Investigasi sistem saraf otonom

Dalam banyak kasus, analisis menyeluruh terhadap keluhan pasien dan informasi anamnestik tentang fungsi daerah genitourinari dan rektum, adanya peningkatan keringat, keinginan untuk buang air kecil, inkontinensia urin, dan disfungsi ereksi (pada pria) sudah cukup untuk menilai fungsi vegetatif. Studi yang lebih rinci tentang sistem saraf vegetatif disarankan pada pasien yang menunjukkan keluhan yang sesuai, serta pada sejumlah polineuropati.

Tekanan darah, detak jantung

• Tes ortostatik dirancang untuk menilai partisipasi sistem saraf simpatik dalam dukungan vegetatif aktivitas. Tekanan darah dan denyut jantung (HR) diukur dengan pasien berbaring dan kemudian berdiri. Tekanan darah dan HR diukur lagi 3 menit setelah mengambil posisi vertikal. Dengan dukungan vegetatif aktivitas yang normal, HR (sebesar 30 per menit) dan tekanan darah sistolik (sebesar 20 mm Hg) meningkat segera setelah transisi ke posisi vertikal, sementara tekanan darah diastolik sedikit berubah. Saat berdiri, HR dapat meningkat sebesar 40 per menit, dan tekanan darah sistolik dapat menurun sebesar 15 mm Hg di bawah level awal atau tetap tidak berubah; tekanan darah diastolik tidak berubah atau sedikit meningkat dibandingkan dengan level awal. Dukungan otonom yang tidak memadai didiagnosis jika tes ortostatik menunjukkan penurunan tekanan darah sistolik sebesar 10 mm Hg atau lebih segera setelah bergerak ke posisi vertikal atau sebesar 15 mm Hg atau lebih saat berdiri. Dalam kasus ini, seseorang harus mengasumsikan insufisiensi sistem saraf simpatik dan kemungkinan hipotensi arteri ortostatik. Dukungan otonom yang berlebihan didiagnosis jika tekanan darah sistolik meningkat segera setelah bergerak ke posisi vertikal lebih dari 20 mm Hg; atau jika denyut jantung meningkat lebih dari 30 per menit; atau jika hanya peningkatan tekanan darah diastolik yang diamati.

• Tes kepal juga digunakan untuk menilai dukungan vegetatif terhadap aktivitas. Pasien mengepalkan tangan selama 3 menit dengan kekuatan yang setara dengan 30% dari kekuatan maksimum yang mungkin (ditentukan oleh dinamometer). Biasanya, tekanan arteri diastolik meningkat sebesar 15 mmHg atau lebih. Dalam kasus insufisiensi vegetatif, peningkatan seperti itu tidak terjadi.
• Tes napas dalam mengevaluasi sistem saraf parasimpatik. Pasien diminta untuk bernapas dalam dan jarang (6 napas per menit). Bernapas dalam dan jarang pada orang sehat memperlambat denyut nadi setidaknya 15 per menit. Perlambatan kurang dari 10 per menit menunjukkan penurunan aktivitas sistem saraf vagus.
• Tes tekanan bola mata (Dagnini-Ashner) memungkinkan seseorang untuk mengevaluasi reaktivitas sistem saraf parasimpatis. Dengan menggunakan bantalan jari-jari Anda, tekan bola mata pasien yang berbaring telentang hingga ia merasakan sedikit nyeri. Lanjutkan efeknya selama 6-10 detik. Biasanya, pada akhir tes, denyut nadi pasien melambat 6-12 per menit. Perlambatan yang lebih jelas (reaksi vagal) menunjukkan peningkatan reaktivitas vegetatif, yang kurang jelas - penurunan reaktivitas vegetatif. Tidak adanya reaksi atau peningkatan denyut nadi yang paradoks (reaktivitas vegetatif yang menyimpang) menunjukkan dominasi nada sistem saraf simpatik.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Berkeringat

Untuk menilai keringat, raba kulit. Dalam kasus yang meragukan, Anda dapat menggunakan uji pati-iodin. Kulit pasien dilumasi dengan larutan iodin dalam campuran etil alkohol dan minyak jarak (iodin - 1,5; minyak jarak - 10; etil alkohol - 90). Beberapa menit setelah pengeringan, kulit ditaburi bubuk pati secara merata. Kemudian, secara artifisial menyebabkan keringat pada pasien (1 asam asetilsalisilat secara oral dan segelas teh hangat). Di tempat-tempat di mana keringat disekresikan, reaksi pati dengan yodium terjadi dan terjadi pewarnaan ungu tua yang pekat. Zona di mana keringat tidak ada tetap tidak berwarna.

Buang air kecil

Jika pasien mengeluhkan buang air kecil, pertama-tama, perutnya diraba. Dalam beberapa kasus, ini akan memungkinkan untuk mendeteksi kandung kemih yang membesar dan terlalu penuh. Sifat gangguan buang air kecil biasanya diklarifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan urodinamik instrumental (sistomanometri, uroflowmetri ).

Kerusakan lobus frontal, terutama bilateral, menyebabkan penurunan pengaruh penghambatan desenden pada pusat buang air kecil tulang belakang, yang dimanifestasikan oleh keinginan mendesak untuk buang air kecil dan inkontinensia urin (kandung kemih sentral yang tidak terhambat). Sensitivitas kandung kemih dan sensasi pengisiannya dipertahankan, fungsi sfingter kandung kemih tidak terganggu, karena persarafan tulang belakangnya utuh. Kandung kemih sentral yang tidak terhambat merupakan ciri khas orang lanjut usia dan juga terjadi dengan kerusakan otak difus. Gangguan kognitif berkontribusi terhadap gangguan buang air kecil.

