Sindroma lymphonodular kulit mucous-cutaneous (sindrom Kawasaki): penyebab, gejala, diagnosis, pengobatan

Sindrom mucocutaneous limfonodulyarny (masa akut demam sindrom mucocutaneous-kelenjar, penyakit Kawasaki, sindrom Kawasaki) - akut mengalir penyakit sistemik yang ditandai lesi morfologi utama dari arteri menengah dan kecil untuk pengembangan merusak dan proliferasi vaskulitis poliarteritis nodular identik, dan secara klinis - demam, perubahan pada selaput lendir, kulit, kelenjar getah bening, kemungkinan kerusakan arteri koroner dan arteri viseral lainnya.

Kode ICD 10

M30.3 Sindroma lymphonodular kulit mucous-cutaneous (Kawasaki).

Epidemiologi Sindrom Kawasaki

Sindrom Kawasaki terjadi lebih sering daripada bentuk vaskulitis sistemik lainnya. Di Jepang, sindrom Kawasaki lebih sering terjadi daripada di negara lain - sekitar 112 kasus penyakit ini per 100.000 anak-anak di bawah 5 tahun, di Amerika Serikat - 10-22, di Jerman, Finlandia, 6,2-9, di Italia - 14.7. Musibah morbiditas juga dilacak (puncaknya adalah pada bulan November-Februari dan Juni-Agustus) dengan beberapa perbedaan di negara-negara. Anak-anak menderita terutama sejak usia beberapa minggu sampai 5 tahun; Rasio anak laki-laki terhadap anak perempuan adalah 1,5: 1. Dalam beberapa tahun terakhir, laporan kasus sindrom Kawasaki yang terisolasi pada orang dewasa 20-30 tahun telah dilaporkan.

[1], [2], [3]

Penyebab Sindrom Kawasaki

Adanya variabilitas musiman dan siklisitas penyakit menunjukkan sifat menularnya, namun hingga saat ini untuk memastikan asumsi ini tidak memungkinkan. Sebagai kemungkinan agen kausal dibahas banyak organisme dan toksin: virus (virus Epstein-Barr, retrovirus, parvovirus B19), Streptococcus, Staphylococcus aureus, Candida, rickettsia, spirochetes, racun bakteri (streptokokus, staphylococcus), pembentukan toksin superantigen di bawah pengaruh. Mereka juga membahas isu-isu predisposisi ras sehubungan dengan morbiditas yang jauh lebih tinggi di negara-negara Timur.

Meskipun faktor etiologi belum terungkap, diketahui bahwa aktivasi kekebalan dapat memainkan peran besar dalam patogenesis, yang dikonfirmasi, terutama, dengan mendeteksi endapan kompleks imun di jaringan yang terkena dan pengembangan vaskulitis proliferatif destruktif. Disarankan bahwa sebagai respons terhadap paparan toksin atau agen infeksius, sel T yang diaktifkan, monosit dan makrofag mengeluarkan sitokin yang berbeda yang menyebabkan manifestasi klinis penyakit ini.

Gejala Kawasaki Syndrome

Sindrom Kawasaki ditandai oleh siklisitas manifestasi, tingkat keparahan demam, dimana gejala kekalahan selaput lendir, kulit, kelenjar getah bening dan berbagai sistem, terutama kardiovaskular, berkembang.

Manifestasi umum

 Sindrom Kawasaki mulai akut dengan peningkatan suhu tubuh, biasanya sampai angka tinggi (39 ° C dan lebih tinggi). Rangsangan pasien lebih khas daripada kondisi demam lainnya pada anak-anak. Pasien menderita demam tinggi, mereka sering tersakiti oleh nyeri pada persendian kecil, perut. Dengan tidak adanya pengobatan, demam berlangsung 7-14 hari (kadang sampai 36).

Lesi pada selaput lendir. Dengan latar belakang demam tinggi selama beberapa hari, hiperemia konjungtiva muncul tanpa manifestasi eksudatif yang jelas. Konjungtivitis bilateral berlanjut selama 1-2 minggu dan menghilang. Dari hari pertama penyakit, kekeringan, pembilasan dan retak pada bibir, hiperemia pada mukosa mulut, edema papilla lidah, yang pada minggu kedua menjadi "merah".

