Nefrolitiasis karang (batu ginjal karang)

Batu ginjal berbentuk karang (nefrolitiasis berbentuk karang) merupakan penyakit independen yang berbeda dari semua bentuk urolitiasis lainnya dalam fitur patogenesisnya dan memiliki gambaran klinisnya sendiri.

Epidemiologi batu ginjal koral

Batu ginjal koral cukup umum (menurut berbagai sumber, dalam 3-30% kasus deteksi batu ginjal biasa). Penyakit ini didiagnosis 2 kali lebih sering pada wanita daripada pada pria; dalam 68% kasus - pada orang berusia 30-50 tahun.

[ 1 ], [ 2 ]

Apa penyebab batu ginjal koral?

Batu ginjal staghorn berkembang dengan latar belakang hemodinamik dan urodinamik yang terganggu dan diperumit oleh pielonefritis, yang menyebabkan penurunan fungsi ginjal secara progresif. Perkembangan nefrolitiasis staghorn paling sering dipromosikan oleh berbagai tubulo- dan glomerulopati kongenital dan didapat, yang didasarkan pada enzimopati. Enzimopati yang paling umum pada nefrolitiasis staghorn menyebabkan oksaluria (85,2%); tubulopati yang menyebabkan fruktosuria, galaktosuria, asidosis tubulus, dan sistinuria jauh lebih jarang terjadi. Jika faktor-faktor ini menentukan dalam perkembangan penyakit, maka semua faktor eksogen dan endogen lainnya hanya bertindak sebagai kontributor terhadap perkembangan penyakit, yaitu kurang signifikan. Yang sangat penting adalah kondisi iklim, terutama bagi orang-orang yang telah mengubah tempat tinggal mereka ke negara-negara panas, air, produk makanan, polusi udara. Pembentukan batu ginjal dipicu oleh penyakit saluran pencernaan, hati, hiperfungsi kelenjar paratiroid, patah tulang yang memerlukan istirahat di tempat tidur dalam jangka panjang. Dalam beberapa kasus, pembentukan batu ginjal selama kehamilan dicatat, yang disebabkan oleh pelanggaran keseimbangan air-elektrolit, urodinamik, perubahan hormonal. Sejumlah peneliti menarik perhatian pada peran faktor keturunan dalam perkembangan penyakit, yang jumlahnya sekitar 19%.

Banyak penulis menganggap hiperparatiroidisme sebagai faktor etiologi nefrolitiasis, yang terjadi pada 38% kasus. Meskipun terjadi perubahan yang jelas pada tubuh pasien dengan hiperparatiroidisme primer, tidak mungkin untuk membuktikan peran utama perubahan fungsi kelenjar paratiroid dalam terjadinya batu ginjal. Trias gejala hiperparatiroidisme primer (hiperkalsemia, hipofosfatemia, dan hiperkalsiuria) tidak khas untuk semua pasien dengan nefrolitiasis koral, dan tidak semua pasien dengan hiperparatiroidisme memiliki batu koral.

Untuk mendiagnosis adenoma kelenjar paratiroid, USG dan skintigrafi radioisotop paling sering digunakan.

Sementara itu, penyebab batu ginjal secara umum dan batu karang secara khusus masih menjadi masalah yang belum terpecahkan, sehingga menimbulkan kesulitan dalam mengembangkan taktik pengobatan bagi pasien dengan nefrolitiasis karang, pencegahan pembentukan batu secara efektif dan kekambuhannya.

Bagaimana batu ginjal koral terbentuk?

Inti dari sebagian besar batu terbentuk dari zat organik. Akan tetapi, ketika mempelajari komposisi kimia batu, ditemukan bahwa pembentukannya juga dapat dimulai secara anorganik. Bagaimanapun, untuk pembentukan batu, bahkan dengan urin yang terlalu jenuh dengan garam, diperlukan komponen pengikat, yang merupakan zat organik. Matriks organik batu tersebut adalah badan koloid dengan diameter 10-15 mikron, yang ditemukan di lumen tubulus dan kapiler limfatik stroma. Glikosaminoglikan dan glikoprotein ditemukan dalam komposisi badan koloid. Selain komponen biasa (sistin, fosfat, kalsium, urat, dll.), batu mengandung mukoprotein dan protein plasma dengan berbagai berat molekul. Paling sering, dimungkinkan untuk mendeteksi uromukoid, albumin dan imunoglobulin IgG dan IgA.

