Delirium: ikhtisar informasi

Delirium adalah pelanggaran perhatian, persepsi, dan tingkat kesadaran akut, sementara, reversibel, fluktuatif. Penyebab yang menyebabkan perkembangan delirium, bisa jadi hampir semua penyakit, keracunan atau efek farmakologis. Diagnosis ditegakkan secara klinis, dengan menggunakan penelitian klinis dan laboratorium dan visualisasi untuk mengklarifikasi penyebab yang menyebabkan perkembangan delirium. Pengobatan terdiri dalam memperbaiki penyebab yang menyebabkan keadaan mengigau, dan terapi perawatan.

Delirium bisa berkembang pada usia berapapun, namun tetap lebih umum pada lansia. Sedikitnya 10% pasien lanjut usia yang dikirim ke klinik menderita delirium; dari 15 sampai 50% mengalami delirium pada rawat inap sebelumnya. Delirium juga sering terjadi pada pasien yang berada di rumah di bawah patronase staf medis. Jika delirium berkembang pada orang muda, biasanya akibat penggunaan obat atau manifestasi dari kondisi yang mengancam jiwa secara sistemik.

Dalam DSM-IV, delirium didefinisikan sebagai "kelainan kesadaran dan perubahan dalam proses kognitif yang berkembang dalam waktu singkat" (American Psychiatric Association, DSM-IV). Delirium ditandai dengan gangguan pasien yang mudah, pelanggaran konsentrasi perhatian, gangguan ingatan, disorientasi, gangguan bicara. Gangguan kognitif ini bisa sulit untuk dinilai karena ketidakmampuan pasien untuk memusatkan perhatian dan fluktuasi cepat pada gejala. Gejala bersamaan meliputi gangguan afektif, agitasi psikomotor atau penghambatan, gangguan perseptual seperti ilusi dan halusinasi. Gangguan afektif selama delirium sangat bervariasi dan dapat diwakili oleh kecemasan, ketakutan, apatis, kemarahan, euforia, dysphoria, mudah tersinggung, yang seringkali saling berhasil dalam waktu singkat. Penurunan persepsi terutama terwakili oleh halusinasi visual dan ilusi, kurang seringnya memiliki karakter pendengaran, taktil atau penciuman. Ilusi dan halusinasi sering mengganggu pasien dan biasanya digambarkan oleh mereka sebagai gambar samar, samar, mimpi atau mimpi buruk. Kebingungan dapat disertai dengan manifestasi perilaku seperti sistem penarikan injeksi intravena dan kateter.

Delirium diklasifikasikan menurut tingkat terjaga dan aktivitas psikomotor. Jenis hiperaktif ditandai dengan aktivitas psikomotor yang diucapkan, kecemasan, kewaspadaan, rangsangan yang cepat, ucapan yang nyaring dan terus-menerus. Untuk tipe hipoaktif, kelambatan psikomotor, ketenangan, detasemen, melemahnya reaktivitas dan produksi ucapan merupakan karakteristik. Pada pasien "kejam", menarik perhatian orang lain, delirium didiagnosis lebih mudah daripada pasien "pendiam" yang tidak mengganggu pasien atau petugas medis lainnya. Karena delirium membawa serta peningkatan risiko komplikasi dan kematian serius, sulit untuk menilai terlalu tinggi pentingnya pengenalan tepat waktu dan delirium "tenang" yang memadai. Di sisi lain, dalam penanganan pasien dengan kekerasan dapat dibatasi pada penghambatan eksitasi dengan bantuan agen farmakologi atau dengan fiksasi mekanis pasien, dan tidak ada pemeriksaan yang tepat yang dapat menyebabkan penyebab delirium.

