Fistula urin

Fistula uterus adalah komunikasi patologis antara saluran kemih dan usus.

Epidemiologi

Jumlah kasus baru pada pasien dengan diverticulosis sigmoid di AS mencapai 2%. Pusat medis khusus menghasilkan angka yang lebih tinggi. Neoplasma ganas usus besar disertai dengan pembentukan urolitiasis pada 0,6% kasus.

Sementara itu, dalam beberapa dekade terakhir, jumlah pasien dengan fistula usus ureterovaginal ginjal dan usus menurun secara signifikan, karena deteksi dini dan pengobatan yang efektif dari penyakit radang saluran kemih. Menurut data dari VS Ryabinskii dan V.N. Stepanova, hanya enam (6,7%) dari sembilan puluh pasien yang diamati dengan fistula uro-usus yang menderita fistula ginjal dan ureter-usus. Para pasien yang tersisa didiagnosis dengan fistula vesicoureteral dan urethrerectal. Fistula urin adalah 3 kali lebih jarang pada wanita dibandingkan pada pria, yang dapat dijelaskan oleh penyakit yang lebih sering dan kerusakan pada usus besar dan kandung kemih pada yang terakhir.

[1],

Penyebab fistula urolitik

Fistula kemih bisa bawaan dan didapat. Fistula vesikouteral kongenital sangat jarang. Biasanya mereka timbul di antara rektum dan daerah kandung kemih, kadang-kadang dikombinasikan dengan atresia anus. Yang paling sering ditemukan adalah urolith yang didapat. Mereka dibagi menjadi pasca trauma dan spontan (sebagai akibat dari berbagai kondisi patologis). Alasan pertama dianggap cedera simultan dari saluran kemih dan usus akibat kerusakan iatrogenik, terapi radiasi, dan intervensi bedah (trocar epitsistostomiya, TURP dan leher kandung kemih, RPE).

Spontan mochekishechnye fistula biasanya terbentuk sebagai hasil dari berbagai proses inflamasi, tumor, benda asing perforasi dinding usus dan kandung kemih. Fistula usus ginjal biasanya terjadi sebagai akibat dari inflamasi, termasuk penyakit tertentu, ginjal, dan lemak perinefrik. Fistula usus Ureterovaginal menguntungkan iatrogenik alam dan terbentuk dengan kerusakan bersamaan dengan ureter dan usus selama operasi pada organ perut dan saluran kemih. Jadi ureterovaginal pochechno- dan fistula usus, biasanya timbul sebagai akibat dari penyakit radang ginjal dan saluran kemih dengan keterlibatan sekunder dalam berbagai proses usus dan fistula vesiko-intestinal - karena penyakit primer dan kerusakan usus menyebarkan ke kandung kemih.

Diverticulosis  dan kolitis kronis adalah penyebab paling umum dari perkembangan fistula entero-kistik. Penyakit-penyakit ini mengarah pada pembentukan komunikasi internal antara usus dan kandung kemih pada 50-70% pasien. Dalam 10% kasus, fistula dihasilkan dari penyakit Crohn, dan mereka biasanya terbentuk antara kandung kemih dan ileum. Lebih jarang, anastomosis vesikular dibentuk sebagai akibat dari divertikulum Meckelian, radang usus buntu, cocosidiomikosis urogenital dan aktinomikosis pelvis.

Yang paling penting kedua (20% kasus) adalah penyebab pembentukan fistula enterik-fistula - neoplasma ganas (paling sering - kanker kolorektal). Dengan tumor kandung kemih, pembentukan fistula vesicouteral sangat jarang diamati, yang dapat dijelaskan dengan diagnosis dini penyakit ini.

Terapi radiasi jarak jauh atau brachytherapy dapat mengarah pada pembentukan pesan patologis antara usus dan saluran kemih bahkan setelah beberapa tahun. Munculnya fistula karena kerusakan radiasi dan perforasi usus dengan pembentukan abses pelvis, yang masuk ke kandung kemih, dijelaskan. Ada banyak publikasi yang ditujukan untuk pembentukan fistula kistik usus karena adanya benda asing di dalam tubuh. Yang terakhir mungkin di usus (tulang, tusuk gigi, dll), rongga perut (batu yang masuk ke dalamnya dari kandung empedu selama kolesistektomi laparoskopi). Kandung kemih (kateterisasi organ berkepanjangan). Penyebab fistula urethrectectal mungkin kerusakan iatrogenik pada uretra dan usus selama manipulasi transurethral.