Data yang paling menarik diperoleh dari analisis imunokimia komposisi protein urin, yang mengungkapkan ekskresi protein plasma kecil ke dalam urin, seperti glikoprotein asam alfa, albumin, transferin dan IgG, yang merupakan tanda proteinuria tipe tubular, tetapi kadang-kadang protein dengan berat molekul lebih tinggi juga terdeteksi, seperti IgA dan a2-makroglobulin.

Protein ini menembus ke dalam urin sekunder karena terganggunya integritas struktural glomerulus, yaitu membran dasar glomerulus. Hal ini menegaskan data bahwa batu koral di ginjal tidak hanya disertai dengan gangguan tubulus, tetapi juga glomerulopati.

Pemeriksaan mikroskopis elektron pada jaringan ginjal menunjukkan kelainan pada daerah membran plasma yang menyediakan proses reabsorpsi wajib dan opsional. Perubahan pada mikrovili brush border ditemukan pada nefrosit tubulus ginjal bagian proksimal dan distal. Material flokulan lepas elektron ditemukan pada lumen lengkung Henle dan tubulus pengumpul.

Inti sel yang melapisi lengkung Henle selalu mengalami deformasi, dan perubahan terbesar terdapat pada membran dasar.

Penelitian telah menunjukkan bahwa pada nefrolitiasis koral, parenkim ginjal berubah di semua area.

Sebuah studi tentang status kekebalan pasien berdasarkan hasil tes darah dan urin tidak menunjukkan penyimpangan yang signifikan dari norma.

Gejala Batu Ginjal Koral

Gejala nefrolitiasis koral tidak spesifik, begitu pula keluhan yang hanya menjadi ciri khas pasien dengan penyakit ini.

Setelah analisis rinci, dapat diketahui bahwa gambaran klinis ditunjukkan oleh gejala gangguan urodinamik dan fungsi ginjal.

Berdasarkan gambaran klinisnya, nefrolitiasis koral dibedakan menjadi empat stadium:

• I - periode laten;
• II - timbulnya penyakit;
• III - tahap manifestasi klinis;
• IV - tahap hiperazotemik.

Stadium I disebut periode laten, karena pada saat ini belum ada manifestasi klinis penyakit ginjal yang jelas. Pasien mengeluhkan kelemahan, peningkatan kelelahan, sakit kepala, mulut kering, dan menggigil.

Timbulnya penyakit (stadium II) ditandai dengan nyeri tumpul yang lemah di daerah pinggang dan kadang-kadang perubahan intermiten dalam urin.

Pada tahap manifestasi klinis (stadium III), nyeri tumpul di daerah pinggang konstan, suhu subfebris muncul, kelelahan meningkat, kelemahan dan malaise berlanjut. Hematuria dan keluarnya batu kecil, disertai kolik ginjal, sering terjadi. Tanda-tanda gagal ginjal kronis muncul - tahap laten atau terkompensasi.

Pada stadium IV - hiperazotemik - pasien mengeluh haus, mulut kering, kelemahan umum, peningkatan kelelahan, nyeri di daerah pinggang, disuria, dan gejala eksaserbasi pielonefritis. Stadium ini ditandai dengan stadium gagal ginjal kronis intermiten atau bahkan terminal.

Klasifikasi batu ginjal koral

Tergantung pada ukuran dan lokasi batu koral di pelvis ginjal dan konfigurasinya, empat tahap nefrolitiasis koral dibedakan:

• Nefrolitiasis berbentuk karang-1 - kalkulus mengisi pelvis ginjal dan salah satu kaliks;
• Nefrolitiasis berbentuk koral-2 - terletak di pelvis ekstrarenal dengan proses dalam dua atau lebih kaliks;
• Nefrolitiasis berbentuk karang-3 - terletak di pelvis ginjal tipe intrarenal dengan proses di semua cangkir;
• Nefrolitiasis berbentuk karang-4 - memiliki proses dan mengisi seluruh sistem pelvis-kaliks ginjal yang cacat.

Perubahan retensi pada nefrolitiasis koral bervariasi: dari pielektasis sedang hingga perluasan total tidak hanya pelvis ginjal, tetapi juga semua kaliks.