Penyebab delirium tidak dapat ditentukan secara akurat oleh tingkat aktivitas. Tingkat aktivitas pasien selama satu episode dapat berubah atau tidak termasuk dalam kategori di atas. Meskipun demikian, hiperaktif lebih sering diamati dengan intoksikasi dengan antikolinergik, sindrom penarikan alkohol, tirotoksikosis, sementara hipoaktivitas lebih khas untuk ensefalopati hati. Jenis ini dibedakan berdasarkan fenomenologi, keduanya tidak sesuai dengan perubahan spesifik pada EEG, aliran darah serebral atau tingkat kesadaran. Delirium, di samping itu, terbagi menjadi kortikal akut dan kronis, kortikal dan subkortikal, anterior dan korteks posterior, kortikal kanan dan kiri, psikotik dan nonpsikotik. VDNA-IV delirium diklasifikasikan menurut etiologi.

Pentingnya masalah delirium

Delirium adalah masalah kesehatan yang mendesak, karena sindrom yang sangat umum ini dapat menyebabkan komplikasi dan kematian yang serius. Pasien dengan delirium dirawat di rumah sakit lebih lama dan lebih sering dipindahkan ke institusi psiko-kronik. Kelainan perilaku bisa mengganggu perawatan. Dalam kondisi ini, penderita sering menolak berkonsultasi dengan psikiater.

Delirium dan psikiatri forensik

Ini adalah keadaan kesadaran gelap yang dikombinasikan dengan kebingungan, disorientasi, mungkin dengan delirium, halusinasi halus atau ilusi. Kondisi ini bisa menyebabkan banyak penyebab organik. Pada saat bersamaan, atas dasar perlindungan untuk alasan medis justru terletak pada keadaan pikiran ini, dan bukan yang menyebabkannya. Komisi kejahatan dalam keadaan delirium organik mengacu pada kasus yang sangat jarang terjadi. Keputusan pengadilan untuk mengirim penjahat tersebut ke layanan yang sesuai akan tergantung pada kebutuhan klinis orang tersebut. Pilihan pilihan proteksi juga tergantung pada situasi yang spesifik. Mungkin tepat untuk mengajukan kepolosan karena kurangnya niat, atau untuk meminta perintah rawat inap (atau bentuk pengobatan lainnya) atas dasar penyakit jiwa, atau untuk mengklaim (dalam kasus yang sangat parah) kegilaan menurut peraturan McNaughten ).

[1], [2], [3]

Delegasi Epidemiologi

Di antara pasien rawat inap, kejadian delirium adalah 4-10% pasien per tahun, dan prevalensinya 11-16%. Dengan

Menurut salah satu penelitian, delirium postoperatif paling sering terjadi pada pasien dengan fraktur pinggul (28-44%), lebih jarang pada pasien yang menjalani operasi penggantian pinggul (26%) dan revaskularisasi miokard (6,8%). Prevalensi delirium sangat bergantung pada karakteristik pasien sendiri dan rumah sakit. Misalnya, delirium lebih sering diamati di rumah sakit dimana intervensi bedah kompleks dilakukan, atau pusat khusus yang dikirim ke pasien yang sangat parah. Di daerah dengan prevalensi infeksi HIV yang lebih tinggi, delirium lebih sering terjadi, yang disebabkan oleh komplikasi infeksi HIV atau pengobatannya. Prevalensi penyalahgunaan berbagai zat psikoaktif - penyebab umum delirium - sangat bervariasi pada komunitas yang berbeda, yang, bersama dengan sifat zat itu sendiri dan usia pasien, secara signifikan mempengaruhi frekuensi delirium. Delirium terdaftar pada 38,5% pasien berusia di atas 65 yang dibawa ke rumah sakit jiwa. Pada saat yang sama, delirium terdeteksi pada 1,1% orang berusia di atas 55 tahun yang terdaftar di Dinas Kesehatan Mental Baltimore Timur.

