Hepatitis D kronis

Hepatitis C kronis adalah hasil dari hepatitis D akut, terjadi sebagai superinfeksi pada pembawa tanda HBV kronis. Frekuensi infeksi HDV kronis adalah 60-70%.

Virus hepatitis D memberikan efek sitopatogen pada hepatosit, terus mendukung aktivitas proses inflamasi di hati dan, akibatnya, mendorong perkembangan penyakit ini.

Karena fakta bahwa replikasi HDV aktif diatur oleh adanya HBV, pembentukan hepatitis D kronis dalam hasil koinfeksi nyata dengan virus hepatitis D dan B. Sebagai aturan tidak terjadi. Hepatitis C kronis terjadi pada hasil koinfeksi laten dan terutama pada superinfeksi HDV dengan infeksi HBV kronis.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologi hepatitis D kronis

Prevalensi hepatitis D kronis telah mengalami perubahan signifikan. Jika sebelum tahun 1990 pangsa hepatitis D pada anak-anak mencapai 30% pada struktur semua hepatitis D kronis, setelah 5 tahun - sampai dengan 10, sekarang hanya 2,6%, yang dapat dijelaskan oleh penurunan tajam jumlah anak yang sakit di klinik di Moskow, dirawat di rumah sakit dari daerah Asia Tengah, Transcaucasia dan Moldova, yang diketahui endemik untuk hepatitis D.

Saat ini, kejadian hepatitis D kronis di Rusia adalah 1%, sedangkan di negara-negara Asia Tengah, dan khususnya di Turkmenistan, proporsi hepatitis D kronis di antara hepatitis virus kronis adalah 8%.

[5], [6], [7], [8], [9], [10],

Pathomorphology hepatitis D kronis

Tidak ada perubahan morfologi spesifik yang khas dari infeksi delta kronis. Dalam beberapa kasus, pembengkakan terbatas pada batas area portal, dan penyakit ini dikategorikan sebagai hepatitis kronis jinak dari aktivitas minimal dan rendah. Sebagian besar pasien dengan hepatitis B dan D kronis mengalami infiltrasi periportal, yang dikombinasikan dengan ngengat, tiriskan atau nekrosis jembatan sel parenkim. Dinyatakan mungkin infiltrasi intra-lobular.

Identifikasi tiga tipe histologis hepatitis B kronis dengan adanya infeksi delta:

• hepatitis aktivitas tinggi kronis dengan perubahan portal-akhir yang dominan dan peradangan sedang dalam lobulus (pada 70% pasien);
• hepatitis kronis dengan nekrosis jembatan dan dilokalisasi di daerah jembatan oleh kerusakan hepatosit dan fibrosis (pada 20% pasien);
• hepatitis lobular kronis dengan lobular lobular yang kuat terkait dengan akumulasi makrofag dan limfosit pada sinusoid dan di zona nekrosis fokal hepatosit (pada 10% pasien).

Sebagai aturan, dalam infeksi delta, degenerasi granular eosinofilik hepatosit individu atau kelompok sel parenkim dicatat. Kompleks tanda histologis berupa degenerasi eosinofilik steatosis hematok kecil tetesan yang dikombinasikan dengan reaksi makrofag yang diucapkan dianggap sebagai manifestasi kemungkinan efek sitopatik virus hepatitis delta.

Hal ini menunjukkan bahwa lesi parenkim secara signifikan lebih terasa pada hepatitis B dan D kronis, dibandingkan dengan CHB murni.

Hiperplasia mononuklear yang secara statistik lebih signifikan dan infiltrasi di zona portal dan di dalam lobulus pada spesimen biopsi hati pada pasien dengan hepatitis B kronis ditekankan, daripada pada pasien dengan hepatitis B kronis tanpa tanda infeksi delta. Perubahan morfologis pada hepatitis kronis akibat aktivitas tinggi akibat infeksi delta ditandai oleh keuntungan proses proliferasi jaringan ikat di atas respons inflamasi di hati. Dalam studi morfologi hati pada pasien dewasa dengan HGD dengan metode K. Ishak dkk. (1995) menemukan bahwa aktivitas patologis moderat atau tinggi diamati pada hampir 90% kasus, dan tahap sirosis hati - pada 65%. Data ini konsisten dengan hasil peneliti lain yang menunjukkan tingkat keparahan kerusakan hati yang signifikan pada CHB.

