Aneurisma ventrikel kanan

Patologi yang sangat langka, aneurisma ventrikel kanan, adalah penonjolan terbatas pada dinding ventrikel kanan yang menipis dan tidak berkontraksi yang terdiri dari jaringan mati atau jaringan parut. Kondisi ini lebih sering merupakan komplikasi dari infark masif atau akibat penyakit jantung bawaan. [ 1 ]

Epidemiologi

Salah satu penyebab utama pembentukan aneurisma ventrikel kanan disebut oleh para ahli sebagai penyakit jantung iskemik, iskemia, dan infark miokard ventrikel kanan. Infark miokard ventrikel kanan terbatas jarang terjadi, karena hanya didiagnosis pada 4% pasien yang meninggal karena serangan jantung. Yang jauh lebih umum adalah infark ventrikel kanan yang timbul akibat infark transmural ventrikel kiri dengan lokalisasi inferior dan bagian posterior septum interventrikular. Kira-kira satu dari tiga pasien dengan infark inferior mengalami kerusakan ventrikel kanan.

Seringkali, infark yang luas menyebabkan perkembangan aneurisma ventrikel kanan. Masalah ini dapat dideteksi pada pasien dengan gagal jantung kronis, serta pada pasien yang selamat pascainfark (sekitar satu tahun setelah serangan).

Aneurisma ventrikel kanan lebih sering terjadi pada pria daripada pada wanita (sekitar 6 kali). Patologi ini didiagnosis pada pasien setengah baya dan lanjut usia. Aneurisma ventrikel kanan kongenital hanya terjadi pada beberapa kasus. [ 2 ]

Penyebab aneurisma ventrikel kanan

Penyebab kemungkinan berkembangnya aneurisma ventrikel kanan meliputi kelebihan volume, paparan resistensi berlebihan, regurgitasi trikuspid dan paru, kardiomiopati, dll.

Pada beberapa kelainan jantung bawaan, terjadi pengecilan rongga ventrikel kanan, yang disebabkan oleh kurang berkembangnya kompartemen aliran masuk atau trabekular, atau adanya proses hipertrofi pada otot jantung pada kompartemen ventrikel trabekular.

Aneurisma ventrikel kanan sebagai patologi terpisah sangat jarang terjadi. Masalah ini lebih sering dikombinasikan dengan gangguan lain, seperti stenosis atau atresia arteri pulmonalis yang parah, tetrad Fallot, atresia katup trikuspid, dan sebagainya.

Di antara kemungkinan penyebab aneurisma ventrikel kanan adalah:

• Tekanan darah meningkat;
• Bentuk hipertrofik kardiomiopati;
• Amiloidosis;
• Tahap akhir stenosis aorta;
• Stenosis mitral;
• Atresia atau stenosis paru;
• kelainan jantung “biru” ( tetrad Fallot ).

Semua kondisi patologis ini dapat terjadi dengan aktivitas ventrikel kanan atau dengan penurunan hipokinetik kemampuan fungsionalnya dan dengan perkembangan gagal jantung. [ 3 ]

Faktor risiko

Fungsi kontraktil jantung yang normal dikaitkan dengan ejeksi yang sangat efisien dengan latar belakang pengeluaran energi yang minimal. Mekanisme kontraktilitas otot jantung ini disebut sinergi. Aneurisma ventrikel kanan akibat penggantian jaringan otot dengan jaringan parut atau akibat gangguan suplai darah menyebabkan pelanggaran sinergi ini: terjadi akinesia (tidak berpartisipasi dalam kontraksi sebagian dinding ventrikel) dan diskinesia (pulsasi paradoks). Kualitas fungsi kontraktil secara langsung bergantung pada volume dan lokasi tonjolan patologis, serta pada fungsi yang dipertahankan dari bagian otot jantung yang sehat.

Faktor utama dalam perkembangan aneurisma ventrikel kanan adalah infark yang luas disertai dengan pembentukan jaringan parut tipis. Semakin besar area lesi, semakin besar pula area dengan jaringan parut. Di bawah pengaruh tekanan di dalam ventrikel, jaringan parut mulai menonjol, dan terbentuklah aneurisma. Faktor tambahan dapat berupa:

• Aktivitas fisik pada fase akut infark miokard, kegagalan mematuhi istirahat di tempat tidur yang ketat pada periode pasca infark;
• Tekanan darah tinggi;
• Cacat jantung bawaan.

