Batu saluran empedu (choledocholithiasis): penyebab, gejala, diagnosis, pengobatan

Dalam kebanyakan kasus, batu-batu dari saluran empedu umum bermigrasi dari kantong empedu dan dikombinasikan dengan kolesistitis kalsifikasi. Proses migrasi bergantung pada rasio ukuran batu dan pembersihan kantong empedu dan saluran empedu yang umum. Peningkatan ukuran batu di duktus empedu umum menyebabkan obturasi yang terakhir dan mendorong perpindahan batu baru dari kantung empedu.

Batu sekunder (tidak terbentuk di kantong empedu) biasanya dikaitkan dengan obturasi parsial saluran empedu dengan batu yang belum berkembang, striktur traumatik, kolangitis sklerosis, atau anomali kongenital saluran empedu. Titik awal pembentukan batu bisa menjadi infeksi. Batu-batunya berwarna coklat, bisa tunggal atau ganda, memiliki bentuk oval dan berorientasi di sepanjang sumbu duktus. Mereka biasanya dilanggar di hati-pankreas (fater) ampul.

Perubahan dalam choledocholithiasis

Karena efek katup, obturasi batu dengan bagian akhir dari saluran empedu umum biasanya bersifat parsial dan sementara. Dengan tidak adanya ikterus, gambaran histologis di hati tidak berubah; Penyakit kuning disertai tanda kolestasis. Pada choledocholithiasis kronis, jaringan parut konsentrat dari saluran empedu ditemukan, dan akibatnya, kolangitis sklerosis sekunder dan sirosis empedu Holangitis berkembang. Stagnasi empedu mendorong infeksi, terutama dengan mikroflora usus, sementara empedu menjadi keruh, coklat tua (empedu empedu), dalam kasus yang jarang - purulen. Saluran empedu yang umum membesar, dindingnya menebal, meleleh dan ulserasi selaput lendir dicatat, terutama pada ampul pankreas hati. Cholangitis dapat menyebar ke saluran empedu intrahepatik dan dengan infeksi yang parah menyebabkan pembedahan abses hati, yang pada luka terlihat seperti berkomunikasi dengan saluran empedu rongga, diisi dengan nanah dan empedu. Paling sering dengan kolangitis, Escherichia coli ditaburkan , dan lebih jarang Klebsiella spp . , Streptococcus spp . . Bakteroid spp . , Clostridia spp .

Pelanggaran atau pelepasan concrements melalui puting susu dapat menyebabkan pankreatitis akut atau kronis.

Sindrom klinis

Choledocholithiasis dapat asimtomatik dan dapat dideteksi hanya dengan bantuan metode visualisasi untuk kolesistektomi, yang dilakukan berkenaan dengan kolesistitis kalsesif kronik. Dalam kasus lain, choledocholithiasis diperumit oleh kolangitis akut dengan penyakit kuning, nyeri dan demam. Pada orang tua, penyakit ini hanya bisa dimanifestasikan oleh kelelahan mental dan fisik. Batu-batu yang tidak berhasil dari saluran empedu umum menentukan tanda-tanda klinis pada periode awal atau akhir setelah operasi atau tetap "bisu".

Cholangitis dengan ikterus

Gambaran klinis klasik ditandai dengan munculnya ikterus, sakit perut, demam dingin dan demam pada wanita lanjut usia dengan obesitas dan nyeri epigastrik pada anamnesis, perut kembung, dispepsia, intoleransi terhadap makanan berlemak. Penyakit kuning kolestasis tidak berkembang pada semua pasien, mungkin ringan atau intens. Akurasi lengkap dari saluran empedu umum jarang diamati, yang dikaitkan dengan fluktuasi kadar pigmen empedu di tinja.

Sekitar 75% pasien mengeluhkan nyeri di kuadran kanan atas daerah perut atau epigastrik, yang memiliki karakter kram kuat dengan interval ringan dan memerlukan penggunaan analgesik. Dalam beberapa kasus, nyeri intens dan parah yang intens diamati. Nyeri memancar ke punggung dan bahu kanan, disertai muntah. Daerah epigastrik dengan palpasi sangat menyakitkan. Sepertiga pasien mengalami demam, terkadang dengan menggigil. Urin gelap, warnanya tergantung pada tingkat obturasi saluran empedu yang umum.

Dalam kultur empedu ada peningkatan mikroflora usus campuran, terutama Escherichia coli .

