Tuberkulosis pada infeksi HIV

Gejala, gambaran klinis dan prognosis tuberkulosis bergantung pada stadium infeksi HIV dan disebabkan oleh tingkat pelanggaran respon imun.

Klasifikasi klinis infeksi HIV

1. Tahap inkubasi.
2. Tahapan manifestasi primer.

Varian aliran

• A. asimtomatik.
• B. Infeksi akut tanpa penyakit sekunder.
• B. Infeksi akut dengan penyakit sekunder.

3. Tahap subklinis
4. Tahap penyakit sekunder.

4A. Kehilangan berat badan kurang dari 10%. Jamur, virus, lesi bakteri pada kulit dan selaput lendir, faringitis berulang, sinusitis, ruam.

Fase

• perkembangan tanpa terapi antiretroviral (ART);
• remisi (spontan, setelah terapi antiretroviral, melawan terapi antiretroviral).

4B. Kehilangan berat lebih dari 10%. Diare yang tidak dapat dijelaskan atau demam selama lebih dari sebulan, infeksi virus, bakteri, jamur, protozoa yang berulang dari organ internal, sarkoma Kaposi lokal, herpes zoster yang berulang atau disebarluaskan. Fase

• perkembangan tanpa terapi antiretroviral (ART);
• remisi (spontan, setelah terapi antiretroviral, melawan terapi antiretroviral).

4B. Cachexia. Generalized virus, bakteri, mikobakteri. Jamur, protozoa, penyakit parasit, termasuk: Kandidiasis esofagus, bronkus, trakea, paru-paru; pneumocystis pneumonia; tumor ganas; lesi pada sistem saraf pusat.

Fase

• perkembangan tanpa terapi antiretroviral (ART);
• remisi (spontan, setelah terapi antiretroviral, melawan terapi antiretroviral).

5. Tahap terminal

Pada tahap inkubasi infeksi HIV, sebelum onset serokonversi, reproduksi aktif virus terjadi, yang sering menyebabkan imunodefisiensi. Dalam kondisi penurunan respons imun tubuh karena terinfeksi mycobacteria, tuberkulosis dapat terjadi pada periode ini, yang sering dianggap sebagai manifestasi dari tahap akhir infeksi HIV (stadium 4B, 4B dan 5). Sehubungan dengan mana mereka secara keliru menentukan prognosis dan memberikan resep perawatan non-perawatan dan apotik yang tidak sesuai dengan tahap ini.

Awal tahap manifestasi primer yang terjadi dalam bentuk infeksi akut dicatat lebih sering pada 3 bulan pertama setelah infeksi. Ini bisa melampaui serokonversi (munculnya antibodi terhadap HIV dalam darah), jadi pada pasien tuberkulosis, termasuk kelompok berisiko tinggi terinfeksi HIV, disarankan untuk memeriksa kembali setelah 2-3 bulan. Manifestasi klinis tuberkulosis pada tahap infeksi HIV ini tidak berbeda dengan pasien yang tidak terinfeksi HIV.

Tindak lanjut jangka panjang pasien yang telah mentransfer tuberkulosis pada tahap manifestasi primer menunjukkan bahwa setelah terjadi penurunan status kekebalan secara sementara, pemulihannya terjadi dan pengobatan tuberkulosis yang biasa menghasilkan efek yang baik. Setelah selesainya pengobatan utama, keadaan umum pasien seringkali memuaskan selama bertahun-tahun: tidak ada kambuh tuberkulosis, status kekebalan tubuh tidak mengalami perubahan yang signifikan, dan tidak ada penyakit sekunder lainnya. Infeksi HIV selama periode ini dapat membawa manifestasi klinis tambahan yang perlu dibedakan dari tuberkulosis: peningkatan kelenjar getah bening, hati, limpa; diare, gejala meningeal .

Manifestasi klinis utama infeksi HIV pada tahap laten adalah limfadenopati generalisata yang persisten. Harus dibedakan dari tuberkulosis kelenjar getah bening perifer. Dengan limfadenopati generalisata yang persisten, kelenjar getah bening biasanya elastis, tidak menimbulkan rasa sakit, tidak disolder ke jaringan sekitarnya, kulit di atasnya tidak berubah. Durasi tahap laten bervariasi 2-3 sampai 20 tahun atau lebih, namun rata-rata berlangsung 6-7 tahun.

Dalam kondisi replikasi virus yang terus-menerus dalam tubuh manusia yang terinfeksi HIV, kemungkinan kompensasi dari sistem kekebalan tubuh pada akhir tahap laten menurun dan mengembangkan imunodefisiensi yang diucapkan. Kemungkinan berkembangnya tuberkulosis meningkat lagi, dengan immunodefisiensi yang lebih menonjol. Semakin banyak perubahan reaksi jaringan terhadap agen penyebab tuberkulosis: reaksi produktif hilang, reaksi alternatif dengan diseminasi patogen mendominasi.

Pada tahap 4A, manifestasi pertama dari penyakit sekunder karakteristik infeksi HIV muncul. Karena imunodefisiensi tidak diekspresikan selama periode ini, gambaran klinis-radiologis dan morfologi, secara umum, tidak berbeda dengan karakteristik pola untuk tuberkulosis.