Kekalahan kulit. Segera setelah debut atau dengan timbulnya demam pada batang tubuh, ekstremitas dan daerah inguinalis, ada ruam dalam berbagai bentuk: bentuk plak eritematosa tidak teratur, demam scarlet, eritema multiforme. Kemungkinan eritema perineum, yang dalam 48 jam berlalu menjadi deskuamasi. Beberapa hari setelah onset penyakit ini, ada eritema dan / atau kondensasi pada kulit telapak tangan dan telapak kaki, disertai dengan rasa sakit yang tajam dan pembatasan mobilitas jari tangan dan kaki. Bersamaan ada hiperemia pada telapak tangan dan telapak kaki, eritema intens dan edema padat tangan dan kaki. Di minggu kedua ruam memudar. Setelah 2-3 minggu, pengupas serapan perinopleg terjadi dengan menyebar ke jari, dan terkadang - ke seluruh sikat atau kaki.

Keterlibatan kelenjar getah bening. Peningkatan yang signifikan (tidak kurang dari 1,5 cm) dari satu atau lebih kelenjar getah bening serviks adalah karakteristiknya.

Kekalahan dari sistem kardiovaskular. Perubahan patologis pada sistem kardiovaskular terjadi pada hampir separuh pasien. Perubahan jantung secara klinis dimanifestasikan oleh takikardia, aritmia, irama gallop, munculnya murmur jantung; Bisa mengalami gagal jantung kongestif. Sifat dan lokalisasi patologi ditentukan dengan menggunakan metode instrumental. Lebih sering itu adalah efusi perikardial, perubahan miokard dan regurgitasi mitral. Perubahan pada membran jantung menyertai fase akut penyakit dan biasanya memiliki dinamika positif dengan perbaikan kondisi dan pemulihan pasien. Pada saat yang sama, ciri khas vaskulitis ini adalah risiko perkembangan pesat aneurisma arteri koroner. Aneurisma arteri koroner biasanya terjadi dalam jangka waktu 1 sampai 4 minggu sejak timbulnya demam, lesi baru jarang terdeteksi setelah 6 minggu. Lesi arteri koroner satu atau dua sisi diwakili oleh dilatasi pembuluh darah, terutama bagian proksimal pembuluh darah yang terkena.

Selain arteri koroner, pembuluh darah lain mungkin terlibat, termasuk aorta perut, arteri mesenterika superior, aksila, subklavia, brakialis, iliaka dan renalis dengan iskemia distal dan nekrosis sebagai akibat vaskulitis aktif.

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Manifestasi lainnya

Setengah dari pasien mengalami nyeri sendi, 40-45% mengalami kerusakan pada gastrointestinal dan hati, dan tanda-tanda kerusakan ginjal dan SSP kurang umum. Arthralgia atau polyarthritis pada sendi kecil tangan dan kaki, dengan kerusakan sendi lutut dan pergelangan kaki berikutnya muncul pada minggu pertama penyakit ini. Manifestasi gastrointestinal meliputi hepatomegali, edema kandung empedu, diare dan pankreatitis. Jarang terjadi manifestasi seperti meningitis aseptik, infiltrat paru dan efusi pleura. Sindrom dan gejala ini berlalu tanpa jejak dalam 2-3 minggu.

Saat ini

Sindrom Kawasaki berbeda dengan siklus tiga tahap: fase demam akut yang berlangsung 1-2 minggu, stadium subakut - 3-5 minggu, sembuh - 6-10 minggu setelah onset penyakit. Dalam beberapa kasus (3%), kambuh adalah mungkin, yang biasanya berkembang dalam 12 bulan, lebih sering pada anak di bawah 3 tahun dan pada mereka yang memiliki manifestasi jantung pada awal sindrom Kawasaki.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Klasifikasi sindrom Kawasaki

Ada sindrom Kawasaki lengkap dan tidak lengkap.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Diagnosis Kawasaki Syndrome

