Sakit kepala

Sakit kepala merupakan salah satu keluhan yang paling sering dialami oleh dokter spesialis saraf dan dokter umum. International Society of Headaches (IHS) mengidentifikasi lebih dari 160 jenis cephalgia.

Sakit kepala merupakan salah satu alasan paling umum untuk mencari pertolongan medis. Sebagian besar sakit kepala berulang dapat diklasifikasikan sebagai sakit kepala primer (yaitu, tidak terkait dengan kelainan struktural yang jelas). Sakit kepala primer meliputi migrain (dengan atau tanpa aura), sakit kepala cluster (episodik atau kronis), sakit kepala tegang (episodik atau kronis), hemikrania paroksismal kronis, dan hemikrania berkelanjutan. Sakit kepala persisten yang baru dan sebelumnya tidak dikenal mungkin merupakan akibat sekunder dari berbagai gangguan intrakranial, ekstrakranial, dan sistemik.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Alasan

Nyeri pada rongga tengkorak (dari alis hingga bagian belakang kepala) dan di dalam tengkorak disebut cephalgia, cranialgia. Nyeri pada wajah - prosopalgia - disebabkan oleh neuralgia dan neuritis saraf tengkorak (trigeminal, glossopharyngeal), ganglia otonom (ciliary, pterygopalatine, auricular), ganglia simpatis servikal, termasuk stellate, sinusitis, artrosis-artritis sendi temporomandibular, kerusakan pembuluh darah arteri karotis eksternal, penyakit gigi dan gusi (prosopalgia odontogenik).

Sakit kepala bukanlah penyakit yang terpisah, tetapi merupakan gejala, yang terkadang merupakan tanda yang sangat penting yang memperingatkan adanya patologi yang serius. Terkadang sakit kepala dapat ditentukan dengan pengujian laboratorium atau pencitraan saraf. Jika penyebab ini diketahui, maka sakit kepala sering kali (tetapi tidak selalu) dapat dihilangkan dengan terapi yang memadai terhadap penyakit yang mendasarinya. Jika sumber yang menyebabkan nyeri tidak diketahui atau pengobatannya tidak mengarah pada regresi, maka diperlukan farmakoterapi simptomatik dan gangguan yang menyertainya. Farmakoterapi sebagian besar bersifat empiris dan melibatkan penggunaan berbagai agen. Sakit kepala kronis mungkin memerlukan tidak hanya tindakan terapeutik yang ditujukan untuk menghentikan serangan nyeri, tetapi juga terapi pencegahan yang ditujukan untuk mengurangi frekuensi dan tingkat keparahan serangan. Mekanisme kerja banyak agen terapeutik tidak dipahami dengan baik. Sakit kepala adalah kondisi yang masih muda dan seiring dengan pemahaman tentang patogenesis bentuk primer yang semakin dalam, kondisi diciptakan untuk pengembangan obat yang lebih efektif dan aman.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Apa yang terjadi?

Sakit kepala dan patogenesisnya belum diteliti secara memadai. Sakit kepala dapat disebabkan oleh iritasi struktur sensitif kepala dan leher akibat ketegangan, tekanan, perpindahan, peregangan, dan peradangan. Bersama dengan saraf dan pembuluh darah bagian luar kepala yang lunak, beberapa bagian dura mater, sinus vena dengan cabang-cabangnya yang lebih besar, pembuluh darah besar dura mater, dan saraf kranial yang sensitif memiliki kepekaan terhadap rasa sakit. Jaringan otak itu sendiri, meningen yang lunak, dan pembuluh darah kecil tidak memiliki kepekaan terhadap rasa sakit.

Sakit kepala dapat disebabkan oleh kejang, pelebaran, atau tarikan pembuluh darah; tarikan atau perpindahan sinus; kompresi, tarikan, atau peradangan pada saraf kranial yang disebutkan di atas; kejang, peradangan, atau cedera pada otot dan tendon kepala dan leher; iritasi meningen; dan peningkatan tekanan intrakranial. Tingkat keparahan dan durasi serangan, serta lokasinya, dapat memberikan informasi yang berharga untuk diagnosis.

Sakit kepala dapat bersifat fungsional atau organik. Sakit kepala organik biasanya akan dikaitkan dengan gejala dan tanda neurologis seperti muntah, demam, kelumpuhan, paresis, kejang, kebingungan, penurunan kesadaran, perubahan suasana hati, gangguan penglihatan.

Sakit kepala sudah tidak asing lagi bagi setiap orang, mulai dari masa kanak-kanak. Satu-satunya pengecualian adalah orang-orang dengan defisiensi neuron sensorik bawaan.

Reseptor nyeri neuron sensorik terletak di dura mater, sinus dura mater, duplikasi membran di area sinus vena sagital dan tentorium cerebelli, pembuluh darah. Tidak ada reseptor nyeri di pia mater dan arachnoid mater otak, ependima, pleksus koroid, sebagian besar area parenkim otak.