Pada pasien di stadium 4B, yang biasanya berkembang 6-10 tahun setelah infeksi HIV, pola radiografi semakin mengakuisisi fitur atipikal.

Pada stadium 4B, ada penyimpangan yang lebih nyata dari manifestasi tuberkulosis yang khas, generalisasi prosesnya khas, seringkali tanpa perubahan sama sekali pada radiografi dada. Dengan latar belakang imunodefisiensi yang signifikan, penyakit sekunder lainnya berkembang, yang membuat diagnosis tuberkulosis menjadi lebih sulit.

Pada tahap akhir infeksi HIV (4B, 4B dan 5), proses disebarluaskan dan tuberkulosis dari nodus limfatik intrathoracic mendominasi struktur dari bentuk tuberkulosis (lebih dari 60%).

Seringkali, triad sinar-x ditentukan: difusi bilateral focal atau focal, peningkatan pada tiga atau lebih kelompok nodus getah bening intrathoracic, pleurisy eksudatif, dan perubahan yang cepat dalam perubahan pola radiografi dimungkinkan baik secara positif maupun negatif. Peluruhan rongga pada tahap akhir infeksi HIV terdeteksi hanya pada 20-30% kasus, yang dikaitkan dengan perubahan reaksi jaringan dengan latar belakang imunodefisiensi berat.

Gambaran klinis yang cerah dapat melampaui kemunculan diseminasi selama 4-14 minggu. Pada sejumlah pasien, sinar-X tidak dapat mendeteksi perubahan sama sekali. Di antara manifestasi klinis dari prevalensi intoksikasi parah: berkeringat yang tajam, suhu meningkat sampai 39 ^o C. Dalam sejumlah kasus, pasien terganggu oleh batuk yang menyakitkan dengan dahak yang sangat jarang; dia mungkin tidak hadir Pada sepertiga pasien, cachexia terdeteksi.

Persentase pelepasan bakteri di antara pasien dalam tahap "akhir" infeksi HIV tidak lebih dari 20-35%, yang dikaitkan dengan penurunan jumlah kasus tuberkulosis pada fase pembusukan selama periode ini. Tes tuberkulin pada tahap "terlambat" infeksi HIV dalam banyak kasus tidak informatif.

Bila pemeriksaan pathomorfologi kelenjar getah bening yang diangkat, konglomerat besar dengan jumlah kasus sering ditentukan.

Dalam studi morfologi, sebagian besar reaksi alteratif (nekrosis) dicatat - 76%. Diseminasi bersifat milenium, dalam sejumlah kasus hanya bisa dilakukan dengan pemeriksaan histologis. Sel epithelioid dan sel raksasa Pirogov-Langhans praktis tidak ada, dan sebagai pengganti kasus tuberkulosis yang khas, nekrosis koagulasi dan pelelehan supuratif lebih sering diamati. Dalam cetakan-cetakan dari situs-situs ini di sebagian besar pengamatan (72%) menunjukkan jumlah yang sangat besar dari mycobacteria tuberculosis, sebanding dengan budaya murni. Dalam hal ini, pada pasien pada tahap akhir infeksi HIV (4B, 4B dan 5) untuk deteksi TB secara tepat waktu, pemeriksaan morfologi dan bakteriologis pada sampel biopsi sangat penting.

Juga untuk diagnosis tuberkulosis dan penyakit sekunder lainnya selama periode ini, disarankan untuk menerapkan metode PCR, dengan bantuan yang memungkinkan untuk mendeteksi materi genetik patogen dalam cairan serebrospinal, cairan pleura, pembilasan, spesimen biopsi.

Kompleksitas diagnosis tuberkulosis ditentukan oleh fakta. Bahwa mayoritas pasien mengembangkan penyakit lain sekunder: thrush, kandidiasis visceral, herpes berulang, infeksi CMV gejala akibat HIV ensefalopati, sarkoma Kaposi, toksoplasmosis otak, pneumonia, kriptokokosis, aspergillosis.

Efek pengobatan selama periode ini bergantung pada deteksi TB atipikal yang tepat waktu dan pengangkatan terapi yang memadai. Jika tuberkulosis tidak terdeteksi pada waktu yang tepat, generalisasi proses berlangsung dan pengobatan dianggap tidak efektif.

[1], [2],

Identifikasi tuberkulosis pada pasien dengan infeksi HIV

Merekomendasikan segera setelah diagnosis infeksi HIV pada pengembangan immunodeficiency parah mengidentifikasi pasien yang kelompok risiko tinggi dengan penyakit TB untuk selanjutnya tindak lanjut untuk mereka TB, yang pada tahap selanjutnya dari infeksi HIV, ketika akan mengembangkan immunodeficiency, akan pada waktunya untuk menunjuk seorang preventif atau primer cara pengobatan tuberkulosis

Untuk mengalokasikan orang dengan risiko TB yang tinggi terhadap infeksi HIV, kegiatan berikut dilakukan:

