Batu saluran empedu yang umum (choledocholithiasis): penyebab, gejala, diagnosis, pengobatan

Dalam kebanyakan kasus, batu saluran empedu umum berpindah dari kantong empedu dan dikaitkan dengan kolesistitis kalkulus. Proses perpindahan tergantung pada rasio ukuran batu dan lumen saluran empedu kistik dan umum. Peningkatan ukuran batu di saluran empedu umum menyebabkan penyumbatan saluran empedu umum dan mendorong perpindahan batu baru dari kantong empedu.

Batu sekunder (tidak terbentuk di kantong empedu) biasanya dikaitkan dengan penyumbatan sebagian saluran empedu akibat batu yang tidak diangkat, striktur traumatis, kolangitis sklerosis, atau kelainan bawaan saluran empedu. Infeksi dapat menjadi pemicu pembentukan batu. Batu berwarna cokelat, bisa tunggal atau ganda, berbentuk oval, dan berorientasi sepanjang sumbu saluran. Batu biasanya terperangkap di ampula hepatopankreas (Vater).

Perubahan pada koledokolitiasis

Karena efek katup, penyumbatan bagian terminal duktus biliaris komunis oleh batu biasanya bersifat parsial dan sementara. Jika tidak ada penyakit kuning, gambaran histologis di hati tidak berubah; penyakit kuning disertai dengan tanda-tanda kolestasis. Pada koledokolitiasis kronis, ditemukan jaringan parut konsentris pada duktus biliaris, dan kolangitis sklerosis sekunder dan sirosis bilier Kolangitis akhirnya berkembang. Stagnasi empedu meningkatkan infeksinya, khususnya oleh mikroflora usus, sementara empedu menjadi keruh, coklat tua (dempul empedu), dalam kasus yang jarang terjadi - bernanah. Duktus biliaris komunis melebar, dindingnya menebal, pengelupasan dan ulserasi selaput lendir dicatat, terutama di ampula hepatopankreas. Kolangitis dapat menyebar ke saluran empedu intrahepatik dan, pada infeksi berat dan jangka panjang, menyebabkan terbentuknya abses hati, yang pada bagian tersebut tampak seperti rongga berisi nanah dan empedu dan berhubungan dengan saluran empedu. Escherichia merupakan bakteri yang paling umum diisolasi dari kolangitis.coli, lebih jarang - Klebsiellasp., streptokokusspp.. Bakterioidsp., Clostridiaspp.

Pencekikan atau keluarnya batu melalui ampula Vater dapat menyebabkan pankreatitisakut atau kronis.

Sindrom klinis

Koledokolitiasis mungkin tidak bergejala dan hanya terdeteksi melalui pemeriksaan pencitraan selama kolesistektomi untuk kolesistitis kalkulus kronis. Dalam kasus lain, koledokolitiasis diperumit oleh kolangitis akut disertai penyakit kuning, nyeri, dan demam. Pada orang lanjut usia, penyakit ini mungkin hanya bermanifestasi sebagai kelelahan mental dan fisik. Batu saluran empedu umum yang tidak diangkat menyebabkan tanda-tanda klinis dini atau lambat setelah operasi atau tetap "diam".

Kolangitis dengan penyakit kuning

Gambaran klinis klasik ditandai dengan munculnya penyakit kuning, nyeri perut, menggigil, dan demam pada wanita lanjut usia dengan obesitas dan riwayat nyeri epigastrik, perut kembung, dispepsia, intoleransi terhadap makanan berlemak. Penyakit kuning kolestatik tidak terjadi pada semua pasien, bisa ringan atau parah. Obstruksi total pada saluran empedu umum jarang terjadi, yang dikaitkan dengan fluktuasi kadar pigmen empedu dalam tinja.

