Panhypopituitarism: gambaran umum informasi

Pangipopituitarisme mengacu pada sindrom defisiensi endokrin, yang menyebabkan hilangnya fungsi lobe anterior kelenjar hipofisis secara parsial atau lengkap. Penderita memiliki gambaran klinis yang sangat beragam, yang akibatnya adalah karena kekurangan hormon tropik tertentu (hypopituitarism). Diagnosis melibatkan melakukan tes laboratorium spesifik dengan pengukuran tingkat dasar hormon hipofisis dan tingkatnya setelah berbagai tes provokatif. Pengobatan tergantung pada penyebab patologi, namun biasanya terdiri dari operasi pengangkatan tumor dan pengangkatan terapi substitusi.

[1], [2], [3],

Penyebab penurunan fungsi hipofisis

Penyebab berhubungan langsung dengan kelenjar pituitari (hipopituitarisme primer)

• Tumor:
  • Adenoma kelenjar di bawah otak.
  • Craniopharyngiomas
• Infark atau nekrosis iskemik kelenjar di bawah otak:
• Infark hemoragik (apoplexy atau ruptur kelenjar pituitari) - postpartum (sindroma Shiena) atau berkembang pada diabetes mellitus atau anemia sel sabit.
• Trombosis vaskular atau aneurisma, terutama arteri karotid interna
• Proses menular dan inflamasi: Meningitis (etiologi tuberkulosis yang disebabkan oleh bakteri lain, etiologi jamur atau malaria). Abses kelenjar pituitari. Sarkoidosis
• Proses infiltrasi: Hemokromatosis.
• Granulomatosis sel Langerhans (histiocytosis - penyakit Khand-Shuler-Christian)
• Idiopatik, terisolasi atau multipel, kekurangan hormon hipofisis
• Iatrogenik:
• Terapi radiasi.
• Pembedahan bedah
• Disfungsi autoimun kelenjar pituitari (hipofisis lymphocytic)

Penyebab yang secara langsung berhubungan dengan patologi hipotalamus (hipopituitarisme sekunder)

• Tumor hipotalamus:
  • Epidendimomı.
  • Meningioma.
  • Tumor metastase.
  • Pinealoma (pembengkakan tubuh pineal)
• Proses inflamasi, seperti sarkoidosis
• Terisolasi atau beberapa defisit pada neurohormon hipotalamus
• Operasi pada kaki hipofisis
• Trauma (terkadang berhubungan dengan patah tulang pangkal tengkorak)

Penyebab panhypopituitarisme lainnya

[4]

Gejala panhypopituitarism

Semua tanda dan gejala klinis berhubungan langsung dengan penyebab langsung yang menyebabkan patologi ini, dan terkait dengan defisit yang berkembang atau tidak adanya hormon pituitari yang tepat. Manifestasi biasanya membuat diri mereka terasa bertahap dan tidak dapat dicatat oleh pasien; Terkadang, penyakit ini ditandai oleh manifestasi akut dan nyata.

Sebagai aturan, pertama-tama jumlah gonadotropin, maka GH dan akhirnya TTG dan ACTH berkurang. Namun demikian, ada kasus ketika kadar TSH dan ACTH turun lebih dulu. Kekurangan ADH jarang merupakan akibat dari patologi utama kelenjar pituitari dan paling khas untuk kerusakan pada kelenjar pituitari dan hipotalamus. Fungsi dari semua target kelenjar endokrin menurun dalam kondisi total defisiensi hormon hipofisis (panhypopituitarism).

Kurangnya luteinizing (LH) dan hormon perangsang folikel hipofisis (FSH) pada anak-anak menyebabkan keterlambatan dalam perkembangan seksual. Wanita pada masa pra-menopause mengembangkan amenore, libido menurun, ada lenyapnya karakteristik seksual sekunder dan infertilitas. Pria mengalami disfungsi ereksi, atrofi testis, penurunan libido, karakteristik seksual sekunder hilang dan spermatogenesis menurun seiring infertilitasnya.