• semua pasien yang baru didiagnosis dengan infeksi HIV harus diperiksa oleh dokter TB, mencatat di kartu rawat jalan riwayat terperinci mengenai peningkatan risiko tuberkulosis. Pasien diberitahu tentang tuberkulosis dan tindakan untuk pencegahannya dan merekomendasikan dia untuk segera melapor kepada spesialis TB jika ada gejala karakteristik tuberkulosis untuk pemeriksaan dan pemeriksaan yang tidak terjadwal:
• segera mengambil akun dan lebih jauh 1-2 kali setahun (tergantung pada tingkat risiko penyakit akibat tuberkulosis dan tahap infeksi HIV melakukan diagnostik radial organ rongga dada (buat arsip x-ray pada pasien);
• Ketika pasien terdaftar untuk infeksi HIV, tes tuberkulin (2 TE) dilakukan, dan kemudian selama periode pengamatan dinamis dipetakan 1-2 kali setahun (tergantung pada tingkat risiko TB dan tingkat infeksi HIV dengan pendaftaran hasil pada kartu pengamatan apotik

Pada periode pengamatan dinamis terhadap pasien dengan infeksi HIV, saat mengidentifikasi hiperemia, perubahan, atau peningkatan respons terhadap tuberkulin oleh dokter kandungan secara individual, dengan mempertimbangkan tahapan infeksi HIV dan data objektif, pertanyaan tentang resep pasien obat anti-tuberkulosis diputuskan.

Di wajah. Isolat sputum, melakukan penelitian untuk mengetahui adanya mycobacteria tuberculosis. Dalam kasus munculnya manifestasi klinis atau laboratorium tuberkulosis ekstrapulmoner, jika mungkin, studi bakteriologis terhadap pemindaian dan / atau metode pemeriksaan lain yang ditunjukkan dilakukan.

Semua pasien dengan infeksi HIV dari kelompok yang berisiko terkena tuberkulosis, dirawat di rumah sakit sehubungan dengan kemunduran kondisi umum, harus diperiksa oleh ahli phthisiatrician.

Tindak lanjut klinis pasien yang menderita infeksi HIV dari kelompok TB berisiko tinggi (tapi tanpa manifestasi klinis) dilakukan oleh spesialis TB di ruang diagnostik skrining di pusat AIDS. Pengorganisasian kabinet semacam itu di lembaga anti-tuberkulosis akan mengarah pada fakta bahwa pasien dengan imunodefisiensi akan memasuki pusat infeksi tuberkulosis.

Pasien dengan gejala tuberkulosis dikirim ke kantor referensi-diagnostik berdasarkan apotek antituberkulosis. Inti dari organisasi kabinet semacam itu adalah kehadiran pintu masuk yang terpisah untuk itu. Dengan demikian, persimpangan pasien epidemiologis yang berbahaya dengan TB dan pasien dari berbagai genin immunodeficiencies, datang ke apotek TB untuk diperiksa, diminimalkan.

Skrining untuk tuberkulosis pasien dengan infeksi HIV

Pada tahap awal infeksi HIV, tuberkulosis memiliki jalur yang khas, sehingga skrining selama periode ini dilakukan dengan cara yang sama seperti pada orang tanpa itu.

Indikasi untuk melakukan diagnosa tuberkulin yang luar biasa pada anak diberikan di Lampiran G4 ke Orde Kementerian Kesehatan Rusia tertanggal 21 Maret 2003 M2 109 "Mengenai peningkatan tindakan anti-TB di Federasi Rusia".

Dalam kondisi mengembangkan imunodefisiensi pada pasien dengan infeksi HIV, kemungkinan tuberkulosis meningkat, jadi ada kebutuhan untuk meningkatkan jumlah pemeriksaan skrining dan untuk mengenalkan metode tambahan untuk pengujian TBC.

Diagnosis tuberkulosis dikombinasikan dengan infeksi HIV

Saat mendeteksi tuberkulosis pada pasien dengan infeksi HIV, diagnosis klinis lengkap harus mencakup:

• tahap infeksi HIV;
• diagnosis TB yang diperluas dan penyakit sekunder lainnya. Misalnya, jika pasien dengan infeksi HIV pada tahap manifestasi primer (ini berlangsung setahun sejak onset infeksi akut atau serokonversi) karena penurunan status kekebalan secara sementara, TB berkembang, kemudian mereka mendiagnosis: infeksi HIV. Tahap manifestasi primer (PI).

Ini diikuti oleh diagnosis TB yang diperluas (dengan ada tidaknya ekskresi bakteri) dan penyakit sekunder lainnya dan selanjutnya. Klasifikasi klinis tuberkulosis yang digunakan untuk merumuskan diagnosisnya disajikan dalam lampiran Order No. 109 dari Kementerian Kesehatan Federasi Rusia pada tanggal 21 Maret 2003 "Tentang perbaikan tindakan anti-tuberkulosis di Federasi Rusia".

Jika pasien dengan infeksi HIV setelah menyelesaikan tahap manifestasi primer dan dengan tidak adanya gejala klinis yang menunjukkan kekurangan sistem kekebalan (atau manifestasi laboratorium imunodefisiensi) mengembangkan proses TB yang terbatas, tidak disarankan untuk menganggapnya sebagai penyakit sekunder. Dalam kasus seperti itu, diagnosis menunjukkan tahap laten infeksi HIV.