Pada pasien yang dirawat di rumah sakit jiwa dari fasilitas perawatan kesehatan, delirium lebih sering terjadi (64,9%) dibandingkan pasien yang tinggal sebelum dirawat di rumah sakit dalam kondisi normal (24,2%). Hal ini tidak mengherankan, karena pasien yang berada di institusi perawatan biasanya lebih tua dan memiliki penyakit yang lebih serius. Perubahan terkait usia pada farmakokinetik dan farmakodinamik obat sebagian dapat menjelaskan tingginya kejadian delirium pada orang tua. 

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Apa yang menyebabkan delirium?

Banyak negara bagian dan obat-obatan (terutama antikolinergik, psikotropika dan opioid) dapat menyebabkan delirium. Pada 10-20% pasien, penyebab delirium tidak dapat dilakukan.

Mekanisme penampilan delirium belum sepenuhnya dijelaskan, namun dapat disertai dengan gangguan metabolisme redoks otak reversibel, berbagai perubahan metabolisme neurotransmiter dan produksi sitokin. Stres dan keadaan apapun yang mengarah pada pengaktifan sistem saraf simpatik, penurunan pengaruh parasimpatis, pelanggaran fungsi kolinergik berkontribusi terhadap perkembangan delirium. Pada orang lanjut usia, terutama sensitif terhadap penurunan transmisi kolinergik, risiko pengembangan delirium meningkat. Juga tidak mungkin untuk tidak memperhitungkan, tentu saja, pelanggaran aktivitas fungsional belahan otak dan talamus dan penurunan pengaruh batang yang mengaktifkan pembentukan retikular.

Diagnosis banding delirium dan demensia

Gejala	Delirium	Demensia
Pembangunan	Tiba-tiba, dengan kemungkinan menentukan waktu timbulnya gejala	Berangsur-angsur dan bertahap, dengan waktu yang tidak pasti timbulnya gejala
Durasi	Hari atau minggu, tapi mungkin lebih lama	Biasanya konstan
Alasan	Biasanya selalu memungkinkan untuk mengidentifikasi hubungan kausal (termasuk infeksi, dehidrasi, penggunaan atau penarikan obat)	Biasanya ada penyakit otak kronis (penyakit Alzheimer, demensia dengan tubuh Levy, demensia vaskular)
Saat ini	Biasanya reversibel	Perlahan maju
Tingkat keparahan gejala di malam hari	Hampir selalu lebih terasa	Seringkali lebih terasa
Fungsi perhatian	Secara signifikan terganggu	Tidak berubah sampai demensia menjadi parah
Tingkat keparahan gangguan kesadaran	Bervariasi dari kelambatan ke normal	Tidak berubah sampai demensia menjadi parah
Orientasi dalam waktu dan tempat	Bisa berbeda	Terganggu
Ucapan	Lambat, seringkali tidak berhubungan dan situasi tidak tepat	Terkadang ada kesulitan dalam pemilihan kata-kata
Memori	Goyah	Terganggunya, terutama pada peristiwa terkini
Kebutuhan akan perawatan medis	Segera	Diperlukan, tapi kurang mendesak

Perbedaan, sebagai aturan, penting dan membantu menegakkan diagnosis, namun pengecualian mungkin dilakukan. Misalnya, kerusakan otak traumatis terjadi secara tiba-tiba, namun dapat menyebabkan demensia yang berat dan tidak dapat dipulihkan: hipotiroidisme dapat menyebabkan demensia progresif perlahan, yang benar-benar reversibel dalam pengobatan.