Akibatnya, publikasi yang ada dengan analisis patomorfologi infeksi delta tidak memungkinkan kita untuk menarik kesimpulan pasti tentang spesifisitas dan isolasi dari kerusakan hati virus HBV yang terkait dengan virus delta hepatitis. Ada satu informasi tentang hepatitis D kronis di masa kanak-kanak.

Anak-anak yang kita amati dengan hepatitis B kronis dan adanya tanda serologis virus delta memiliki kerusakan hati dalam rentang yang luas - mulai dari hepatitis kronis yang aktivitas minimal dan rendah hingga hepatitis kronis yang tinggi dengan transisi ke sirosis; hepatitis lobular kronis tidak diamati. Namun, bila membandingkan perubahan morfologi di hati, dengan mempertimbangkan adanya atau tidak adanya marka virus delta, prevalensi proses peradangan yang lebih parah pada pasien dengan hepatitis D kronis didokumentasikan, dibandingkan dengan pasien dengan CHB saja. Proporsi hepatitis aktivitas rendah kronis tanpa adanya anti-delta dalam serum ("murni" CHB) didokumentasikan dalam 32,2% kasus. Dengan demikian, pada kelompok pasien dengan infeksi delta di antara varian morfologi hepatitis kronis dengan frekuensi lebih besar (40%) dibandingkan pada kelompok pasien tanpa delta spidol (14,9%), proses patologis dengan orientasi cirrhotogenic (p <0, 05).

Gejala hepatitis D kronis

Ada dua varian infeksi delta kronis: hepatitis kronik kronis D dan CHB; HGD dengan latar belakang pengangkutan virus HBV.

Pada varian pertama, hepatitis D kronis terjadi pada kondisi replikasi HBV aktif yang terus berlanjut, yang didokumentasikan oleh adanya marker HBV dan HDV yang sesuai dalam serum darah.

Ciri khas dari varian kedua infeksi delta kronis adalah tidak adanya indikator serologis replikasi HBV tingkat tinggi. Menurut data pengamatan klinis, 52% pasien lebih mungkin berbicara tentang adanya varian kedua infeksi delta kronis, karena semuanya tidak menunjukkan HBeAg dalam serum, namun ada anti-HBE.

Sedangkan untuk anti-HBc total, mereka ditemukan di semua sampel serum pada pasien dengan kedua varian infeksi delta kronis.

Profil penanda serologis untuk infeksi delta kronis

Serologis penanda	Bersama CGB dan HBV	HBV di latar belakang pembawa HBV
NVsAg	+	+
HBeAg	+	-
Anti-HBe	-	+
IgM anti-HBs	+	-
DNA HBV	+	-
RNA HDV	+	+
Anti-HV IgM	+	+
Total anti-HDV	+	+

Pada pasien dengan aktivitas rendah terkemuka tanda-tanda klinis HGD adalah pembesaran hati, kadang-kadang - limpa mungkin gejala keracunan seperti kelelahan, lekas marah. Beberapa pasien menemukan "memar" pada ekstremitas, tanda-tanda ekstrahepatik dalam bentuk telangiectasia atau eritema palmaris. Dari tes fungsional hati, ada hyperfermentemia sedang dan sedikit penurunan indeks prothrombin. Penderita hepatitis D kronis aktivitas tinggi ditandai dengan gejala keracunan dan fenomena dispepsia. Hampir setengah dari pasien diidentifikasi kelelahan, ketidakstabilan emosi, agresivitas dalam hubungan dengan keluarga dan teman sebaya Ketika pelestarian nafsu makan pada kebanyakan pasien adalah tanda-tanda ketidaknyamanan pencernaan seperti mual, perasaan berat di epigastrium dan kuadran kanan atas, kembung. Keunikan dan sklera subcyteric jarang digabungkan kembali. Pembesaran hati dicatat pada semua pasien. Setengah meningkat limpa, mengungkapkan sindrom hemorrhagic "sinyachki" pada tungkai, batang, perdarahan hidung pendek dan ruam petekie terbatas. Telangiectasias sering ditemukan dalam bentuk unsur-unsur kecil. Terutama di wajah, leher, tangan, eritema palmar, ditandai dengan manifestasi disproteinemia yang diucapkan.