Tuberkulosis pada pasien dengan infeksi HIV, yang dikembangkan setelah selesainya tahap manifestasi primer, menunjukkan stadium penyakit sekunder dengan adanya salah satu dari faktor berikut:

• menyatakan imunodefisiensi, dikonfirmasi dengan metode laboratorium (CD4 <0,2x10 ⁹ / l) atau didiagnosis berdasarkan manifestasi klinis (kandidiasis, herpes, dll);
• diseminasi proses tuberkulosis;
• penurunan reaktivitas yang signifikan, dicatat dalam studi morfologi jaringan yang terlibat dalam proses tuberkulosis (misalnya kelenjar getah bening).

Pengobatan tuberkulosis pada pasien dengan infeksi HIV

Pengobatan tuberkulosis pada pasien dengan infeksi HIV mencakup dua area.

• Organisasi penanganan terkontrol tuberkulosis pada pasien dengan infeksi HIV.
  • Diagnosis tuberkulosis pada pasien dengan infeksi HIV dikonfirmasi oleh TSVKK phthisiatric, yang mencakup seorang dokter yang telah menyelesaikan spesialisasi dalam infeksi HIV dan yang mengetahui ciri-ciri tuberkulosis pada tahap akhir infeksi HIV.
  • Pengobatan tuberkulosis pada pasien dengan infeksi HIV dilakukan sesuai dengan rejimen standar terapi tuberkulosis yang disetujui oleh Kementerian Kesehatan Rusia, namun mempertimbangkan keunikan pengobatan patologi ini pada pasien dengan infeksi HIV.
  • Dalam proses kemoterapi, petugas medis memantau asupan obat antituberkulosis dan antiretroviral oleh pasien
  • Setelah menyelesaikan pengobatan tuberkulosis utama, pengamatan apotek terhadap pasien dilanjutkan oleh spesialis TB yang mengkhususkan diri pada infeksi HIV, untuk mencegah terulangnya penyakit ini.
• Terapi antiretroviral yang sangat aktif.
• Penciptaan sistem adaptasi psikologis dan sosial pasien tuberkulosis, dikombinasikan dengan infeksi HIV.
  • Melakukan konseling rutin dan krisis untuk pasien, keluarga mereka atau psikoterapis dekat pusat AIDS teritorial.
  • Sebelum memulai perawatan, perlu ada percakapan dengan pasien yang tujuannya mendukung secara moral pasien tersebut, jelaskan perbedaan antara tahap awal dan akhir infeksi HIV, meyakinkan dia akan perlunya perawatan jangka panjang segera di rumah sakit khusus, fokus pada kelanjutan hidup dalam keluarga, dengan saudara dan teman orang, kemungkinan aktivitas kerja. Pasien harus diberi tahu tentang cara penularan kedua infeksi, tindakan untuk pencegahannya, peraturan untuk berkomunikasi dengan pasangan seksual. Dalam proses pengobatan, pasien TB dan infeksi HIV harus terus memberikan dukungan psikologis untuk memperbaiki pemasangan agar kepatuhan ketat terhadap rejimen pengobatan, pantang minum obat dan alkohol.
  • Konseling komprehensif untuk pekerja sosial dari pusat AIDS teritorial untuk pasien, keluarga atau kerabat mereka mengenai masalah pekerjaan, perumahan, berbagai manfaat, dll.

Tempat perawatan rawat inap untuk pasien tuberkulosis, dikombinasikan dengan infeksi HIV, bergantung pada stadium dan prevalensinya dalam masalah Federasi Rusia.

Dengan sejumlah kecil kasus patologi gabungan dalam subjek Federasi Rusia, perawatan rawat inap pasien tuberkulosis pada tahap penyakit sekunder dilakukan oleh spesialis HIV, namun perlu dengan nasehat dokter ahli gizi yang berkualifikasi tinggi. Hal ini disebabkan oleh fakta bahwa, selain pengobatan tuberkulosis pada pasien ini, pengobatan infeksi HIV dan diagnosis dan pengobatan penyakit sekunder lainnya diperlukan . Pada saat yang sama, perlu untuk mematuhi semua tindakan anti-epidemi sehubungan dengan infeksi tuberkulosis.

Pada tahap awal infeksi HIV (2,3,4A), pasien TB diobati dengan ahli phthisiatrician dengan konseling spesialis HIV wajib.

Dalam pendeteksian infeksi HIV untuk pertama kalinya pada pasien yang menerima perawatan di rawat inap di fasilitas anti-TB, penyelidikan epidemiologis untuk kasus infeksi HIV diperlukan. Untuk tujuan ini, pusat pencegahan dan pengendalian AIDS dalam masalah Federasi Rusia, dengan mempertimbangkan kondisi setempat, harus menentukan prosedur untuk melakukannya di fasilitas anti-TB dan spesialis yang bertanggung jawab atas ketepatan waktu dan kualitas pekerjaan ini.

Dengan kebutuhan yang tinggi untuk pengobatan morbiditas bersama dalam masalah Federasi Rusia, departemen khusus dibuat, di staf dokter phthisiatricians dan infeksius disertakan.

Indikasi untuk meresepkan terapi antiretroviral

Tujuan terapi antiretroviral (ART) yang sangat aktif:

• perpanjangan hidup;
• pemeliharaan kualitas hidup pada pasien dengan infeksi asimtomatik;
• peningkatan kualitas hidup pada pasien dengan manifestasi klinis penyakit sekunder;
• pencegahan penyakit sekunder;
• mengurangi risiko penularan HIV.

