Polimialgia rematik

Polymyalgia rheumatica (PMR) adalah penyakit rematik yang ditandai dengan nyeri dan kekakuan pada leher, bahu, dan pinggul. Penyakit ini lebih sering terjadi pada orang dewasa di atas usia 50 tahun. Ini adalah kondisi peradangan yang terkait dengan peningkatan laju sedimentasi eritrosit (ESR) dan protein C-reaktif (CRP). Pasien dengan polymyalgia rheumatica dapat hidup berdampingan dan / atau mengembangkan arteritis sel raksasa (GCA). Beberapa penulis percaya bahwa arteritis sel raksasa adalah manifestasi ekstrim dari spektrum penyakit yang sama seperti polymyalgia rheumatica. Tantangan dalam manajemen PMR terletak pada diagnosis yang benar dari kondisi dan pengobatan yang tepat, yang membutuhkan masa tindak lanjut yang lama. Artikel ini membahas penyebab, patofisiologi, dan manifestasi polymyalgia rheumatica. [1]

Epidemiologi

Telah ditemukan bahwa insiden tahunan polymyalgia rheumatica per 100.000 penduduk di atas atau sama dengan 50 tahun berkisar antara 58 hingga 96 pada populasi yang didominasi kulit putih. Angka kejadian meningkat dengan usia hingga 80 tahun. [2],  [3]  PMR dianggap sebagai penyakit rematik inflamasi autoimun kedua yang paling umum setelah rheumatoid arthritis di beberapa populasi yang didominasi kulit putih. Polymyalgia rheumatica jauh lebih jarang terjadi pada orang kulit hitam, Asia, dan Hispanik.

Penyebab polimialgia rematik

Etiologi polymyalgia rheumatica tidak dipahami dengan baik.

Agregasi PMR familial menunjukkan kecenderungan genetik. [4]Alel HLA kelas II dikaitkan dengan PMR, dan di antara mereka alel yang paling sering berkorelasi adalah HLA-DRB1 * 04, diamati hingga 67% kasus. [5]Polimorfisme genetik reseptor ICAM-1, RANTES dan IL-1 juga tampaknya berperan dalam patogenesis PMR pada beberapa populasi. [6]

Ada laporan peningkatan insiden PMR bersama dengan GCA selama epidemi pneumonia mikoplasma dan parvovirus B19 di Denmark, yang menunjukkan kemungkinan peran infeksi dalam etiopatogenesis. [7] Virus Epstein-Barr (EBV) juga telah disarankan sebagai pemicu yang mungkin untuk polymyalgia rheumatica. [8]Namun, beberapa penelitian lain tidak mendukung hipotesis etiologi infeksi.[9], [10]

Ada juga laporan tentang hubungan antara PMR dan divertikulitis , yang mungkin mengindikasikan peran mikrobiota yang berubah dan peradangan usus kronis dalam imunopatogenesis penyakit. [11]

Ada juga rangkaian kasus pada pasien yang sebelumnya sehat yang mengembangkan GCA/PMR setelah vaksinasi influenza . [12]Ajuvan vaksin dapat menginduksi reaksi autoimun yang menghasilkan sindrom autoimun / inflamasi adjuvant-induced (ASIA), yang mungkin memiliki gambaran klinis yang mirip dengan polymyalgia rheumatica.

Patogenesis

Polymyalgia rheumatica adalah penyakit yang dimediasi kekebalan, dan peningkatan penanda peradangan adalah salah satu fitur yang paling umum. IL-6 tampaknya memainkan peran sentral dalam memediasi peradangan. [13]Interferon (IFN) mungkin ada pada biopsi arteri temporal pada pasien GCA tetapi tidak pada pasien PMR, menunjukkan peran dalam perkembangan arteritis. [14]Peningkatan kadar IgG4 telah ditemukan pada pasien PMR, tetapi lebih jarang pada pasien GCA. [15]Studi yang sama menemukan peningkatan jumlah pasien dengan fitur polymyalgia rheumatica dan tanpa peningkatan kadar IgG4 yang secara bersamaan diamati dengan GCA. 

