Pheochromocytoma (chromaffinoma): ikhtisar informasi

Chromaffinoma (jinak dan ganas), pheochromocytoma, pheochromoblastoma adalah sinonim tumor yang berkembang dari sel khusus yang terletak di medula adrenal, ganglia simpatik dan paraganglia.

Pheochromocytoma adalah tumor sekresi katekolamin dari sel chromaffin, yang biasanya terletak di kelenjar adrenal. Penyebab hipertensi permanen atau paroksismal. Diagnosis ditegakkan berdasarkan pengukuran produk katekolamin dalam darah atau urine. Visualisasi, terutama CT atau MRI, membantu melokalisasi tumor. Pengobatannya adalah membuang tumor sebanyak mungkin. Terapi obat untuk mengendalikan tekanan darah termasuk a-blocker, kemungkinan dikombinasikan dengan beta-blocker.

Sel dan tumor yang muncul berasal dari kemampuan untuk menodai warna coklat (phaios) saat memproses bagian histologis dengan garam kromium (kromosom). Tumor vnenadococcal dari jaringan chromaffin kadang-kadang disebut paraganglioma, dan formasi tidak berfungsi dari genesis yang sama, terlepas dari lokasinya, adalah chemodectomes. Dalam kebanyakan kasus, tumor jaringan chromaffin mensekresi katekolamin, yang menentukan jalur klinisnya.

Pheochromocytoma ditemukan pada sekitar 0,3-0,7% pasien dengan hipertensi arterial. Menurut data lain, 20 pasien diperkirakan per 1 juta orang, dan menurut hasil otopsi pasien yang meninggal akibat hipertensi, chromaffinoma terjadi pada 0,08% kasus.

Pheochromocytoma dijelaskan pada semua kelompok usia, mulai dari yang baru lahir hingga orang tua, namun paling sering ditemukan antara usia 25 dan 50 tahun. Di antara hampir 400 pasien dengan chromaffinoma, yang dioperasikan di Institut Endokrinologi Eksperimental dan Kimia Hormon Akademi Ilmu Kedokteran Rusia, anak-anak berusia 5 sampai 15 tahun adalah 10%, pasien berusia antara 25 sampai 55 tahun - 70%, lebih dari 55 tahun - 15%. Lebih dari 60% pasien dewasa adalah wanita. Di antara anak laki-laki dari 5 sampai 10 tahun anak laki-laki mendominasi, sementara di antara anak-anak yang lebih tua - anak perempuan.

[1], [2],

Apa penyebab pheochromocytoma?

Katekolamin yang disekresikan meliputi noradrenalin, adrenalin, dopamin dan dopa dalam berbagai proporsi. Sekitar 90% dari pheochromocytomas berada di medula adrenal, tetapi mereka juga dapat berada di jaringan lain, turunan dari sel-sel saraf; tempat yang mungkin termasuk paraganglia rantai simpatis terletak retroperitoneal sepanjang aorta, di tubuh karotid (Tsukkerkandlya tubuh), di lokasi bifurkasi aorta dalam sistem urogenital, di otak, di dalam tas perikardial dalam kista dermoid.

The pheochromocytoma di medula adrenal sama-sama umum pada pria dan wanita, 10% kasus bilateral (20% pada anak-anak), ganas pada lebih dari 10% kasus. Dari tumor ekstradrenal, 30% bersifat ganas. Meskipun pheochromocytomas terjadi pada usia berapapun, paling sering terjadi pada 20-40 tahun.

The pheochromocytoma bervariasi dalam ukuran, tapi rata-rata itu adalah 5-6 cm diameter. Beratnya 50-200 g, namun tumor dengan berat beberapa kilogram juga tercatat. Jarang, mereka cukup besar untuk dapat diakses dengan palpasi atau menyebabkan gejala penyempitan atau penyumbatan. Terlepas dari struktur histologisnya, tumor ini dianggap jinak bila kapsul belum tumbuh dan bermetastasis, meski ada pengecualian.

The pheochromocytoma dapat menjadi bagian dari keluarga multiple endocrine neoplasia syndrome (MEN), IIA dan IIBtypes, di mana tumor endokrin lainnya dapat hidup berdampingan atau berkembang secara berurutan. Pheochromocytoma berkembang pada 1% pasien dengan neurofibromatosis (penyakit Recklinghausen) dan dapat diamati dengan hemangioma dan karsinoma sel ginjal, seperti pada penyakit Hippel-Lindau. Keluarga pheochromocytomas dan tumor tubuh karotid dapat dikaitkan dengan mutasi enzim suksinat dehidrogenase.

