Pneumonitis pada orang dewasa dan anak-anak

Ahli paru mengaitkan pneumonitis dengan penyakit paru-paru interstisial, ciri khasnya adalah kerusakan jaringan yang mendukung bagian pertukaran udara intralobular dari paru-paru dan membentuk struktur terpentingnya - alveoli.

Epidemiologi

Statistik sebenarnya dari pneumonitis tidak diketahui. Menurut beberapa laporan, prevalensi pneumonia interstitial idiopatik (yang didefinisikan oleh banyak orang sebagai pneumonitis idiopatik) per 100 ribu penduduk benua Eropa dan Amerika Utara diperkirakan 7-50 kasus dengan kecenderungan terus meningkat. [1]

Bentuk kronis pneumonitis diamati pada hampir 5% pasien dengan penyakit ini.

Hingga 10% pasien SLE menderita lupus pneumonitis akut. Dan radiasi atau radiasi pneumonitis setelah terapi radiasi untuk kanker paru-paru stadium lanjut terjadi pada tiga dari sepuluh pasien. [2]

Menurut WHO, pneumonitis adalah salah satu dari tiga penyebab utama kematian pada lansia akibat gagal napas. [3]

Penyebab pneumonitis

Karena kurangnya ketidakjelasan terminologis, beberapa dokter terus menafsirkan nama "pneumonitis" sebagai sebutan umum dari proses inflamasi di paru-paru, tetapi kita harus segera mengklarifikasi apa perbedaan antara pneumonitis dan pneumonia. Pertama-tama, ini adalah perbedaan etiologis: jika peradangan pada pneumonia disebabkan oleh infeksi - bakteri, virus atau jamur, maka pada pneumonitis penyebabnya tidak terkait dengan infeksi ini, dan peradangan dimediasi secara imunologis. Dengan demikian, pneumonitis virus sebagai diagnosis bertentangan dengan esensi patogenetik dari penyakit yang diidentifikasi oleh para peneliti, dan publikasi tentang pneumonitis yang timbul dari infeksi oleh virus (RSV, Varicella Zoster, HSV atau Cytomegalovirus) mengacu pada 70-90-an abad terakhir.

Perlu juga memperhitungkan kekhasan perubahan jaringan paru-paru: peradangan pada kasus pneumonia memiliki karakter eksudatif dengan infiltrasi parenkim, dan pneumonitis ditandai dengan perubahan fibrosa pada jaringan alveolar dan intralobular interstitium.

Tergantung pada etiologinya, ada jenis atau tipe penyakit paru ini, termasuk pneumonitis pada anak-anak, yang berkembang karena alasan yang sama.

Peradangan interstitium yang disebabkan oleh respon imun terhadap zat yang dihirup dalam jangka panjang di udara (aeroallergens) didefinisikan sebagai pneumonitis hipersensitif atau pneumonitis hipersensitif; definisi yang lebih sederhana adalah pneumonitis alergi, yang sering disebut  alveolitis alergi eksogen . Debu yang mengandung protein hewani atau tumbuhan (terhirup selama pertanian dan pekerjaan lain) dapat menjadi pemicu respon imun yang menyebabkan kerusakan pada interstisium paru. Jenis ini termasuk yang disebut "paru-paru pecinta burung" - hasil dari respons kekebalan terhadap protein bulu burung dan kotorannya yang kering. [4]

Jika pengujian serologis darah tepi menunjukkan peningkatan tingkat eosinofil yang terlibat dalam reaksi hipersensitivitas  , spesialis dapat menentukan pneumonitis eosinofilik (juga disebut sindrom Loeffler atau  pneumonia eosinofilik akut ) atau pneumonitis reaktif hipersensitivitas. Ketika bahan kimia dengan berat molekul rendah hadir di udara - berbentuk gas atau dalam bentuk dispersi air - dihirup, pneumonitis kimiawi didiagnosis. Dan dengan  lesi pada paru-paru yang disebabkan oleh menghirup zat beracun, pneumonitis toksik dapat berkembang. [5]

Apa itu pneumonitis obat, lebih rinci dalam publikasi -  Lesi obat pada paru-paru . Misalnya, pneumonitis adalah salah satu efek samping dari obat antikanker seperti Azathioprine, Nivolumab, Cyclophosphamide, Tocilizumab, Procarbazine, dll. Selain itu, ahli asing mengisolasi pneumonitis imun, efek samping dari imunoterapi kanker menggunakan apa yang disebut inhibitor checkpoint imun. : obat Ipilimumab dan Tremelimumab.