Kekurangan GH dapat menyebabkan perkembangan kelelahan yang meningkat, namun biasanya terjadi asimtomatik dan tidak terdeteksi secara klinis pada pasien dewasa. Asumsi bahwa kekurangan GH mempercepat perkembangan aterosklerosis tidak terbukti. Defisiensi TTG menyebabkan hipotiroidisme dengan adanya gejala seperti bengkak pada wajah, suara serak suara, bradikardi dan meningkatnya kepekaan terhadap dingin. Kekurangan ACTH menyebabkan penurunan fungsi korteks adrenal dan munculnya gejala yang sesuai (peningkatan kelelahan, impotensi, penurunan ketahanan terhadap stres dan ketahanan terhadap infeksi). Hiperpigmentasi, karakteristik insufisiensi adrenal primer, tidak terdeteksi dengan defisiensi ACTH.

Kerusakan hipotalamus, akibatnya hipopituitarisme, juga bisa menyebabkan adanya pelanggaran pada pusat kontrol nafsu makan, diwujudkan oleh sindrom yang mirip dengan anoreksia nervosa.

Sindroma Shiena, yang berkembang pada wanita pada periode postpartum, merupakan konsekuensi dari nekrosis kelenjar pituitari, yang muncul sebagai akibat dari hipovolemia dan syok, yang tiba-tiba berkembang pada masa persalinan. Setelah melahirkan, wanita tidak memiliki menyusui, dan pasien dapat mengeluhkan peningkatan kelelahan dan rambut rontok di daerah kemaluan dan ketiak.

Apoplexy kelenjar pituitari adalah keseluruhan kompleks gejala yang berkembang baik sebagai akibat dari infark hemoragik kelenjar, atau dengan latar belakang jaringan hipofisis yang tidak berubah, atau lebih sering tumor pituitari diperas oleh tumor. Gejala akut meliputi sakit kepala parah, leher kaku, demam, cacat bidang visual dan kelumpuhan otot okulomotor. Mengembangkan dalam kasus ini, edema dapat menekan hipotalamus, akibatnya kelainan kesadaran atau koma somnolent terjadi. Derajat kelainan fungsi hipofisis yang berbeda dapat terjadi secara tiba-tiba, dan pasien dapat mengembangkan keadaan collapoid karena kekurangan ACTH dan kortisol. Pada cairan serebrospinal, darah sering hadir, dan MRI menunjukkan tanda-tanda perdarahan.

Diagnosis panhypopituitarism

Tanda klinis sering tidak spesifik, dan diagnosisnya harus dikonfirmasi sebelum terapi penggantian seumur hidup direkomendasikan untuk pasien.

Disfungsi hipofisis dapat dikenali dengan adanya tanda klinis anoreksia neurogenik, penyakit hati kronis, distrofi muskular, sindrom polendokrin autoimun dan patologi organ endokrin lainnya pada pasien. Terutama bisa menjadi gambaran klinis yang membingungkan, bila fungsi lebih dari satu organ endokrin menurun secara bersamaan. Hal ini diperlukan untuk membuktikan adanya patologi struktural kelenjar pituitary dan defisiensi neurohormonal.

[5], [6], [7],

Sampel dibutuhkan untuk visualisasi

Semua pasien harus memiliki hasil CT positif (dengan tingkat resolusi tinggi) atau MRI yang dilakukan dengan menggunakan agen kontras dalam teknik khusus (untuk menyingkirkan kelainan struktural seperti adenoma hipofisis). Positron emission tomography (PET), yang digunakan sebagai metode penelitian di beberapa pusat khusus, bagaimanapun sangat jarang dilakukan dalam praktik klinis yang luas. Dalam kasus di mana tidak ada kemungkinan untuk melakukan pemeriksaan neuroradiologis modern, gunakan kraniografi lateral kerucut sederhana dari pelana Turki, yang memungkinkan untuk mendeteksi hiproadenoma hipofisis dengan diameter lebih dari 10 mm. Angiografi serebral hanya ditentukan jika hasil tes diagnostik lainnya menunjukkan adanya anomali vaskular paraselar atau aneurisma.

