisnya berbeda-beda tergantung pada bentuk skizofrenia. Pasien dengan skizofrenia paranoid memiliki tingkat keparahan kecacatan yang kurang, dan mereka merespons pengobatan dengan lebih baik. Pasien dengan subtipe defisit biasanya lebih invasif-lidizirovany, memiliki prognosis yang lebih buruk, lebih tahan terhadap terapi.

Skizofrenia dapat dikombinasikan dengan gangguan mental lainnya. Jika dikaitkan dengan gejala obsesif-kompulsif, maka prognosisnya sangat buruk; Jika dengan gejala gangguan kepribadian borderline, maka prognosisnya lebih baik. Sekitar 80% pasien dengan skizofrenia menderita satu atau lebih episode depresi berat pada beberapa titik dalam kehidupan mereka.

Selama tahun pertama setelah diagnosis, prognosis berkaitan erat dengan kepatuhan terhadap pengobatan psikotropika yang ditentukan. Secara umum, 1/3 pasien mencapai perbaikan yang signifikan dan langgeng; 1/3 ada perbaikan yang pasti, namun secara berkala ada eksaserbasi dan gangguan residual yang diamati; di 1/3 ada gejala penyakit yang dinyatakan dan terus-menerus. Hanya 15% dari semua pasien yang benar-benar kembali ke tingkat fungsi yang menyakitkan. Faktor-faktor yang terkait dengan prognosis yang baik termasuk fungsi yang baik sebelum penyakit (misalnya, pembelajaran yang baik, kerja yang berhasil), kemudian dan / atau timbulnya penyakit secara mendadak, beban herediter pada gangguan mood, dan bukan skizofrenia, gangguan kognitif minimal, gejala negatif ringan, bentuk paranoid atau non-definisi. Faktor-faktor yang terkait dengan prognosis buruk termasuk onset awal penyakit, berfungsi buruk sebelum penyakit, beban keluarga skizofrenia, subtipe yang tidak terorganisir atau defisit dengan banyak gejala negatif. Pada pria, hasil penyakit ini lebih buruk daripada wanita; Wanita merespon lebih baik terhadap antipsikotik.

Penyalahgunaan alkohol dan obat terlarang adalah masalah yang signifikan pada sekitar 50% penderita skizofrenia. Data tunggal menunjukkan bahwa ganja dan halusinogen lainnya dapat memiliki efek yang sangat merusak pada pasien skizofrenia, dan harus dicegah menggunakannya oleh pasien. Penyalahgunaan zat psikoaktif bersamaan adalah prediktor yang signifikan untuk hasil yang buruk dan dapat menyebabkan ketidakpatuhan terhadap rejimen pengobatan, eksaserbasi berulang, rawat inap yang sering, fungsi yang menurun, kehilangan dukungan sosial, termasuk tunawisma.

[93], [94], [95]