Manifestasi klinis dan laboratorium hepatitis D kronis dengan transisi ke sirosis disajikan keracunan terutama gejala, dispepsia fenomena ikterik sklera dan kulit, peningkatan yang signifikan dalam hati dan segel yang selalu sesuai dengan tubuh echogenicity tinggi pada USG. Gejala konstan adalah peningkatan yang signifikan pada manifestasi limpa dan hemorrhagic dengan tingginya kejadian pendarahan hidung dan ruam petechial. Hampir semua pasien mengalami eritema palmar. Seiring dengan gejala klinis yang parah pada anak-anak ini ada indeks tinggi enzim sel hati adalah indeks protrombin melemah tajam dan menghaluskan titer meningkatkan kandungan gamma-globulin dalam serum darah.

Menurut D.T. Abdurakhmanova (2004), YF Liaw (1995), V.E. Syutkin (1999), rangkaian bersama hepatitis D dan CHB kronis pada pasien dewasa jarang terjadi - pada 10-16% kasus. Secara umum, virus hepatitis D ditekan oleh virus hepatitis D virus hepatitis B. Selain itu, gambaran klinis XGD tidak berbeda secara signifikan dengan CHB. Keluhan asthenic mendominasi (kelemahan, kelelahan, gangguan tidur), penurunan berat badan, nyeri dan berat di kuadran kanan atas. Ikterus diamati pada pasien individual. Dalam analisis biokimia darah, peningkatan aktivitas ALT dan ACT diamati pada 3-10 kali, dalam beberapa kasus terjadi peningkatan kadar bilirubin karena fraksi terkonjugasi dengan peningkatan secara simultan pada tingkat GGTP, dan peningkatan konsentrasi y-globulin dalam jumlah sedang.

Kursus dan hasil hepatitis D kronis

Pada superinfeksi dengan virus hepatitis delta pada pasien dengan CHB, selain risiko terjadinya, seperti pada pembawa hepatitis HBV fulminan, kemungkinan perkembangan proses patologis di hati dan perkembangan sirosis hati yang cepat sangat tinggi.

Dalam kasus ini, tiga varian utama HGD dibedakan:

• berkembang dengan cepat dengan perkembangan dekompensasi dan kegagalan hati dalam periode dari beberapa bulan sampai 2 tahun (pada 5-10% pasien, terutama konsumen obat psikotropika);
• Relatif tenang dan tidak maju saja (dalam 15% pasien);
• perkembangan fibrosis dan sirosis hati yang parah selama beberapa tahun dengan keadaan stabil dan perkembangan dekompensasi setelah 10-30 tahun - pada 70-80% pasien.

Dalam beberapa tahun terakhir, ketika mengevaluasi jalan dan prognosis hasil dari hepatitis D kronis, genotipe virus hepatitis D semakin banyak dibahas. Telah ditetapkan bahwa genotip saya ditandai oleh spektrum varian yang berbeda dari kursus; II genotipe - kursus ringan, terutama yang tidak progresif, dan genotipe ketiga adalah program yang paling parah dan cepat berkembang dengan hasil awal pada sirosis hati.

Hepatitis C kronis ditandai oleh persistensi aktivitas yang berkepanjangan. Selama periode pengamatan dari 2 sampai 10 tahun, hanya 24% pasien yang mencatat awalan remisi yang terus-menerus.

Hubungan antara virus HBV dan hepatitis D dalam proses hepatitis B kronis dan D adalah ambigu. Banyak peneliti menekankan efek penghambatan virus hepatitis delta pada aktivitas HBV. Pada saat yang sama, menurut data penulis lain, CHB dan CGD dapat dilanjutkan untuk waktu yang lama pada tanda-tanda aktivitas replikasi kedua patogen.

Pengamatan menunjukkan bahwa ketika CHB HGD dan terjadi secara bertahap NVeAg serokonversi untuk anti-HB, dan hilangnya replikasi DNA HBV pada virus hepatitis yang sedang berlangsung delta (antigen delta pelestarian dalam sel-sel hati dan serum anti-delta di titer tinggi). Rupanya, seiring berlalunya waktu, replikasi lengkap HBV berhenti, dan aktivitas proses patologis di hati dipertahankan melalui reproduksi virus delta hepatitis. Pertanyaan mendasar ini perlu dipelajari lebih lanjut.

