Fistula genitourinari

Fistula urogenital menyebabkan disfungsi banyak organ, hilangnya kemampuan bekerja jangka panjang dan terus-menerus, serta menyebabkan penderitaan mental dan fisik yang parah pada pasien.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Penyebab fistula urogenital

Berdasarkan faktor etiologinya, fistula urogenital dibedakan menjadi tiga kelompok:

• traumatik, akibat operasi kebidanan dan ginekologi, kelahiran spontan, trauma kekerasan;
• inflamasi, timbul akibat perforasi spontan abses panggul ke dalam organ berongga;
• onkologis, timbul akibat kerusakan tumor atau di bawah pengaruh terapi radiasi.

Di Eropa, fistula urogenital paling sering disebabkan oleh komplikasi operasi ginekologi. Fistula urogenital "Afrika", yang terjadi akibat berbagai cedera obstetrik, merupakan masalah sosial yang serius tidak hanya di negara-negara berkembang, tetapi di seluruh dunia.

Fistula urogenital obstetrik biasanya dikaitkan dengan manajemen persalinan yang tidak terampil. Fistula ini disebabkan oleh persalinan yang lama, panggul yang sempit, dan aktivitas persalinan yang lemah. Dalam kasus seperti itu, kandung kemih terjepit dalam waktu lama di antara tulang panggul dan kepala janin, yang menyebabkan terganggunya trofisme saluran kemih dan genital. Fistula urogenital sering terjadi setelah operasi caesar.

Dalam konteks penurunan tajam dalam insiden fistula obstetrik, jumlah pasien dengan fistula setelah operasi ginekologis baru-baru ini meningkat. Lee dkk. (1988) melaporkan 303 wanita dengan fistula urogenital yang dioperasi di Mayo Clinic selama periode lima belas tahun. Operasi ginekologis merupakan penyebab pembentukan fistula pada 82% kasus, intervensi obstetrik pada 8%, terapi radiasi pada 6%, dan trauma pada 4%.

Peningkatan frekuensi deteksi fistula ginekologis dikaitkan dengan pertumbuhan aktivitas pembedahan, perluasan indikasi untuk perawatan bedah pasien kanker, keterlambatan diagnosis kerusakan saluran genitourinari dan tidak selalu perawatan yang memadai. Di Amerika Serikat, fistula genitourinari menyumbang sekitar 0,3% komplikasi dari semua prosedur ginekologis (70-80% dari semua fistula genitourinari yang terdeteksi). Dalam 20-30% kasus, fistula genitourinari terjadi sebagai akibat dari prosedur urologi, kolorektal dan vaskular.

Dalam praktik ginekologi, fistula urogenital terbentuk terutama setelah histerektomi untuk kanker serviks. Di AS dan negara maju lainnya, fistula urogenital lebih umum terjadi setelah histerektomi abdomen. Menurut Lee et al. (1988), 65% dari 303 pasien mengalami fistula urogenital akibat histerektomi untuk tumor jinak. P. Harkki-Siren et al. (1998), setelah menganalisis basis data nasional Finlandia, melaporkan bahwa fistula urogenital vesikovaginal mempersulit histerektomi sebesar 0,08%. Menurut S. Mulvey et al., risiko berkembangnya fistula vesikovaginal adalah 0,16% setelah histerektomi abdomen, 0,17% setelah histerektomi vagina, dan 1,2% setelah histerektomi radikal.

Fistula urogenital uretero-vaginal hampir selalu dianggap traumatis, dan cedera ureter biasanya terjadi selama pembedahan. Menurut VI Krasnopolsky dan SN Buyanova (2001), fistula ini mencakup 2-5,7% dari semua fistula urogenital. Fistula urogenital uretero-vaginal paling sering terjadi akibat histerektomi abdomen dengan pengangkatan apendiks. Bagian pelvis ureter biasanya rusak di area ligamen infundibulopelvik selama ligasi pembuluh ovarium. Lokasi umum cedera ureter lainnya adalah ligamen kardinal, tempat ureter lewat di bawah pembuluh uterus. Fistula ini juga dapat terluka di persimpangan puncak vagina, di dasar kandung kemih.