Aneurisma ventrikel kanan dapat terbentuk baik pada fase akut infark maupun pada stadium lanjut, beberapa bulan, setahun setelah serangan. Timbulnya tonjolan pada periode akut terjadi pada stadium miomalasia, dan pada periode lanjut dikaitkan dengan kelemahan jaringan parut fibrosa. [ 4 ]

Aneurisma ventrikel kanan dapat terbentuk setelah operasi jantung. Kemungkinan penyebabnya meliputi:

• Perikardektomi;
• Syok miokard fokal;
• Kerusakan dengan iskemia berikutnya terkait dengan perlindungan miokardium yang tidak memadai pada ventrikel kanan selama operasi;
• Trauma mekanis pada jaringan jantung.

Patogenesis

Aneurisma ventrikel kanan kronis berkembang lebih sering daripada bentuk patologi akut. Biasanya perkembangannya disebabkan oleh hipertensi paru kronis.

Aneurisma disertai dengan penurunan kontraktilitas, yang merupakan ciri kerusakan otot jantung: hal tersebut mungkin terjadi pada infark miokard ventrikel kanan, kardiomiopati, serta setelah operasi jantung.

Aneurisma ventrikel kiri jauh lebih umum, dengan peningkatan tekanan dalam lingkaran kecil sirkulasi dan mekanisme interventrikular umum yang dapat menyebabkan masalah pada sisi ventrikel kanan.

Aneurisma ventrikel kanan dapat berkembang dengan latar belakang beban volume, regurgitasi trikuspidal atau paru, penyakit jantung bawaan. Sumber regurgitasi trikuspid adalah:

• Patologi katup trikuspid (rematik, cacat perkembangan bawaan, karsinoid, degenerasi miksomatosa, displasia jaringan ikat, dll.);
• Kondisi patologis ventrikel kanan dan lingkaran kecil sirkulasi.

Penyebab regurgitasi paru sebagian besar adalah:

• Peningkatan tekanan arteri pulmonalis;
• Intervensi bedah untuk penyakit jantung bawaan (dalam jangka panjang).

Makroskopi membedakan beberapa jenis aneurisma ventrikel kanan:

• Difus - diwakili oleh penonjolan area jaringan parut yang terbatas, dengan aliran bertahap ke area jaringan otot normal.
• Mesenterika - ditandai dengan adanya "leher" dengan perluasan bertahap dan pembentukan rongga mesenterika berukuran signifikan.
• Aneurisma diseksi disebabkan oleh ruptur endokardium dan ditandai dengan munculnya rongga pada otot di bawah epikardium. Ketika aneurisma tersebut pecah, darah keluar ke rongga perikardium yang dibatasi oleh perlengketan, sehingga mengakibatkan terbentuknya aneurisma palsu.

Pada beberapa pasien, terdiagnosis beberapa aneurisma jantung, begitu pula tonjolan tambahan ("anak") dari dinding aneurisma.

Sekitar satu dari dua pasien mengalami trombosis rongga aneurisma, namun sebagian besar kasus adalah trombus dinding kecil. [ 5 ]

Gejala aneurisma ventrikel kanan

Gejala pada aneurisma ventrikel kanan tidak spesifik dan dimanifestasikan oleh gangguan umum aktivitas jantung. Secara khusus, pasien mungkin memperhatikan gejala-gejala berikut:

• Sakit jantung, nyeri dada;
• Rasa tidak nyaman pada daerah jantung setelah melakukan aktivitas fisik atau stres;
• Kesulitan bernafas, takikardia;
• Pusing, pingsan berkala;
• Pembengkakan pada ekstremitas;
• Rasa sesak napas (terutama sering terjadi dalam bentuk serangan di malam hari).

Tanda-tanda pertama kerusakan ventrikel kanan dapat secara langsung berkaitan dengan gangguan fungsi sirkulasi darah besar. Awalnya, penyakit ini tidak bergejala, tetapi banyak pasien mengalaminya:

• Asites;
• Pembesaran hati;
• Sianosis pada daerah segitiga nasolabial;
• Kulit pucat;
• Dispepsia yang tidak berdasar, berupa tinja yang encer, mual, kembung, dan sebagainya;
• Ketidakstabilan dalam pembacaan tekanan darah.