Untuk menegakkan diagnosis sindrom Kawasaki, 5 dari 6 kriteria utama, termasuk termasuk demam, atau 4 gejala utama yang dikombinasikan dengan aneurisma koroner, harus ada. Dengan kriteria dan tanda penyakit jantung yang lebih sedikit, kondisinya tergolong tidak lengkap (atipikal) sindrom Kawasaki. Saat menilai gejala, dianggap bahwa perkembangan gejala ini tidak dapat dijelaskan dengan adanya penyakit lain. Kriteria utama untuk penyakit Kawasaki:

• peningkatan suhu tubuh minimal 5 hari;
• hiperemia konjungtiva;
• Perubahan inflamasi pada membran mukosa bibir dan rongga mulut;
• palmar dan eritema plantar dengan edema dan pengelupasan kulit jari;
• ruam polimorfik;
• pembesaran hidung kelenjar getah bening serviks (diameter lebih dari 1,5 cm).

[23], [24], [25], [26], [27], [28]

Diagnosa Laboratorium Kawasaki Syndrome

Tes darah umum Pada tahap awal penyakit, leukositosis terdeteksi, peningkatan ESR yang signifikan, sering anemia normokromik dan trombositosis. Pada tahap subakut penyakit ini, jumlah platelet meningkat dan sering mencapai 1000x10 ⁹ / l atau lebih pada minggu ke 3 dari penyakit ini.

Tes darah biokimia. Peningkatan episodik pada aktivitas transaminase dapat dicatat, dengan setetes kandung empedu dengan sumbatan fungsional pada saluran empedu, tingkat bilirubin langsung dan urobilinogen dapat meningkat.

Analisis imunologi darah. Secara karakteristik, peningkatan kandungan protein C-reaktif.

Urinalisis. Seringkali pada fase akut, proteinuria kecil, mikrohematuria dan piuria steril terdeteksi.

Lumbar tusukan (dengan meningeal syndrome). Pada cairan serebrospinal, pleositosis mononuklear dideteksi dengan kadar protein dan glukosa normal.

Diagnosis Instrumental Kawasaki Syndrome

EKG. Pada tahap akut dan subakut, penurunan voltase gelombang R, depresi segmen ST, perataan atau pembalikan gelombang T dalam gangguan konduksi, perpanjangan interval PR atau QT dapat diamati.

Ekokardiografi harus dilakukan dari minggu pertama atau minggu kedua sindrom Kawasaki, pada akhir bulan dan dalam kasus penyakit arteri koroner - setiap 3 bulan sampai satu tahun dan kemudian - setiap 6 bulan sekali. Efusi perikardial, perubahan regurgitasi miokardium dan mitral dapat dideteksi, sebagian besar ringan.

Angiografi koroner menunjukkan tidak hanya aneurisma, tapi juga stenosis dari setiap bagian arteri koroner. Hal ini dilakukan setelah pemulihan pasien dengan pengamatan lebih lanjut.

Diferensial Diagnosis Kawasaki Syndrome

Gambaran klinis sindrom Kawasaki mensimulasikan banyak penyakit masa kanak-kanak. Diagnosis infeksi virus, keracunan, demam scarlet, pseudotuberculosis, eritema multiforme, toksikodermiya staphylococcal, sepsis penyakit dosis debutnya arthritis juvenile rheumatoid, poliarteritis nodular. Eritema yang membaur, kerak, petekia, purpura, pembentukan vesikula bukanlah karakteristik sindrom Kawasaki dan harus menyebabkan kecurigaan terhadap penyakit lain. Mengingat perubahan identitas vaskular morfologi dalam diagnosis diferensial harus dicatat bahwa sindrom Kawasaki tidak seperti poliarteritis nodosa tidak terjadi nodul gangren distal, hipertensi arteri, arteritis apendikularis, beberapa mononeuritis asimetris.

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Indikasi untuk berkonsultasi dengan spesialis lainnya

• Rheumatologist - untuk diagnosis sindrom Kawasaki, jika anak dirawat di rumah sakit menular.
• Infeksi - untuk menyingkirkan penyakit menular, jika anak dirawat di rumah sakit di departemen rheumatologis atau somatik.
• Cardiosurgeon - dalam kasus perkembangan stenosis arteri koroner, serta dengan episode iskemia koroner berulang untuk mengatasi masalah perawatan bedah.