Sekitar 75% pasien mengeluhkan nyeri di kuadran kanan atas perut atau daerah epigastrik, yang parah, kram, dengan interval ringan, dan memerlukan penggunaan analgesik. Dalam beberapa kasus, nyeri konstan, tajam, dan intens diamati. Nyeri menjalar ke punggung dan tulang belikat kanan, disertai muntah. Daerah epigastrik terasa nyeri saat dipalpasi. Sepertiga pasien mengalami demam, terkadang disertai menggigil. Urine berwarna gelap, warnanya tergantung pada tingkat penyumbatan saluran empedu umum.

Kultur empedu menunjukkan peningkatan mikroflora usus campuran, terutama Escherichiakoli.

Aktivitas alkali fosfatase, GGT, dan kadar bilirubin terkonjugasi dalam serum meningkat, yang merupakan ciri khas kolestasis. Pada obstruksi akut, peningkatan aktivitas transaminase yang signifikan dalam jangka pendek dapat diamati.

Penyumbatan saluran pankreas utama oleh batu menyebabkan peningkatan cepat aktivitas amilase, kadang-kadang disertai gejala klinis pankreatitis.

Perubahan hematologi. Jumlah leukosit polimorfonuklear meningkat tergantung pada tingkat keparahan kolangitis.

Kultur darah diulang selama periode demam. Perlu untuk menentukan sensitivitas mikroorganisme yang diidentifikasi terhadap antibiotik. Meskipun mikroflora usus dominan dalam kultur (Escherichiacoli, streptokokus anaerobik), perlu dilakukan pencarian khusus untuk strain lain yang tidak umum (Pseudomonasspp.). Saat melakukan ERCP, empedu harus diambil untuk kultur.

Foto polos abdomen dapat menunjukkan batu kandung empedu atau batu saluran empedu umum yang berlokasi lebih medial dan posterior terhadap proyeksi kandung empedu.

Ultrasonografi dapat menunjukkan pelebaran saluran empedu intrahepatik, meskipun biasanya tidak melebar. Batu saluran empedu terminal sering kali tidak dapat dideteksi dengan ultrasonografi.

Kehadiran batu dikonfirmasi melalui kolangiografi (sebaiknya endoskopi).

Diagnosa

Diagnosis biasanya mudah jika penyakit kuning didahului oleh kolik hati dan demam. Namun, varian klinis dengan dispepsia yang samar-samar tetapi tanpa nyeri kandung empedu, demam, perubahan jumlah sel darah putih, atau dengan penyakit kuning (kadang-kadang gatal) tetapi tanpa rasa sakit adalah umum. Dalam kasus ini, diagnosis banding dibuat dengan bentuk kolestasis lainnya (termasuk kolestasis yang disebabkan oleh tumor) dan hepatitis virus akut. Dalam kasus penyumbatan tumor pada saluran empedu, infeksi empedu dan kolangitis jarang terjadi dan biasanya berkembang setelah kolangiografi endoskopik atau pemasangan stent.

Batu saluran empedu umum yang belum diangkat

Pada sekitar 5-10% pasien, kolesistektomi dengan revisi saluran empedu umum gagal mengangkat semua batu. Lebih sering daripada yang lain, batu di saluran empedu intrahepatik tetap tidak terlihat selama operasi. Rasa sakit yang terjadi saat menjepit drainase berbentuk T memungkinkan seseorang untuk mencurigai adanya batu di saluran empedu, yang tampak seperti cacat pengisian pada kolangiogram. Sepsis dan kolangitis dapat berkembang pada periode pascaoperasi, tetapi dalam kebanyakan kasus, batu yang tidak diangkat di saluran empedu tidak menampakkan diri selama bertahun-tahun.