Reseptor nyeri juga terdapat di jaringan ekstrakranial: kulit, aponeurosis, otot kepala, hidung, gigi, selaput lendir dan periosteum rahang, hidung, struktur mata yang halus. Reseptor nyeri hanya sedikit terdapat di vena kepala, tulang, dan diploe. Neuron dengan reseptor nyeri di jaringan kepala membentuk cabang sensorik saraf kranial (V, V, X, X) dan tiga saraf akar spinal pertama.

Sakit kepala merupakan keluhan yang paling umum yang dialami pasien saat mencari pertolongan medis di bidang spesialisasi apa pun dan merupakan keluhan utama atau satu-satunya pada lebih dari 45 penyakit yang berbeda: lesi organik pada sistem saraf (inflamasi, vaskular, tumor, traumatis), hipertensi arteri dan hipotensi dari berbagai asal (nefrogenik, endokrin, psikogenik), neurosis, depresi, dll., artinya merupakan sindrom polietiologi.

Pada saat yang sama, klarifikasi terperinci tentang karakteristik sindrom nyeri membantu diagnostik topikal dan diagnosis patogenetik. Ketika mengeluh sakit kepala, perlu untuk mengklarifikasi sifat, intensitas, lokasi, durasi dan waktu kejadiannya, serta faktor pemicu, intensifikasi atau pereda.

Lokalisasi dan karakteristik sakit kepala

Pasien sering kali tidak dapat secara mandiri menggambarkan sifat sensasi nyeri. Oleh karena itu, penting bagi dokter untuk merumuskan pertanyaan spesifik dengan benar untuk memperjelas karakteristiknya, menggunakan definisi seperti "menekan", "membosankan", "menggerogoti otak", "menggerogoti", "meledak", "meremas", "menembak", "meledak", "menekan", "berdenyut", dll. Sakit kepala dapat menyebabkan ketidaknyamanan psikologis minimal atau menyebabkan hilangnya kemampuan untuk bekerja, penurunan kualitas hidup.

Penting untuk memperjelas lokasi. Sakit kepala hebat di sepanjang pembuluh darah ekstrakranial merupakan ciri khas arteritis (misalnya temporal). Bila sinus paranasal, gigi, mata, dan vertebra serviks bagian atas terkena, nyeri kurang terlokalisasi dengan jelas dan dapat diproyeksikan ke dahi, rahang atas, dan rongga mata. Bila terjadi patologi di fosa kranial posterior, sakit kepala terlokalisasi di daerah oksipital dan dapat bersifat unilateral. Lokasi supratentorial dari proses patologis menyebabkan nyeri di daerah frontotemporal sisi yang sesuai.

Namun, lokalisasi mungkin tidak sesuai dengan topik proses patologis. Misalnya, sakit kepala di dahi mungkin disebabkan oleh glaukoma, sinusitis, trombosis arteri vertebralis atau basilaris, kompresi atau iritasi tentorium serebelum (sindrom Burdenko-Kramer dengan tumor, abses serebelum: nyeri pada bola mata, fotofobia, blefarospasme, lakrimasi, konjungtivitis, peningkatan keluarnya lendir dari hidung). Nyeri telinga dapat mengindikasikan penyakit telinga itu sendiri atau tercermin dalam kasus kerusakan pada faring, otot leher, vertebra serviks, struktur fosa kranial posterior. Sakit kepala periorbital dan supraorbital menunjukkan proses lokal, tetapi juga dapat tercermin dalam kasus hematoma diseksi arteri karotis interna di tingkat leher. Sakit kepala di daerah parietal atau di kedua daerah parietal terjadi dengan sinusitis tulang sphenoid dan ethmoid, serta dengan trombosis vena besar otak.

Ada hubungan antara lokalisasi dan pembuluh darah yang terkena. Jadi, dengan dilatasi arteri meningea media, sakit kepala diproyeksikan di belakang bola mata dan ke daerah parietal. Dengan patologi bagian intrakranial arteri karotis interna, serta bagian proksimal arteri serebral anterior dan tengah, sakit kepala terlokalisasi di mata dan daerah orbitotemporal. Lokalisasi algesia biasanya bergantung pada iritasi neuron sensorik tertentu: nyeri dari struktur supratentorial menjalar ke dua pertiga anterior kepala, yaitu, ke wilayah persarafan cabang pertama dan kedua saraf trigeminal; nyeri dari struktur infratentorial dipantulkan ke ubun-ubun dan belakang kepala dan leher melalui akar serviks bagian atas; dengan iritasi saraf kranial V, X dan X, nyeri menjalar ke telinga, zona nasoorbital dan faring. Dalam kasus penyakit gigi atau sendi temporomandibular, nyeri dapat menjalar ke tengkorak.

