Bronkiolitis obliterans: penyebab, gejala, diagnosis, pengobatan

Bronkiolitis obliterans adalah penyakit dari kelompok "penyakit saluran pernapasan kecil" di mana bronkiolus terpengaruh - saluran pernapasan dengan diameter kurang dari 2-3 mm yang tidak memiliki dasar tulang rawan dan kelenjar lendir.

Bronkiolus terminalis dan bronkiolus respiratorius dibedakan. Bronkiolus terminalis (membranosa) merupakan saluran pernapasan yang menghantarkan udara, dindingnya mengandung sel otot polos. Bronkiolus terminalis dibagi menjadi bronkiolus respiratorius tingkat 1, 2, dan 3.

Bronkiolus pernapasan tingkat ketiga bercabang menjadi saluran alveolus, yang bercabang 1 hingga 4 kali dan berakhir di kantung alveolus. Tiga generasi bronkiolus pernapasan, saluran alveolus, dan kantung alveolus membentuk bagian pernapasan, tempat terjadinya pertukaran gas antara udara dan darah.

Dinding bronkiolus pernapasan mengandung sel epitel bersilia dan alveolosit serta tidak memiliki sel otot polos. Jumlah sel bersilia berkurang seiring percabangan bronkiolus pernapasan dan jumlah sel kuboid non-silia bertambah.

Bronkiolus pernapasan merupakan saluran udara transisi, yaitu berperan dalam perjalanan udara dan pertukaran gas.

Luas penampang saluran napas kecil adalah 53-186 cm3 ^, yang jauh lebih besar daripada luas trakea (3-4 cm3 ⁾ dan bronkus besar (4-10 cm3 ⁾. Saluran napas kecil hanya menyumbang 20% dari total resistensi pernapasan. Itulah sebabnya kerusakan bronkiolus pada tahap awal penyakit mungkin tidak disertai dengan gejala yang jelas. Gambaran klinis yang jelas muncul dengan kerusakan lanjut pada saluran napas kecil.

Penyebab dan patogenesis bronkiolitis obliterans

Penyebab utama penyakit ini adalah:

• kompleks jantung-paru dan transplantasi sumsum tulang;
• infeksi virus (virus sinsitial pernapasan, HIV, adenovirus, cytomegalovirus, dll.);
• infeksi mikoplasma;
• menghirup zat beracun (sulfur dioksida, nitrogen dioksida, klorin, fosgen, amonia, kloropikrin, dll.);
• penyakit jaringan ikat difus (artritis reumatoid, lupus eritematosus sistemik, sindrom Sjogren);
• mengonsumsi obat-obatan tertentu (D-penisilamin, sediaan emas, sulfasalazin);
• penyakit radang usus;
• terapi radiasi;
• Nefropati IgA;
• Sindrom Stevens-Johnson (sejenis eritema multiforme eksudatif akut, yang ditandai dengan perjalanan penyakit yang sangat parah).

Bentuk yang paling banyak diteliti adalah yang berkembang setelah transplantasi paru-paru. Dalam kebanyakan kasus, penyebab bronkiolitis obliterans dapat ditentukan. Jika penyebabnya tidak diketahui, penyakit ini disebut idiopatik.

Pada bronkiolitis obliterans, peradangan dan kemudian fibrosis parah berkembang di bronkiolus.

Faktor patogenetik utamanya adalah:

• produksi sitokin yang berlebihan, di antaranya gamma interferon dan interleukin 1-0 berperan penting; dalam obliterasi bronkiolitis, ekspresi gen sitokin ini meningkat. Interleukin 1-beta mengatur pertumbuhan limfosit, diferensiasi dan sitotoksisitasnya, dan gamma interferon menginduksi ekspresi antigen HLA kelas II pada sel epitel bronkiolus dan mengatur produksi imunoglobulin;
• peningkatan ekspresi antigen HLA kelas II pada sel epitel bronkiolus (mekanisme ini penting terutama dalam bentuk penyakit autoimun pasca transplantasi yang diinduksi obat);
• aktivasi limfosit T sitotoksik;
• aktivitas tinggi faktor pertumbuhan yang berasal dari trombosit, yang merangsang proliferasi fibroblas;
• peningkatan sekresi fibronektin oleh sel epitel bronkiolus, yang merupakan agen kemoterapi untuk fibroblas;
• peningkatan signifikan dalam aktivitas integrin, yang menjalankan fungsi adhesi fibroblas, sel endotel ke fibronektin, fibrinogen. Adhesi sel ke fibronektin terjadi dengan bantuan alfa-5-beta-1-integrin, ke fibrinogen - dengan bantuan alfa-5-beta-3-integrin. Proses ini merangsang pembentukan fibrosis di bronkiolus.

Manifestasi patomorfologi utama penyakit ini adalah:

• infiltrat inflamasi bronkiolus atau peribronkiolus dengan kepadatan yang bervariasi;
• perkembangan bronkioloektasis dengan stasis sekresi, akumulasi makrofag, dan sumbat lendir;
• hilangnya sebagian atau seluruh bronkiolus oleh jaringan ikat parut kasar;

Pada bronkiolitis obliterans, bronkiolus terminal biasanya terpengaruh. Bronkiolus pernapasan, duktus alveolaris, kantung alveolaris, dan alveoli tidak terlibat dalam proses inflamasi. Selain saluran napas kecil, bronkus besar juga terlibat dalam proses inflamasi, di mana bronkioloektasis silindris, sumbat lendir, eksudat purulen, dan infiltrat inflamasi kronis sering ditemukan.