Penyebab delirium

Kategori	Contoh
Produk obat	Alkohol, antikolinergik, antihistamin (termasuk diphenhydramine), antihipertensi, obat anti-Parkinsonian (levodopa), antipsikotik, antispasmodik, benzodiazepin, cimetidine, glukokortikoid, digoxin, obat gipnogennye, relaksan otot, opioid, sedatif, antidepresan trisiklik, obat membentengi
Kelainan endokrin	Hiperparatiroidisme, hipertiroidisme, hipotiroidisme
Infeksi	Pilek, ensefalitis, meningitis, pneumonia, sepsis, infeksi sistemik, infeksi saluran kemih (ISK)
Gangguan metabolisme	Pelanggaran keseimbangan asam-basa, perubahan keseimbangan elektrolit air, ensefalopati hepatik atau uremik, hipertermia, hipoglikemia, hipoksia, ensefalopati Wernicke
Penyakit neurologis	Sindrom pasca kontraksi, kondisi setelah kejang epilepsi, iskemia transien
Penyakit organik pada sistem saraf	Abses otak, pendarahan otak, infark serebral, tumor otak primer atau metastasis, perdarahan subarachnoid, hematoma subdural, oklusi pembuluh darah
Gangguan vaskular / peredaran darah (kelainan peredaran darah)	Anemia, gangguan irama jantung, gagal jantung, voli, syok
Kekurangan vitamin	Tiamin, vitamin B 12
Sindrom Pembatalan	Alkohol, barbiturat, benzodiazepin, opioid
Alasan lainnya	Perubahan lingkungan, konstipasi berkepanjangan, tinggal lama di unit perawatan intensif (ICU), kondisi pasca operasi, kehilangan sensorik, kurang tidur, retensi urin.

Faktor predisposisi meliputi penyakit SSP (misalnya, demensia, stroke, penyakit Parkinson), usia lanjut, penurunan persepsi lingkungan, banyak co-morbiditas. Faktor yang memprovokasi termasuk penggunaan lebih dari 3 obat baru, infeksi, dehidrasi, imobilitas, malnutrisi dan penggunaan kateter urin. Penggunaan anestesi terbaru juga meningkatkan risikonya, terutama dalam situasi di mana penggunaan anestesi telah berlangsung lama dan obat antikolinergik telah digunakan selama operasi. Berkurangnya stimulasi sensorik pada malam hari bisa menjadi pemicu terjadinya delirium pada pasien yang berisiko. Untuk pasien lanjut usia di unit perawatan intensif, risiko delirium (psikosis unit perawatan intensif) sangat tinggi.

Delirium - Penyebab dan patogenesis

Diagnosa delirium

Diagnosis ditegakkan secara klinis. Semua pasien dengan gangguan kognitif memerlukan penilaian formal terhadap status mental mereka. Pertama-tama, perhatian harus diperhatikan. Tes sederhana mencakup pengulangan nama 3 objek (objek), akun digital (kemampuan untuk mengulang 7 digit dalam garis lurus dan 5 digit dalam urutan terbalik), menamai hari-hari dalam seminggu secara langsung dan terbalik. Ketidakpercayaan (pasien tidak merasakan perintah atau informasi lainnya) harus dibedakan dari penurunan memori jangka pendek (yaitu ketika pasien merasakan informasi, tapi dengan cepat melupakannya). Pengujian kognitif selanjutnya tidak ada gunanya pada pasien yang tidak mencatat informasi.

Setelah penilaian awal, kriteria diagnostik standar digunakan, seperti Manual Diagnostik dan Statistik untuk Mental Disorders (DSM) atau Metode Penilaian Status Kebingungan (CAM). Kriteria diagnosis adalah gangguan perkembangan akut pemikiran dengan fluktuasi pada siang dan malam hari gangguan perhatian (pelanggaran fokus dan perhatian) ditambah tanda tambahan: menurut kesadaran gangguan DSM; oleh SEL - atau perubahan tingkat kesadaran (yaitu, kegembiraan, kantuk, histeria, koma), atau pemikiran yang tidak terorganisir (yaitu melompat dari satu pemikiran ke pemikiran lain, pembicaraan yang tidak relevan, aliran pemikiran yang tidak logis).