Penyebab dan patogenesis pheochromocytoma (chromaffinoma)

Gejala pheochromocytoma

Hipertensi, yang paroksismal pada 45% pasien, merupakan gejala utama. Pheochromocytoma terjadi pada 1 dari 1000 pasien hipertensi. Dengan gejala umum dan tanda-tanda termasuk takikardia, peningkatan berkeringat, hipotensi postural, takipnea, kulit dingin dan lembap, sakit kepala parah, jantung berdebar, mual, muntah, nyeri epigastrium, gangguan penglihatan, dyspnea, parestesia, sembelit, kecemasan. Serangan paroksismal mungkin dipicu oleh palpasi tumor, perubahan postur, kompresi perut atau pijat, pengenalan anestesi, trauma emosional, blokade (yang paradoks meningkatkan tekanan dengan menghalangi vasodilatasi dimediasi), buang air kecil (jika tumor terletak di kandung kemih). Pada pasien usia lanjut, penurunan berat badan yang parah dengan hipertensi persisten dapat mengindikasikan pheochromocytoma.

Dalam pemeriksaan fisik, jika dilakukan di luar kejang paroksismal, biasanya tidak ada penyimpangan, selain adanya hipertensi. Retinopati dan kardiomegali seringkali kurang parah daripada yang diperkirakan dengan hipertensi tertentu, namun kardiomiopati katekolamin spesifik dapat terjadi.

Gejala pheochromocytoma (chromaffinoma)

Diagnosis fekromositoma

Pheochromocytoma dapat dicurigai pada pasien dengan gejala khas atau dengan adanya hipertensi akut yang tidak dapat dijelaskan secara tiba-tiba. Diagnosis melibatkan penentuan kadar tinggi produk katekolamin dalam serum atau urine.

[3], [4]

Tes darah

Plasma metanephrine gratis memiliki sensitivitas hingga 99%. Penelitian ini lebih sensitif daripada definisi adrenalin dan norepinephrine yang beredar, karena metanephrine plasma meningkat terus menerus, dan epinefrin dan norepinephrine disekresikan sebentar-sebentar. Namun, tingkat norepinephrine plasma yang meningkat secara signifikan membuat diagnosis sangat mungkin terjadi.

[5], [6], [7], [8]

Pemeriksaan urin

Penentuan metanephrine dalam urin kurang spesifik dibandingkan metanephrine plasma bebas, sensitivitasnya sekitar 95%. Dua atau tiga hasil normal membuat diagnosis tidak mungkin. Definisi epinefrin dan norepinefrin dalam urin hampir dapat diandalkan. Produk utama metabolisme epinefrin dan norepinephrine dalam urin adalah metilephrins Vanillilmindal (VMC) dan homovaniline (HVA). Pada orang sehat, sejumlah kecil zat ini diekskresikan. Data normal selama 24 jam adalah sebagai berikut: adrenalin dan norepinephrine bebas <100 μg (<582 nmol), total metanephrine <1,3 mg (<7,1 μmol), IUD <10 mg (<50 μmol), HVC <15 mg <82,4 μmol). Dengan pheochromocytoma dan neuroblastoma, ekskresi rinitis epinefrin dan norepinephrine meningkat. Namun, peningkatan pelepasan zat ini bisa terjadi dengan gangguan lain (misalnya koma, dehidrasi, sleep apnea) atau stres berat; pada pasien yang memakai alkaloid rauwolfia, methyldopa, katekolamin; Setelah konsumsi makanan mengandung sejumlah besar vanila (terutama bila terjadi gagal ginjal).

Penelitian lainnya

Volume darah terbatas, mungkin ada peningkatan kadar hemoglobin dan hematokrit yang salah. Mungkin ada hiperglikemia, glukosuria, diabetes mellitus yang nyata, peningkatan tingkat bebas otot dari asam lemak bebas dan gliserin plasma. Tingkat insulin plasma sangat rendah dibandingkan dengan kadar glukosa. Setelah pemindahan pheochromocytoma, hipoglikemia dapat terjadi, terutama pada pasien yang memakai obat antihipperglikemik oral.

Tes provokatif dengan histamin dan tyramine berbahaya dan tidak boleh digunakan. Histamin (0,51 mg, disuntikkan dengan cepat secara intravena) menyebabkan peningkatan tekanan darah lebih dari 35/25 mmHg. Seni. Dalam waktu 2 menit normotonik dengan pheochromocytomas, namun pada saat ini tidak diperlukan. Untuk menghilangkan krisis hipertensi, kehadiran phentolamine mesylate diperlukan.

Pendekatan utamanya adalah menggunakan ekskresi katekolamin 24 jam dengan urine sebagai tes skrining dan hindari penggunaan tes provokatif. Pada pasien dengan tingkat katekolamin plasma tinggi, tes supresi menggunakan clonidine atau phenothamine intravena dapat digunakan, namun jarang diperlukan.