Seringkali, aneurisma ventrikel kanan muncul dengan latar belakang penyakit yang mendasarinya, yang melibatkan berbagai gejala yang saling terkait. Dalam hal ini, diagnosis yang tepat hanya dapat dilakukan setelah diagnosis menyeluruh dan komprehensif, dengan melibatkan dokter spesialis dari berbagai bidang.

Aneurisma batang arteri pulmonalis ventrikel kanan

Aneurisma arteri pulmonalis dikatakan terjadi ketika pasien mengalami perluasan terbatas yang menyakitkan dari batang pembuluh darah, yang keluar dari ventrikel kanan. Dalam kebanyakan kasus, patologi tidak disertai dengan gejala yang jelas, hanya beberapa pasien yang mengalami nyeri intratoraks, suara serak, dispnea nokturnal dan saat beraktivitas, hemoptisis. Penyakit ini didiagnosis berdasarkan indikator studi fungsional dan radiologis (rontgen dada, angiopulmonografi), pencitraan resonansi komputer dan magnetik pembuluh paru.

Aneurisma ini cukup langka: ditemukan terutama pada pasien berusia di atas 50 tahun, dan paling sering terjadi secara tidak sengaja, karena pada sekitar 80% kasus penyakit ini tidak disertai dengan gejala apa pun yang jelas dan spesifik.

Dugaan penyebab perkembangan proses patologis adalah cacat bawaan pada zona tertentu di dinding batang arteri paru. Dengan meningkatnya tekanan dalam lingkaran kecil sirkulasi, cacat ini memburuk, dan dinding pembuluh darah meregang dan menipis. Di rongga aneurisma terjadi turbulensi aliran darah, proses hemodinamik di jaringan pembuluh distal terganggu. Selanjutnya, tekanan pada jaringan yang meregang meningkat, proses degeneratif-distrofik meningkat, ada risiko pecahnya dinding aneurisma. Dalam banyak kasus, pengendapan dan kalsifikasi trombus di dalam rongga dicatat.

Penanganan patologi adalah pembedahan: dilatasi diangkat, atau segmen pembuluh darah direseksi dengan prostesis lebih lanjut, atau dinding aneurisma diperkuat dengan prostesis lavsan. Taktik menunggu dan melihat (observasi) hanya sesuai untuk aneurisma kecil tanpa gejala.

Komplikasi dan konsekuensinya

Seiring berjalannya waktu, dilatasi patologis dengan penonjolan dinding ventrikel kanan dapat berlanjut. Jaringan yang rusak menipis, kehilangan elastisitas dan kepadatannya. Aneurisma pecah atau terkelupas, perdarahan masif atau hemoragi parenkim terjadi. Pneumonia infark dapat terjadi.

Jika selaput aneurisma pecah, yang berhubungan dengan lumen bronkial, terjadi pendarahan intrapulmonal. Jika pecahnya terjadi di rongga perikardial, terjadi tamponade jantung.

Ketika elemen trombotik terlepas dan diangkut bersama darah dari rongga aneurisma, risiko trombosis vaskular meningkat secara signifikan.

Para ahli mengidentifikasi varian efek samping aneurisma ventrikel kanan berikut ini:

• Pembesaran dan perubahan bentuk ventrikel kanan, dengan meningkatnya ketegangan intramuskular miokardium utuh, meningkatnya kebutuhan oksigen otot jantung, dan meningkatnya gambaran gagal jantung;
• Stasis darah dalam sirkulasi kecil;
• Pembentukan bekuan darah, komplikasi tromboemboli;
• Aritmia parah;
• Infark miokard (termasuk berulang), fatal.