Faktor utama dalam memilih metode pengobatan adalah tingkat disfungsi ginjal. Empat fase disfungsi ginjal mencerminkan kekurangan kapasitas sekresi ginjal:

• Fase I - defisit sekresi tubulus 0-20%;
• Tahap II - 21-50%;
• Tahap III - 51-70%:
• Fase IV - lebih dari 70%.

Dengan demikian, dengan bantuan klasifikasi ini, yang memungkinkan penilaian menyeluruh terhadap ukuran dan konfigurasi batu, ektasia sistem pelvis-kaliks ginjal, derajat disfungsi ginjal dan stadium proses inflamasi, indikasi untuk metode pengobatan tertentu dapat dikembangkan.

Diagnosis batu ginjal koral

Batu staghorn biasanya ditemukan secara kebetulan saat pemeriksaan USG atau pada sinar X biasa pada saluran kemih.

Diagnosis nefrolitiasis koral didasarkan pada tanda-tanda klinis umum dan data penelitian tambahan.

Penderita batu ginjal koral sering mengalami tekanan darah tinggi. Penyebab hipertensi arteri adalah pelanggaran keseimbangan hemodinamik.

Pielonefritis kronik yang menyertai nefrolitiasis koral dapat didiagnosis pada tahap mana pun dari perjalanan klinis.

Studi terperinci tentang gaya hidup pasien, anamnesis dan gambaran klinis penyakit, data rontgen dan laboratorium, indikator radioisotop dan studi imunologi memungkinkan untuk mengidentifikasi tanda-tanda berbagai stadium gagal ginjal kronis (laten, terkompensasi, intermiten dan terminal). Perlu dicatat bahwa karena kemajuan teknis dan peningkatan metode diagnostik selama dekade terakhir, pasien dengan batu koral pada stadium terminal gagal ginjal kronis sangat jarang.

Pada tahap laten gagal ginjal kronis, SCF adalah 80-120 ml/menit dengan kecenderungan menurun secara bertahap. Pada tahap terkompensasi, SCF menurun menjadi 50-30 ml/menit, pada tahap intermiten - 30-25 ml/menit, pada tahap terminal - 15 ml/menit. Pelemahan filtrasi glomerulus yang nyata selalu menyebabkan peningkatan kandungan urea dan kreatinin dalam serum darah. Kandungan natrium dalam plasma berfluktuasi dalam kisaran normal, ekskresi berkurang menjadi 2,0-2,3 g/hari. Hipokalemia (3,8-3,9 meq/l) dan hiperkalsemia (5,1-6,4 meq/l) sering diamati. Pada tahap terkompensasi gagal ginjal kronis, terjadi poliuria, yang selalu disertai dengan penurunan densitas relatif urin. Perubahan metabolisme protein menyebabkan proteinuria, disproteinemia, dan hiperlipemia. Peningkatan relatif dalam aktivitas aspartat aminotransferase dan penurunan aktivitas alanin aminotransferase dalam serum darah dicatat.

Pada gagal ginjal kronis pada pasien dengan batu koral, protein plasma ditemukan di antara uroprotein: glikoprotein asam, albumin, transferin. Pada kasus yang parah, protein dengan berat molekul lebih tinggi masuk ke dalam urin: imunoglobulin, makroglobulin a2, beta-lipoprotein. Ini menegaskan asumsi pelanggaran integritas membran dasar glomerulus, yang biasanya tidak memungkinkan protein plasma tersebut masuk ke dalam urin.

Perubahan aktivitas fungsional ginjal selalu disertai dengan terganggunya metabolisme karbohidrat, yang disebabkan oleh meningkatnya kadar insulin dalam darah.

Nyeri tumpul di daerah pinggang, lemas, dan cepat lelah dapat menjadi gejala klinis berbagai penyakit ginjal, seperti pielonefritis kronis, berbagai bentuk klinis urolitiasis, penyakit ginjal polikistik, transformasi hidronefrotik, tumor ginjal, dan lain-lain.

Berdasarkan keluhan yang disampaikan pasien, seseorang hanya dapat menduga adanya penyakit ginjal. Tempat utama dalam diagnostik ditempati oleh pemeriksaan ultrasonografi dan sinar-X. Ultrasonografi dalam 100% kasus menentukan ukuran dan kontur ginjal, bayangan dalam proyeksinya, ukuran dan konfigurasi batu koral, menetapkan adanya perluasan sistem kaliks-pelvis.

