Metastasis hati

Hati adalah lokalisasi paling umum dari metastasis tumor hematogen, terlepas dari apakah tumor primer dikeringkan oleh vena porta atau vena lain dari sirkulasi paru-paru.

Metastasis hati adalah karakteristik dari banyak jenis kanker, terutama yang berasal dari saluran pencernaan, payudara, paru-paru dan pankreas. Gejala awal biasanya tidak spesifik (misalnya, penurunan berat badan, ketidaknyamanan di kuadran kanan atas perut), tetapi kadang-kadang bermanifestasi sebagai gejala kanker primer. Metastasis hati dapat diasumsikan pada pasien dengan penurunan berat badan, hepatomegali dan di hadapan tumor primer dengan peningkatan risiko metastasis hati. Diagnosis biasanya dikonfirmasikan dengan metode penelitian instrumen, paling sering USG atau CT spiral dengan kontras. Perawatan biasanya melibatkan kemoterapi paliatif.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Epidemiologi

Metastasis ke hati terdeteksi pada sekitar sepertiga pasien dengan kanker, dan dalam kasus kanker lambung, payudara, paru-paru dan usus besar, mereka diamati pada setengah dari pasien. Berikutnya dalam hal frekuensi metastasis ke hati adalah kanker kerongkongan, pankreas, dan melanoma. Metastasis ke kanker hati pada prostat dan ovarium sangat jarang.

Kanker hati metastatik lebih umum daripada kanker primer, dan kadang-kadang merupakan manifestasi klinis pertama dari tumor ganas di saluran pencernaan, kelenjar susu, paru-paru atau pankreas.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19],

Patogenesis

Invasi hati dengan perkecambahan ke dalamnya tumor ganas dari organ-organ tetangga, metastasis retrograde melalui saluran limfatik dan menyebar sepanjang pembuluh darah relatif jarang.

Portal emboli memasuki hati dari tumor ganas organ vena porta. Kadang-kadang, tumor primer uterus dan ovarium, ginjal, kelenjar prostat atau kandung kemih dapat memengaruhi jaringan yang berdekatan, darah yang darinya mengalir ke sistem vena portal, yang dapat menyebabkan metastasis embolik ke hati; Namun, metastasis hati dari organ-organ ini sangat jarang.

Penyebaran metastatik melalui arteri hepatik, yang tampaknya sering terjadi, sulit dilakukan secara histologis, karena gambarannya sama dengan metastasis intrahepatik.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Gambar makroskopis

Tingkat kerusakan hati mungkin berbeda. Dimungkinkan untuk mendeteksi hanya 1-2 node secara mikroskopis atau hati yang "diperbesar" secara signifikan dengan metastasis. Seringkali massa hati mencapai 5.000 g. Sebuah kasus dijelaskan ketika massa hati yang terkena metastasis adalah 21.500 g. Metastasis biasanya memiliki warna putih dan batas yang jelas. Konsistensi tumor tergantung pada rasio volume sel tumor dan stroma berserat. Kadang-kadang ada pelunakan dari bagian tengah tumor, nekrosis dan perendaman hemoragik. Nekrosis sentral dari nodus metastasis - konsekuensi dari suplai darah yang tidak mencukupi; itu mengarah pada penampilan pelampiasan pada permukaan hati. Perihepatitis sering berkembang di atas kelenjar metastasis perifer. Node kadang dikelilingi oleh zona hiperemia vena. Seringkali ada invasi vena portal. Arteri jarang dipengaruhi oleh pembekuan tumor, meskipun mereka mungkin dikelilingi oleh jaringan ganas.

Sel-sel tumor dengan cepat bermetastasis dengan keterlibatan daerah hati yang luas di sepanjang saluran limfatik perivaskular dan di sepanjang cabang vena porta.

Hasil angiografi menunjukkan bahwa, tidak seperti karsinoma hepatoseluler, suplai darah arteri ke metastasis hati diekspresikan dengan buruk. Ini adalah ciri khas dari metastasis tumor primer pada saluran pencernaan.