Sebuah survei terhadap anggota keluarga, wali dan teman dapat menentukan apakah telah terjadi perubahan keadaan mental baru-baru ini, atau terjadi sebelumnya. Koleksi anamnesis membantu memisahkan gangguan kejiwaan dari delirium. Gangguan kejiwaan, tidak seperti delirium, hampir tidak pernah menimbulkan kekurangan perhatian atau fluktuasi kesadaran, dan onsetnya, pada dasarnya adalah subakut. Sejarah juga harus mencakup spesifikasi isu penggunaan alkohol dan obat-obatan terlarang, OTC, memperbarui daftar resep (dikonsumsi) obat, harus memberi perhatian khusus untuk minum obat, memiliki efek pada sistem saraf pusat, interaksi obat, penghentian obat, mengubah dosis, termasuk overdosis.

Dalam kasus pemeriksaan fisik, perhatian harus diberikan untuk mengidentifikasi tanda-tanda trauma atau infeksi SSP (termasuk demam, meningisme, gejala Kernig dan Brudzinsky). Tremor dan mioklonus menunjukkan uremia, insufisiensi hati, atau keracunan obat. Ophthalmoplegia dan ataksia bersaksi dengan sindrom Wernicke-Korsakov. Gejala neurologis fokal (termasuk saraf kranial paresis, defisiensi motorik atau sensorik) atau edema cakram optik menunjukkan kerusakan struktural (organik) pada SSP.

Survei harus mencakup identifikasi kadar glukosa darah, penilaian fungsi tiroid, skrining toksikologi, penilaian tingkat elektrolit dalam plasma darah, urine, penyemaian mikroorganisme (terutama dalam urin), pemeriksaan sistem kardiovaskular dan paru-paru (EKG, oksimetri pulsa, radiografi dada ).

CT atau MRI harus dilakukan jika studi klinis mengkonfirmasi kerusakan SSP atau jika pemeriksaan awal tidak mengungkapkan penyebab delirium, terutama pada pasien yang berusia lebih tua dari 65 karena kemungkinan besar memiliki kerusakan SSP primer. Pungsi lumbal dapat diindikasikan untuk menyingkirkan meningitis, ensefalitis atau CAA. Jika Anda berniat untuk mengembangkan dalam status epileptikus pasien non-kejang, yang jarang (berdasarkan data dari riwayat kesehatan, berkedut bermotor halus, automatisms atau kehadiran permanen, tetapi manifestasi kurang intens mengantuk dan kebingungan), EEG harus dilakukan. 

Delirium - Diagnosis

[14], [15], [16], [17], [18], [19],

Pengobatan delirium

Pengobatan terdiri dari menghilangkan penyebab dan menghilangkan faktor yang memprovokasi (yaitu menghentikan penggunaan obat-obatan, mencegah komplikasi infeksius), memberikan dukungan pasien kepada anggota keluarga, memperbaiki kecemasan untuk memastikan keselamatan pasien. Minum dan gizi yang memadai harus diberikan, jika terjadi kekurangan gizi, avitaminosis (termasuk tiamin dan vitamin B ₁₂ ) harus diperbaiki .

Lingkungan harus stabil, tenang, ramah dan mencakup referensi visual (dalam bentuk kalender, jam, foto keluarga). Orientasi pasien secara teratur di lingkungan dan asuransi pasien dengan bantuan tenaga medis atau anggota keluarga juga bisa membantu. Kekurangan sensorik pada pasien harus diminimalkan (termasuk penggantian baterai secara teratur di alat bantu dengar, dorongan pasien yang membutuhkan kacamata dan alat bantu dengar saat menggunakannya).

Pendekatan pengobatan harus multidisiplin (yang melibatkan seorang dokter, terapis okupasi, perawat, pekerja sosial), itu harus mencakup strategi untuk meningkatkan mobilitas dan berbagai aktivitas fisik, pengobatan rasa sakit dan ketidaknyamanan, mencegah kerusakan kulit, meringankan masalah dengan inkontinensia dan meminimalkan resiko aspirasi.