Pasien dengan polymyalgia rheumatica memiliki lebih sedikit sel B yang bersirkulasi dibandingkan dengan orang dewasa yang sehat. Jumlah sel B yang bersirkulasi berbanding terbalik dengan ESR dan CRP. Distribusi sel B yang berubah ini dapat berkontribusi pada respons IL-6 di PMR. [16]  Autoantibodi, yang memainkan peran penting dalam patogenesis, bukan merupakan tanda dari polymyalgia rheumatica. Pasien PMR mengalami penurunan sel Treg dan Th1 dan peningkatan sel TH 17.  [17]Peningkatan ekspresi reseptor seperti tol 7 dan 9 dalam monosit darah perifer juga menunjukkan peran imunitas bawaan dalam patogenesis. [18]

Gejala polimialgia rematik

Polymyalgia rheumatica ditandai dengan nyeri dan kekakuan simetris di dalam dan sekitar bahu, leher, dan korset pinggul. Nyeri dan kekakuan lebih buruk di pagi hari dan juga lebih buruk setelah istirahat atau tidak aktif dalam waktu lama. Rentang gerak bahu yang terbatas adalah hal biasa. Pasien sering mengeluh nyeri dan kaku pada lengan bawah, pinggul, paha, punggung atas dan bawah. Gejala muncul dengan cepat, biasanya dari satu hari hingga 2 minggu. Ini mempengaruhi kualitas hidup, karena rasa sakit dapat mengganggu tidur di malam hari dan rutinitas sehari-hari seperti bangun dari tempat tidur atau bangku, mandi, menyikat rambut, mengendarai mobil, dll.

Nyeri dan kekakuan yang terkait dengan polymyalgia rheumatica kemungkinan besar terkait dengan peradangan sendi bahu dan pinggul, dan di ekstremitas atas, bursa subakromial, subdeltoid, dan trokanterika. [19]  Hampir setengah dari pasien mengalami gejala sistemik seperti kelelahan, malaise, anoreksia, penurunan berat badan, atau demam ringan. [20]Demam persisten jarang terjadi pada polymyalgia rheumatica dan harus menunjukkan kecurigaan arteritis sel raksasa.[21]

Keterlibatan perifer juga sering terjadi pada artritis pada seperempat pasien. Gambaran perifer lainnya seperti carpal tunnel syndrome, edema tungkai distal dengan edema pinpoint, dan tenosinovitis distal mungkin ada. Arthritis tidak mengikis, merusak, atau mengembangkan rheumatoid arthritis. [22]Pembengkakan ekstremitas distal dengan edema belang-belang merespon dengan cepat terhadap glukokortikoid.[23]

Pada pemeriksaan fisik, nyeri tekan menyebar biasanya muncul di atas bahu tanpa lokalisasi pada struktur tertentu. Nyeri biasanya membatasi jangkauan gerakan aktif bahu, dan jangkauan gerakan pasif mungkin normal pada pemeriksaan dekat. Pembatasan gerakan leher dan pinggul karena nyeri juga sering terjadi. Nyeri otot di leher, lengan, dan paha mungkin ada. Meskipun pasien mungkin mengeluh kelemahan nonspesifik, kekuatan otot biasanya tetap tidak berubah pada pemeriksaan lebih dekat.

Arteritis sel raksasa dan polymyalgia rheumatica

PMR dan GCA adalah komorbiditas yang umum, dan GCA akan didiagnosis kemudian pada 20% pasien PMR. Pada arteritis sel raksasa yang dikonfirmasi dengan biopsi, tanda-tanda polymyalgia rheumatica muncul pada 50% kasus.

Dalam penelitian pasien dengan polymyalgia rheumatica dengan gejala klasik yang menetap tetapi tidak ada gejala mirip GCA kranial, PET/CT scan positif untuk vaskulitis pembuluh darah besar pada 60,7%. Nyeri inflamasi di punggung bawah, korset panggul dan nyeri difus pada ekstremitas bawah juga merupakan prediktor PET/CT scan positif pada pasien ini. [24]Dalam penelitian lain, di antara pasien yang membutuhkan steroid dosis tinggi, atau pasien dengan gejala atipikal seperti demam ringan dan penurunan berat badan, antara lain, 48% memiliki vaskulitis pembuluh darah besar pada PET/CT. Peningkatan nilai CRP telah ditemukan berkorelasi dengan vaskulitis pembuluh darah besar. [25]