Perlu diketahui jenis nyeri yang timbul, waktu perubahan intensitas dan durasinya. Sakit kepala yang tiba-tiba muncul dan terasa hebat, bertambah selama beberapa menit, disertai rasa hangat (panas) yang menyebar merupakan ciri khas perdarahan subaraknoid (pecahnya pembuluh darah). Sakit kepala yang tiba-tiba muncul dan bertambah hebat selama puluhan menit dan satu jam terjadi pada migrain. Jika sakit kepala tersebut sifatnya bertambah dan berlangsung selama berjam-jam atau berhari-hari, itu merupakan tanda meningitis.

Tergantung pada durasi dan karakteristik kursus, ada 4 pilihan:

1. sakit kepala akut (tunggal, jangka pendek);
2. akut berulang (dengan adanya interval cahaya, karakteristik migrain);
3. kronis progresif (dengan kecenderungan meningkat, misalnya dengan tumor, meningitis);
4. sakit kepala kronis non-progresif (terjadi setiap hari atau beberapa kali seminggu, tingkat keparahannya tidak berubah seiring waktu - yang disebut sakit kepala tegang).

Paling sering, sakit kepala terjadi akibat proses patologis yang menyebabkan deformasi, perpindahan atau peregangan pembuluh atau struktur dura mater, terutama di dasar otak.

Menariknya, peningkatan tekanan intrakranial dengan pemberian larutan garam steril secara subaraknoid atau intraventrikular tidak menyebabkan serangan hingga mekanisme lain diaktifkan. Sakit kepala merupakan konsekuensi dari pelebaran pembuluh darah intrakranial dan ekstrakranial dengan latar belakang kemungkinan sensitisasi. Hal ini diamati dengan pemberian histamin, alkohol, nitrat, dan obat-obatan serupa lainnya.

Vasodilatasi diamati dengan peningkatan tekanan arteri yang signifikan terhadap latar belakang feokromositoma, hipertensi arteri maligna, aktivitas seksual. Dalam kasus seperti itu, inhibitor monoamine oksidase memiliki efek terapeutik.

Penurunan ambang nyeri reseptor pembuluh darah dasar otak dan dura mater (sensitisasi vaskular) dan ekspansinya dapat disebabkan oleh gangguan pertukaran neurotransmiter, khususnya reseptor serotonin (5HT) di pembuluh darah otak dan neuron trigeminal, serta ketidakseimbangan kerja reseptor opioid di sekitar saluran air Sylvius dan nukleus urea, yang merupakan bagian dari sistem antinosiseptif dan memberikan kontrol endogen atas pembentukan sensasi nyeri. Sakit kepala akibat vasodilatasi terjadi pada berbagai infeksi umum (flu, infeksi virus pernapasan akut, dll.).

Pada tahun 1988, klasifikasi internasional diadopsi yang membantu dokter untuk menavigasi dengan benar selama pemeriksaan dan perawatan pasien. Menurut klasifikasi ini, sakit kepala dibagi menjadi beberapa kelompok berikut:

1. migrain (tanpa aura dan dengan aura);
2. sakit kepala tegang (episodik, kronis);
3. sakit kepala cluster;
4. sakit kepala yang tidak berhubungan dengan lesi struktural (akibat tekanan eksternal, dipicu oleh dingin, batuk, aktivitas fisik, dll.);
5. sakit kepala yang berhubungan dengan cedera kepala (sakit kepala pasca-trauma akut dan kronis);
6. sakit kepala yang berhubungan dengan gangguan vaskular (penyakit pembuluh darah otak iskemik, pendarahan subaraknoid, arteritis, trombosis vena serebral, hipertensi arteri, dll.);
7. sakit kepala akibat proses non-vaskular intrakranial (dengan tekanan cairan serebrospinal tinggi atau rendah, infeksi, tumor, dll.);
8. sakit kepala yang terkait dengan penggunaan zat kimia atau penghentiannya (nitrat, alkohol, karbon monoksida, ergotamin, analgesik, dll.);
9. sakit kepala akibat penyakit infeksi ekstraserebral (infeksi virus, bakteri, dan lainnya);
10. sakit kepala yang berhubungan dengan gangguan metabolisme (hipoksia, hiperkapnia, dialisis, dll.);
11. sakit kepala akibat patologi leher, mata, telinga, hidung, sinus paranasal, gigi dan struktur wajah lainnya.

Apa yang harus dilakukan jika Anda sakit kepala?

Dalam kebanyakan kasus, anamnesis dan hasil pemeriksaan objektif memungkinkan kami menyarankan diagnosis dan menentukan taktik lebih lanjut untuk memeriksa pasien.