Diagnostik aneurisma ventrikel kanan

Dalam kebanyakan kasus, jika diduga terjadi aneurisma ventrikel kanan, tindakan diagnostik tidak hanya melibatkan ahli jantung, tetapi juga ahli bedah vaskular dan ahli paru. Selama pemeriksaan awal, jika memungkinkan, patologi primer dan latar belakang dideteksi, auskultasi dan perkusi dilakukan. Untuk membuat diagnosis akhir, diagnostik instrumental ditentukan:

• Tindakan kardiodiagnostik: elektrokardiografi memungkinkan untuk mengungkap gambaran jantung kanan yang kelebihan beban, adanya ventrikel kanan yang menonjol. Ketika ekokardiografi (USG jantung) dilakukan, gangguan hemodinamik, insufisiensi katup, dilatasi arteri dan dinding dicatat.
• Radiografi: menunjukkan adanya massa bulat di ventrikel kanan. Kelainan pembuluh darah perifer diwakili oleh beberapa atau satu bayangan bulat padat. Untuk memperjelas setiap momen patologi, dilakukan angiopulmonografi.
• Computed tomography, magnetic resonance imaging digunakan untuk memperjelas lokasi aneurisma ventrikel kanan, ukuran dan ketebalan dindingnya. Metode tomografi dianggap lebih akurat daripada prosedur radiologi serupa.

Tes dapat membantu mendiagnosis gagal jantung:

• Tes darah umum (anemia defisiensi besi dapat dideteksi);
• Urinalisis umum (kemungkinan deteksi silinderdruria, proteinuria, yang menunjukkan gangguan fungsi ginjal dengan latar belakang gagal jantung kronis);
• Studi biokimia darah: AST, ALT, bilirubin dan protein total, laktat dehidrogenase dengan kreatin fosfokinase dan fraksi MB, mioglobin dan elektrolit, kolesterol dan protein C-reaktif, koagulogram dan BNP - tingkat peptida natriuretik otak.

Perbedaan diagnosa

Aneurisma ventrikel kanan harus dibedakan dengan patologi berikut:

• Gangguan pada sistem katup jantung;
• Miokarditis, kardiomiopati;
• Hipertrofi ventrikel kanan;
• Stenosis arteri dengan hipertrofi ventrikel kanan;
• Hipertrofi karena amiloidosis;
• Penyakit jantung iskemik dengan hipertrofi septum kompensasi;
• Tumor jantung dan paru-paru;
• Hernia diafragma;
• Kista echinococcal, kista perikardial coelomik;
• Lipoma abdominomediastinal.

Pengobatan aneurisma ventrikel kanan

Metode konservatif tidak dapat menghilangkan aneurisma ventrikel kanan, jadi ketika gejala pertama gagal jantung muncul, dokter mengajukan pertanyaan tentang intervensi bedah. Jadi, metode utama pengobatan patologi adalah eksisi bedah pada area yang bermasalah dengan penjahitan cacat dinding selanjutnya. Beberapa pasien juga memperkuat dinding aneurisma dengan bantuan sisipan polimer.

Periode praoperasi meliputi persiapan medis: jika diindikasikan, antikoagulan, glikosida jantung, obat hipotensi, terapi oksigen, baroterapi oksigen. Aktivitas motorik dibatasi secara ketat, singkirkan pengaruh stres.

Seorang ahli jantung mungkin meresepkan obat-obatan berikut sebagai bagian dari rejimen pengobatan yang direkomendasikan:

• Magnicor - obat antitrombotik - diminum dalam jumlah 75-150 mg per hari, dalam jangka panjang. Dalam beberapa kasus, gangguan pencernaan, nyeri perut, pendarahan hidung dan gusi, reaksi hipersensitivitas mungkin terjadi selama pemberian obat.
• Clopidogrel (Platogrel, Plavix), penghambat agregasi trombosit, diminum 75 mg setiap hari, tanpa memperhatikan waktu makan. Obat ini diminum hanya jika diresepkan oleh dokter: reaksi merugikan yang paling umum terhadap pengobatan adalah pendarahan (perdarahan hidung, gastrointestinal, pasca injeksi, serta hematoma).
• Verospiron (Spironolactone) - diuretik penghemat kalium - diresepkan dalam dosis 100-200 mg per hari untuk gagal jantung kongestif, hipertensi arteri esensial, asites, dan edema. Mengonsumsi obat ini dapat menyebabkan peningkatan sementara nitrogen urea dalam darah. Spironolactone dikonsumsi dengan sangat hati-hati jika patologi yang mendasarinya dapat memicu perkembangan hiperkalemia atau asidosis.
• Rosuvastatin (Crestor) - obat penurun kadar lipid - digunakan untuk menurunkan kadar kolesterol, 5-20 mg secara oral sekali sehari. Efek samping yang terjadi selama mengonsumsi obat ini jarang terjadi dan dapat berupa sakit kepala atau pusing, nyeri perut, astenia.
• Diovan (Valsartan) adalah obat antihipertensi, digunakan dalam dosis yang dipilih secara individual - tergantung pada ciri-ciri patologi, dari 20 hingga 160 mg dua kali sehari. Obat ini dikontraindikasikan pada pasien dengan insufisiensi hati berat, kolestasis, dan sirosis bilier. Dalam dosis tinggi, Valsartan dapat menyebabkan hipotensi berat, yang harus diperhitungkan saat menghitung dosis.
• Thorasemide adalah diuretik yang sangat aktif yang digunakan untuk mengatasi edema yang disebabkan oleh gagal jantung, serta hipertensi arteri. Dosis ditentukan secara individual, dari 2,5 hingga 5-10 mg per hari. Obat ini tidak diresepkan untuk mengatasi kelainan darah (trombositopenia, anemia), masalah buang air kecil, kelainan keseimbangan air-elektrolit. Thorasemide dapat menimbulkan ototoksisitas.
• Infus Cordarone dan glikosida jantung, Heparin (Clexane) di bawah kendali waktu tromboplastin parsial yang diaktifkan (jalur internal pembekuan darah).