[30], [31], [32]

Pemeriksaan histologis

Metastasis hati dapat memiliki struktur histologis yang sama dengan tumor primer. Namun, ini bukan aturannya; sering lesi primer adalah tumor yang sangat berdiferensiasi, sedangkan metastasis hatinya dapat sangat buruk sehingga tidak mungkin untuk menentukan asal-usulnya melalui pemeriksaan histologis.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]

Gejala metastasis hati

Metastasis hati dini mungkin tidak menunjukkan gejala. Awalnya, tanda-tanda non-spesifik paling sering muncul (misalnya, penurunan berat badan, anoreksia, demam). Hati bisa membesar, padat dan sakit; hepatomegali berat dengan nodus yang mudah teraba menunjukkan lesi progresif. Jarang, tetapi gejala khasnya adalah gesekan peritoneum di hati dan nyeri seperti radang selaput dada. sakit di sisi kanan. Splenomegali kadang berkembang, terutama dalam kasus kanker pankreas. Diseksi tumor dengan lesi peritoneum dapat menyebabkan asites, tetapi ikterus biasanya tidak ada atau hanya sedikit diekspresikan jika tumor tidak menyebabkan obstruksi bilier. Pada tahap akhir, ikterus progresif dan ensefalopati hati adalah prekursor kematian.

Gambaran klinis dapat terdiri dari gejala metastasis hati dan gejala tumor primer.

Pasien mengeluhkan indisposisi, kelelahan dan penurunan berat badan. Perasaan kenyang dan berat di perut bagian atas disebabkan oleh peningkatan ukuran hati. Kadang-kadang nyeri perut akut atau paroksismal mungkin terjadi, yang mensimulasikan kolik bilier. Demam dan berkeringat mungkin terjadi.

Dalam kasus penurunan berat badan yang signifikan, pasien terlihat kelelahan, peningkatan perut dicatat. Hati mungkin memiliki ukuran normal, tetapi kadang-kadang tumbuh begitu banyak sehingga konturnya terlihat di perut bagian atas. Nodul metastasis memiliki tekstur padat, kadang-kadang dengan tekanan pusar di permukaan. Di atas mereka dapat mendengar suara gesekan. Karena suplai darah yang buruk, tidak ada suara arteri. Seringkali ada splenomegali, bahkan dengan paten normal dari vena porta. Penyakit kuning ringan atau tidak ada. Ikterus yang intens menunjukkan invasi ke saluran empedu yang besar.

Edema dari ekstremitas bawah dan varises dari dinding perut anterior menunjukkan kompresi vena cava inferior yang dipengaruhi oleh hati.

Kelenjar getah bening supraklavikula mungkin terpengaruh di sebelah kanan.

Efusi pleura, bersama dengan beberapa gejala lokal lainnya, dapat mengindikasikan metastasis paru atau adanya paru primer di paru.

Perkembangan asites mencerminkan keterlibatan dalam proses peritoneum, dan dalam beberapa kasus - trombosis vena porta. Pendarahan dapat terjadi sebagai akibat trombosis vena porta dan hipertensi portal. Komplikasi yang jarang dari metastasis hati pada kanker payudara, usus besar atau sel kecil adalah perkembangan penyakit kuning obstruktif.

Metastasis adalah penyebab paling umum dari pembesaran hati yang sebenarnya.

Hipoglikemia adalah gejala yang jarang dari metastasis hati. Tumor primer biasanya sarkoma. Dalam kasus yang jarang terjadi, infiltrasi tumor masif dan infark parenkim hati dapat menyebabkan gagal hati fulminan.

Jika tumor karsinoid ganas dari usus kecil dan bronkus disertai dengan gangguan vasomotor dan stenosis bronkus, maka beberapa metastasis selalu terdeteksi di hati.