Eksitasi pasien bisa berbahaya baginya, merawatnya dan tenaga medis. Penyederhanaan rejimen obat dan penolakan pemberian obat intravena, kateter Foley dan pembatasan aktivitas (terutama bila pasien berada di rumah sakit untuk waktu yang lama) dapat mencegah pasien untuk tidak bersemangat dan mengurangi risiko kerusakan. Namun, dalam beberapa keadaan, membatasi aktivitas fisik dapat mencegah kerusakan pada pasien dan lingkungannya. Pembatasan aktivitas pasien hanya boleh dilakukan di bawah pengawasan personil terlatih, yang harus diganti setidaknya setiap 2 jam untuk mencegah kerusakan dan menghilangkannya sesegera mungkin. Penggunaan anggota staf rumah sakit (perawat) sebagai pengamat tetap dapat membantu menghindari kebutuhan untuk membatasi aktivitas fisik.

Obat-obatan, biasanya haloperidol dalam dosis rendah (0,5 sampai 1,0 mg per oral atau intramuskular), kurangi gejala kecemasan dan psikotik, namun jangan perbaiki penyebab penyakit yang mendasarinya dan mungkin berkontribusi pada perpanjangan atau eksaserbasi delirium. Sebagai alternatif, antipsikotik generasi kedua yang tidak lazim (termasuk risperidone 0,5 sampai 3,0 mg per oral setiap 12 jam, olanzipin dengan dosis 2,5-15 mg per oral sekali sehari) dapat digunakan sebagai pengganti ini, yang memiliki efek samping ekstra potamidal lebih sedikit. , namun dengan penggunaan jangka panjang pada orang tua, mereka meningkatkan risiko stroke.

Obat ini biasanya tidak diberikan secara intravena atau intramuskular. Benzodiazepin (termasuk lorazepam dalam dosis 0,5-1,0 mg) memiliki efek onset yang lebih cepat (5 menit setelah pemberian parenteral) dibandingkan antipsikotik, namun biasanya menyebabkan disorientasi dan sedasi yang memburuk pada pasien dengan delirium.

Secara umum, antipsikotik dan benzodiazepin sama efektifnya dalam mengobati kecemasan pada pasien dengan delirium, namun antipsikotik memiliki lebih sedikit efek samping. Benzodiazepin lebih disukai pada pasien dengan delirium untuk menghilangkan sindrom penarikan sedatif dan pada pasien yang menoleransi antipsikotik dengan buruk (termasuk penyakit Parkinson, demensia dengan mayat Lewy). Dosis obat ini harus dikurangi sesegera mungkin.

Delirium - Pengobatan

Prakiraan delirium

Morbiditas dan mortalitas lebih tinggi pada pasien yang dirawat di rumah sakit dengan delirium, dan pada mereka yang menderita delirium saat dirawat di rumah sakit.

Beberapa penyebab delirium (misalnya, hipoglikemia, intoksikasi, infeksi, faktor iatrogenik, keracunan obat, ketidakseimbangan elektrolit) dapat diatasi dengan cukup cepat selama pengobatan. Namun, pemulihan mungkin lambat (selama berhari-hari dan bahkan minggu atau bulan), terutama pada orang tua, akibat rawat inap yang berkepanjangan, karena meningkatnya komplikasi, peningkatan biaya pengobatan, dan disadaptasi lanjutan. Beberapa pasien setelah perkembangan delirium tidak sepenuhnya mendapatkan kembali status mereka. Selama 2 tahun ke depan, risiko kelainan kognitif dan fungsional meningkat, mengubahnya menjadi perubahan organik dan meningkatkan risiko kematian.

Aliran dan hasil dari delirium

Jika delirium berkembang di rumah sakit, maka sekitar separuh kasus terjadi pada hari ketiga rawat inap, dan pada saat dikeluarkan dari rumah sakit, manifestasinya mungkin berlanjut. Rata-rata, untuk setiap pasien keenam, gejala delirium menetap selama 6 bulan setelah keluar dari rumah sakit. Pada pengamatan dua tahun berikutnya pada pasien tersebut ada risiko kematian yang lebih tinggi dan lebih cepat kehilangan kemerdekaan dalam negeri.