Fistula urogenital uretrovaginal lebih jarang ditemukan dibandingkan fistula vesikovaginal (dengan rasio 1:8,5); fistula ini merupakan 10-15% dari total jumlah fistula urogenital. Fistula ini paling sering terjadi akibat intervensi bedah untuk divertikula uretra, prolaps vagina anterior (sistokel), dan operasi sling untuk inkontinensia urin akibat stres.

Yang lebih jarang, fistula ini disebabkan oleh trauma, persalinan spontan yang sulit, operasi caesar, dan terapi radiasi. Dalam hal prognosis, fistula urogenital uretrovaginal lebih parah, karena proses patologis sering kali melibatkan tidak hanya uretra, tetapi juga aparatus sfingter, yang memastikan buang air kecil secara sukarela.

Pengenalan operasi laparoskopi secara luas dalam ginekologi dikaitkan dengan risiko tinggi kerusakan ureter dan kandung kemih akibat koagulasi atau pemotongan pembuluh darah. Pembentukan fistula vesikovaginal atau ureterovaginal dengan perjalanan yang lamban dan manifestasi klinis yang tertunda (seringkali setelah keluar dari rumah sakit) dapat dijelaskan oleh perluasan volume intervensi endoskopi. Menurut P. Harkki-Siren dkk. (1998), histerektomi laparoskopi dipersulit oleh fistula vesikovaginal pada 0,22% kasus. Menurut Deprest dkk. (1995), kerusakan ureter terjadi pada 19 (0,42%) dari 4502 histerektomi laparoskopi.

Dalam perkembangan fistula genital akibat genesis inflamasi, faktor etiologi utama dianggap peradangan purulen, dan bukan perubahan inflamasi sekunder pada saluran fistula.

Bentuk fistula urogenital yang paling parah adalah yang disebut fistula urogenital onkologis, yang terjadi pada kanker serviks akibat pertumbuhan tumor ke dalam septum vesikovaginal. Harapan hidup rata-rata pasien tersebut adalah 5 bulan. Berkat pemeriksaan pencegahan, bentuk fistula urogenital ini semakin jarang terjadi setiap tahun.

[ 4 ], [ 5 ]

Formulir

Klasifikasi anatomi fistula urogenital berikut ini paling umum digunakan:

• fistula urogenital vesikovaginal;
• fistula urogenital uretrovaginal;
• Fistula urogenital vesikouterina;
• fistula urogenital vesikoservikal;
• fistula urogenital ureterovaginal;
• fistula urogenital ureter-uterus;
• gabungan (vesikoureterovaginal, vesikoureteral-uterus, vesiko-vaginal-rektal).

Yang paling umum adalah fistula urogenital vesikovaginal, meliputi 54-79% dari semua fistula urogenital.

[ 6 ], [ 7 ]

Diagnostik fistula urogenital

Diagnosis fistula urogenital, sebagai suatu peraturan, tidak menimbulkan kesulitan besar.

Berdasarkan keluhan pasien, data anamnesis, pemeriksaan pasien, metode pemeriksaan ultrasonografi, endourologi, dan radiologi (sistoskopi, urografi ekskretoris, vaginografi, sistografi asendens, CT). Tidak diragukan lagi bahwa menegakkan diagnosis fistula urogenital yang tepat adalah kunci keberhasilan pengobatan di masa mendatang.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Pengobatan fistula urogenital

Pengobatan konservatif untuk fistula urogenital tidak efektif. Dalam beberapa kasus, drainase kandung kemih dalam waktu lama (dari sepuluh hari hingga 6 minggu) menyebabkan penutupan fistula. Lebih sering - dengan fistula vesikovaginal yang didiagnosis tepat waktu.

Fistula urogenital terutama ditangani dengan metode pembedahan. Bedah plastik bertujuan untuk menormalkan fungsi organ kemih dan mengembalikan keinginan buang air kecil secara alami. Hanya pasien dengan tumor ganas yang kambuh yang tidak dapat menjalani operasi koreksi. Menurut WG Davila dkk. (2006), sebelum mencoba menutup fistula, perlu dilakukan biopsi jaringan yang terkena untuk menyingkirkan kemungkinan kambuhnya tumor.

