Aneurisma aorta abdomen

Aneurisma aorta abdominal mencakup sekitar tiga perempat dari seluruh aneurisma aorta, yang memengaruhi 0,5-3,2% populasi. Prevalensi pada pria 3 kali lebih tinggi daripada pada wanita.

Aneurisma aorta abdominal biasanya dimulai di bawah asal arteri renalis tetapi dapat melibatkan lubang arteri renalis; sekitar 50% melibatkan arteri iliaka. Secara umum, diameter aorta > 3 cm menunjukkan adanya aneurisma aorta abdominalis. Sebagian besar aneurisma aorta abdominalis berbentuk fusiform, dan beberapa berbentuk sakular. Banyak yang mungkin mengandung trombus laminar. Aneurisma aorta abdominalis melibatkan semua lapisan aorta dan tidak mengakibatkan diseksi, tetapi diseksi aorta toraks dapat meluas ke aorta abdominalis distal.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Penyebab aneurisma aorta abdominal

Penyebab paling umum dari melemahnya dinding arteri biasanya karena aterosklerosis. Penyebab lainnya termasuk trauma, vaskulitis, nekrosis kistik pada tunika media, dan kegagalan anastomosis pascaoperasi. Kadang-kadang, sifilis dan infeksi bakteri atau jamur lokal (biasanya karena sepsis atau endokarditis infektif ) menyebabkan melemahnya dinding arteri dan pembentukan aneurisma yang terinfeksi (mikotik).

Merokok merupakan faktor risiko yang paling signifikan. Faktor lainnya meliputi hipertensi, usia lanjut (insiden puncak tercatat pada usia 70-80 tahun), riwayat keluarga (pada 15-25% kasus), keturunan Kaukasia, dan jenis kelamin laki-laki.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Gejala aneurisma aorta abdominal

Sebagian besar aneurisma aorta abdominal tidak bergejala. Gejala yang muncul mungkin tidak spesifik. Saat aneurisma aorta abdominal membesar, dapat menyebabkan nyeri yang terus-menerus, dalam, nyeri, visceral, dan paling terasa di daerah lumbosakral. Pasien mungkin merasakan denyutan abdomen yang nyata. Aneurisma yang membesar dengan cepat dan rentan pecah sering kali menimbulkan gejala, tetapi sebagian besar aneurisma tumbuh perlahan dan tidak bergejala.

Dalam beberapa kasus, aneurisma dapat teraba sebagai massa berdenyut, tergantung pada ukurannya dan kondisi pasien. Kemungkinan pasien dengan massa berdenyut yang teraba memiliki aneurisma >3 cm berukuran sekitar 40% (nilai prediktif positif). Murmur sistolik dapat terdengar di atas aneurisma. Kecuali jika kematian terjadi segera akibat aneurisma aorta abdominal yang pecah, pasien dalam situasi akut ini biasanya mengalami nyeri perut atau pinggang, hipotensi, dan takikardia. Mungkin ada riwayat trauma perut bagian atas baru-baru ini.

Pada AAA yang tidak terdeteksi, gejala komplikasi (misalnya, nyeri tungkai akibat emboli atau trombosis pembuluh organ) atau penyakit yang mendasarinya (misalnya, demam, malaise, penurunan berat badan akibat infeksi atau vaskulitis) terkadang dapat muncul. Terkadang, AAA yang besar menyebabkan koagulasi intravaskular diseminata, mungkin karena area endotelium abnormal yang luas memicu trombosis cepat dan konsumsi faktor koagulasi.

Diagnosis aneurisma aorta abdominal

Sebagian besar aneurisma aorta abdominal didiagnosis secara tidak sengaja selama pemeriksaan fisik atau USG abdomen, CT, atau MRI. Aneurisma aorta abdominal harus dicurigai pada pasien lanjut usia yang mengalami nyeri perut akut atau nyeri punggung bawah, terlepas dari ada atau tidaknya massa berdenyut yang teraba.

Jika gejala dan hasil pemeriksaan fisik menunjukkan adanya aneurisma aorta abdominal, USG abdomen atau CT (biasanya merupakan modalitas pencitraan pilihan) dilakukan. Pada pasien yang hemodinamiknya tidak stabil dengan dugaan aneurisma yang pecah, USG memberikan diagnosis cepat di tempat tidur, tetapi gas usus dan distensi abdomen dapat mengurangi keakuratannya. Pemeriksaan laboratorium, termasuk hitung darah lengkap, elektrolit, nitrogen urea darah, kreatinin, profil koagulasi, golongan darah, dan pencocokan silang, dilakukan sebagai persiapan untuk kemungkinan pembedahan.

Jika tidak diduga terjadi ruptur, angiografi CT (CTA) atau angiografi resonansi magnetik (MRA) dapat lebih akurat dalam mengkarakterisasi ukuran dan anatomi aneurisma. Jika trombus melapisi dinding aneurisma, CTA dapat meremehkan ukuran sebenarnya. Dalam kasus ini, CT non-kontras dapat memberikan penilaian yang lebih akurat. Aortografi penting jika diduga adanya keterlibatan arteri ginjal atau iliaka atau jika pemasangan stent endovaskular (endograft) dipertimbangkan.