Diagnosis banding hipopituitarisme umum dengan penyakit lainnya

Patologi	Kriteria diagnostik diferensial
Neorogenik anoreksia	Keunggulan wanita, cachexia, mood patologis untuk makan dan evaluasi tubuh mereka yang tidak memadai, keamanan karakteristik seksual sekunder, kecuali amenore, meningkatkan kadar basal GH dan kortisol.
Kerusakan hati beralkohol atau hemochromatosis	Terverifikasi penyakit hati, parameter laboratorium yang tepat
Miotonia distrofi	Kelemahan progresif, kebotakan prematur, katarak, tanda eksternal pertumbuhan akselerasi, indikator laboratorium yang sesuai
Sindrom autoimun polendokrin	Tingkat hormon pituitari yang sesuai

[8], [9]

Diagnostik laboratorium

Pertama-tama, tes harus disertakan dalam gudang diagnostik untuk menentukan kekurangan TGG dan ACTH, karena kedua defisiensi neurohormonal ini memerlukan terapi jangka panjang sepanjang hidup mereka. Tes untuk penentuan hormon lainnya diuraikan di bawah ini.

Tingkat CT4 dan TSH harus ditentukan. Dalam kasus hipopituitarisme umum, tingkat kedua hormon biasanya rendah. Mungkin ada kasus ketika tingkat TGH normal, dan tingkat T4 rendah. Sebaliknya, tingkat TSH tinggi dengan jumlah T4 rendah menunjukkan patologi utama kelenjar tiroid.

Injeksi jet intravena dari hormon pelepas tirotropin sintetis (TRH) pada dosis 200 sampai 500 mcg selama 15-30 s dapat membantu untuk mengidentifikasi pasien dengan patologi hipotalamus yang menyebabkan disfungsi hipofisis, walaupun tes ini tidak terlalu sering digunakan dalam praktik klinis. Tingkat TSH plasma biasanya ditentukan pada 0, 20 dan 60 menit setelah injeksi. Jika fungsi kelenjar pituitary tidak terasa, kadar TSH plasma harus naik lebih dari 5 IU / L dengan konsentrasi puncak sampai 30 menit setelah injeksi. Keterlambatan peningkatan kadar TSH plasma dapat terjadi pada pasien dengan patologi hipotalamus. Namun, pada beberapa pasien dengan penyakit hipofisis primer, penundaan peningkatan kadar TGH juga terdeteksi.

Hanya satu tingkat serum kortisol bukanlah kriteria yang dapat diandalkan untuk mendeteksi fungsi gangguan sumbu hipofisis-adrenal. Oleh karena itu, salah satu dari beberapa contoh provokatif harus dipertimbangkan. Satu tes yang digunakan untuk menilai cadangan ACTH (sama-sama dapat diandalkan untuk dapat dinilai berdasarkan cadangan GR dan prolaktin) adalah tes toleransi terhadap insulin. Insulin kerja pendek dengan dosis 0,1 U / kg berat badan diberikan secara intravena selama 15-30 detik dan kemudian darah vena diperiksa untuk menentukan kadar GH, kortisol dan glukosa basal (sebelum pemberian insulin) dan setelah 20,30,45, 60 dan 90 menit setelah suntikan. Jika kadar glukosa dalam darah vena turun di bawah 40 mg / ml (kurang dari 2,22 mmol / l) atau gejala hipoglikemia berkembang, maka kortisol harus meningkat menjadi> 7 μg / ml atau> 20 μg / ml.

(PERHATIAN: Tes ini berisiko pada pasien dengan panhypopituitarism atau diabetes mellitus yang telah terbukti dan pada orang tua, dan ini dikontraindikasikan jika pasien memiliki bentuk penyakit iskemik atau epilepsi yang parah.) Sampel harus dipantau oleh dokter.)