Aktivitas alkali fosfatase, GGTP, dan tingkat bilirubin terkonjugasi dalam serum meningkat, yang merupakan karakteristik kolestasis. Pada obturasi akut, peningkatan aktivitas transaminase jangka pendek dapat diamati secara singkat.

Obturasi dengan batu duktus pankreas utama menyebabkan peningkatan aktivitas amilase yang cepat, terkadang disertai gejala klinis pankreatitis.

Perubahan hematologis. Jumlah leukosit polimorfonuklear meningkat tergantung pada tingkat keparahan dan keparahan kolangitis.

Kultur darah diulang sepanjang periode demam. Hal ini diperlukan untuk mengetahui sensitivitas mikroorganisme yang terdeteksi terhadap antibiotik. Meskipun prevalensi mikroflora usus ( Escherichia coli , streptokokus anaerob), perlu untuk mencari strain lain yang tidak biasa ( Pseudomonas spp .). Saat melakukan ERCPH, Anda harus mengambil empedu untuk disemai.

Pada survei radiografi rongga perut, Anda dapat melihat batu empedu atau batu empedu dari saluran empedu umum, yang terletak lebih medial dan posterior dari proyeksi kandung empedu.

Ultrasound dapat mengungkapkan pembesaran saluran empedu intrahepatik, meskipun seringkali tidak membesar. Batu-batu bagian terminal dari saluran empedu umum dapat dideteksi dengan ultrasound sering.

Kehadiran batu dikonfirmasi dengan kolangiografi (lebih disukai endoskopi).

Diagnosa

Diagnosis biasanya mudah terjadi jika ikterus didahului dengan kolik dan demam hepatic. Namun, varian klinis dengan dispepsia tidak jelas sering ditemui, namun tanpa rasa sakit pada kantong empedu, demam, perubahan pada formula leukosit, atau penyakit kuning (kadang gatal), namun tanpa rasa sakit. Dalam kasus ini, diagnosis banding dilakukan dengan bentuk kolestasis lain (termasuk kolestasis akibat tumor) dan hepatitis virus akut. Dengan penyumbatan tumor pada saluran empedu, infeksi empedu dan kolangitis jarang terjadi dan biasanya terjadi setelah kolangiografi endoskopik atau stenting.

Batu saluran empedu yang tidak berhasil

Sekitar 5-10% pasien dengan kolesistektomi dengan revisi saluran empedu umum tidak dapat membuang semua batu. Paling sering, batu saluran empedu intrahepatik tetap tidak terdeteksi selama operasi. Rasa sakit yang terjadi saat drainase berbentuk T dijepit memungkinkan seseorang untuk mencurigai adanya batu di saluran empedu, yang terlihat seperti cholangiogram sebagai defek pengisian. Pada periode pascaoperasi, sepsis dan kolangitis dapat terjadi, namun pada kebanyakan kasus, batu empedu yang belum berkembang tidak tampak selama bertahun-tahun.

Taktik terapeutik bergantung pada gambaran klinis, usia dan kondisi umum pasien, peralatan fasilitas medis dan ketersediaan tenaga ahli yang berkualitas. Tujuan antibiotik lebih difokuskan pada pengobatan dan pencegahan septikemia daripada sterilisasi empedu, dan dengan obturasi saluran empedu yang tidak responsif, hanya mungkin untuk mencapai efek sementara. Hal ini diperlukan untuk mengeringkan saluran empedu umum, pelanggaran vodnoelektrolitnye benar, dengan adanya ikterus intramuskular pemberian vitamin K.

Obstruksi kolagenitis purulen akut

Manifestasi klinis sindrom ini adalah demam, sakit kuning, nyeri, kebingungan dan hipotensi arterial (pentade Reynold). Kemudian, insufisiensi ginjal berkembang dan sebagai konsekuensi dari sindrom DIC - trombositopenia. Kondisi ini membutuhkan intervensi medis yang mendesak.

Tes laboratorium meliputi kultur darah, penentuan jumlah leukosit dan trombosit, waktu protrombin dan fungsi ginjal. Saat ultrasound mengungkapkan perluasan saluran empedu, yang bisa mengandung batu. Bahkan dengan hasil ultrasound negatif, kolangiografi endoskopi harus dilakukan jika simtomatologi menunjukkan patologi saluran empedu.