Pengobatan Sindrom Kawasaki

Indikasi untuk rawat inap adalah debut, kambuh penyakit, infark miokard, perlunya angiografi koroner pada anak, perlunya intervensi bedah pada arteri koroner, pemeriksaan untuk menentukan protokol pengobatan selama pengampunan.

Pengobatan sindrom Kawasaki

Karena etiologi tidak diketahui, terapi ini memiliki karakter nonspesifik. Hal ini bertujuan untuk memodulasi respon imun dan menghambat aktivasi platelet untuk mencegah aneurisma koroner. Metode utama pengobatan adalah kombinasi asam asetilsalisilat dengan IVIG; Penerapan yang terakhir mengurangi risiko kerusakan arteri koroner dari 25 menjadi 5% atau kurang.

IVIG digunakan dalam dosis kursus 2 g / kg (sebaiknya dalam 10 hari pertama penyakit). Dalam metanalisis yang dilakukan, terbukti bahwa pengenalan IVIG pada dosis 2 g / kg sekali lebih efektif mencegah pembentukan aneurisma koroner daripada penggunaan harian 0,4 g / kg selama 5 hari. Obat harus diberikan pada tingkat tidak lebih dari 20 tetes per menit, monitor pasien selama infus dan 1-2 jam setelah penghentiannya. IVIG digunakan dalam kombinasi dengan asam asetilsalisilat, yang diresepkan dalam dosis harian 50-80 mg / kg untuk mengurangi suhu tubuh yang meningkat dan pada dosis 3-5 mg / kg per hari selama 6 minggu karena tidak adanya penyakit arteri koroner. Dengan adanya aneurisma arteri koroner, asam asetilsalisilat diresepkan sampai hilang (12 bulan atau lebih). Kira-kira 10% pasien, meskipun ada perawatan IVIG, mengalami demam yang resisten atau berulang. Dalam kasus ini, jalan IVIG yang berulang dengan dosis 1 g / kg per hari dapat membantu, namun tidak diketahui apakah ini mencegah aneurisma. Beberapa pasien resisten terhadap IVIG. Mereka memiliki risiko aneurisma dan kelanjutan penyakit yang paling lama. Ada beberapa laporan bahwa pada beberapa pasien yang resisten terhadap IVIG, penggunaan terapi PS-pulse mungkin terjadi.

Penatalaksanaan jangka panjang pasien yang menderita sindrom Kawasaki dengan aneurisma harus ditujukan untuk pencegahan penyakit jantung koroner dan aterosklerosis (asupan asam asetilsalisilat jangka panjang, koreksi hiperlipidemia, dll.).

Perawatan bedah sindrom Kawasaki

Dengan perkembangan stenosis arteri koroner dan episode berulang iskemia koroner (infark miokard atau setelah) terkait dengan aneurisma arteri koroner, pada individu yang menjalani sindrom Kawasaki dilakukan operasi bypass aorto-koroner, angioplasti atau stenting.

Pencegahan Kawasaki Syndrome

Pencegahan primer tidak dikembangkan. Profilaksis sekunder trombosis arteri koroner dilakukan dengan adanya aneurisma arteri koroner.

Prognosis untuk sindrom Kawasaki

Ramalan ini lebih sering menguntungkan. Sebagian besar pasien sembuh. Terulangnya kambuhan sindrom Kawasaki jarang terjadi dan risikonya lebih tinggi pada 12 bulan pertama setelah episode pertama penyakit ini. Kematian adalah 0,1-0,5%. Penyebab langsung kematian pada periode akut penyakit ini adalah miokarditis atau aritmia, pada subakut - ruptur aneurisma koroner atau insufisiensi kardiovaskular akut akibat trombosis koroner, pada periode pemulihan - infark miokard. Prognosis jauh sindrom Kawasaki masih belum jelas. Dinamika aneurisma koroner telah ditelusuri dalam beberapa penelitian. Dalam hampir setengah kasus, aneurisma koroner mengalami kemunduran dalam waktu 2 tahun. Namun, ada laporan orang dewasa muda yang terkena infark miokard beberapa dekade setelah penyakit ini.