Cedera sumsum tulang belakang akut di atas segmen sakral (cedera sumsum tulang belakang) menyebabkan syok tulang belakang, di mana fungsi detrusor terhambat dan kandung kemih menjadi terlalu penuh. "Inkontinensia luapan" dapat terjadi. Kemudian, saat spastisitas berkembang di kaki, detrusor juga menjadi "spastik" (hiperaktif) karena hilangnya kontrol penghambatan suprasegmental dan pelepasan segmen sakral yang utuh dan lengkung refleks lokalnya. Kandung kemih suprasakral, atau kandung kemih refleks otomatis, terbentuk, yang tidak tunduk pada kontrol sukarela, berfungsi secara otomatis (detrusor berkontraksi secara refleks sebagai respons terhadap pengisian), dan dimanifestasikan oleh inkontinensia urin imperatif. Perasaan penuh kandung kemih dan sensitivitasnya saat buang air kecil berkurang atau hilang, karena jalur sensorik menaik di sumsum tulang belakang terputus.

Kerusakan pada neuron parasimpatis segmen sakral (S2 S3 ₎ atau aksonnya (trauma, radikulomieloiskemia, meningomielokel) menyebabkan perkembangan atonia kandung kemih, sementara sensitivitas kandung kemih dapat dipertahankan (kandung kemih infrasakral, kandung kemih paralitik motorik). Retensi urin terjadi, kandung kemih meluap dengan urin. Dalam kasus ini, "inkontinensia dari luapan", atau inkontinensia urin paradoks (iskuria paradoxa) mungkin terjadi: ada tanda-tanda retensi urin (kandung kemih terus-menerus meluap dan tidak kosong dengan sendirinya) dan inkontinensia (urin terus-menerus mengalir keluar setetes demi setetes karena peregangan mekanis sfingter eksternal). Kehadiran konstan sejumlah besar urin sisa di kandung kemih disertai dengan risiko tinggi terkena infeksi saluran kemih.

Kerusakan pada saraf tepi yang menginervasi kandung kemih atau akar tulang belakang posterior menyebabkan deaferensinya. Kandung kemih kehilangan sensitivitas dan menjadi atonik (kandung kemih ekstrameduler perifer, kandung kemih paralitik sensorik). Bentuk kandung kemih ini khas untuk polineuropati otonom diabetik, tabes dorsalis. Perasaan terisi kandung kemih hilang dan refleks pengosongan kandung kemih menghilang, akibatnya kandung kemih meluap. Inkontinensia luapan terjadi. Keberadaan urin sisa yang konstan di kandung kemih dikaitkan dengan risiko tinggi infeksi saluran kemih.

Kandung kemih "otonom" sama sekali tidak memiliki persarafan apa pun (kerusakan sekunder pada ganglia kandung kemih intramural selama peregangan dinding kandung kemih yang berkepanjangan). Dalam kasus ini, refleks intramural dimatikan, yang menutup pada tingkat dinding kandung kemih dan merupakan dasar untuk eksitasi refleks yang lebih kompleks. Informasi sensorik tentang kandung kemih dalam kasus seperti itu tidak ada, dan impuls eferen tidak dirasakan oleh dinding kandung kemih, yang dimanifestasikan oleh atonia kandung kemih dan retensi urin.

Sindrom meningeal

Gejala meningeal muncul dengan radang meninges ( meningitis ), dengan iritasi oleh darah yang tumpah ( perdarahan subaraknoid ), lebih jarang - dengan keracunan eksogen atau endogen dan peningkatan tekanan intrakranial (dengan tumor otak). Tanda-tanda meningeal yang paling informatif termasuk kekakuan otot oksipital, gejala Kernig, gejala Brudzinsky. Semua gejala meningeal diperiksa dengan pasien berbaring telentang.

• Untuk mendeteksi kekakuan otot oksipital, dokter meletakkan bagian belakang kepala pasien di tangannya dan menunggu hingga otot leher rileks. Kemudian, ia dengan hati-hati menekuk leher pasien, mendekatkan dagu ke dada. Biasanya, dengan fleksi pasif leher, dagu menyentuh dada; dengan iritasi meningen, ada ketegangan pada otot leher dan dagu tidak mencapai dada. Perlu diingat bahwa keterbatasan rentang gerak pada tulang belakang leher dapat disebabkan oleh artrosis sendi faset vertebra serviks (spondyloarthrosis). Namun, dengan spondyloarthrosis, fleksi leher tidak begitu terganggu dan pada saat yang sama, rotasi lateral leher sangat terbatas, yang tidak khas untuk sindrom iritasi meningeal. Kekakuan parah pada otot leher juga mungkin terjadi pada penyakit Parkinson, tetapi jika Anda terus memberikan tekanan lembut pada bagian belakang kepala, leher dapat ditekuk sepenuhnya, meskipun pasien mungkin mengalami sedikit ketidaknyamanan.
• Gejala Kernig: tungkai pasien ditekuk tegak lurus pada sendi panggul dan lutut, kemudian diluruskan pada sendi lutut. Ketika meningen teriritasi, otot fleksor tungkai bawah terasa tegang, sehingga tungkai tidak dapat diluruskan.
• Gejala Brudzinski: ketika mencoba memiringkan kepala pasien secara pasif ke arah dada, fleksi terjadi pada sendi panggul dan lutut (gejala Brudzinski atas); gerakan serupa pada tungkai bawah juga disebabkan oleh tekanan pada simfisis pubis (gejala Brudzinski tengah); gerakan fleksi serupa pada tungkai bawah kontralateral terjadi saat melakukan tes Kernig (gejala Brudzinski bawah).