Visualisasi untuk lokalisasi tumor diperlukan pada pasien dengan hasil skrining abnormal. CT atau MRI dada dan rongga perut dengan atau tanpa kontras harus digunakan. Bila menggunakan agen kontras isotonik, tidak perlu dilakukan pemblokiran a-drenoreceptors. PET juga digunakan cukup berhasil. Penentuan berulang konsentrasi katekolamin dalam sampel plasma selama kateterisasi vena kava dengan pengambilan sampel darah di berbagai tempat, termasuk vena adrenal, membantu melokalisasi tumor: peningkatan kadar norepinephrine akan terdeteksi pada vena pengeringan tumor. Rasio kadar norepinephrine terhadap adrenalin pada vena adrenal dapat membantu menemukan sumber adrenal katekolamin yang kecil. Di lokalisasi pheochromocytoma, penggunaan radiofarmasi dengan pencitraan nuklir juga efektif. 123-1-metaiodobenzylguanidine (MIBH) paling sering digunakan di luar Amerika Serikat; 0,5 mCy diberikan secara intravena, pasien dipindai pada hari ke 1,2,3. Jaringan adrenal normal praktis tidak menumpuk obat, dan pheochromocytomas terakumulasi pada 90% kasus. Citra biasanya positif hanya jika fokusnya cukup besar untuk mendeteksi CT atau MRI, namun dapat membantu dalam mengkonfirmasikan bahwa massa adrenal mungkin adalah sumber katekolamin. 131-1-MIBG adalah alternatif yang kurang sensitif.

Hal ini diperlukan untuk mencari kelainan genetik yang terkait (misalnya, "noda kopi dengan susu" pada neurofibromatosis). Pasien harus diskrining untuk pria dari serum (dan, mungkin, kalsitonin) dan penelitian lain yang ditunjukkan oleh data klinis.

Diagnosis pheochromocytoma (chromaffinoma)

Pengobatan fekromositoma

Metode pilihannya adalah operasi pengangkatan. Operasi biasanya tertunda sampai kontrol hipertensi tercapai dengan kombinasi beta blocker (biasanya phenoxybenzamine 20-40 mg per oral 3 kali sehari dan propranolol 20-40 mg per oral 3 kali sehari).

Blocker tidak boleh digunakan untuk mencapai blokade yang memadai. Beberapa blocker kakdoksazozin, dapat cukup efektif, tapi lebih baik ditoleransi. Blokade yang paling efektif dan aman adalah fenoksibenzamin 0,5 mg kg larutan garam / intravena di 0,9% selama 2 jam di masing-masing 3 hari sebelum operasi. Sodium nitroprusside dapat diberikan pada krisis hipertensi sebelum operasi atau intraoperatif. Dalam mengidentifikasi atau diduga tumor bilateral (seperti pada pasien dengan MEN) membutuhkan pengenalan dosis yang cukup hidrokortison (100 mg intravena 2 kali sehari) sebelum dan selama operasi untuk mencegah defisiensi glukokortikoid akut karena adrenalectomy bilateral.

Kebanyakan pheochromocytomas dapat diangkat secara laparoskopi. Pemantauan tekanan darah secara terus-menerus melalui kateter intra-arterial, serta kontrol terhadap bcc harus dilakukan. Pengantar anestesi harus dilakukan dengan obat non aritmogenik (misalnya thiobarbiturate), kemudian lanjutkan dengan enfluran. Selama operasi, paroxysms hipertensi harus dikendalikan dengan suntikan 15 mg phentolamine secara intravena atau dengan infus natrium nitroprusside [24 μg / (kghmin)], dan takiaritmia dengan propanolol 0,52 mg secara intravena. Jika relaksan otot dibutuhkan, lebih baik menggunakan obat yang tidak melepaskan histamin. Penggunaan atropin pra operasi harus dihindari. Untuk menghindari kehilangan darah, transfusi darah (12 unit) harus dilakukan sebelum tumor diangkat. Jika tekanan darah terkontrol dengan baik sebelum operasi, diet tinggi garam direkomendasikan untuk meningkatkan BCC. Jika terjadi hipotensi, perlu dilakukan infus larutan dekstrosa yang mengandung norepinephrine 412 mg / l. Pada beberapa pasien dengan hipotensi karena tidak ada efek pada Levarterenol, hidrokortison 100 mg intravena mungkin efektif.

Pheochromocytoma metastatik ganas diobati dengan a dan beta-blocker. Tumor bisa terasa tidak nyeri dan ada untuk waktu yang lama. Hal ini diperlukan untuk memantau tekanan darah. Penggunaan 1311metoyodobenzylguanidine (MIBG) untuk pengobatan fenomena penyakit residu memperpanjang kelangsungan hidup. Terapi radiasi dapat mengurangi nyeri tulang, kemoterapi jarang efektif, namun dapat digunakan jika terjadi ketidakefektifan metode lain.

Pengobatan pheochromocytoma (chromaffinoma)