Proses peremajaan endometrium

Proses hiperplastik endometrium (GPE) - difusi atau proliferasi difus patologis (penebalan) komponen glandular dan stroma pada mukosa uterus dengan lesi dominan pada struktur kelenjar.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Epidemiologi

Proses perikoplasenta endometrium dimungkinkan pada usia berapa pun, namun frekuensi mereka meningkat secara signifikan pada periode perimenopause. Proses perikopraktik endometrium, menurut kebanyakan ilmuwan, disebut sebagai prekursor kanker endometrium itu sendiri. Hiperplasia endometrium sederhana tanpa atypia masuk ke kanker pada 1% kasus, bentuk polipoid tanpa atipia - 3 kali lebih sering. Hiperplasia endometrium atipikal sederhana tanpa pengobatan berlanjut pada kanker pada 8% pasien, hiperplasia atipikal atipikal - pada 29% pasien.

Jenis proses endometrium hiperplastik yang paling umum adalah polip, terjadi pada pasien ginekologi dengan frekuensi hingga 25%. Lebih sering, polip endometrium terdeteksi pada wanita pra dan pascamenopause. Polip endometrium ganas dalam 2-3% pengamatan.

[8], [9], [10], [11], [12], [13],

Penyebab proses endometrium hiperplastik

Paling sering, proses hiperplastik endometrium didiagnosis pada wanita dengan peningkatan konsentrasi estrogen dari genesis apapun. Kandungan estrogen wanita yang diobati dengan terapi penggantian hormon (HRT) meningkatkan risiko pengembangan hiperplasia endometrium. Tamoxifen dianggap efektif dalam mengobati pasien kanker payudara, namun penggunaannya meningkatkan risiko proses endometrium hiperplastik.

[14], [15], [16], [17], [18]

Gejala proses endometrium hiperplastik

Manifestasi klinis utama dari proses hiperplastik endometrium adalah perdarahan uterus, lebih sering asiklik dalam bentuk metrorrhagia, lebih jarang menoragia. Kadang-kadang polip endometrium tidak bergejala, terutama pada wanita pascamenopause.

Karena dasar patogenetik proses hiperplastik endometrium adalah anovulasi, gejala utama pada pasien usia subur adalah ketidaksuburan, sebagai aturan utama.

[19], [20], [21], [22]

Formulir

Ada tiga jenis utama proses endometrium hiperplastik: hiperplasia endometrium, polip endometrium dan hiperplasia atipikal (adenomatosis).

Pada tahun 1994, WHO mengadopsi klasifikasi hiperplasia endometrium berdasarkan rekomendasi ahli ginekologi terkemuka dan ahli patomorfologi, termasuk hiperplasia tanpa atipia seluler dan hiperplasia dengan atypia seluler (hiperplasia endometrium atipikal atau adenomatosis). Pada masing-masing kelompok, hiperplasia sederhana dan kompleks (kompleks) dibedakan, tergantung pada tingkat keparahan proses proliferatif di endometrium.

Polip endometrium adalah formasi mirip tumor jinak, yang berasal dari lapisan basal endometrium. Tanda anatomis patognomonik dari polip endometrium adalah "kaki" dasar. Bergantung pada struktur histologis, kelenjar (tipe fungsional atau basal), fibrotik kelenjar, polip fibrotik dan adenomatosa endometrium dibedakan. Polip Adenomatosa ditandai dengan proliferasi kelenjar dan epitel yang intensif dengan aktivitas mitosis yang relatif tinggi. Polip Adenomatosa disebut sebagai kondisi prakanker. Polip glandular paling khas untuk periode reproduksi, fibrotik kelenjar - untuk pra-dan perimenopause, fibrosa-ferruginous dan fibrotic - untuk postmenopause.

Pada masa reproduksi dan pramenopause kehidupan seorang wanita, polip endometrium sebagai bentuk histologis yang independen dapat ditentukan baik dengan latar belakang hiperplasia endometrium dan pada mukosa normal dari berbagai fase siklus menstruasi.

Polip endometrium pada postmenopause, sebagai suatu peraturan, bersifat tunggal dan dapat terjadi dengan latar belakang mukosa atrofik. Pada periode pascamenopause, polip endometrium kadang-kadang mencapai ukuran besar dan meluas melampaui serviks, sehingga meniru polip kanal serviks.