Taktik pengobatan bergantung pada gambaran klinis, usia dan kondisi umum pasien, peralatan institusi medis dan ketersediaan tenaga medis yang berkualifikasi. Resep antibiotik lebih ditujukan untuk mengobati dan mencegah septikemia daripada mensterilkan empedu, dan dalam kasus penyumbatan saluran empedu yang tidak teratasi, hal itu hanya memungkinkan tercapainya efek sementara. Perlu untuk menguras saluran empedu, memperbaiki ketidakseimbangan air-elektrolit, dan jika terjadi penyakit kuning, berikan vitamin K secara intramuskular.

Kolangitis obstruktif purulen akut

Manifestasi klinis sindrom ini adalah demam, penyakit kuning, nyeri, kebingungan, dan hipotensi arteri (pentalogi Reynolds). Kemudian, gagal ginjal berkembang dan, sebagai akibat dari sindrom DIC, trombositopenia. Kondisi ini memerlukan intervensi medis yang mendesak.

Tes laboratorium meliputi kultur darah, jumlah sel darah putih dan trombosit, waktu protrombin, dan tes fungsi ginjal. Ultrasonografi menunjukkan pelebaran saluran empedu, yang mungkin mengandung batu. Bahkan jika hasil ultrasonografi negatif , kolangiografi endoskopik harus dilakukan jika gejala menunjukkan patologi saluran empedu.

Pengobatannya terdiri dari antibiotik spektrum luas, dekompresi darurat saluran empedu, dan terapi infus masif. Dalam kasus mikroflora usus gram negatif, disarankan untuk menggabungkan aminoglikosida (gentamisin atau netilmisin) dengan ureidopenisilin (piperasilin atau azloksillin) dan metronidazol (untuk anaerob). Jika terdapat batu di saluran empedu umum, yang dikaitkan dengan sebagian besar kasus penyakit ini, ERCP dilakukan dengan papilosfingterotomi dan pengangkatan batu, kecuali jika struktur saluran empedu dan keadaan sistem koagulasi mencegah hal ini. Jika batu tidak dapat diangkat, drainase nasobilier dibiarkan.

Dokter bedah harus memastikan dekompresi saluran empedu dengan metode apa pun yang tersedia baginya. Saat ini, dekompresi endoskopi dianggap sebagai metode pilihan, meskipun dikaitkan dengan angka kematian yang signifikan (5-10%). Jika dekompresi endoskopi tidak memungkinkan, drainase transhepatik perkutan dari saluran empedu digunakan. Dengan drainase "terbuka", angka kematian secara signifikan lebih tinggi daripada dengan drainase invasif minimal dan sebesar 16-40%. Biasanya, setelah dekompresi, septikemia dan toksemia cepat menghilang. Jika ini tidak terjadi, perlu untuk memeriksa patensi drainase, dan juga untuk menyingkirkan penyebab sepsis lainnya, seperti empiema kandung empedu dan abses hati.

Pengobatan antibiotik dilanjutkan selama seminggu, yang terutama penting untuk batu empedu, karena kolangitis dapat menjadi rumit oleh empiema kantong empedu.

Intervensi seperti kolangiografi tanpa drainase atau endoprostetik pada area stenotik dapat menyebabkan perkembangan kolangitis purulen dengan latar belakang penyempitan tumor pada saluran empedu umum. Taktik pengobatan untuk komplikasi ini juga mencakup pemberian antibiotik dan dekompresi saluran empedu.

Kolangitis akut

Gejala kolangitis akut:

Malaise dan demam diikuti oleh menggigil disertai keringat berlebih (demam bilier intermiten Charcot). Beberapa komponen triad Charcot (demam, nyeri, penyakit kuning) mungkin tidak ada. Pemeriksaan laboratorium meliputi penentuan jumlah leukosit, indikator fungsi ginjal dan hati, serta kultur darah. Ultrasonografi dapat mengungkap kerusakan pada saluran empedu.