Diagnosis hepatitis D kronis

Dengan infeksi uber dengan virus hepatitis delta terhadap latar belakang infeksi HBV-virus kronis diwujudkan gejala klinis hepatitis akut. Yang menentukan penting adalah deteksi pada serum IgM anti-delta yang sebelumnya tidak ada. Nilai diagnostik diberikan pada penurunan konsentrasi HBsAg pada saat superinfeksi dengan virus hepatitis delta. Dari kriteria diagnostik lain untuk superinfeksi, delta ditandai dengan penurunan titer anti-HBc atau hilangnya totalnya.

Penting untuk ditunjukkan pada M. Rizzetto (2000) bahwa dengan adanya gambaran klinis superinfeksi yang jelas, antigen delta di jaringan hati dapat menjadi satu-satunya penanda virus. Kesulitan diagnosa sehubungan dengan superinfeksi delta sangat khas bila terjadi pada pembawa virus hepatitis Vili pada pasien dengan CVD lambat yang tidak mengetahui pembawa atau penyakitnya. Dalam kasus ini, deteksi HBsAg pada gambaran klinis hepatitis tipikal secara jelas memandu dokter hanya pada hepatitis B virus, dan hanya mendeteksi marka virus delta dan persisten HB5Ag yang gigih memungkinkan akhirnya membuat diagnosis yang benar.

Situasi ketiga juga mungkin terjadi, ketika onset infeksi delta pada CHB saat ini tidak diketahui dan didiagnosis dengan masuknya pemeriksaan klinis atau tindak lanjut lainnya. Kriteria utama untuk infeksi delta pada kasus ini adalah IgM anti-delta yang terdeteksi dan anti-delga umum dalam titer permanen. Pada jalur subklinis CHB, adanya infeksi delta dapat dilakukan berdasarkan deteksi anti-delta pada titer yang meningkat.

[11], [12], [13]

Pengobatan hepatitis D kronis

Mengingat adanya gangguan imunitas yang terus-menerus (defisiensi dan ketidakseimbangan indeks kekebalan T-sistem, depresi makrofag) pada pasien dengan hepatitis D kronis, kebanyakan klinisi percaya bahwa penggunaan obat imunomodulator untuk koreksi status kekebalan dibenarkan. Sebagai imunokorelasi, abu kiri (desari), vaksin BCG, preparasi timus-tactivin digunakan.

Di bawah pengaruh taktin pada anak-anak dengan hepatitis D kronis, tingkat limfosit-T menurun 20-30% sebelum dimulainya pengobatan dan rasio penolong T-helper / T meningkat dari 10 ± 2,4 menjadi 4,7-0,62 (p 0, 05). Setelah akhir terapi, remisi biokimia klinis berlangsung dari 6 bulan sampai 1 tahun diamati pada 1 dari 6 pasien.

Dengan demikian, terapi imunokorektif dengan XGD menyebabkan perubahan positif pada parameter imunologis, namun tidak secara signifikan mempengaruhi replikasi patogen; remisi hanya dicatat pada pasien individual.

Pada orang dewasa dengan hepatitis D kronis, timosin, ribavirin, dan lamivudine tidak efektif (Garripoli A. Et al 1994, Lau DT et al., 2000).

Saat ini, satu-satunya obat untuk pengobatan pasien dengan hepatitis D kronis adalah interferon alfa, yang ditentukan dalam dosis tinggi, dari 5 sampai 10 juta IU per hari selama 12 bulan dan lebih lama. Respon yang stabil hanya diamati pada 10-15% pasien. Menurut dokter dalam negeri, frekuensi respon stabil setelah 12 bulan interferon alfa pada pasien dengan XGD adalah 16,6%.

Merangkum hasilnya, perlu ditekankan bahwa efektivitas terapi imunomodulator dan terapi interferon untuk hepatitis D kronis pada anak-anak rendah dan tidak stabil, yang bertepatan dengan data Di Marco dkk. (1996).

Kesimpulan yang sama mengenai terapi untuk XGD dilakukan oleh dokter lain. Jadi, F. Rosma dkk. (1991) dalam uji coba secara acak menunjukkan bahwa penggunaan interferon alfa dalam dosis harian konvensional 3 juta IU selama 6-12 bulan pada pasien dewasa tidak menyebabkan remisi pada pasien PJK. Namun, penunjukan dosis yang sangat tinggi (9-10 juta ME per hari) interferon alfa kepada pasien dewasa berkontribusi pada remisi pada 15-25% kasus dengan hepatitis kronis D. Namun, diketahui bahwa peningkatan dosis interferon penuh dengan peningkatan frekuensi efek samping obat yang serius.