Biasanya, selama tes, hanya dyspnea transien, takikardia dan kecemasan yang diamati. Jika pasien mengeluhkan palpitasi, kehilangan kesadaran atau mengalami serangan, sampel harus segera dihentikan, dengan cepat menyuntikkan 50 ml larutan glukosa 50% secara intravena ke pasien. Hasil hanya tes untuk toleransi terhadap insulin tidak memberi kemungkinan untuk membedakan insufisiensi adrenal primer (penyakit Addison) dan sekunder (hipopituitarisme). Tes diagnostik yang memungkinkan diagnosis banding semacam itu dan mengevaluasi fungsi sumbu hipotalamus-hipofisis-adrenal dijelaskan di bawah ini, setelah deskripsi penyakit Addison. Alternatif uji provokatif di atas adalah uji coba dengan hormon pelepas kortikotropin (CRF). CRF disuntikkan secara intravena dalam dosis 1 μg / kg. Kadar ACTH dan kadar kortisol plasma diukur 15 menit sebelum injeksi dan pada 15, 30.60.90 dan 120 menit setelah injeksi. Efek sampingnya meliputi terjadinya hiperemia sementara pada kulit wajah, rasa metalik di mulut dan hipotensi jangka pendek.

Biasanya, tingkat prolaktin selalu diukur, yang sering meningkat 5 kali lipat relatif terhadap nilai normal jika ada tumor pituitari besar, bahkan ketika sel tumor tidak menghasilkan prolaktin. Tumor secara mekanis memampatkan kaki hipofisis, mencegah pelepasan dopamin, yang menghambat produksi dan pelepasan prolaktin oleh hipofisis. Pasien dengan hiperprolaktinemia semacam itu sering mengalami hipogonadisme sekunder.

Pengukuran kadar basal LH dan FSH adalah cara terbaik untuk menilai adanya gangguan hipopituitary pada wanita pascamenopause yang tidak menggunakan estrogen eksogen, di mana konsentrasi gonadotropin beredar biasanya tinggi (lebih dari 30 mIU / ml). Meskipun kadar gonadotropin cenderung menurun pada pasien lain dengan panhypopituitarisme, tingkat mereka masih tumpang tindih dengan kisaran (yaitu, tumpang tindih) nilai normal. Tingkat kedua hormon ini harus meningkat sebagai respons terhadap faktor pelepasan gonadotropin intravena pada dosis 100 μg, dengan puncak LH sekitar 30 menit kemudian dan puncak FSH pada 40 menit setelah pemberian gonadoliberin. Namun, dalam kasus disfungsi hipotalamus-hipofisis, mungkin ada respons yang normal atau berkurang atau tidak adanya respons terhadap pemberian gonadoliberin. Nilai rata-rata peningkatan kadar LH dan FSH sebagai respon terhadap stimulasi dengan gonadoliberin sangat bervariasi. Oleh karena itu, penunjukan tes stimulasi eksogen dengan gonadoliberin tidak memungkinkan diferensiasi yang tepat dari gangguan hipotalamus primer dari patologi pituitari utama.

Skrining untuk defisiensi GH tidak dianjurkan pada orang dewasa kecuali ada niat untuk meresepkan terapi GH (misalnya, dalam kasus penurunan kekuatan otot dan kualitas hidup yang tidak dapat dijelaskan pada pasien dengan hipopituitarisme yang diberi terapi substitusi lengkap). Kekurangan GH dicurigai jika pasien memiliki kekurangan dua atau lebih hormon hipofisis. Karena kadar darah dalam darah sangat berbeda tergantung pada waktu dan pengaruh faktor lainnya, ada beberapa kesulitan dalam menafsirkannya, di laboratorium praktiknya adalah definisi faktor pertumbuhan mirip insulin (IGF-1), tingkat yang mencerminkan kadar GH dalam darah. . Tingkat IGF-1 yang rendah menunjukkan kekurangan GH, namun tingkat normalnya tidak mengecualikannya. Dalam kasus ini, mungkin perlu melakukan uji provokatif untuk pelepasan GH.