Gejala fistula urolitik

Keluhan pasien dengan fistula uro-usus biasanya karena perubahan sistem kemih. Dengan fistula ginjal dan ureter-usus di latar belakang urostasis ada rasa sakit di daerah lumbar, peningkatan suhu tubuh, menggigil. Pasien dengan fistula vesicouteral merasakan ketidaknyamanan atau nyeri di perut bagian bawah, sering buang air kecil yang nyeri, tenesmus. Urin pasien mendapatkan bau busuk. Kenaikan suhu disebabkan oleh pielonefritis akut atau pembentukan abses interkute sebelum pembentukan fistula enterococcus.

Gejala spesifik fistula enterik-fistula tidak ada dalam beberapa kasus, dan penyakit fistula duodenum terjadi di bawah topeng infeksi saluran kemih berulang. Fecaluria dan pneumaturia dapat terjadi secara sporadis, dan oleh karena itu perhatian khusus harus diberikan untuk mengumpulkan anamnesis. Pneumaturia ditemukan pada 60% pasien, tetapi tidak dianggap sebagai tanda spesifik dari penyakit. Hal ini juga diamati di hadapan mikroorganisme pembentuk gas (clostridia), jamur di kandung kemih pada pasien dengan diabetes mellitus, setelah pemeriksaan instrumental. Pneumaturia lebih sering ditemukan di diverticulosis dari kolon sigmoid atau penyakit Crohn daripada di neoplasma usus.

Dengan fistula urethro-rectal, pasien mengeluhkan pneumaturia, sekresi gas usus dari pembukaan eksternal uretra di luar tindakan buang air kecil. Fecaluria adalah gejala patognomonik dari fistula duodenum yang diamati pada 40% pasien. Sangat karakteristik gejala fistula duodenum adalah keberangkatan partikel kotoran kecil tanpa bentuk dengan urin. Transfer konten terjadi pada kebanyakan kasus dari usus ke kandung kemih, dan bukan sebaliknya. Pasien jarang memperhatikan pencampuran urin dalam isi usus.

Ketika dikombinasikan striktur uretra belakang (jalan yang buruk nya) dengan uretrorektalnym fistula seluruh urin, atau sebagian besar dapat mengalir ke rektum, menyebabkan pasien untuk buang air kecil melalui itu, seperti yang terjadi setelah ureter transplantasi di kolon sigmoid. Dalam fistula ginjal dan ureter-usus di urin, campuran empedu dan potongan makanan terdeteksi.

Sering ada  perut kembung, diare atau sembelit. Dalam beberapa kasus, pencampuran darah dalam tinja diamati. Gambaran klinis sangat tergantung pada penyakit yang menyebabkan pembentukan fistula. Itulah mengapa fistula ginjal dan usus bermanifestasi dengan gejala pyelo dan paranefritis purulen. Aliran urin bernanah ke dalam usus dapat disertai dengan diare, mual dan muntah. Dengan penetrasi kotoran ke dalam ginjal adalah mungkin untuk mengeluarkan air seni dengan campuran empedu, partikel makanan, gas dan kotoran.

Dengan fistula urokishechnom eksternal mendeteksi pembukaan kutan dari yang terakhir. Melalui mana urin diekskresikan dengan pencampuran isi usus dan gas, ketika palpasi perut pada pasien dengan diverticulosis dan kolitis kronis menentukan rasa sakit di jalannya kolon sigmoid. Pembentukan infiltrasi intercusive dan absesnya menyertai gejala iritasi pada peritoneum. Anda dapat menentukan pembentukan volume di rongga perut, yang juga merupakan karakteristik penyakit Crohn dan neoplasma ganas.

Formulir

Untuk lokalisasi, fistula urolithiasis dibagi menjadi:

• usus ginjal;
• usus ureter;
• gastrointestinal;
• uretro-rektal.

Tergantung pada pesan melalui fistula kulit dengan lingkungan eksternal, fistula ileum terbuka dan tertutup dibedakan.

[2], [3], [4], [5], [6]

Diagnostik fistula urolitik

Dalam studi urin, leukosit, eritrosit, bakteri dan pencampuran feses ditemukan. Dianjurkan untuk melakukan tes untuk mendeteksi batubara (setelah konsumsi) dalam sedimen urin. Dalam analisis bakteriologi urin, pertumbuhan beberapa spesies mikroorganisme dengan dominasi E. Coli biasanya diamati. Pada pasien dengan penyakit onkologis, anemia dicatat, peningkatan ESR. Leukositosis dapat menjadi konsekuensi dari infeksi saluran kemih, tanda munculnya abses. Pastikan untuk melakukan  biokimia darah tes darah biokimia  (penentuan kreatinin, elektrolit, dll).

Diagnosis instrumental fistula duodenum

Ultrasound tidak cukup informatif, sehingga belum banyak digunakan dalam diagnosis urolitiasis.

Dengan fistula uro-fistula eksternal, fistulografi dapat dilakukan, di mana fistula kontras dari usus dan saluran kemih dicatat.