Saat menentukan penunjukan ART, penerapan yang tidak memadai melibatkan risiko pembentukan strain virus yang resistan terhadap obat-obatan, selain kriteria medis, perlu mempertimbangkan sosio-psikologis, seperti kemauan dan kemampuan pasien untuk menjalani perawatan yang ditentukan secara lengkap. Jika perlu, perlu merangsang minat pasien dalam terapi (konseling, dukungan psikososial, dll.). Pilih yang paling nyaman baginya skema minum obat. Sebelum penunjukan ART, pasien memberi tanda pada informed consent.

Kehadiran infeksi HIV itu sendiri bukanlah suatu indikasi untuk penunjukan ART. Terlalu awal pengangkatannya tidak masuk akal, dan terlambat memberi hasil terburuk.

Indikasi absolut;

• klinis: tahap 2B, 2B atau 4B, 4B pada fase perkembangan;
• laboratorium: jumlah CD4 kurang dari 0.2х10 ⁹ / l. Indikasi relatif
• Klinis: Tahap 4A (terlepas dari fase). 4B, 4B pada tahap pengampunan;
• LABORATORIUM: Jumlah CD4 sebesar 0,2-0,35x10 ⁹ / L, tingkat viral load HIV (viral load) lebih dari 100 ribu kopi dalam 1 ml.

Jika ada indikasi relatif, beberapa ahli dan pedoman merekomendasikan terapi mulai, dan beberapa - terus memantau pasien, sampai dia diberi resep pengobatan. Dalam situasi ini, Pusat Penelitian AIDS Federal merekomendasikan. Mulailah perawatan dengan keinginan aktif pasien dan percaya diri akan kepatuhannya terhadap pengobatan, dan juga jika indikasi klinis dan laboratorium relatif untuk terapi berlangsung secara bersamaan.

Tingkat limfosit CD4 dan viral load HIV dipertimbangkan sebagai indikasi penunjukan ART jika, dalam sebulan sebelum evaluasi mereka, pasien tersebut tidak memiliki penyakit inflamasi dan vaksinasi.

Jika di laboratorium. Indikasi untuk penunjukan ART diturunkan untuk pertama kalinya, dan tidak ada indikasi klinis untuk memulai terapi, maka diperlukan penelitian berulang untuk menyelesaikan masalah pengobatan:

• dengan selang waktu tidak kurang dari. 4 minggu pada tingkat CD4 kurang dari 0,2х10 ⁹ / l;
• dengan selang waktu minimal 1,2 minggu dengan jumlah CD4 0,2-0,35x10 / l.

Saat menunjuk ART untuk indikasi klinis, harus diingat bahwa pada orang yang menggunakan obat psikotropika, lesi jamur dan bakteri (lesi dan lesi membran kulit, abses, phlegmon, pneumonia, endocarditis, sepsis, dll.) Seringkali berkembang bukan sebagai konsekuensi HIV- infeksi, namun sebagai manifestasi imunodefisiensi, terkait. Dengan penggunaan narkoba Dalam kasus ini, jumlah CD4-limfosit harus diperiksa untuk ART.

Inisiasi ART pada kebanyakan pasien dianjurkan dengan rejimen yang mengandung, di samping dua obat dari kelompok penghambat reverse transcriptase nukleosida, HIV. Satu obat dari kelompok non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor HIV. Namun, jika pasien 4B infeksi HIV pada langkah (fase progresif) tingkat CD4 limfosit kurang 0,05h10 ⁹ / L atau lebih dari jumlah RNA HIV 1 juta unit dalam 1 ml, sarankan mulai pengobatan dengan rangkaian yang mengandung satu persiapan dari kelompok protease inhibitor HIV dan dua obat dari kelompok nucleoside reverse transcriptase inhibitor HIV.

Skema Terapi Antiretroviral Aktif Pertama

Regimen ART yang direkomendasikan pertama:

• Efavirenz 0,6 g sekali sehari + zidovudine 0,3 g 2 kali atau 0,2 g 3 kali sehari + lamivudine 0,15 g 2 kali sehari.

Untuk beberapa pasien, rejimen ART standar tidak dapat diresepkan (terutama karena berbagai efek samping obat yang termasuk di dalamnya), khususnya:

• Efavirenz dikontraindikasikan pada wanita hamil dan wanita yang merencanakan (atau tidak mengecualikan) kehamilan dan persalinan dengan latar belakang terapi antiretroviral. Obat ini tidak dianjurkan bagi wanita yang mampu melahirkan anak, tidak menggunakan metode kontrasepsi penghalang, serta yang bekerja pada malam hari;
• AZT tidak dianjurkan untuk pasien dengan anemia dan granulositopenia. Pada kadar hemoglobin kurang dari 80 g / L, bukan AZT, d4T dapat dimasukkan dalam rejimen ART.

Dalam mengidentifikasi kontraindikasi absolut atau relatif terhadap salah satu obat yang direkomendasikan untuk skema standar, itu membuat perbedaan.