Perubahan warna tinja hanya terjadi dengan penyumbatan saluran empedu. Dengan lokalisasi tumor primer pada saluran pencernaan, tes darah tinja dapat menjadi positif.

[43], [44], [45], [46]

Diagnostik metastasis hati

Jika dicurigai metastasis hati, tes hati fungsional biasanya dilakukan, tetapi paling sering mereka tidak spesifik untuk patologi ini. Peningkatan alkali fosfatase awal, gamma-glutamyl transpeptidase, dan kadang-kadang - pada tingkat yang lebih besar daripada enzim lain - LDP, kadar aminotransferase bervariasi. Studi instrumental cukup sensitif dan spesifik. Ultrasonografi biasanya informatif, tetapi CT scan spiral dengan kontras lebih mungkin memberikan hasil yang lebih akurat. MRI relatif akurat.

Biopsi hati memberikan diagnosis yang pasti dan dilakukan jika kandungan informasi studi lain tidak mencukupi atau, jika perlu, verifikasi histologis (misalnya, jenis sel metastasis hati) untuk pemilihan metode pengobatan. Lebih disukai untuk melakukan biopsi di bawah USG atau kontrol CT.

[47]

Indikator biokimia

Bahkan dengan hati yang besar, fungsinya dapat dipertahankan. Kompresi saluran empedu intrahepatik yang relatif kecil mungkin tidak disertai dengan ikterus. Aliran empedu secara bersamaan dapat melalui saluran yang tidak terhalang. Peningkatan kadar bilirubin serum di atas 2 mg% (34 μmol / l) menunjukkan pelanggaran paten dari saluran empedu besar di wilayah gerbang hati.

Kriteria biokimia untuk metastasis hati meliputi peningkatan aktivitas alkaline phosphatase atau LDH. Mungkin peningkatan aktivitas transaminase serum. Jika konsentrasi bilirubin dalam serum, serta aktivitas alkaline phosphatase, LDH dan transaminase berada dalam kisaran normal, probabilitas tidak adanya metastasis adalah 98%.

Konsentrasi albumin serum normal atau sedikit berkurang. Tingkat globulin serum dapat meningkat, kadang-kadang secara signifikan. Elektroforesis dapat mengungkapkan peningkatan alfa _2- atau y-globulin.

Beberapa pasien dalam serum mendeteksi antigen carcinoembryonic.

Kandungan protein meningkat dalam cairan asites, kadang-kadang terdapat antigen karsinoembrionik; Aktivitas LDH 3 kali lebih tinggi dari pada serum.

[48], [49], [50], [51], [52], [53], [54]

Perubahan hematologis

Leukositosis neutrofilik cukup umum, kadang-kadang jumlah leukosit meningkat menjadi 40-50 • 10 ⁹ / l. Anemia ringan mungkin terjadi.

[55], [56], [57], [58]

Biopsi hati

Signifikansi diagnostik biopsi hati meningkat ketika dilakukan di bawah kontrol visual dengan USG, CT, atau peritoneoskopi. Jaringan tumor memiliki karakteristik warna putih dan tekstur longgar. Jika tidak mungkin untuk mendapatkan kolom jaringan tumor, bekuan darah atau detritus apa pun harus diperiksa untuk melihat adanya sel tumor. Bahkan jika sel-sel tumor tidak dapat disedot, identifikasi proliferasi dan saluran empedu yang abnormal dan neutrofil dalam saluran portal edematous, serta dilatasi fokal sinusoid menunjukkan adanya metastasis di daerah yang berdekatan.

Pemeriksaan histologis obat tidak selalu memungkinkan untuk menentukan lokalisasi tumor primer, terutama pada anaplasia metastasis yang parah. Pemeriksaan sitologi cairan yang disedot dan sidik jari persiapan yang diperoleh dengan biopsi agak dapat meningkatkan nilai diagnostik metode ini.