Anamnesis

Sakit kepala harus ditandai dengan parameter yang penting untuk diagnosis, termasuk usia saat sakit kepala; frekuensi, durasi, lokasi, dan intensitas; faktor yang memprovokasi, memperburuk, atau meredakan nyeri; gejala dan penyakit terkait (misalnya, demam, leher kaku, mual, muntah, perubahan status mental, fotofobia); dan penyakit serta kejadian yang sudah ada sebelumnya (misalnya, trauma kepala, kanker, imunosupresi).

Sakit kepala parah yang berulang dan episodik yang dimulai pada masa remaja atau awal dewasa kemungkinan besar merupakan sakit kepala primer. Sakit kepala yang tidak tertahankan (seperti kilat) dapat mengindikasikan perdarahan subaraknoid. Sakit kepala subakut yang terjadi setiap hari dan semakin memburuk dapat menjadi gejala lesi yang menempati ruang. Sakit kepala yang dimulai setelah usia 50 tahun dan disertai nyeri tekan saat palpasi kulit kepala, nyeri pada sendi temporomandibular saat mengunyah, dan penurunan penglihatan kemungkinan besar disebabkan oleh arteritis temporal.

Kebingungan, kejang, demam, atau tanda-tanda neurologis fokal menunjukkan penyebab serius yang memerlukan evaluasi lebih lanjut.

Kehadiran kondisi medis yang mendasari dapat menjelaskan penyebab sakit kepala: misalnya, cedera kepala baru-baru ini, hemofilia, alkoholisme, atau pengobatan dengan antikoagulan dapat menyebabkan hematoma subdural.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Pemeriksaan klinis

Pemeriksaan neurologis, termasuk funduskopi, penilaian status mental, dan pengujian tanda-tanda meningeal, harus dilakukan. Sakit kepala episodik berulang pada pasien yang tampak sehat dan tidak memiliki kelainan neurologis jarang disebabkan oleh penyebab serius.

Kekakuan leher saat fleksi (tetapi tidak saat rotasi) menunjukkan iritasi meningeal akibat infeksi atau perdarahan subaraknoid; peningkatan suhu tubuh menunjukkan infeksi, tetapi sedikit peningkatan suhu juga dapat menyertai perdarahan. Nyeri tekan saat palpasi pembuluh darah di daerah temporal pada sebagian besar kasus (>50%) menunjukkan arteritis temporal. Papiledema menunjukkan peningkatan tekanan intrakranial, yang mungkin disebabkan oleh hipertensi maligna, neoplasma, atau trombosis sinus sagital. Perubahan morfologi (misalnya, tumor, stroke, abses, hematoma) biasanya disertai dengan gejala neurologis fokal atau perubahan status mental.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Pemeriksaan instrumental

Pemeriksaan pencitraan dan laboratorium hanya diperlukan apabila hasil anamnesis atau pemeriksaan menimbulkan kecurigaan adanya patologi.

Pasien yang memerlukan CT atau MRI segera untuk mendeteksi pendarahan dan perubahan morfologi lain yang menyebabkan sakit kepala termasuk mereka yang memiliki kondisi seperti:

• serangan sakit kepala secara tiba-tiba;
• perubahan status mental, termasuk kejang;
• gejala neurologis fokal;
• edema diskus optikus;
• hipertensi arteri yang parah.

Karena CT konvensional tidak dapat sepenuhnya menyingkirkan kondisi seperti pendarahan subaraknoid, meningitis, ensefalitis atau proses inflamasi, pungsi lumbal diindikasikan jika penyakit ini dicurigai.

CT atau MRI segera, tetapi tidak mendesak, diindikasikan jika sakit kepala telah berubah dari pola biasanya, sakit kepala baru muncul setelah usia 50 tahun, gejala sistemik (misalnya, penurunan berat badan), faktor risiko sekunder (misalnya, kanker, HIV, trauma kepala), atau sakit kepala kronis yang tidak dapat dijelaskan. Untuk pasien ini, MRI dengan gadolinium dan angiografi resonansi magnetik atau venografi lebih disukai; MRI dapat memvisualisasikan banyak penyebab potensial sakit kepala yang tidak terlihat pada CT (misalnya, diseksi karotis, trombosis vena serebral, apoplexy pituitari, malformasi vaskular, vaskulitis serebral, sindrom Arnold-Chiari).

Sakit kepala parah yang terus-menerus merupakan indikasi untuk pungsi lumbal guna menyingkirkan meningitis kronis (misalnya infeksi, granulomatosa, tumor).

Metode diagnostik lainnya digunakan sesuai dengan keluhan dan gambaran klinis untuk memastikan atau menyingkirkan penyebab spesifik (misalnya, penentuan LED untuk menyingkirkan arteritis temporal, pengukuran tekanan intraokular jika diduga glaukoma, rontgen gigi jika diduga abses pulpa gigi).