Jika pasien memiliki tingkat aminotransferase alanin yang sesuai dengan toksisitas tingkat 2 dan lebih banyak lagi, dianjurkan untuk menggunakan rejimen ART dengan protease inhibitor HIV.

Alternatif skema ART dari baris pertama:

• lopinavir + ritonavir 0.133 / 0.033 g 3 kapsul 2 kali sehari + AZT 0,3 g 2 kali atau 0,2 g 3 kali sehari + lamivudine 0,15 g 2 kali sehari.

Pemberian ART yang disarankan untuk ibu hamil:

• nelfinavir sebesar 1,25 g 2 kali sehari + AZTina dengan 03 g 2 kali atau 0,2 g 3 kali sehari + lamivudine sebesar 0,15 g 2 kali sehari.

Multiplisitas studi laboratorium untuk menilai efikasi dan keamanan ART:

• tingkat viral load HIV dan jumlah CD4-lymphocytes - 1 dan 3 bulan setelah onset ART, kemudian 1 kali per 3 bulan;
• tes darah klinis - setelah 2 minggu. 1 bulan, 3 bulan setelah onset ART, maka 1 setiap 3 bulan;
• tes darah biokimia - 1 dan 3 bulan setelah onset ART, kemudian 1 kali per 3 bulan;
• di hadapan hepatitis virus kronis - studi pertama ALT 2 minggu setelah memulai ART.

[3], [4], [5], [6], [7],

Fitur terapi antiretroviral yang sangat aktif pada pasien tuberkulosis

Beberapa ahli merekomendasikan menunda ART hingga akhir mengkonsumsi obat anti-tuberkulosis: dalam hal ini, pengelolaan pasien disederhanakan, kedua infeksi diperlakukan sesuai dengan skema standar, efek samping obat tidak meningkat. Namun, pada pasien dengan jumlah CD4 rendah, penundaan dalam memulai ART dapat menyebabkan komplikasi infeksi HIV baru dan bahkan kematian. Oleh karena itu, untuk pasien dengan TB dengan risiko infeksi HIV yang sangat tinggi (dengan jumlah CD4 kurang dari 0,2 10 ⁹ / L atau generalisasi proses tuberkulosis), disarankan untuk tidak menunda timbulnya ART.

Kejadian buruk dengan penggunaan obat antituberkulosis, secara umum, berkembang dalam 2 bulan pertama pengobatan. Dalam hal ini, dianjurkan untuk memulai ART dalam interval antara 2 minggu dan 2 bulan setelah dimulainya pengobatan antituberkulosis. Tergantung jumlah CD4-limfosit.

Pasien dengan tuberkulosis harus diberi resep rejimen ART primer yang direkomendasikan atau alternatif.

Alternatif efavirenz bisa menjadi saquinavir / ritonavir (400/400 mg dua kali sehari atau 1600 mg sekali sehari), lopinavir / ritonavir (400/100 mg dua kali sehari), dan abacavir (300 mg dua kali sehari) .

Alih-alih efavirenz, jika tidak ada alternatif lain, Anda juga dapat menggunakan nevirapine (200 mg sekali sehari selama 2 minggu kemudian 200 mg dua kali sehari) sebagai bagian dari rejimen berikut ini: stavudine + lamivudine + nevirapine atau AZT + lamivudine + nevirapine.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Metabolisme protease inhibitor HIV

Rifamycins (rifampisin dan rifabutin) menginduksi aktivitas enzim metabolisme sitokrom P450 membawa nonnucleoside reverse transcriptase inhibitor dan protease inhibitor HIV dan, karena itu, mengurangi konsentrasi serum ARV ini. Pada gilirannya, kedua kelompok obat anti-retroviral melalui mekanisme yang sama meningkatkan konsentrasi serum rifabutin dan rifampisin. Dengan demikian, interaksi obat dapat menyebabkan inefisiensi dan peningkatan toksisitas agen antituberkulosis antiretroviral. TB rifabutin obat dapat dikombinasikan dengan semua inhibitor HIV protease (kecuali saquinavir) dan semua non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor HIV. Jika berkala untuk menyesuaikan dosis.

Tuberkulosis dan Bersalin

Kehamilan dan persalinan disertai reorganisasi fungsi sistem endokrin, perubahan imunitas, metabolisme dan merupakan faktor risiko tuberkulosis. Kejadian kehamilan dan puerperas 1,5-2 kali lebih tinggi dari keseluruhan kejadian tuberkulosis pada wanita. Tuberkulosis dapat terjadi pada setiap periode kehamilan, namun lebih sering pada 6 bulan pertama setelah melahirkan, tuberkulosis yang terjadi pada wanita selama kehamilan dan pada periode pascapersalinan, biasanya berlangsung lebih banyak daripada yang terdeteksi sebelum kehamilan.

Tuberkulosis, pertama muncul saat hamil

Wanita yang menjadi sakit dengan tuberkulosis selama kehamilan menemukan berbagai bentuk tuberkulosis paru.

Wanita muda yang sebelumnya tidak terinfeksi yang telah mengalami infeksi primer dengan bakteri tuberkulosis sering menampilkan tuberkulosis primer.

Pengaktifan kembali infeksi tuberkulosis endogen terjadi. Dalam kasus ini, TB yang disebarluaskan atau berbagai bentuk tuberkulosis sekunder didiagnosis. Program penyakit yang parah dengan keracunan tuberkulosis yang parah dapat memiliki efek buruk pada perkembangan janin dan menyebabkan keguguran spontan.