Dalam sebuah penelitian yang memilih sampel acak dari 68 pasien dengan "murni" polymyalgia rheumatica, pemeriksaan histologis dari biopsi arteri temporal mengungkapkan perubahan inflamasi hanya pada tiga pasien (4,4%). [26]

Pasien dengan polymyalgia rheumatica harus diskrining untuk tanda-tanda yang menunjukkan arteritis sel raksasa pada setiap kunjungan. Biopsi arteri temporal rutin tidak dianjurkan. Tanda-tanda seperti munculnya sakit kepala baru, gejala visual dan rahang, nyeri dan tidak adanya denyut nadi di arteri temporal, tidak adanya denyut nadi di perifer, persistensi penanda inflamasi, demam tinggi dan refrakter gejala klasik adalah gejala yang mengkhawatirkan yang harus memerlukan diagnosis mendesak arteritis sel raksasa.

Formulir

Kriteria awal 2012 untuk klasifikasi polymyalgia rheumatica: inisiatif bersama Liga Eropa Melawan Rematik / American College of Rheumatology [30]

Pasien berusia 50 tahun ke atas dengan nyeri bahu bilateral dan protein C-reaktif abnormal atau konsentrasi ESR ditambah setidaknya empat titik (tanpa ultrasound) atau lima titik atau lebih (dengan ultrasound):

• Kekakuan pagi hari berlangsung lebih dari 45 menit (dua poin).
• Nyeri pinggul atau rentang gerak terbatas (satu titik).
• Tidak adanya faktor rheumatoid atau antibodi terhadap protein citrullinated (dua poin).
• Tidak ada penyakit penyerta lainnya (satu poin).
• Jika USG tersedia, setidaknya satu bahu dengan bursitis subdeltoid, tenosinovitis biseps, atau sinovitis brakialis (posterior atau aksila); dan setidaknya satu tulang paha dengan sinovitis atau bursitis trokanterika (satu titik).
• Jika USG tersedia, kedua bahu dengan bursitis subdeltoid, tendosynovitis biseps, atau sinovitis brakialis (satu titik).

“Skor = 4 memiliki sensitivitas 68% dan spesifisitas 78% untuk membedakan semua subjek yang dibandingkan dari polymyalgia rheumatica. Spesifisitas lebih tinggi (88%) untuk membedakan kondisi bahu dari PMR dan lebih rendah (65%) untuk membedakan rheumatoid arthritis dari polymyalgia rheumatica. Penambahan USG, skor = 5 meningkatkan sensitivitas menjadi 66% dan spesifisitas menjadi 81%. Kriteria ini tidak dimaksudkan untuk tujuan diagnostik."[27]

Komplikasi dan konsekuensinya

Pasien dengan polymyalgia rheumatica memiliki peningkatan risiko penyakit kardiovaskular dari 1,15 menjadi 2,70 menurut berbagai penelitian. Aterosklerosis prematur akibat peradangan kronis adalah penyebab paling mungkin dari penyakit arteri koroner prematur.[28]

Hubungan antara kanker dan polymyalgia rheumatica tidak sepenuhnya jelas. [29]Dalam sebuah studi tentang peningkatan risiko limfoma limfoplasmacytic, makroglobulinemia Waldenstrom berkorelasi dengan polymyalgia rheumatica dengan OR 2,9.[30]

Pasien dengan polymyalgia rheumatica memiliki kesempatan lebih tinggi untuk mengembangkan radang sendi . Fitur sinovitis sendi kecil, usia lebih muda, dan positif anti-CCP positif pada pasien PMR ditemukan terkait dengan risiko mengembangkan radang sendi. [31]

Diagnostik polimialgia rematik

Diagnosis polymyalgia rheumatica hanya mungkin setelah menyingkirkan penyakit lain yang terjadi dengan tanda klinis dan laboratorium yang serupa (onkopatologi, rheumatoid arthritis, dll.).