Secara terpisah, pneumonitis aspirasi diisolasi, dipicu oleh masuknya isi lambung ke saluran pernapasan bagian bawah (sindrom Mendelssohn atau pneumonitis aspirasi asam yang disebabkan oleh makanan, yang sering menyertai miastenia gravis pada faring), serta timbul setelah intubasi nasogastrik atau selama anestesi umum yang menyebabkan muntah. [6]

Pneumonitis obstruktif paling sering dikaitkan dengan penyumbatan saluran udara oleh tumor, misalnya, pada pasien dengan kanker paru-paru sel skuamosa.

Karena efek radiasi pengion pada paru-paru - dengan terapi radiasi neoplasma ganas di daerah mediastinal - ada pneumonitis radiasi; definisi lain adalah pneumonitis pasca radiasi atau radiasi.

Pneumonitis deskuamatif atau destruktif - dengan pelanggaran struktur interstitium - dapat memiliki etiologi apa pun, termasuk merokok jangka panjang. [7]

Pasien dengan penyakit autoimun mengalami pneumonitis nonspesifik. Jadi, dengan penyakit autoimun difus jaringan ikat - lupus eritematosus sistemik - di hampir setengah dari kasus, pneumonitis lupus akut atau kronis atau lupus pneumonitis diamati. [8]

Komplikasi tahap terminal gagal ginjal progresif, seperti pneumonitis uremik, dikaitkan dengan pelanggaran difus permeabilitas membran alveolokapiler, serta edema interstisial dan intraalveolar dengan latar belakang penurunan faktor pembekuan darah karena tingginya kandungan produk metabolisme asam amino dan protein - nitrogen urea.

Cukup sering, penyebab pneumonitis tidak dapat diklarifikasi, dan kemudian pneumonitis idiopatik didiagnosis, yang dapat disebut  alveolitis fibrosing idiopatik .

Faktor risiko

Faktor risiko utama untuk mengembangkan pneumonitis meliputi:

• merokok;
• profesi yang berhubungan dengan pertanian (memanen biji-bijian, membuat jerami, peternakan unggas);
• kecenderungan reaksi alergi;
• paparan berbagai zat di udara (di tempat kerja atau di lingkungan);
• penggunaan obat-obatan tertentu dalam jangka panjang;
• kemoterapi, imunoterapi, dan terapi radiasi untuk kanker;
• adanya penyakit autoimun sistemik.

Risiko aspirasi dari lambung ke paru-paru dan perkembangan pneumonitis aspirasi meningkat dengan trauma, kejang epilepsi, gangguan motilitas esofagus, dan refluks gastroesofagus yang parah. [9]

Patogenesis

Pada pneumonitis, patogenesis lesi pada jaringan ikat interstitium, dinding elastis alveoli dan septa interalveolar disebabkan oleh pelanggaran strukturnya pada tingkat sel dan fibrosis progresif.

Interstitium terdiri dari serat (elastis dan kolagen), fibroblas, makrofag jaringan ikat (histiosit), neutrofil, dan beberapa komponen seluler lainnya.

Reaksi antibodi autoimun terhadap antigen menyebabkan peningkatan pembelahan sel T efektor - sel limfoid T-helper tipe kedua (Th2), yang menstimulasi respons imun seluler terhadap zat asing non-mikroba yang merupakan alergen.

Jawabannya terletak pada stimulasi sitokin pro-inflamasi, kemokin, NK dan limfosit B dari jaringan interstitium alveolar dan peningkatan aktivitas transformasi faktor pertumbuhan (TGF-β) dan pertumbuhan fibroblas (FGFR1-3). Hal ini menyebabkan proliferasi yang intensif dari fibroblas umum, serta beberapa peningkatan dalam jumlah miofibroblas (fibroblas otot polos) yang ada di jaringan paru-paru, yang menghasilkan protein dan protease dari matriks ekstraseluler. [10]

Gejala pneumonitis

Berdasarkan gejala dan data diagnostik instrumental, pneumonitis akut, subakut, dan kronis diklasifikasikan.