Pada trimester pertama kehamilan, manifestasi awal tuberkulosis, karena keracunan yang cukup parah (kelemahan, malaise, penurunan nafsu makan, penurunan berat badan), seringkali dikaitkan dengan toksisitas kehamilan. Pada paruh kedua kehamilan, tuberkulosis, meskipun terjadi perubahan morfologi di paru-paru, juga sering terjadi tanpa gejala klinis yang signifikan, yang secara signifikan mempersulit pendeteksiannya.

Perkembangan tuberkulosis selama kehamilan dapat dikaitkan dengan infeksi HIV. Dalam kasus ini, lesi tuberkulosis tidak ditemukan di paru-paru, tapi juga di organ lain.

Efek kehamilan pada tuberkulosis

Eksaserbasi tuberkulosis selama kehamilan tidak terjadi pada semua wanita. Tuberkulosis jarang diaktifkan pada fase pemadatan dan pengapuran, dan sebaliknya, ada peningkatan tajam atau progresi pada fase proses aktif. Terutama wabah berat terjadi pada pasien dengan tuberkulosis berserat. Paruh pertama kehamilan dan periode pascapersalinan paling berbahaya untuk eksaserbasi tuberkulosis. Wabah pada periode postpartum terutama bersifat ganas.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23],

Pengaruh tuberkulosis dalam proses kehamilan dan persalinan

Pada bentuk TB yang parah atau disebarluaskan, akibat keracunan dan kekurangan oksigen, toksisitas pada kehamilan pertama dan kedua terjadi lebih sering, kelahiran prematur lebih sering terjadi. Pada bayi baru lahir, penurunan berat badan secara fisiologis lebih terasa dan pemulihannya lebih lambat. Penunjukan terapi khusus yang tepat waktu memungkinkan pengiriman kehamilan ke kelahiran yang aman, untuk menghindari eksaserbasi pada periode pascapersalinan.

Diagnosis tuberkulosis pada infeksi HIV

Tuberkulosis pada wanita hamil ditemukan saat pemeriksaan keluhan kelemahan, kelelahan, keringat berlebih, kehilangan nafsu makan, penurunan berat badan, suhu subfebrile, dan batuk kering atau dengan dahak, dyspnea, nyeri dada. Pada saat terjadinya keluhan tersebut, ahli kandungan-ginekolog konsultasi perempuan harus mengarahkan pasien ke apotek antituberkulosis. Tes Mantoux dengan 2 TE PPD-L dilakukan di apotik, tes klinis darah dan urine dilakukan. Dengan adanya sputum, diuji pada mycobacterium tuberculosis dengan metode bakteriologis dan bakteriologis, sebagai tambahan - dengan PCR.

Pemeriksaan radiografi selama kehamilan dilakukan dalam situasi diagnostik yang kompleks sebagai pengecualian, melindungi janin dengan perisai atau apron timbal.

Jika dicurigai tuberkulosis atau konfirmasi diagnosis, anggota keluarga wanita hamil diperiksa.

[24], [25], [26], [27], [28],

Penatalaksanaan kehamilan pada penderita tuberkulosis

Pada kebanyakan kasus, tuberkulosis bukanlah dasar untuk penghentian kehamilan secara artifisial. Terapi anti-tuberkulosis yang kompleks sering kali memungkinkan Anda untuk menyelamatkan kehamilan tanpa membahayakan kesehatan ibu dan anak. Kehamilan biasanya diawetkan pada pasien tuberkulosis paru aktif tanpa penghancuran dan ekskresi bakteri, pada pleuritis tuberkulosis, dan juga pada wanita yang sebelumnya tanpa komplikasi mengalami intervensi bedah untuk tuberkulosis paru.

Indikasi aborsi pada penderita tuberkulosis adalah sebagai berikut:

• jalan yang berkembang dari tuberkulosis paru yang baru didiagnosis, meningitis tuberkulosis, tuberkulosis milier:
• tuberkulosis paru fibro-kavernosa, disebarluaskan atau Cirrhotic:
• TBC paru dikombinasikan dengan diabetes melitus, penyakit kronis pada sistem dan organ lain dengan gangguan fungsional yang menonjol (gagal jantung, kardiovaskular, gagal ginjal paru);
• TBC paru-paru, yang membutuhkan intervensi bedah.

Kehamilan interupsi harus dengan persetujuan seorang wanita selama 12 minggu pertama. Selama persiapan dan setelah penghentian kehamilan, perlu memperkuat terapi anti tuberkulosis. Kehamilan berulang dianjurkan tidak lebih awal dari 2-3 tahun.

Wanita hamil dengan diagnosis tuberkulosis yang telah mapan terdaftar dan dipantau oleh dokter kandungan dan ahli kandungan-ginekolog. Jika tuberkulosis progresif, tuberkulosis kavernosa atau fibrosa dengan eksisi bakteri terdeteksi pada wanita hamil, kemungkinan intervensi operasi pada paru dengan tujuan penghentian cepat ekskresi bakteri tidak dikesampingkan.