Radiografi polos abdomen tidak sensitif maupun spesifik, tetapi jika dilakukan untuk tujuan lain, kalsifikasi aorta dan dinding aneurisma dapat terlihat. Jika diduga aneurisma mikotik, pemeriksaan bakteriologis untuk mendapatkan kultur darah bakteri dan jamur diindikasikan.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Pengobatan aneurisma aorta abdominal

Beberapa aneurisma aorta abdominal tumbuh secara bertahap dengan laju yang konstan (2-3 mm/tahun), yang lain tumbuh dengan cepat, dan karena alasan yang tidak diketahui sekitar 20% aneurisma tetap berukuran konstan tanpa batas. Kebutuhan akan perawatan terkait dengan ukuran, yang berkorelasi dengan risiko pecahnya.

Ukuran Aneurisma Aorta Abdominal dan Risiko Pecahnya*

Diameter ABA, cm	Risiko pecahnya, %/tahun
<4	Angka 0
4-4.9	1
5-5.9*	5-10
6-6.9	10-20
7-7.9	20-40
>8	30-50

* Perawatan bedah dianggap sebagai metode pilihan untuk aneurisma berukuran > 5,0-5,5 cm.

Pecahnya aneurisma aorta abdominal merupakan indikasi untuk intervensi bedah segera. Tanpa pengobatan, angka kematian mendekati 100%. Dengan pengobatan, angka kematian sekitar 50%. Angka tersebut sangat tinggi karena banyak pasien mengalami trombosis koroner, aterosklerosis serebrovaskular, dan perifer secara bersamaan. Pasien yang mengalami syok hemoragik memerlukan pemulihan volume cairan yang bersirkulasi dan transfusi darah, tetapi tekanan arteri rata-rata tidak boleh dinaikkan > 70-80 mm Hg, karena perdarahan dapat meningkat. Pengendalian hipertensi praoperasi penting dilakukan.

Tindakan bedah diindikasikan untuk aneurisma > 5-5,5 cm (bila risiko ruptur melebihi 5-10% per tahun), kecuali bila terdapat kontraindikasi akibat kondisi patologis yang menyertai. Indikasi tambahan tindakan bedah meliputi peningkatan ukuran aneurisma > 0,5 cm selama 6 bulan tanpa memandang ukuran, nyeri perut kronis, komplikasi tromboemboli, atau aneurisma iliaka atau femoralis yang menyebabkan iskemia pada tungkai bawah. Sebelum tindakan bedah, perlu dilakukan evaluasi kondisi arteri koroner (untuk menyingkirkan penyakit jantung iskemik), karena banyak pasien dengan aneurisma aorta abdominalis mengalami aterosklerosis menyeluruh, dan tindakan bedah menimbulkan risiko komplikasi kardiovaskular yang tinggi. Terapi medis yang tepat untuk penyakit jantung iskemik atau revaskularisasi sangat penting untuk menurunkan morbiditas dan mortalitas pada tindakan bedah aneurisma aorta abdominalis.

Perawatan bedah terdiri dari penggantian bagian aneurisma aorta abdominal dengan cangkok sintetis. Jika arteri iliaka terlibat, cangkok harus cukup besar untuk menutupinya. Jika aneurisma meluas di atas arteri ginjal, arteri ini harus ditanamkan kembali ke dalam cangkok atau cangkok bypass harus dibuat.

Pemasangan endoprostesis di dalam lumen aneurisma melalui arteri femoralis merupakan pengobatan alternatif yang kurang invasif yang digunakan ketika risiko komplikasi pembedahan tinggi. Prosedur ini menghilangkan aneurisma dari sirkulasi sistemik dan mengurangi risiko ruptur. Aneurisma akhirnya menutup dengan massa trombotik, dan 50% aneurisma berkurang diameternya. Hasil jangka pendeknya bagus, tetapi hasil jangka panjangnya tidak diketahui. Komplikasi meliputi kekusutan, trombosis, migrasi endoprostesis, dan pembentukan aliran darah persisten ke dalam ruang aneurisma setelah pemasangan endoprostesis. Dengan demikian, pasien harus dipantau lebih ketat (dengan pemeriksaan yang dilakukan lebih sering) setelah pemasangan endograft daripada setelah pencangkokan tradisional. Jika tidak ada komplikasi, studi pencitraan direkomendasikan pada 1 bulan, 6 bulan, 12 bulan, dan setiap tahun setelahnya. Fitur anatomi yang kompleks (misalnya, leher aneurisma pendek di bawah arteri ginjal, toruositas arteri yang parah) membuat implantasi endoprostesis tidak mungkin dilakukan pada 30-50% pasien.

Perbaikan aneurisma < 5 cm tampaknya tidak meningkatkan angka harapan hidup. Aneurisma seperti itu harus dipantau dengan USG atau CT setelah 6 hingga 12 bulan hingga membesar hingga derajat yang memerlukan perbaikan. Durasi tindak lanjut untuk aneurisma asimtomatik yang ditemukan secara tidak sengaja belum ditetapkan. Pengendalian faktor risiko aterosklerosis, terutama penghentian merokok dan penggunaan agen antihipertensi, penting dilakukan. Jika aneurisma berukuran kecil atau sedang menjadi lebih besar dari 5,5 cm dan risiko komplikasi pra operasi lebih rendah daripada risiko ruptur yang diperkirakan, perbaikan bedah diindikasikan. Risiko ruptur versus risiko komplikasi pra operasi harus didiskusikan secara rinci dengan pasien.

Penanganan aneurisma mikotik terdiri dari terapi antibakteri aktif yang ditujukan pada mikroorganisme dan pembuangan aneurisma berikutnya. Diagnosis dan penanganan dini akan meningkatkan hasil.