Biasanya, tanda-tanda pertama pneumonitis adalah dispnea (sesak napas) dan batuk kering.

Pneumonitis dapat berkembang secara berbeda pada pasien yang berbeda, tetapi gejala yang paling umum adalah:

• sulit bernafas;
• ketidaknyamanan di area mediastinal;
• kelemahan umum dan peningkatan kelelahan;
• kehilangan nafsu makan dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan;
• perdarahan paru.

Pada pneumonitis interstisial akut, batuk mungkin disertai keluarnya lendir yang kental, dan kesulitan bernapas dalam banyak kasus berkembang pesat, menyebabkan gagal napas parah pada tahap selanjutnya.

Pneumonitis bilateral atau bilateral berkembang ketika interstitium alveolar kedua paru-paru rusak.

Selain sesak napas dan batuk, gejala pneumonitis radiasi adalah demam, nyeri dada berat.

Pada lupus pneumonitis, ada batuk tidak produktif dengan pendarahan.

Pneumonitis pada kanker paru-paru dimanifestasikan oleh batuk berkepanjangan dengan sesak napas dan suara serak, serta nyeri dada (terutama yang parah dengan napas dalam). Dan dengan lokalisasi tertentu dari tumor primer atau pertumbuhannya, pneumonitis obstruktif dapat berkembang pada kanker paru-paru dengan penurunan volumenya - atelektasis paru -  paru , yang mengarah pada perkembangan sindrom gangguan pernapasan. [11]

Komplikasi dan konsekuensinya

Mengapa pneumonitis berbahaya? Dengan tidak adanya pengobatan atau serangan yang terlambat, pneumonitis dapat memberikan komplikasi dan konsekuensi seperti:

• kerusakan ireversibel pada alveoli paru dalam bentuk fibrosis paru, serta  pneumosklerosis ;
• hipertensi paru;
• gagal jantung ventrikel kanan (cor pulmonale);
• gagal napas, gagal paru, dan kematian.

Diagnostik pneumonitis

Diagnosis klinis pneumonitis melibatkan riwayat lengkap dan  pemeriksaan ekstensif sistem pernapasan .

Tes yang diperlukan termasuk tes darah umum dan biokimia; tes darah imunologis - untuk antibodi IgG spesifik antigen dan kompleks imun lain yang  bersirkulasi di dalam darah .

Mengadakan  lavage bronchoalveolar diagnostik  (pembilasan) dan investigasi laboratorium dari cairan yang ditemukan.

Diagnostik instrumental menggunakan tes paru fungsional (spirometri dan oksimetri), rontgen, dan  computed tomography of the chest  (CT). Dalam kasus yang meragukan, diperlukan bronkoskopi endoskopi dengan biopsi paru. [12]

Computed tomography memberikan informasi yang jauh lebih rinci tentang perubahan di paru-paru daripada radiografi konvensional, dan pneumonitis pada CT paru divisualisasikan dalam bentuk berbagai tingkat peningkatan ketebalan dinding alveoli dan septa di antaranya. Pada saat yang sama, opasitas dan pemadatan interstitium menyerupai kaca buram, dan pola paru-paru menyerupai sel sarang lebah (karena fokus fibrosis yang kecil).

Perbedaan diagnosa

Pneumonitis hipersensitivitas bisa serupa dengan beberapa penyakit paru-paru infeksius dan fibrotik. Oleh karena itu, diagnosis banding pneumonitis dilakukan dengan bronkiolitis obliterasi, asma bronkial dan  bronkiektasis ; pneumonia interstitial infeksiosa dan  pneumokoniosis ; fibrosis idiopatik, hemosiderosis dan proteinosis alveolar paru-paru; penyakit paru granulomatosa (sarkoidosis, penyakit berilium, infeksi mikobakteri), sindrom Churge-Strauss; limfangitis karsinomatosa dan sarkoidosis. [13], [14]

Dalam banyak kasus, pneumonitis dan alveolitis dianggap sama, misalnya, alveolitis alergi dan pneumonitis hipersensitivitas (alergi) dalam segala hal adalah penyakit yang satu dan sama. [15]

Pneumonia atau pneumonitis dengan covid coronavirus?