Konsep "kambuhan" polip endometrium tidak dapat diterima jika kontrol histeroskopi sebelumnya tidak diterapkan saat mengeluarkan polip endometrium, karena pengangkatan jaringan patologis yang berubah dapat ditinggalkan saat mukosa uterus tergores tanpa histeroskopi.

Dari posisi morfologis ke precancer, endometrium meliputi hiperplasia dengan atypia (hiperplasia atipikal) dan polip adenomatosa.

[23], [24], [25]

Diagnostik proses endometrium hiperplastik

Selain metode pemeriksaan konvensional, yang penting adalah deteksi penyakit bersamaan dan evaluasi hati, sistem kardiovaskular (SSS), saluran cerna (GIT), karena penting saat memilih metode pengobatan terutama tujuan terapi hormon.

Metode utama untuk mendiagnosa proses endometrium hiperplastik pada tahap ini meliputi pemeriksaan sitologi aspirasi dari rongga uterus, ultrasound transvaginal, sonografi hidro dan histeroskopi. Namun, diagnosisnya dapat diverifikasi hanya setelah pemeriksaan histologis endometrium yang diperoleh dengan kuretase diagnostik terpisah dari mukosa uterus.

Pemeriksaan sitologi aspirasi dari rongga rahim direkomendasikan sebagai skrining patologi endometrium dan menentukan keadaannya dalam dinamika melawan terapi hormonal. Metode ini memungkinkan untuk menentukan tingkat keparahan perubahan proliferatif, namun tidak memberikan gambaran yang jelas tentang struktur patomorfologisnya.

Pemindaian ultrasound transvaginal adalah metode yang sangat berharga untuk mendiagnosis proses hiperplastik endometrium sehubungan dengan tingginya tingkat infertilitas, non-invasif, tidak berbahaya bagi pasien. USG dapat mengevaluasi tidak hanya keadaan endometrium, tetapi juga miometrium, mengidentifikasi adenomiosis, mioma rahim. Juga, ultrasound harus dilakukan untuk menentukan ukuran ovarium dan mengevaluasi fungsinya.

Diagnosis hiperplasia endometrium pada ultrasound didasarkan pada pendeteksian peningkatan ukuran anteroposterior gema maternal median (M-echo) dengan peningkatan densitas akustik. Pada wanita yang sedang menstruasi, ketebalan M-echo harus dinilai sesuai dengan fase siklus menstruasi. Cara terbaik adalah melakukan studi segera setelah menstruasi, bila gema M-tipis sesuai dengan penolakan keseluruhan lapisan fungsional endometrium, dan peningkatan ukuran anteroposterior dari M-echo all over, atau secara lokal, dianggap sebagai patologi. Untuk membedakan hiperplasia kelenjar endometrium dari atipikal di AS, hal itu tidak mungkin dilakukan.

Jika periode postmenopause tidak melebihi 5 tahun, ketebalan gema M sampai 5 mm dianggap normal, dengan postmenopause lebih dari 5 tahun, ketebalan M-echo tidak boleh melebihi 4 mm (untuk struktur homogen). Keakuratan diagnosis ultrasonografi pada proses hiperplastik endometrium adalah 60-70%.

Hydro sonography secara signifikan dapat memperbaiki hasil diagnosa. Gambaran ultrasonik dari polip endometrium menunjukkan inklusi ovoid, inklusi yang jarang terjadi pada struktur gema-M dan rongga uterus peningkatan ekolokasi. Kesulitan diagnosa timbul pada polip glandular endometrium, yang memiliki konfigurasi berbentuk daun atau pipih dalam bentuk rongga rahim dan tidak mampu menyebabkan penebalan gema M. Menurut konduktivitas akustik, mereka mendekati endometrium sekitarnya. Pendaftaran gema warna selama studi Doppler dalam struktur inklusi memungkinkan untuk membedakan polip dengan sinekron intrauterin, dan pada pasien menstruasi dengan pembekuan darah, namun aliran darah dalam pemetaan dupleks warna pada polip tidak selalu ditentukan. Informativeness ultrasound transvaginal dengan polip endometrium adalah 80-90%. Membandingkan rongga rahim dengan hidrosonografi dapat memperbaiki kemampuan diagnostik ultrasound. Hidrosonografi transvaginal dan biopsi endometrium memungkinkan 98% untuk mendiagnosis GGE.