Pewarnaan histokimia sangat penting untuk pemeriksaan sitologis dan ukuran kecil dari sampel jaringan yang diperoleh. Antibodi monoklonal, khususnya HEPPARI, yang bereaksi dengan hepatosit, tetapi tidak dengan epitel saluran empedu dan sel-sel non-parenkim hati, memungkinkan kita untuk membedakan kanker hati primer dari metastasis.

Probabilitas mendeteksi metastasis selama biopsi hati lebih tinggi dengan massa tumor yang signifikan, ukuran hati yang besar dan adanya nodus yang teraba.

[59], [60], [61]

Pemeriksaan rontgen

Survei radiografi perut menunjukkan peningkatan ukuran hati. Diafragma dapat dinaikkan dan memiliki kontur yang tidak rata. Kalsifikasi kanker primer atau hemangioma dan metastasis kanker usus besar, susu, tiroid dan bronkus jarang diamati.

X-ray dada dapat mengungkapkan metastasis bersamaan ke paru-paru.

Studi kontras sinar-X pada saluran pencernaan bagian atas dengan barium memungkinkan visualisasi varises esofagus, perpindahan lambung ke kiri, dan kekakuan lengkungan yang lebih rendah. Irrigoskopi menunjukkan penurunan sudut hepatik dan kolon transversal.

Pindai

Pemindaian biasanya menunjukkan lesi dengan diameter lebih dari 2 cm, penting untuk menentukan ukuran nodul tumor, jumlah dan lokalisasi, yang diperlukan untuk menilai kemungkinan reseksi hati dan untuk memantau pasien.

Ultrasound adalah metode diagnostik sederhana dan efektif yang tidak memerlukan pengeluaran besar. Metastasis USG terlihat seperti fokus echogenik. Ultrasonografi intraoperatif sangat efektif untuk diagnosis metastasis hati.

Pada hipertensi, metastasis fokus dengan penyerapan radiasi yang rendah. Metastasis dari usus besar biasanya memiliki pusat avaskular besar dengan akumulasi zat kontras di sekitar pinggiran dalam bentuk cincin. Sekitar 29% dari pasien yang menjalani reseksi usus untuk kanker memiliki metastasis laten ke hati pada CT. Akumulasi agen kontras yang tertunda meningkatkan frekuensi deteksi metastasis. CT juga digunakan dengan kontras iodolipol.

MRI dalam mode T1 adalah metode terbaik untuk mendeteksi metastasis kanker usus besar ke hati. Gambar T2-weighted mengungkapkan edema yang berdekatan dengan fokus metastasis jaringan hati.

MRI dengan pengenalan oksida besi atau gadolinium memiliki sensitivitas yang lebih besar. Ultrasonik Doppler warna dupleks mengungkapkan stagnasi yang kurang jelas pada vena porta dibandingkan pada sirosis hati dan hipertensi portal.

[62], [63], [64], [65], [66], [67], [68],

Kesulitan diagnostik

Pada pasien dengan tumor primer yang didiagnosis dan diduga metastasis ke hati, biasanya tidak mungkin untuk mengkonfirmasi keberadaan metastasis berdasarkan data klinis. Kemungkinan kerusakan hati metastasis diindikasikan oleh peningkatan kadar bilirubin serum, aktivitas transaminase serum, dan alkaline phosphatase. Untuk mengonfirmasi diagnosis, biopsi hati aspirasi, pemindaian dan peritoneoskopi dilakukan.

Masalah diagnostik lain, yang, sebagai suatu peraturan, adalah murni kepentingan ilmiah, adalah lokalisasi yang tidak diketahui dari tumor primer dalam kerusakan hati metastasis yang didiagnosis. Tumor primer dapat berupa kanker payudara, kanker tiroid dan kanker paru-paru. Hasil positif dari tes darah okultisme tinja menunjukkan lokalisasi tumor di saluran pencernaan. Petunjuk dalam sejarah tumor kulit jarak jauh dan keberadaan nevi menyarankan melanoma. Kanker tubuh pankreas yang dicurigai menentukan kebutuhan untuk endoskopi retrograde cholangiopancreatography. Biasanya, hasil biopsi tusukan hati dapat menentukan lokalisasi tumor primer. Namun, kadang-kadang biopsi hanya dapat mengungkapkan sel skuamosa, skirrozny, silinder atau anaplastik, tetapi lokalisasi fokus utama tetap tidak diketahui.