Sayangnya, jarang sekali pasien yang menderita fistula vesikovaginal dapat dipersiapkan untuk fistuloplasti dalam waktu kurang dari 8 minggu, yang dikaitkan dengan proses peradangan parah pada tunggul vagina dan di area fistula, yang disebabkan tidak hanya oleh kelainan trofik pada jaringan septum vesikovaginal yang disebabkan oleh kesalahan teknik pembedahan, tetapi juga oleh penggunaan bahan jahitan yang sudah ketinggalan zaman - sutra, lavsan, dll. Jahitan ibu menyebabkan reaksi perifokal yang meningkatkan proses peradangan pada tunggul vagina atau di area fistula. Menurut CR Chappie (2003), fistula harus dioperasi 2 minggu setelah perkembangannya atau setelah 3 bulan.

Kompleksitas operasi meningkat selama periode ini, dan kemungkinan keberhasilan menurun. Saat ini, waktu optimal untuk fistuloplasti fistula puervo-vagina dianggap 3-4 bulan sejak terbentuk. Perkembangan terapi antibakteri, perbaikan bahan jahitan, dan teknik pembedahan mendorong banyak ahli bedah untuk mencoba menutup fistula lebih awal, yang memungkinkan menghindari ketidaknyamanan jangka panjang bagi pasien. AM Weber dkk. (2004) mendukung perawatan bedah dini hanya pada kasus yang tidak rumit (tanpa adanya peradangan akut).

Prinsip penanganan bedah fistula vesikovaginal dikembangkan lebih dari seratus tahun yang lalu dan dijelaskan oleh Sims dan Trendelenburg. Prinsip ini didasarkan pada eksisi tepi sikatrikial fistula, mobilisasi jaringan vagina dan kandung kemih secara luas. Kemudian, fistula dijahit secara terpisah dengan perpindahan garis jahitan yang wajib relatif terhadap satu sama lain dan drainase kandung kemih jangka panjang untuk mencegah kegagalan jahitan.

Intervensi bedah terencana hanya mungkin dilakukan setelah persiapan pra operasi yang panjang (pengobatan antiinflamasi lokal, jika perlu - terapi antibakteri ). Ini termasuk pembuangan jaringan nekrotik, ligatur fibrin, batu sekunder dan ligatur; mencuci vagina dengan larutan antiseptik dan pemasangan tampon dengan berbagai agen antiseptik dan antiinflamasi; penggunaan enzim proteolitik untuk mempercepat pembersihan jaringan, pemasangan larutan antiseptik dan stimulator proses regeneratif di kandung kemih; perawatan kulit perineum dan paha dengan sabun desinfektan diikuti dengan pelumasan dengan krim yang berbeda untuk menghilangkan dermatitis.

Jika perlu, krim hormonal digunakan. Ketika fistula terletak tepat di dekat muara ureter, kateterisasi dilakukan sebelum intervensi bedah. Sanitasi memang perlu dilakukan, tetapi sayangnya tidak pernah tuntas, yang disebabkan oleh adanya fistula yang menyebabkan infeksi saluran kemih. Perlunya persiapan praoperasi yang cermat disebabkan oleh fakta bahwa operasi plastik dalam kondisi proses inflamasi yang sedang berlangsung penuh dengan perkembangan komplikasi pascaoperasi dan kekambuhan.

Fistuloplasti dilakukan dengan menggunakan berbagai pendekatan bedah. CR Chappie (2003) berpendapat bahwa pilihan pendekatan bergantung pada keterampilan dan preferensi dokter bedah, tetapi ukuran dan lokasi fistula memegang peranan penting. Dalam operasi fistula vesikovaginal, pendekatan transvaginal adalah yang paling fisiologis, tetapi pendekatan lain (transvesikal, transabdominal, laparoskopi) juga sah, masing-masing dengan indikasi dan kontraindikasinya sendiri. Dengan demikian, bedah plastik fistula vesikovaginal menggunakan pendekatan transvesikal mutlak diindikasikan untuk:

• fistula yang terletak di dekat muara ureter yang tidak memungkinkan dilakukan kateterisasi awal;
• keterlibatan lubang ureter dalam proses sikatrikial atau perpindahannya ke dalam lumen fistula;
• fistula ureterovesikovaginal gabungan;
• kombinasi fistula vesikovaginal dengan obstruksi ureter pelvis;
• stenosis radial pada vagina.