Perawatan bedah

Setelah mengetahui semua ciri aneurisma ventrikel kanan pada pasien tertentu dalam proses diagnosis, dokter dapat merekomendasikan koreksi bedah pada area yang bermasalah. Tonjolan diangkat, diameter arteri diperkecil, atau dilakukan reseksi dengan prostesis lebih lanjut. Tahap operasi selanjutnya adalah pemasangan stent pada pembuluh darah. Jika aneurisma tidak dapat diangkat, intervensi paliatif dilakukan, yang intinya adalah memperkuat dinding yang melemah dan meregang dengan implan lavsan.

Lebih jarang lagi, aneurisma ventrikel kanan yang relatif kecil dan asimtomatik diobati dengan pendekatan tunggu dan lihat. Pasien didaftarkan ke dokter spesialis jantung, yang memantau gambaran dinamis aneurisma. Jika ada kecenderungan peningkatan tonjolan, pasien dirujuk untuk menjalani operasi.

Indikasi wajib untuk operasi adalah:

• Meningkatnya kegagalan fungsi jantung;
• Perubahan patologis pada katup jantung;
• Kurangnya efek dari pengobatan konservatif;
• Risiko komplikasi tinggi.

Intervensi jantung terbuka dilakukan dengan sirkulasi buatan melalui sternotomi median. Metode ini praktis untuk menghilangkan patologi jantung dan menghubungkan sistem sirkulasi buatan. Panjang sayatan jaringan lunak kira-kira sesuai dengan panjang tulang dada (hingga 20 cm).

Ada pula intervensi minimal invasif di mana jantung diakses melalui sayatan kecil. "Kelebihan" besar dari teknik minimal invasif adalah tidak adanya sayatan di area sternum yang memberikan stabilitas pascaoperasi tambahan: penyembuhan dan pemulihan lebih cepat dan efek kosmetik lebih baik.

Setelah operasi aneurisma ventrikel kanan, pasien diberikan program rehabilitasi individual, yang memungkinkan pemulihan maksimal setelah operasi.

Pencegahan

Langkah-langkah pencegahan dasar untuk mencegah perkembangan aneurisma ventrikel kanan meliputi koreksi bedah dini kelainan jantung bawaan (malformasi), eliminasi kemungkinan penyebab dasar perkembangan aneurisma. Pencegahan gangguan sistem kardiovaskular, termasuk aneurisma ventrikel kanan, harus dilakukan pada usia berapa pun, tidak sebelum "lonceng" pertama berupa tekanan darah tinggi atau tanda-tanda gagal jantung.