Nilai hysteroscopy yang informatif dalam diagnosis proses hiperplastik endometrium adalah 63-97% (tergantung pada jenis proses endometrium hiperplastik). Histeroskopi diperlukan sebelum mengikis mukosa uterus untuk mengklarifikasi sifat patologi dan lokalisasi, dan setelah itu untuk memantau ketelitian pengangkatan jaringan. Histeroskopi memungkinkan Anda menilai secara visual kondisi dinding rahim, mengidentifikasi adenomiosis, fibroid uterus submukosa dan bentuk patologi lainnya. Hiperplasia endometrium atipikal tidak memiliki kriteria endoskopi yang khas, pola histeroskopi menyerupai hiperplasia glandular-cystic biasa. Pada hiperplasia atipikal yang parah, pertumbuhan polipoid kelenjar dengan warna kekuningan atau keabu-abuan dapat diidentifikasi.

Pemeriksaan histologis dari kerokan pada membran mukosa rahim adalah metode akhir untuk mendiagnosis proses endometrium hiperplastik.

[26], [27]

Pengobatan proses endometrium hiperplastik

Terapi pada wanita dari berbagai usia terdiri dari menghentikan pendarahan, mengembalikan fungsi menstruasi pada periode reproduksi atau mencapai menopause pada usia yang lebih tua, dan mencegah terulangnya proses hiperplastik.

Pengobatan proses hiperplastik endometrium pada pasien usia reproduksi

Metode tradisional untuk mengobati proses hiperplastik endometrium adalah terapi hormonal.

Kehilangan proses hiperplastik endometrium menunjukkan adanya terapi yang tidak mencukupi atau proses aktif hormonal di ovarium, yang memerlukan spesifikasi kondisinya, termasuk metode diagnostik visual (ultrasound, laparoskopi, biopsi ovarium). Tidak adanya perubahan morfologis pada ovarium memungkinkan untuk melanjutkan terapi hormonal dengan dosis obat yang lebih tinggi. Hal ini diperlukan untuk menyingkirkan faktor infeksi sebagai kemungkinan penyebab penyakit dan inefisiensi terapi hormon.

Dengan ketidakefektifan terapi hormon, kambuhan hiperplasia endometrium tanpa atipia adalah ablasi yang tepat (reseksi) endometrium. Ablasi endometrium dapat dilakukan dengan berbagai metode: menggunakan koagulator mono dan bipolar, laser, silinder. Kondisi yang diperlukan untuk ablasi: keengganan wanita untuk memiliki anak di masa depan, berusia di atas 35 tahun, keinginan untuk menyelamatkan rahim, ukuran rahim tidak lebih dari 10 minggu kehamilan. Myoma rahim tidak dianggap sebagai kontraindikasi terhadap ablasi endometrium; Jika tidak satu pun simpulnya lebih dari 4-5 cm, adenomiosis memperburuk hasil operasi.

Adanya hiperplasia endometrium atipikal berulang pada pasien usia subur merupakan indikasi untuk pemeriksaan mendalam dan pengecualian sindrom ovarium polikistik.

Pengobatan pada pra-dan perimenopause

Tahap pertama pengobatan meliputi histeroskopi dengan kuretase diagnostik terpisah dari selaput lendir rahim. Pilihan terapi lebih lanjut tergantung pada struktur morfologi endometrium, patologi ginekologi dan ekstragenital bersamaan. Pilihan persiapan hormonal, skema dan durasi pengobatan juga ditentukan oleh kebutuhan untuk mempertahankan reaksi seperti menstruasi yang ritmis (di bawah 50 tahun) atau penghentian menstruasi yang terus-menerus.

Dengan hiperplasia endometrium rekuren tanpa atypia, kemustahilan terapi hormon karena patologi ekstragenital bersamaan, operasi histeroskopi diindikasikan - ablasi endometrium. Kehilangan proses hiperplastik endometrium, serta kombinasi patologi ini dengan mioma uterus dan / atau adenomiosis pada pasien pra-dan perimenopause adalah indikasi intervensi bedah (histerektomi).

Pengobatan pada wanita pascamenopause

Kuretase diagnostik terpisah dengan histeroskopi telah ditunjukkan pada pasien dengan dugaan patologi endometrium, yang ditunjukkan dengan skrining. Dengan hiperplasia endometrium yang baru didiagnosis pada wanita pascamenopause, terapi hormonal sangat dianjurkan.