Penyebab COVID-19 menular yang disebabkan oleh virus SARS-CoV-2. Komplikasi yang paling umum adalah pneumonia interstisial virus, dengan kemungkinan besar sindrom gangguan pernapasan akut dan kegagalan pernapasan berikutnya.

Pada saat yang sama, pneumonia pada Covid Coronavirus memiliki gejala yang sama dan hasil CT scan paru-paru dengan pneumonitis hipersensitif akut dan pneumonitis imun (terkait dengan pengobatan kanker dengan penghambat checkpoint imun), yang, tanpa pengujian menyeluruh untuk CoV-2 virus, memperumit diagnosis.

Pneumonia pada  COVID-19  dimanifestasikan oleh demam dan batuk, dan kemudian berkembang sindrom gangguan pernapasan. Pada pneumonitis, sesak napas dan batuk segera muncul, tetapi demam sangat jarang.

Informasi lebih lanjut dalam materi -  Infeksi Coronavirus (pneumonia atipikal): penyebab, gejala, diagnosis, pengobatan

Pengobatan pneumonitis

Pengobatan pneumonitis yang paling umum adalah penggunaan kortikosteroid sistemik yang meningkatkan penekanan kekebalan. Kortikosteroid oral diresepkan Prednisolone atau Methylprednisolone (dosis standar - 0,5 mg / kg berat badan selama dua sampai empat minggu. Penggunaan kortikosteroid jangka panjang meningkatkan risiko infeksi dan dapat menyebabkan osteoporosis.

Mengurangi pembentukan antibodi imunosupresan Mycophenolate mofetil (Supresta, MMF-500), Anakinra (Kinneret), Pirfenidon (Esbriet). Efek samping Anakinra dimanifestasikan oleh sakit kepala, leukopenia dan trombositopenia. Agen penurun kekebalan Pirfenidone dikontraindikasikan pada gagal hati dan ginjal. Dan di antara efek sampingnya, petunjuk menunjukkan sakit kepala dan pusing; mual, muntah, dan diare / konstipasi; nafsu makan dan berat badan menurun; nyeri di hipokondrium, persendian dan otot; hiperemia kulit dengan ruam dan gatal. [16]

Obat lain juga digunakan, khususnya, penghambat reseptor faktor pertumbuhan fibroblast dan mengubah faktor pertumbuhan Nintedanib (Vargatef, Ofev) dalam kapsul untuk pemberian oral. Obat ini dapat menyebabkan mual, muntah, diare, sakit perut, gangguan nafsu makan, peningkatan kadar transaminase hati. 

Pengobatan pneumonitis radiasi dilakukan dengan GCS, dekongestan dan obat-obatan yang melebarkan bronkus.

Masalah pernapasan membutuhkan terapi oksigen, dan dalam kasus yang parah, ventilasi buatan. [17]

Pasien dengan pneumonitis hipersensitif progresif dengan ketidakefektifan terapi konservatif dan ancaman kegagalan pernapasan mematikan diperlihatkan perawatan bedah -  transplantasi paru .

Pencegahan

Pneumonitis hipersensitivitas dapat dicegah dengan menghindari penyebab iritasi yang diketahui - melindungi jalan napas dari debu saat bekerja dengan alat pernapasan.

Tetapi dalam banyak kasus, jika antigen tidak terdeteksi, pencegahan kontak pernafasan bermasalah.

Ramalan cuaca

Stadium dan tingkat keparahan pneumonitis menentukan prognosisnya. Pada pneumonitis hipersensitivitas akut ringan, fungsi paru paling sering pulih setelah pengobatan. Dan bentuk kronis penyakit ini menyebabkan fibrosis, tahap terminal yang dapat berakhir dengan kegagalan pernapasan parah dan, akibatnya, kematian (di hampir 60% kasus).