Penelitian laboratorium

Peningkatan ESR adalah gejala umum dari polymyalgia rheumatica. ESR di atas 40 mm dianggap oleh sebagian besar penulis. [32],  [33]  ESR di bawah 40 mm / jam hadir pada 7-20% pasien. Pasien dengan LED rendah umumnya memiliki gejala kurang sistemik seperti demam, penurunan berat badan, dan anemia. Respon terhadap terapi, tingkat kekambuhan, dan risiko berkembangnya arteritis sel raksasa pada pasien ini sebanding dengan mereka yang memiliki LED tinggi. [34], [35]Protein C-reaktif juga biasanya meningkat. Satu studi menemukan bahwa CRP adalah indikator yang lebih sensitif dari aktivitas penyakit, dan ESR adalah prediktor yang lebih baik untuk kekambuhan.[36]

Kemungkinan anemia normositik dan trombositosis. Kadang-kadang tingkat enzim hati dan terutama alkali fosfatase meningkat. Tes serologis seperti antibodi antinuklear (ANA), faktor rheumatoid (RF), dan antibodi protein anti-sitrulinasi (Anti-CCP AB) negatif. Nilai creatine phosphokinase (CPK) berada dalam kisaran normal. 

Riset visual

• USG

Ultrasonografi berguna dalam mendiagnosis dan memantau pengobatan dengan menilai luasnya bursitis subakromial / subdeltoid, tendosinovitis kepala panjang biseps, dan sinovitis brakialis. Dalam satu penelitian, sinyal Power Doppler (PD) di bursa subakromial / subdeltoid diamati pada sepertiga pasien dengan polymyalgia rheumatica. Sinyal PD positif pada diagnosis berkorelasi dengan peningkatan angka kekambuhan, tetapi persistensi hasil PD tidak berkorelasi dengan kekambuhan/relaps. [37]Kriteria klasifikasi ACR / EULAR PMR 2012 termasuk USG.

• Pencitraan resonansi magnetik (MRI)

MRI dapat membantu mendiagnosis bursitis, sinovitis, dan tendosinovitis dengan cara yang sama seperti USG, tetapi lebih sensitif terhadap hasil pemeriksaan pinggul dan korset panggul. [38]MRI panggul sering mengungkapkan lesi periapikal bilateral pada tendon korset panggul dan kadang-kadang sinovitis pinggul dengan tingkat keparahan yang rendah. Peningkatan asal proksimal rektus femoris tampaknya menjadi temuan yang sangat spesifik dan sensitif.[39]

• Tomografi Emisi Positron (PET)

Pemindaian PET menunjukkan pengambilan FDG oleh bahu, tuberkel iskia, trokanter mayor, sendi bahu dan sternoklavikularis pada pasien dengan polymyalgia rheumatica. [40]  Peran PET dalam diagnosis vaskulitis pembuluh darah besar dijelaskan di bawah ini dalam pembahasan arteritis sel raksasa.

Perbedaan diagnosa

Polymyalgia rheumatica memiliki ciri-ciri nonspesifik yang dapat meniru banyak penyakit lain. Entitas lain harus dikeluarkan dari penelitian, jika dicurigai secara klinis, sebelum diagnosis PMR. Beberapa perbedaan penting tercantum di bawah ini:[41]

• Artritis reumatoid.
• Arteritis sel raksasa.
• Vaskulitis terkait dengan antibodi sitoplasmik antineutrofilik (ANCA).
• Miositis inflamasi dan miopati yang diinduksi statin.
• Penyakit deposisi kristal asam urat dan kalsium pirofosfat dihidrat (CPPD).
• Fibromyalgia
• Abnormalitas bahu yang terlalu sering digunakan atau degeneratif seperti osteoartritis, tendonitis rotator cuff dan ruptur tendon, capsulitis perekat.
• Penyakit tulang belakang leher, misalnya, osteoartritis, radikulopati.
• Hipotiroidisme
• Apnea tidur obstruktif.
• Depresi.
• Infeksi virus seperti EBV, hepatitis, human immunodeficiency virus, parvovirus B19.
• Infeksi bakteri sistemik, artritis septik.
• Kanker.
• Diabetes.