Dengan hiperplasia atipikal endometrium pada postmenopause, perlu segera menyelesaikan masalah operasi radikal - pangramektomi. Dengan patologi ekstragenital yang diucapkan dan peningkatan risiko perawatan bedah, perawatan berkepanjangan ditunjukkan seperti ditunjukkan pada Tabel. 3 sediaan hormonal.

Dengan latar belakang terapi hormon, disarankan untuk merekomendasikan hepatoprotektor, antikoagulan, antiaggregants dalam dosis biasa.

Kekambuhan hiperplasia endometrium pada wanita pascamenopause merupakan indikasi intervensi bedah: ablasi histeroskopi endometrium atau ekstirpasi rahim dengan pelengkap. Suplai aspirasi supravagina uterus dengan pelengkap (dengan tidak adanya patologi serviks).

Metode utama pengobatan pasien polip endometrium pada postmenopause adalah sasaran polipektomi. Penghapusan radikal polip endometrium (dengan lapisan basal di lokasi polip) hanya mungkin dilakukan dengan penggunaan peralatan histeroskopi. Untuk polipektomi, Anda bisa menggunakan kedua instrumen endoskopi mekanis, dan teknologi electrosurgical, serta laser. Ekskresi elektrosurgik polip dengan histeroskopi direkomendasikan untuk polip fibrotik dan parietal endometrium, serta polip berulang dari endometrium.

Setelah pengangkatan polip fibrosa glandular dan kelenjar endometrium, terapi hormon dianjurkan. Jenis terapi hormonal dan durasi tingkah lakunya bergantung pada struktur morfologi polip, patologi bersamaan.

Terapi hormonal untuk polip endometrium pada wanita pascamenopause

Obatnya	Polip berserat kelenjar dan berserat	Polip kelenjar
Norethystone	5 mg / hari selama 6 bulan	10 mg / hari selama 6 bulan
Hydroxyprogesterone caproate	250 mg sekali seminggu selama 6 bulan	250 mg dua kali seminggu selama 6 bulan
Medroksiprogesteron	10-20 mg / hari selama 6 bulan	20-30 mg / hari selama 6 bulan

Manajemen lebih lanjut

Pasien dengan proses endometrium hiperplastik harus menjalani pemeriksaan apotik paling sedikit 2 tahun setelah menghentikan terapi hormonal, dengan hiperplasia atipikal (jika terapi hormonal dilakukan), masa tindak lanjut dari apotek setidaknya harus dilakukan selama 5 tahun. USG wajib organ panggul dan pemeriksaan sitologi aspirat setiap 6 bulan. Sensitivitas biopsi endometrium dengan Pipelle adalah 99% untuk definisi kanker endometrium dan 75% untuk hiperplasia endometrium pada wanita pascamenopause. Dalam pendeteksian patologi, menurut ultrasound dan sitologi, histeroskopi dan kuretase diagnostik terpisah dari rahim mukosa dengan pemeriksaan histologis pada kerokan diindikasikan. Kambuhnya proses hiperplastik endometrium berfungsi sebagai dasar untuk meninjau taktik referensi. Jika pasien telah menerima terapi hormon secara penuh, pertanyaan tentang ablasi (jika tidak ada patologi di ovarium) atau histerektomi harus ditingkatkan.

Kesulitan dalam mengelola pasien adalah pasien yang telah diobati dengan ablasi atau reseksi endometrium, setelah itu synechia dapat muncul di rongga rahim. Ultrasound untuk pasien ini harus dilakukan oleh spesialis yang mengetahui interpretasi tanda-tanda echographic dari synechia. Namun, adanya discharge berdarah pada pasien ini merupakan indikasi adanya histeroskopi dan kuretase diagnosis rahim mukosa yang terpisah dalam kondisi institusi ginekologi khusus.

Ramalan cuaca

Dengan pendekatan yang benar-benar berbeda untuk mengelola pasien dengan proses endometrium hiperplastik, efektivitas pengobatan berkisar antara 80% (dengan terapi hormon) dan sampai 90-100% (dengan ablasi endometrium) pada pasien pascamenopause.

[28], [29], [30], [31], [32]