• Aktivitas fisik yang cukup dan dilakukan setiap hari harus menjadi prioritas. Latihan sistematis yang terukur membantu memperkuat dinding pembuluh darah, perikardium, dan otot jantung, memastikan ritme jantung yang normal dan, khususnya, ventrikel. Selain itu, latihan fisik meningkatkan kapasitas adaptif organ, meningkatkan resistensi insulin. Para ahli menyarankan untuk berlatih senam hingga 200 menit seminggu. Idealnya, jika latihan harian diberikan sekitar 25-30 menit. Yang menjadi prioritas adalah bersepeda, berenang, jogging, berjalan kaki.
• Pemantauan tekanan darah wajib dilakukan untuk semua orang dewasa, tanpa memandang usia. Jika indikatornya melebihi 140/90, berarti sudah terjadi pelanggaran sirkulasi darah di organ dalam, yang secara bertahap dapat memicu perkembangan gagal jantung. Proses-proses ini berkontribusi pada kerusakan jantung yang cepat dan, antara lain, perkembangan aneurisma.
• Pengendalian berat badan sangat penting bagi mereka yang memiliki kecenderungan untuk menambah berat badan. Obesitas melipatgandakan risiko penyakit kardiovaskular. Obesitas dalam tingkat apa pun memperburuk perubahan intravaskular aterosklerotik dan meningkatkan risiko trombosis.
• Meninggalkan kebiasaan buruk merupakan komponen penting dari gaya hidup sehat dan kesehatan kardiovaskular. Merokok dan penyalahgunaan alkohol meningkatkan risiko serangan jantung fatal rata-rata sebesar 43%. Tar beracun yang terkandung dalam tembakau menghambat perbaikan miokardium dan sangat membatasi kadar oksigen dalam aliran darah.
• Kontrol kolesterol darah merupakan suatu keharusan bagi semua orang yang berusia di atas 40 tahun. Pemeriksaan ini perlu dilakukan setiap tahun. Perlu diingat juga bahwa faktor-faktor seperti nutrisi yang tepat dengan mengurangi konsumsi makanan manis dan lemak hewani, dengan cukupnya makanan nabati, kacang-kacangan, dan polong-polongan dalam makanan dapat membantu menormalkan kadar kolesterol.
• Kadar gula darah merupakan indikator lain yang perlu mendapat perhatian khusus. Kondisi pradiabetes sering kali tidak bergejala: sementara itu, kadar glukosa yang tinggi mengubah komposisi darah, menyebabkan kerusakan pembuluh darah dan miosit. Untuk menghindari munculnya masalah, perlu dilakukan pemeriksaan rutin oleh ahli endokrinologi.
• Stres merupakan salah satu penyebab paling sering terjadinya infark miokard. Untuk mencegah perkembangan penyakit ini, setiap orang harus belajar mengendalikan kondisi psiko-emosionalnya, memperkuat sistem saraf melalui komunikasi positif, dan berolahraga. Jika perlu, Anda harus berkonsultasi dengan dokter yang akan meresepkan obat penenang yang tepat.
• Makanan laut dan minyak ikan merupakan sumber asam lemak omega-3 yang sangat baik, yang diperlukan untuk mendukung elastisitas miokardium, melindungi terhadap efek negatif radikal bebas, dan mencegah proses oksidatif. Ahli gizi menganjurkan untuk mengonsumsi ikan laut 2-3 kali seminggu, serta mengonsumsi olahan minyak ikan secara berkala.

Patologi kardiovaskular, termasuk aneurisma ventrikel kanan, merupakan penyakit berbahaya yang memerlukan penanganan yang rumit. Hanya dengan nutrisi yang tepat, pengendalian glukosa dan kolesterol darah, serta gaya hidup aktif, kesehatan jantung dapat dipertahankan selama beberapa dekade.

Ramalan cuaca

Ciri-ciri dan tingkat pembesaran aneurisma tercermin tidak hanya dalam gejala klinis patologi, tetapi juga dalam taktik penanganan pasien. Dalam banyak kasus, pengetahuan dan pengalaman dokter terutama memungkinkan untuk membedakan dan menangani penyakit secara kualitatif. Aneurisma ventrikel kanan pada tahap awal perkembangan dapat disertai dengan reaksi kompensasi tubuh, tetapi pada akhirnya cepat atau lambat terjadi kegagalan adaptasi.

Jika dilakukan intervensi bedah tepat waktu, prognosisnya bisa dikatakan baik, kekambuhan dianggap sangat jarang. Jika perawatan yang diperlukan tidak diikuti, risiko pecahnya dinding pembuluh darah meningkat secara signifikan, yang merupakan ancaman mutlak bagi kehidupan pasien. Tanpa koreksi bedah yang tepat, aneurisma ventrikel kanan sering kali berakhir dengan kematian akibat gagal ventrikel kanan akut atau pendarahan internal masif.