Evaluasi respon laboratorium terhadap pengenalan beberapa hormon sekaligus merupakan metode yang paling efektif untuk menilai fungsi kelenjar pituitary. Hormon pelepasan GR (1 μg / kg), hormon pelepas kortikotropin (1 μg / kg), hormon pelepas tirotropin (TRH) (200 μg / kg) dan hormon pelepas gonadotropin (gonadoliberin) (100 μg / kg) disuntikkan secara intravena dalam 15-30 detik. Kemudian, pada interval waktu yang sama, kadar glukosa darah darah vena, kortisol, GH, TGG, prolaktin, LH, FSH dan ACTH diukur selama 180 menit. Peran terakhir dari faktor pelepas ini (hormon) dalam menilai fungsi kelenjar pituitari masih terjaga. Interpretasi nilai kadar semua hormon dalam sampel ini sama dengan yang dijelaskan sebelumnya untuk masing-masing.

Pengobatan panhypopituitarism

Pengobatan terdiri dari terapi penggantian dengan hormon kelenjar endokrin yang sesuai, yang fungsinya berkurang. Pada orang dewasa sampai usia 50 tahun, kejadian GH kadang-kadang mengobati GH pada dosis 0,002-0,012 mg / kg berat badan, secara subkutan, sekali sehari. Peran khusus dalam pengobatan adalah memperbaiki nutrisi dan meningkatkan massa otot dan melawan obesitas. Hipotesis bahwa terapi substitusi GR mencegah percepatan aterosklerosis sistemik yang disebabkan oleh defisiensi GR belum dikonfirmasi.

Ketika hipopituitarisme karena tumor hipofisis, bersama dengan terapi penggantian harus diberikan dan pengobatan khusus yang sesuai tumor. Strategi terapi dalam kasus perkembangan tumor tersebut adalah kontroversial. Jika tumor kecil dan tidak prolaktin, yang paling dikenal spesialis ahli endokrin merekomendasikan untuk menghabiskan penghapusan transsphenoidal. Kebanyakan ahli endokrin percaya bahwa dopamin agonis seperti bromocriptine, pergolid atau cabergoline adalah long-acting, cukup dapat diterima untuk memulai terapi obat prolaktin, terlepas dari ukurannya. Pasien dengan makroadenoma hipofisis (> 2 cm) dan peningkatan yang signifikan dalam tingkat sirkulasi prolaktin dalam darah mungkin memerlukan perawatan bedah atau terapi radiasi selain terapi dopamine agonis. Iradiasi tinggi dari kelenjar pituitari dapat dimasukkan dalam terapi kompleks baik digunakan sendiri. Dalam kasus tumor besar dengan pertumbuhan suprasellar, operasi pengangkatan lengkap dari tumor sebagai transsphenoidal dan transfrontal tidak mungkin; dalam hal ini dibenarkan penunjukan radioterapi tegangan tinggi. Dalam kasus geger otak pituitari dibenarkan memegang perawatan bedah mendesak jika diberikan daerah patologis atau tiba-tiba mengembangkan kelumpuhan otot mata atau jika mengantuk meningkat, sampai pengembangan koma, karena kompresi hipotalamus. Meskipun strategi terapi menggunakan dosis tinggi glukokortikoid, dan perawatan restoratif dalam beberapa kasus, mungkin cukup, masih dianjurkan untuk segera menghasilkan dekompresi transsphenoidal tumor.

Perawatan bedah dan radioterapi dapat digunakan dalam kasus kandungan hormon pituitari rendah dalam darah. Dalam kasus radioterapi pada pasien, penurunan fungsi endokrin daerah yang terkena kelenjar pituitary dapat terjadi selama bertahun-tahun. Namun demikian, setelah perawatan seperti itu, perlu dilakukan evaluasi status hormonal, sebaiknya segera setelah 3 bulan, kemudian 6 bulan dan kemudian setiap tahun. Pemantauan tersebut harus mencakup, setidaknya, sebuah studi tentang fungsi kelenjar tiroid dan kelenjar adrenal. Pasien juga dapat mengembangkan cacat visual yang terkait dengan fibrosis daerah lintas optik. Gambar daerah sadel Turki dan visualisasi daerah yang terkena kelenjar pituitari harus dilakukan setidaknya setiap 2 tahun, selama periode 10 tahun, terutama jika ada jaringan tumor sisa.