[69], [70], [71], [72], [73]

Pengobatan metastasis hati

Pengobatan tergantung pada derajat metastasis. Untuk metastasis tunggal atau ganda pada kanker kolorektal, reseksi dapat memperpanjang hidup pasien. Tergantung pada karakteristik tumor primer, kemoterapi umum dapat mengurangi tumor dan memperpanjang hidup, tetapi tidak mengarah pada pemulihan; kemoterapi intra-arteri kadang-kadang mencapai hasil yang sama dengan efek samping sistemik yang lebih sedikit atau kurang parah. Terapi radiasi hati kadang-kadang mengurangi rasa sakit pada metastasis umum, tetapi tidak memperpanjang hidup. Penyakit yang umum berakibat fatal, sehingga taktik terbaik dalam hal ini adalah perawatan paliatif pasien dan membantu keluarga.

Hasil pengobatan tetap tidak memuaskan. Pada pasien dengan prognosis yang lebih menguntungkan tanpa pengobatan (misalnya, pada pasien dengan kanker dubur dengan metastasis ke hati), itu membaik dengan pengobatan khusus. Sebagian besar hasil yang dipublikasikan diperoleh dalam penelitian yang tidak terkontrol. Namun demikian, perawatan harus dilakukan dalam semua kasus agar tidak menghilangkan harapan orang sakit dan kerabat mereka. Pilih perawatan yang paling mungkin memperlambat pertumbuhan tumor dengan efek samping yang paling sedikit.

Terapi kombinasi dilakukan dengan 5-fluorourasil dan mitoxantrone dalam kombinasi dengan metotreksat dan lomustine. Ini disertai dengan efek samping yang parah, dan tidak ada hasil dari studi terkontrol. Hasil pengobatan terbaik diamati pada metastasis kanker payudara.

Metastasis resisten terhadap terapi radiasi. Pada sindrom karsinoid, intervensi bedah diindikasikan, yang dikaitkan dengan risiko tinggi. Pada saat yang sama, node metastasis mudah disamak. Rupanya, embolisasi yang memberi makan nodus-nodus tumor dari cabang-cabang arteri hepatik lebih disukai. Pada metastasis tumor lain, embolisasi arteri dengan busa agar-agar juga dilakukan.

Pengantar kemoterapi di arteri hepatik

Tumor primer dan sekunder dari hati disuplai dengan darah terutama dari arteri hepatik, meskipun vena porta juga memainkan peran kecil dalam hal ini. Sitostatik dapat ditargetkan ke tumor dengan kateterisasi arteri hepatik. Kateter biasanya dipasang di arteri hepatik, yang dimasukkan melalui arteri gastroduodenal. Kantung empedu dikeluarkan. Sebagai obat kemoterapi, floxuridine biasanya digunakan, 80-95% di antaranya diserap selama perjalanan pertama melalui hati. Ini diberikan menggunakan infuser implan secara bertahap setiap bulan selama 2 minggu.

Perawatan ini mengarah pada regresi tumor pada 20% pasien dan meringankan kondisi pada 50%. Dengan kanker usus besar dan dubur, harapan hidup dengan pengobatan tersebut meningkat menjadi 26 bulan dibandingkan dengan 8 bulan pada kelompok kontrol. Menurut sebuah penelitian, hasil kemoterapi regional lebih baik daripada hasil terapi sistemik. Dalam penelitian lain, dengan diperkenalkannya kemoterapi melalui arteri hepatik, pada 35 dari 69 pasien, peningkatan dicapai, pada 9 keadaan tidak berubah dan pada 25 ada perkembangan tumor.