Pilihan antibiotik bergantung pada kondisi pasien dan pedoman institusi medis. Ampisilin, siprofloksasin, atau sefalosporin biasanya sudah cukup. Waktu kolangiografi ditentukan berdasarkan respons terhadap antibiotik dan kondisi pasien. Batu dikeluarkan setelah sfingterotomi endoskopik. Jika batu tidak dapat dikeluarkan, empedu dialirkan melalui drainase nasobilier atau endoprostesis, terlepas dari apakah kantong empedu telah diangkat atau tidak. Masalah yang terkait dengan kolesistektomi dibahas di bawah ini.

Dengan menggunakan analisis multivariat pada kelompok pasien campuran yang menjalani pembedahan dan perawatan minimal invasif, ciri-ciri yang terkait dengan hasil yang tidak baik dari kolangitis diidentifikasi: gagal ginjal akut, abses hati atau sirosis bersamaan, kolangitis dengan adanya stenosis tumor tinggi pada saluran empedu atau setelah kolangiografi transhepatik perkutan (PTC), kolangitis pada wanita dan usia di atas 50 tahun.

Koledokolitiasis tanpa kolangitis

Pada koledokolitiasis tanpa kolangitis, kolangiografi endoskopik terencana, papillosphincterotomy, pengangkatan batu, dan antibiotik profilaksis diindikasikan. Batu dapat diangkat tanpa papillosphincterotomy, paling sering menggunakan dilatasi balon sfingter. Pankreatitis berkembang pada 4-10% kasus. Hasil uji coba acak masih ditunggu, yang sejauh ini menunjukkan bahwa papillosphincterotomy tidak tepat.

Penyakit batu empedu dan pankreatitis akut

Batu empedu di saluran empedu umum dapat menyebabkan pankreatitis akut jika memasuki ampula Vater. Batu empedu jarang mencapai ukuran besar dan biasanya masuk ke duodenum, setelah itu peradangan mereda. Jika batu terperangkap di papila, gejala pankreatitis meningkat. Pankreatitis terkait batu empedu didiagnosis berdasarkan perubahan pada tes fungsi hati, terutama peningkatan aktivitas transaminase, dan dengan USG. ERCP dini dan papillosphincterotomy dengan pengangkatan batu telah terbukti mengurangi kejadian kolangitis dan komplikasi lain pada pasien dengan pankreatitis berat. Waktu intervensi ini dan pemilihan pasien memerlukan studi lebih lanjut.

Lumpur empedu juga dapat menyebabkan serangan pankreatitis akut.

Batu besar pada saluran empedu umum

Setelah papillosphincterotomy, batu dengan diameter lebih dari 15 mm mungkin sulit atau tidak mungkin dikeluarkan menggunakan keranjang standar atau kateter balon. Meskipun beberapa batu dapat keluar dengan sendirinya, dokter bedah dapat menggunakan satu atau beberapa teknik alternatif tergantung pada keterampilan dan pilihannya.

Batu dapat dipecahkan secara mekanis, tetapi kemampuan untuk mengeluarkan pecahan tergantung pada ukuran dan bentuknya, serta desain keranjang. Dengan model keranjang baru, litotripsi mekanis berhasil dalam 90% kasus.

Metode yang paling sederhana, terutama pada pasien berisiko tinggi, adalah pemasangan endoprostesis permanen atau sementara (untuk dekompresi sebelum revisi "terbuka" atau endoskopik duktus biliaris komunis). Komplikasi dini diamati pada 12% kasus, tingkat kematiannya adalah 4%. Komplikasi lanjut meliputi kolik bilier, kolangitis, dan kolesistitis.

Litotripsi gelombang kejut ekstrakorporeal dapat menghancurkan 70-90% batu besar di saluran empedu umum, setelah itu batu dikeluarkan melalui lubang sfinkterotomi pada sebagian besar pasien. Angka kematian dalam 30 hari pertama setelah prosedur tidak melebihi 1%.

Batu dapat dilarutkan dengan metilbutil eter, meskipun pemberian obat melalui tabung nasobilier dikaitkan dengan kesulitan teknis tertentu.