Untuk persalinan, seorang wanita yang menderita tuberkulosis dirujuk ke rumah sakit bersalin khusus. Jika tidak ada rumah sakit bersalin seperti itu. Dokter kandungan-ginekolog dan phthisiatrician harus memberi tahu bangsal persalinan terlebih dahulu untuk melakukan tindakan organisasi yang mengecualikan pasien agar tidak menghubungi ibu yang sehat. Tenaga kerja pada pasien dengan tuberkulosis aktif sering terjadi lebih parah daripada wanita sehat, dengan lebih banyak kehilangan darah dan komplikasi lainnya. Dengan tuberkulosis paru dengan insufisiensi paru-paru, dengan adanya pneumotoraks buatan, pemberian bedah melalui operasi caesar sangat tepat.

Infeksi intrauterine pada janin dengan mycobacterium tuberculosis jarang terjadi, mekanisme infeksi tersebut hematogenous melalui vena umbilikus atau aspirasi yang terinfeksi cairan ketuban. Setelah lahir, kontak anak dengan penderita tuberkulosis dengan ibu dalam hal infeksi primer dengan mycobacterium tuberculosis dan tuberkulosis sangat berbahaya.

Penatalaksanaan bayi baru lahir untuk tuberkulosis dan infeksi HIV

Mempertahankan anak yang lahir dari ibu dengan tuberkulosis:

• Jika ibu hamil tersebut menderita penyakit tuberkulosis aktif, terlepas dari alokasi mycobacterium tuberculosis, tindakan berikut diambil:
  • dokter di bangsal bersalin diberitahukan sebelum adanya tuberkulosis pada ibu;
  • Ibu ditempatkan di kotak terpisah;
  • segera setelah kelahiran anak tersebut diisolasi dari ibu;
  • transfer anak ke makan buatan;
  • anak divaksinasi dengan BCG;
  • anak dipisahkan dari ibu untuk periode pembentukan kekebalan - tidak kurang dari 8 minggu (anak dikirim ke rumah ke keluarga atau ditempatkan di bawah indikasi di departemen khusus);
  • Dengan adanya kontraindikasi terhadap vaksinasi atau ketidakmungkinan pemisahan, anak tersebut adalah chemoprophylaxis;
  • Sebelum dilepaskan, survei tentang lingkungan masa depan anak dilakukan;
  • sebelum dibuang, hancurkan semua ruangan;
  • Ibu dirawat di rumah sakit untuk perawatan.
• Jika anak sebelum pengenalan vaksin BCG bersentuhan dengan ibu (kelahiran anak di luar fasilitas medis, dll.). Lakukan kegiatan berikut ini:
  • Ibu dirawat di rumah sakit untuk perawatan, anak tersebut diisolasi dari ibu,
  • vaksinasi terhadap tuberkulosis tidak dilakukan,
  • Anak diberi resep chemoprophylaxis selama 3 bulan;
  • Setelah chemoprophylaxis reaksi Mantoux dengan 2 TE;
  • dengan reaksi Mantoux negatif dengan 2 TE, vaksinasi dengan BCG-M dilakukan;
  • Setelah vaksinasi, anak tersebut tetap terpisah dari ibu minimal selama 8 minggu.
• Jika keberadaan tuberkulosis pada ibu tidak diketahui di apotek tuberkulosis dan deteksi tuberkulosis terjadi setelah pengenalan vaksin BCG kepada anak, tindakan berikut diambil:
  • Anak itu terpisah dari ibu;
  • Anak diberi perawatan pencegahan terlepas dari waktu pengenalan vaksin BCG;
  • Anak-anak tersebut berada di bawah pengawasan ketat di apotek TB sebagai kelompok risiko TB yang paling terancam punah.

Rodilnitsa 1-2 hari setelah kelahiran pemeriksaan sinar X paru-paru dan dengan mempertimbangkan data bakteriologis taktik menentukan lebih lanjut tentang kemungkinan menyusui dan perawatan yang diperlukan.

Menyusui bayi baru lahir hanya diperbolehkan untuk ibu dengan TB tidak aktif, yang tidak mensekresikan mycobacterium tuberculosis. Ibu saat ini sebaiknya tidak minum obat anti-TB, agar tidak mempengaruhi pembentukan kekebalan tubuh setelah vaksinasi anak BCG.

Pengobatan tuberkulosis pada wanita hamil dengan infeksi HIV

Pengobatan tuberkulosis pada ibu hamil, juga pada ibu menyusui, dilakukan sesuai dengan standar rejimen kemoterapi dan individualisasi taktik medis. Saat memilih obat terlarang, Anda perlu mempertimbangkan:

• reaksi samping yang mungkin terjadi pada asam aminosalisilat dan etionamida dalam bentuk gangguan dispepsia, oleh karena itu sebaiknya tidak diresepkan jika terjadi toksisosis pada kehamilan;
• efek embriotoksik streptomisin dan kanamisin, yang dapat menyebabkan tuli pada anak-anak yang ibunya telah diobati dengan obat ini;
• kemungkinan efek teratogenik etambutol, etionamida.

Yang paling tidak berbahaya bagi janin hamil dan janin adalah isoniazid. Ini harus diresepkan untuk perawatan dan untuk pencegahan eksaserbasi tuberkulosis.