Komplikasi termasuk sepsis dan disfungsi kateter, tukak lambung, kolesistitis kimia dan hepatitis, serta kolangitis sklerosis.

Perfusi obat melalui arteri hati dapat digunakan sebagai metode pengobatan tambahan setelah reseksi hati.

Ada pesan tentang kombinasi cryotherapy dengan perfusi sitostatik regional melalui arteri hepatik.

Fotokoagulasi laser interstitial juga dilakukan di bawah bimbingan USG. CT scan mengungkapkan penurunan volume tumor sebesar 50%.

Pengangkatan metastasis kanker usus besar

Tumor metastasis tumbuh lambat, bisa tunggal, kebanyakan dari mereka terlokalisasi secara subkapsular. Reseksi bagian hati yang terkena dapat dilakukan pada 5-10% pasien. Sebelum operasi, pemindaian hati dilakukan. CT memiliki sensitivitas tinggi selama porografi arteri. Ultrasonografi intraoperatif juga diperlukan. Reseksi hati diindikasikan dalam kasus-kasus di mana tidak ada lebih dari empat metastasis dan tidak ada kerusakan pada organ lain dan penyakit penyerta yang parah. Setiap pasien keempat selama operasi harus meningkatkan perkiraan volume reseksi, dan setiap kedelapan - untuk meninggalkannya. Biasanya melakukan lobektomi atau segmentektomi.

Dalam sebuah penelitian multicenter, yang mencakup 607 pasien dengan metastasis yang resected, kekambuhan metastasis hati diamati pada 43% pasien, dan kekambuhan metastasis ke paru-paru - pada 31%. Pada 36% pasien kambuh terdeteksi selama tahun pertama. Tanpa tanda-tanda kekambuhan, 25% pasien mengalami periode 5 tahun. Dalam penelitian lain, tingkat kelangsungan hidup 10 tahun cukup tinggi yaitu 21%. Jika konsentrasi antigen carcinoembryonic dalam serum pasien tidak melebihi 200 ng / ml, batas reseksi tidak kurang dari 1 cm dari tumor dan massa jaringan hati yang dieksisi kurang dari 1000 g, kelangsungan hidup 5 tahun tanpa tanda-tanda kekambuhan melebihi 50%. Peningkatan risiko kekambuhan dicatat dalam kasus di mana reseksi gagal untuk mundur dari tumor pada jarak yang cukup dan ketika metastasis terlokalisasi di kedua lobus. Dalam sebuah penelitian yang melibatkan 150 pasien, reseksi hati (46% pasien) memungkinkan peningkatan harapan hidup hingga rata-rata 37 bulan, setelah reseksi “non-radikal” (12% pasien), harapan hidup adalah 21,2 bulan, dan pada tumor yang tidak dapat dioperasi (42% pasien) ) - 16,5 bulan

Namun, untuk evaluasi akhir dari efektivitas perawatan bedah metastasis hati, studi terkontrol diperlukan.

[74], [75], [76], [77], [78]

Transplantasi hati

Kelangsungan hidup dua tahun setelah transplantasi hati pada kanker metastasis rata-rata hanya 6%.

Transplantasi hati pada pasien dengan tumor endokrin pankreas dan metastasis hati terbukti lebih efektif, asalkan tumor primer juga dihilangkan.

[79], [80], [81], [82], [83], [84]

Ramalan cuaca

Prognosis tergantung pada lokalisasi tumor primer dan derajat keganasannya. Secara umum, pasien meninggal dalam waktu satu tahun setelah deteksi metastasis hati. Prognosis yang relatif lebih baik diamati untuk tumor dubur dan usus besar. Harapan hidup rata-rata pasien dengan metastasis hati setelah reseksi usus besar adalah 12 ± 8 bulan.

[85], [86], [87], [88]