Pengobatan polimialgia rematik

Glukokortikoid oral (GCs) adalah pengobatan yang sudah mapan. Poin utama dari pedoman EULAR-ACR 2015 untuk pengobatan dirangkum di bawah ini:[42]

• 12,5 sampai 25 mg setara dengan prednison harian sebagai terapi awal.
• Kadar glukokortikoid harus diturunkan secara bertahap.
• Kurangi dosis menjadi 10 mg setara prednison setiap hari selama 4 sampai 8 minggu.
• Setelah remisi tercapai, kurangi prednison oral harian Anda sebesar 1 mg setiap 4 minggu sampai Anda berhenti meminumnya. 
• Perawatan minimal 12 bulan
• Dalam kasus kekambuhan, tingkatkan prednison oral ke dosis pra-kekambuhan dan secara bertahap kurangi (lebih dari 4 hingga 8 minggu) ke dosis di mana kekambuhan terjadi.
• Buat jadwal pengurangan dosis yang dipersonalisasi berdasarkan pemantauan rutin aktivitas penyakit pasien, penanda laboratorium, dan efek samping.
• Pertimbangkan pemberian awal metotreksat (MT) selain glukokortikoid, terutama pada pasien dengan risiko tinggi kekambuhan dan/atau terapi jangka panjang, serta pada kasus dengan faktor risiko, penyakit penyerta dan/atau obat penyerta, bila efek samping terkait dengan GC lebih menonjol. Bisa terjadi

Dalam uji klinis, metotreksat telah digunakan dalam dosis oral 7,5 hingga 10 mg per minggu. Penelitian menunjukkan bahwa leflunomide adalah agen hemat steroid yang efektif yang juga dapat digunakan untuk polymyalgia rheumatica. [43]Ini bisa menjadi alternatif jika pasien tidak dapat menggunakan metotreksat karena berbagai alasan. Ada sedikit data tentang azathioprine untuk pengobatan polymyalgia rheumatica, dan penggunaannya dapat menjadi pilihan dalam kasus di mana metotreksat dikontraindikasikan. [44]Pedoman EULAR-ACR 2015 tidak merekomendasikan penggunaan agen anti-TNF.

Serangkaian pengamatan dan studi label terbuka telah menunjukkan bahwa tocilizumab (TCZ) bermanfaat pada polymyalgia rheumatica dengan respons berulang atau tidak memadai terhadap HA. [45]Sebuah studi label terbuka menunjukkan bahwa ketika digunakan pada pasien yang baru didiagnosis dengan polymyalgia rheumatica, remisi bebas kambuh tanpa pengobatan HA dapat dicapai setelah 6 bulan. [46]Uji coba terkontrol secara acak diperlukan untuk menilai apakah TCZ bermanfaat rutin pada beberapa pasien PMR. 

Suplemen vitamin D dan kalsium adalah rekomendasi umum untuk pengguna steroid jangka panjang. Profilaksis bifosfonat adalah pilihan yang direkomendasikan untuk pasien dengan risiko patah tulang sedang hingga tinggi, yang mencakup pasien berusia di atas 40 tahun dengan skor FRAX> 1% dan risiko 10% patah tulang pinggul dan patah tulang osteoporosis mayor.[47]

Pengamatan ketat dianjurkan. Pedoman yang diterbitkan oleh BSR dan BHPR merekomendasikan tindak lanjut pada minggu 0,1–3 dan 6, kemudian pada 3, 6, 9 dan 12 bulan pada tahun pertama kehidupan (dengan kunjungan tambahan untuk kekambuhan atau efek samping). [48]Tampaknya bijaksana untuk memantau pasien setiap 3 bulan sampai remisi dan kemudian setiap 6 bulan setiap tahun untuk memantau kekambuhan. Kambuh sering menyebabkan peningkatan ESR dan CRP dan kekambuhan gejala. Peningkatan risiko kekambuhan ditemukan berkorelasi dengan dosis awal steroid yang lebih tinggi yang digunakan, penurunan dosis steroid yang cepat, HLA-DRB1 * 0401, dan penanda peradangan yang terus-menerus tinggi. [49], [50]

Ramalan cuaca

Ketika diagnosis dibuat tepat waktu dan pengobatan yang tepat dimulai, polymyalgia rheumatica memiliki prognosis yang baik. Angka kematian di antara orang-orang dengan polymyalgia rheumatica tidak meningkat secara signifikan dibandingkan dengan populasi umum.