Baru-baru ini, akses laparoskopi untuk fistula vesikovaginal telah mendapatkan semakin banyak pendukung.

Untuk menutup fistula vesikovaginal, banyak penulis menggunakan metode Latsko. Inti dari operasi ini adalah menjahit defek kandung kemih setelah mobilisasi jaringan kandung kemih dan vagina di sekitar lubang fistula dan eksisi tepi fistula. Kemudian, tidak seperti fistuloplasti Sims, dinding anterior dan posterior vagina dijahit di area fistula. Operasi ini memungkinkan pelestarian sebagian vagina, yang penting untuk menjaga fungsi seksual pasien. AM Weber dkk. (2004) percaya bahwa metode ini cocok untuk menghilangkan fistula vesikovaginal sederhana yang muncul setelah histerektomi, ketika fistula terletak di dekat kubah vagina.

Keberhasilan operasi apa pun, terutama operasi plastik, tidak hanya bergantung pada persiapan praoperasi yang cermat, tetapi juga pada manajemen periode pascaoperasi yang tepat. Kandung kemih dikeringkan dengan kateter uretra selama tujuh hari hingga 3 minggu (tergantung pada kompleksitas operasi). Sebelum melepaskan kateter uretra, beberapa penulis merekomendasikan untuk melakukan sistogram. Obat antibakteri diresepkan dengan mempertimbangkan sensitivitas flora mikroba urin.

Untuk menghindari kejang kandung kemih pada periode pascaoperasi, sejumlah penulis merekomendasikan pemberian obat antikolinergik (oxybutynin, tolterodine). Dianjurkan juga untuk menggunakan salep yang mengandung estrogen sebelum operasi dan selama 2 minggu setelahnya. Semua pasien setelah operasi plastik untuk penyakit seperti fistula urogenital dianjurkan untuk tidak melakukan aktivitas seksual selama 2-3 bulan.

Menurut berbagai penulis, fistuloplasti transvaginal berhasil pada 77-99% kasus, dan akses transabdominal - pada 68-100% kasus. CR Chappie (2003) percaya bahwa jika prinsip dasar perawatan bedah fistula vesikovaginal sederhana diikuti, maka keberhasilannya adalah 100%. Ada pengalaman dalam perawatan bedah pada 802 pasien dengan fistula vesikovaginal. Setelah operasi pertama untuk fistula vesikovaginal, hasil positif dicapai pada 773 (96,4%) pasien, setelah yang kedua - pada 29 (99,5%) wanita lainnya.

Pada fistula ureterovaginal, pilihan operasi rekonstruksi bergantung pada lokasi cedera ureter dan kedekatannya dengan kandung kemih. Mengingat bahwa dalam kebanyakan kasus, sebagai akibat dari operasi ginekologis, ureter rusak di dekat kandung kemih, disarankan untuk melakukan ureterocystoneostomy. Menurut literatur, efektivitas perawatan bedah fistula ureterovaginal mencapai 93%.

Koreksi bedah fistula uretro-vagina merupakan tugas yang sulit. Hal ini disebabkan oleh ukuran organ yang kecil, sehingga setelah eksisi jaringan sikatrikial, terbentuklah defek yang besar, yang jahitannya menyebabkan ketegangan jaringan dan kemungkinan terjadinya striktur uretra. Defeknya ditutup dengan jaringan pasien sendiri, flap dari kandung kemih. Selain itu, flap Martius, mukosa vagina, dan flap bukal digunakan. Dalam kasus di mana fistula terletak di bagian proksimal uretra, tugas dokter tidak hanya menutup defek, tetapi juga mengembalikan fungsi sfingter.