Pada bronkiolitis obliterans pascatransplantasi, kerusakan pada pembuluh paru merupakan hal yang khas.

Gejala bronkiolitis obliterans

Manifestasi klinis utama bronkiolitis obliterans adalah sebagai berikut:

1. Dispnea progresif merupakan gejala utama penyakit ini. Pada awalnya, dispnea mengganggu terutama setelah aktivitas fisik, tetapi kemudian meningkat dengan cepat dan menjadi konstan.
2. Batuk yang tidak produktif merupakan gejala umum penyakit ini.
3. Selama auskultasi paru-paru pada berbagai tahap penyakit, terdengar bunyi mengi kering, kadang-kadang berupa "cicitan" inspirasi yang khas, terutama di bagian bawah paru-paru. Namun, seiring perkembangan penyakit, pernapasan vesikular menjadi semakin melemah dan mengi kering menghilang.
4. Proses patologis sering kali melibatkan bronkus besar, di mana kolonisasi flora bakteri (paling sering Pseudomonas aeruginosa) dan jamur (Aspergillus fumigatus) dapat terjadi, menyebabkan suhu tubuh tinggi, batuk produktif, dan kemungkinan pembentukan bronkiektasis.
5. Pada stadium lanjut penyakit ini, terjadi sianosis hangat yang menyebar, napas tersengal-sengal, dan ketegangan yang nyata pada otot-otot pernapasan aksesori.

Timbulnya bronkiolitis obliterans dapat bersifat akut (setelah menghirup asam klorida atau sulfur dioksida, setelah infeksi virus), tertunda, yakni setelah interval yang jelas (setelah menghirup oksida nitrat) dan bertahap, hampir tak terasa - pada penyakit jaringan ikat difus dan setelah transplantasi paru-paru.

Diagnosis bronkiolitis obliterans

Penelitian instrumental

Sinar-X paru-paru

Pemeriksaan sinar-X dapat menunjukkan peningkatan transparansi paru-paru (hiper-airiness), lebih jarang - penyebaran tipe fokal-retikuler yang diekspresikan dengan lemah. Namun, perubahan ini hanya diamati pada 50% pasien.

Tomografi Terkomputasi Resolusi Tinggi

Biasanya, bronkiolus yang tidak berubah tidak terlihat pada pemindaian CT, karena ketebalan dindingnya tidak lebih dari 0,2 mm, yang lebih kecil dari resolusi metode. Pada bronkiolitis obliterans, bronkiolus menjadi terlihat karena penebalan dinding akibat peradangan dan fibrosa.

Tanda-tanda diagnostik karakteristik pada computed tomogram adalah:

• kekeruhan bercabang kecil atau nodul sentrilobular (disebabkan oleh penebalan peribronkial);
• bronkiektasis, terdeteksi pada ekspirasi pada 70% pasien;
• oligemia mosaik yang bersifat "berbintik" akibat hipoventilasi dan "perangkap udara" (obliterasi bronkiolus mencegah evakuasi udara secara menyeluruh). Obliterasi bronkiolus disertai dengan vasokonstriksi sekunder dengan latar belakang hipoksia lokal. Oligemia mosaik dimanifestasikan oleh fakta bahwa area parenkim paru yang sesuai dengan bronkiolus yang tidak berubah menjadi lebih padat saat menghembuskan napas, dan area yang terkena menjadi supertransparan.

Tes fungsional

Studi fungsi pernafasan eksternal mengungkapkan gangguan tipe obstruktif:

• penurunan ventilasi paru maksimal;
• penurunan FVC dan FEV1, serta indeks Tiffeneau (FEV/VC).

Peningkatan konsentrasi oksida nitrat di udara yang dihembuskan juga dianggap sebagai karakteristik.

Analisis gas darah

Yang paling khas adalah hipoksemia dan hipokapnia, hiperkapnia lebih jarang terdeteksi.

Bronkoskopi, biopsi paru-paru

Bronkoskopi tidak informatif, karena proses patologis terlokalisasi di bagian distal bronkus, di bronkiolus, dan sulit diperiksa. Biopsi paru-paru terbuka atau transbronkial menunjukkan perubahan inflamasi dan fibroplastik yang khas di bronkiolus.

Klasifikasi klinis

Masyarakat Internasional untuk Transplantasi Jantung dan Paru-paru (1993) menyarankan bahwa derajat bronkiolitis obliteratif harus ditentukan dengan menentukan FEV1 dasar sebagai rata-rata dari dua pengukuran tertinggi sebelumnya, dan kemudian membandingkan nilai FEV1 saat ini dengan nilai dasar.

• Tingkat 0: FEV1 lebih dari 80% dari nilai dasar.
• Tingkat I: FEV1 - 66-79% dari tingkat awal.
• Tingkat II: FEV1 - 51-65% dari tingkat awal.
• Tingkat III: FEV1 kurang dari 50% dari nilai dasar.

Di samping itu, perlu dilakukan evaluasi gambaran histologis untuk mengetahui tanda-tanda bronkiolitis obliterans.

• Tipe A - tidak ada bukti bronkiolitis obliterans (atau biopsi tidak dilakukan).
• Tipe B - tanda morfologi bronkiolitis obliterans.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]