Dengan urografi survei dan ekskretoris, Anda dapat menemukan guntingan dan benda asing di lumen saluran urin atau usus, menilai fungsi ginjal dan nada saluran kemih bagian atas. Di fistula ginjal dan ureter-usus di sisi lesi, ectasia dan deformasi kelopak mata dan panggul dicatat, dan fungsi ginjal menurun. Dengan menurunnya cystography, sebagai akibat dari medium kontras yang memasuki sigmoid dan rektum, adalah mungkin untuk menentukan kontur dari yang terakhir (dengan vesicouteral fistulae). Pada fistula ginjal dan ureter-usus, ureteropielografi retrograde bersifat informatif.

Dengan cystography retrograde, yang harus dilakukan dalam dua proyeksi dan dengan mengisi kantung kemih yang ketat, adalah mungkin untuk mendeteksi aliran bahan kontras ke dalam usus.

CT dengan kontras adalah metode yang paling sensitif untuk mendiagnosis fistula usus, yang harus dimasukkan dalam standar survei untuk penyakit ini.

MPT  efektif untuk diagnosis fistula perineum dalam (digunakan sesuai indikasi).

Pemeriksaan radiopak usus tidak selalu memungkinkan pendeteksian fistula urokinus, tetapi membantu dalam diagnosis banding diverticulosis dan neoplasma intestinum.

Pengenalan larutan berwarna ke dalam kandung kemih meningkatkan visualisasi pembukaan fistula dengan sigmoidoskopi dan kolonoskopi. Dengan bantuan mereka, Anda dapat menentukan penyakit usus, yang menyebabkan pembentukan fistula, lokalisasi dan ukuran yang terakhir, tingkat inflamasi perifocal, dan melakukan biopsi yang ditargetkan.

Sistoskopi adalah salah satu metode penelitian yang paling informatif, memungkinkan tidak hanya secara visual menentukan keberadaan fistula, tetapi juga membuat biopsi untuk mengecualikan proses onkologis. Perubahan hiperemia, papiler atau bulosa yang terbatas di mukosa, lendir atau kotoran di kandung kemih ditemukan pada 80-90% pasien. Sehubungan dengan perkembangan edema bulbar pada selaput lendir, tidak selalu mungkin untuk menentukan jalur fistula. Dalam hal ini, disarankan untuk mencoba kateterisasi dan kontras yang terakhir. Harus diingat bahwa fistula paling sering berada di daerah ujung kandung kemih.

Mengingat bahwa fistula sistitis usus (paling sering ditemukan) muncul sebagai akibat dari penyakit usus primer, ahli bedah harus mengambil bagian dalam proses diagnostik dan menentukan taktik terapeutik.

[7], [8]

Pengobatan fistula urolitik

Pengobatan konservatif pada fistula renal dan ureter-usus tidak efektif. Kandungan intestinal yang terus menerus, disertai dengan eksaserbasi pielonefritis, berkontribusi terhadap perkembangan bentuk purulen dan sepsis, yang dianggap sebagai indikasi untuk perawatan bedah dini.

Dalam beberapa kasus, disarankan untuk melakukan pengobatan konservatif untuk fistula vesiko-usus kecil yang disebabkan oleh diverticulosis dari kolon sigmoid dan penyakit Crohn, sebuah melemah, pasien somatik berat sebagai persiapan untuk operasi. Tetapkan sulfonamide, metronidazole, antibiotik spektrum luas, glukokortikoid, merkaptopurin, dll.

Intervensi operatif, yang tujuannya adalah penutupan fistula duodenum dan eliminasi penyakit yang menyebabkan metode pengobatan dasar dan radikal.

Pengobatan operatif fistula urolitik

Perlakuan operasi radikal fistula urolithiasis. Indikasi - fistula urolitik. Metode standar perawatan bedah adalah pelaksanaan fistuloplasty satu tahap atau multi-tahap dengan penghapusan fokus patologis yang menyebabkan pembentukan fistula.

Multistage fistuloplasty melibatkan penurunan awal urin dan feses. Dengan fistula ginjal dan duodenum, mungkin ada kebutuhan untuk membersihkan fokus purulen dan menguras jaringan retroperitoneal. Pelanggaran urodinamik membutuhkan implementasi nefrostomi. Intervensi multistage, yang lebih mudah ditoleransi oleh pasien, menyebabkan lebih sedikit komplikasi pasca operasi.

Operasi satu tahap dilakukan di luar eksaserbasi proses inflamasi (pielonefritis, sistitis, kolitis) dan dengan fungsi ginjal, saluran kemih dan usus yang diawetkan. Ini secara signifikan mempersingkat masa perawatan dan rehabilitasi pasien.