Pada radiografi polos pada proyeksi ginjal, bayangan batu koral terlihat.

Urografi ekskresi memungkinkan penilaian yang lebih akurat terhadap aktivitas fungsional ginjal dan konfirmasi adanya pelebaran pelvis ginjal.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Diagnostik klinis batu ginjal koral

Pasien mengeluhkan nyeri tumpul di daerah pinggang, yang sering kali bertambah parah sebelum serangan kolik ginjal, keluarnya batu kecil, demam, disuria, dan perubahan warna urin. Selain gejala-gejala yang disebutkan, pasien mengalami rasa haus, mulut kering, lemas, kelelahan yang meningkat, dan gatal-gatal pada kulit. Kulit pucat, dengan warna kekuningan pada kelompok pasien yang paling parah.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diagnostik laboratorium batu ginjal koral

Tes laboratorium membantu menilai tingkat keparahan proses peradangan, menentukan status fungsional ginjal, organ, dan sistem lainnya. Pada semua pasien pada tahap perkembangan klinis penyakit, peningkatan LED, leukositosis, dan piuria dapat dideteksi.

Dengan gangguan tajam pada proses penyaringan, klirens kreatinin berkurang hingga 15 ml/menit. Peningkatan konsentrasi asam amino dalam plasma darah dikaitkan dengan gangguan fungsi hati.

Diagnostik instrumental batu karang di ginjal

Metode pemeriksaan instrumental, khususnya sistoskopi, memungkinkan untuk mengidentifikasi sumber perdarahan jika terjadi makrohematuria. Ultrasonografi ginjal membantu tidak hanya mendeteksi batu karang, tetapi juga mempelajari konfigurasinya, perubahan parenkim ginjal, dan adanya pelebaran sistem kaliks-pelvis. Tempat utama dalam diagnosis batu karang ginjal diberikan pada metode pemeriksaan sinar-X. Batu karang terlihat pada gambaran umum saluran kemih, bentuk dan ukurannya dapat dinilai.

Urografi ekskresi memungkinkan kita menentukan ukuran ginjal, konturnya, perubahan segmental pada nefrogram, perlambatan pelepasan zat kontras, akumulasinya dalam kaliks yang melebar, dan tidak adanya fungsi ginjal.

Pielografi retrograde dilakukan sangat jarang, segera sebelum operasi jika ada kecurigaan pelanggaran urodinamik.

Angiografi ginjal memungkinkan untuk menentukan tempat asal arteri ginjal dari aorta, diameter arteri ginjal, dan jumlah cabang segmental. Angiografi ginjal diindikasikan dalam kasus-kasus ketika direncanakan untuk melakukan nefrotomi dengan penjepitan arteri ginjal secara berkala.

Metode renografi isotop dengan penilaian pembersihan darah memungkinkan penentuan tingkat aktivitas fungsional ginjal.

Nefroskintigrafi dinamis membantu menilai keadaan fungsional tidak hanya ginjal yang terpengaruh tetapi juga ginjal kontralateral.

Angiografi ginjal tidak langsung merupakan studi berharga yang memungkinkan kita menentukan gangguan hemodinamik kualitatif dan kuantitatif pada segmen ginjal individual.

Untuk mendiagnosis adenoma kelenjar paratiroid, USG dan skintigrafi radioisotop paling sering digunakan.

Pengobatan batu ginjal koral

Pasien dengan nefrolitiasis koral stadium KN-1, jika penyakit berlanjut tanpa rasa sakit, eksaserbasi pielonefritis, dan disfungsi ginjal, dapat diobservasi oleh dokter spesialis urologi dan menerima perawatan konservatif. Obat antibakteri diresepkan dengan mempertimbangkan analisis bakteriologis urin. Obat litolitik, diet, dan diuretik banyak digunakan.

Pengobatan batu ginjal koral secara medis

Untuk mengurangi pembentukan asam urat, pasien dapat diberi resep uriuretik. Bila perlu, campuran nitrat (blemaren) direkomendasikan bersamaan untuk menjaga pH urin dalam kisaran 6,2-6,8. Untuk meningkatkan pH urin, soda kue juga dapat digunakan dalam dosis 5-15 g/hari.