Litotripsi elektrohidraulik dan laser melalui endoskopi sedang dalam pengembangan.

Penghapusan batu melalui saluran drainase berbentuk T

Batu dapat dikeluarkan melalui saluran tabung drainase berbentuk T pada 77-96% pasien. Pada 2-4% kasus, manipulasi menjadi rumit karena kolangitis, pankreatitis, dan ruptur saluran. Tabung berbentuk T harus dibiarkan di tempatnya selama 4-5 minggu setelah operasi sehingga saluran berserat dapat terbentuk di sekitarnya. Metode pengeluaran batu ini merupakan tambahan untuk papillosphincterotomy endoskopik dan meningkatkan efisiensinya hingga 75%. Pada pasien lanjut usia, serta dalam kasus intoleransi terhadap drainase berbentuk T, diameter yang tidak mencukupi, atau arah salurannya yang tidak menguntungkan, metode endoskopi dipilih.

Batu intrahepatik

Batu saluran intrahepatik sangat umum di beberapa wilayah, seperti Brasil dan Timur Jauh, yang disebabkan oleh infestasi parasit. Batu ini juga terbentuk pada obstruksi bilier kronis akibat striktur anastomosis biliodigestif, kolangitis sklerosis primer, atau penyakit Caroli dan merupakan jenis batu pigmen cokelat. Penambahan infeksi sekunder menyebabkan pembentukan beberapa abses hati.

Pemasangan kateter berdiameter besar transhepatik perkutan, jika perlu dikombinasikan dengan operasi "terbuka", memungkinkan pengangkatan batu pada 90% pasien, yang dalam sebagian besar kasus menyebabkan hilangnya gejala. Kolangioskopi transhepatik perkutan memungkinkan pengangkatan batu saluran intrahepatik pada lebih dari 80% pasien. Pada 50% pasien dengan penyempitan saluran empedu, batu muncul kembali.

Sindrom Mirizi

Batu di duktus sistikus atau leher kandung empedu dapat menyebabkan penyumbatan parsial pada duktus hepatikum komunis, yang menyebabkan perkembangan kolangitis berulang. Ulkus dekubitus dapat membentuk hubungan dengan duktus hepatikum komunis.

Kondisi ini didiagnosis melalui kolangiografi endoskopi atau perkutan. Ultrasonografi mengungkap adanya batu di luar duktus hepatikum. Penanganannya meliputi pengangkatan kantong empedu, duktus sistikus, dan batu.

Hemofilia

Perdarahan ke dalam saluran empedu dapat terjadi setelah biopsi hati melalui pembedahan dan tusukan, sebagai komplikasi dari aneurisma arteri hepatik atau cabang-cabangnya, tumor ekstrahepatik dan intrahepatik pada saluran empedu, kolelitiasis, invasi cacing dan abses hati, jarang terjadi - varises pada hipertensi portal dan terkadang pada kanker hati primer. Saat ini, 40% kasus hemobilia bersifat iatrogenik (setelah biopsi hati, kolangiografi transhepatik perkutan - PTC dan drainase empedu).

Nyeri yang disebabkan oleh keluarnya bekuan darah melalui saluran empedu, penyakit kuning, muntah berdarah, dan melena dicatat. Sejumlah kecil perdarahan dapat dideteksi melalui tes tinja untuk darah samar.

Kombinasi perdarahan gastrointestinal dengan kolik bilier, penyakit kuning, nyeri tekan atau massa yang teraba di kuadran kanan atas perut menunjukkan hemobilia.

ERCPG atau PTC dapat menunjukkan adanya gumpalan di saluran empedu. Hemobilia sering kali sembuh secara spontan, tetapi dalam kasus lain embolisasi yang dipandu angiografi diindikasikan. Jika perdarahan dan serangan kolik bilier tidak berhenti, eksplorasi "terbuka" dan drainase saluran empedu umum mungkin diperlukan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]