Operasi satu kali dengan fistula ginjal-usus dilakukan, sebagai suatu peraturan, melalui akses lumbar. Pertama, ginjal dilakukan (dalam banyak kasus, nephrectomy ditunjukkan), maka eksisi menyeluruh dari kursus fistulous dilakukan. Tahap berikutnya adalah operasi pada usus, volume yang tergantung pada sifat penyakit primer, kondisi pasien, dan lokalisasi pembukaan fistula. Selesaikan operasi dengan menguras jaringan retroperitoneal.

Intervensi bedah yang paling umum dengan fistula ureter usus dengan lesi purulen dan hilangnya fungsi ginjal adalah nefroureterektomi. Pembukaan usus yang fistula dijahit, dan tidak terlalu sering direseksi. Dengan fungsi yang baik dari ginjal melakukan operasi penyelamatan organ: reseksi ureter dengan superimposisi ureterocystoanastomosis, operasi Boari atau usus ureter plasty.

Operasi satu tahap dengan fistula vesicouteral dilakukan melalui median perifer yang lebih rendah. Ketika merevisi rongga perut menentukan keadaan organ-organnya, terutama mereka. Yang terlibat dalam pembentukan fistula. Dengan bodoh dan akut memobilisasi loop-loop usus, dinding kandung kemih dan area dari jalan yang fistulous. Dengan isolasi lebih lanjut, disarankan untuk pergi di sekitar area yang terakhir, dan kemudian buka dinding kandung kemih pada jarak 1,5-2 cm dari fistula dan fisisi fisisi memisahkan kandung kemih dari konglomerat dan usus fistulous.

Jika perlu untuk menentukan etiologi penyakit usus dan kandung kemih, lakukan biopsi darurat dan kemudian periksa kandung kemih. Dengan tidak adanya perubahan patologis lainnya yang memerlukan koreksi cepat. Jahit dengan erat dengan dua baris jahitan vikrilovym yang terus menerus tanpa nodul dengan drainase melalui uretra oleh kateter Foley. Dalam sejumlah kasus (diucapkan sistitis, IVO, hipotonia m. Detrusor urinae, dll) melakukan epicystostomy. Selanjutnya, operasi dilakukan pada usus, volume yang tergantung pada fitur-fitur penyakit yang terdeteksi, tingkat prevalensi proses patologis dan keadaan saluran gastrointestinal.

Ketika kandung kemih berkomunikasi dengan usus buntu, usus buntu dilakukan. Metode pilihan dalam fistula usus halus adalah reseksi usus dengan restorasi patensi usus sebagai "ujung ke ujung" atau "sisi ke sisi". Fistula bladderworm, yang disebabkan oleh diverticulosis usus, memerlukan revisi menyeluruh dari usus yang digerakkan untuk mendeteksi daerah dengan divertikula. Dengan divertikula tunggal di daerah terbatas di usus, eksisi jalur fistulous dalam jaringan sehat adalah mungkin, dengan penjahitan usus koloid sigmoid dalam arah transversal oleh dua baris vikril jahitan.

Ketika divertikulilah beberapa yang menyebabkan perubahan destruktif pada dinding kolon sigmoid pembentukan tumor dolichosigma atau lesi organ penghapusan diperlukan dari kolon sigmoid dalam anastomosis jaringan sehat "ujung ke ujung" dan DIP terus simpul vicryl jahitan.

Rongga perut dikeringkan dengan tabung silikon dan berlapis.

Pelaksanaan operasi multi-tahap direkomendasikan untuk onset akut penyakit, infiltrasi inflamasi, abses pelvis utama, cedera radiasi, intoksikasi, serta pasien onkologi berat. Pada tahap pertama perlu dilakukan kolostomi dan menarik urin. Setelah memperbaiki kondisi umum pasien (rata-rata 3-4 bulan), fistuloplasty dapat dilakukan.

Perawatan bedah pasien dengan risiko tinggi terdiri dari drainase penuh kandung kemih dengan bantuan kateter Foley atau epicystostomy. Pengenceran kotoran dilakukan dengan menerapkan kolostomi.

Pencegahan

Fistula urin dapat dicegah. Pencegahan ini terdiri dari diagnosis dan pengobatan penyakit radang dan neoplasma ginjal, saluran kemih, dan usus secara tepat waktu. Ketika melakukan intervensi bedah umum seperti TUR dari prostat dan leher kandung kemih, RPE, operasi laparoskopi, serta dengan brachiotherapy kanker prostat harus diingat dan menghindari kemungkinan luka gabungan uretra, kandung kemih dan dinding usus.

[9], [10],

Ramalan cuaca

Prognosis fistula duodenum tergantung pada tingkat keparahan penyakit primer yang menyebabkan fistula urolithiasis. Perlu dicatat bahwa penyembuhan spontan dari fistula duodenum jarang diamati, sehingga prognosis yang baik dikaitkan dengan perawatan bedah yang tepat waktu dan berkualitas.

[11], [12], [13]