Pada oksaluria, hasil yang baik dicapai dengan pengobatan kombinasi piridoksin atau magnesium oksida dengan marelin. Pada hiperkalsuria, produk susu tidak diperbolehkan, hidroklorotiazid direkomendasikan dengan dosis 0,015-0,025 g 2 kali sehari. Kadar kalium dalam darah dipertahankan dengan baik dengan memasukkan aprikot kering, kismis, kentang panggang atau 2,0 g kalium klorida per hari ke dalam makanan. Penggunaan kalsitonin pada pasien dengan hiperparatiroidisme primer menyebabkan penurunan hiperkalsemia.

Untuk mencegah komplikasi radang bernanah, profilaksis antibiotik diperlukan.

Pengobatan bedah batu ginjal koral

Dalam kasus di mana penyakit terjadi dengan serangan pielonefritis akut yang sering, rumit oleh hematuria atau pyonephrosis, perawatan bedah diindikasikan.

Pengenalan teknologi baru - PNL dan DLT - telah mengurangi indikasi untuk intervensi bedah terbuka dan telah sangat meningkatkan penanganan pasien nefrolitiasis koral yang parah. Intervensi bedah terbuka itu sendiri, yang bertujuan untuk melestarikan parenkim ginjal, juga telah ditingkatkan.

Metode yang optimal dan paling lembut untuk menghilangkan batu karang pada stadium KN-1 dan KN-2 adalah PNL. Pada stadium ini, jenis perawatan ini dianggap sebagai metode pilihan, dan pada stadium KN-3 sebagai alternatif pembedahan terbuka.

DLT terutama digunakan pada stadium KN-1. Efektivitasnya yang tinggi pada anak-anak telah diketahui. DLT efektif untuk batu tipe intrarenal di pelvis renalis, penurunan fungsi ginjal tidak lebih dari 25% dan urodinamik normal dengan latar belakang remisi pielonefritis kronis.

Banyak penulis lebih memilih pengobatan gabungan. Kombinasi pembedahan terbuka dan EBRT atau PNL dan EBRT paling memenuhi prinsip pengobatan untuk kategori pasien ini.

Kemajuan dalam bidang kedokteran dalam beberapa tahun terakhir telah memperluas indikasi untuk perawatan bedah terbuka bagi pasien dengan nefrolitiasis koral. Operasi terbuka yang paling lembut untuk batu ginjal koral adalah pyelolithotomy subkortikal posterior bawah atau dengan transisi ke kaliks (pyelocalicotomy). Namun, pyelolithotomy tidak selalu berhasil mengangkat batu yang terletak di kaliks. Metode utama perawatan untuk batu koral pada stadium KN-3 dan KN- tetap pyelonephrolithotomy. Melakukan satu atau lebih sayatan nefrotomi dengan penjepitan arteri ginjal secara berkala (periode iskemia biasanya 20-25 menit) tidak secara signifikan mempengaruhi keadaan fungsional ginjal. Operasi diakhiri dengan pemasangan nefrostomi.

Pengenalan teknologi baru dalam penanganan nefrolitiasis koral (PNL dan DLT) mengurangi jumlah komplikasi menjadi 1-2%. Intervensi bedah terbuka dengan persiapan praoperasi yang tepat, perbaikan anestesiologi, dan metode pielonefrolitotomi dengan penjepitan arteri ginjal memungkinkan dilakukannya operasi pengawetan organ. Nefrektomi untuk batu koral dilakukan pada 3-5% kasus.

Manajemen lebih lanjut

Batu ginjal koral dapat dicegah dengan pemantauan dinamis oleh dokter spesialis urologi di tempat tinggal. Jika terjadi gangguan metabolisme (hiperurikosuria, hiperurisemia, penurunan atau peningkatan pH urin, hiperoksaluria, hipo- atau hiperkalsemia, hipo- atau hiperfosfatemia), perlu diresepkan terapi korektif. Perlu mengurangi jumlah makanan yang dikonsumsi, termasuk lemak dan garam dapur, tidak termasuk cokelat, kopi, kakao, jeroan, kaldu, gorengan, dan makanan pedas. Jumlah cairan yang dikonsumsi harus setidaknya 1,5-2,0 liter per hari dengan filtrasi glomerulus normal. Karena penghambat xantin oksidase allopurinol mengurangi kadar urisemia, obat ini diindikasikan untuk gangguan metabolisme purin.