Pengobatan terdiri dari penunjukan antibiotik dengan spektrum aksi yang luas, dekompresi darurat pada saluran empedu dan terapi infus masif. Dalam menghitung mikroflora usus gram negatif, disarankan untuk menggabungkan aminoglikosida (gentamisin atau netilmicin) dengan ureidopenicillin (piperacillin atau azlocillin) dan metronidazole (untuk anaerob). Dengan adanya batu di saluran empedu yang umum, dimana sebagian besar kasus dikaitkan, menghasilkan ERCP dengan papillosphincterotomy dan pengangkatan batu, jika hal ini tidak terhambat oleh struktur saluran empedu dan keadaan sistem koagulasi. Bila Anda tidak bisa mengeluarkan batu, tinggalkan drainase nasobiliary.

Dokter bedah harus memastikan dekompresi saluran empedu dengan metode apapun yang tersedia baginya. Saat ini, metode pilihannya adalah dekompresi endoskopik, meskipun dikaitkan dengan tingkat kematian yang signifikan (5-10%). Jika dekompresi endoskopik tidak memungkinkan, gunakan drainase transhepatik perutan saluran empedu. Dengan drainase "terbuka", angka kematian secara signifikan lebih tinggi daripada dengan invasif minimal, dan 16-40%. Biasanya, setelah dekompresi, septikemia dan toksemia cepat hilang. Jika ini tidak terjadi, Anda perlu memeriksa patensi drainase, dan juga menyingkirkan penyebab sepsis lainnya, seperti empiema kantong empedu dan abses hati.

Pengobatan dengan antibiotik berlanjut selama seminggu, yang sangat penting untuk batu empedu, karena kolangitis bisa dipersulit oleh empiema kantong empedu.

Intervensi seperti kolangiografi tanpa drainase atau endoprostetik daerah stenosis dapat menyebabkan pengembangan cholangitis purulen dengan latar belakang penyempitan tumor dari saluran empedu yang umum. Taktik terapeutik dalam komplikasi ini juga terdiri dari resep antibiotik dan dekompresi saluran empedu.

Kolangitis akut

Gejala kolangitis akut:

Malaise dan demam digantikan oleh kedinginan dengan keringat berlebihan (alternating empedu demam empedu). Beberapa komponen dari tiga serangkai Charcot (demam, sakit, sakit kuning) mungkin tidak ada. Studi laboratorium meliputi penentuan jumlah leukosit, indikator fungsi ginjal, hati dan kultur darah. Dengan ultrasound, Anda bisa mengidentifikasi kekalahan saluran empedu.

Pilihan antibiotik tergantung pada kondisi pasien dan fasilitas institusi medis. Biasanya cukup untuk mengangkat ampisilin, ciprofloxacin atau persiapan seri sefalosporin. Waktu kolangiografi ditentukan berdasarkan respons terhadap antibiotik dan kondisi pasien. Pelepasan batu dilakukan setelah sfingterotomi endoskopik. Jika Anda tidak bisa mengeluarkan batu, berikan aliran keluar empedu melalui drainase nasofaring atau endoprostesis, terlepas dari apakah kantong empedu telah dilepaskan atau tidak. Pertanyaan yang berkaitan dengan kolesistektomi dibahas di bawah ini.

Menggunakan analisis multivariat dalam kelompok campuran pasien yang menjalani operasi dan fitur minimal invasif diidentifikasi, dikombinasikan dengan hasil kolangitis miskin: gagal ginjal akut, abses terkait atau sirosis, cholangitis terhadap stenosis tumor tinggi saluran empedu atau setelah perkutan chrespechonochnoy cholangiography ( CHCHKH), kolangitis pada wanita dan usia di atas 50 tahun.

Choledocholithiasis tanpa kolangitis

Dengan choledocholithiasis tanpa cholangitis, kolangiografi endoskopi yang direncanakan, papillosphincterotomy, pemindahan batu dan antibiotik profilaksis ditunjukkan. Batu itu bisa diangkat tanpa menggunakan papillosphincterotomy, paling sering dengan dilatasi balon sfingter. Pada 4-10% kasus, pankreatitis berkembang. Hasil percobaan acak diharapkan, yang sejauh ini menunjukkan ketidakmampuan papillosphincterotomy.

Penyakit batu empedu dan pankreatitis akut

Masuk ke vater ampul, batu-batu dari saluran empedu umum dapat menyebabkan pankreatitis akut. Mereka jarang mencapai ukuran besar dan biasanya masuk ke duodenum, setelah itu radang mereda. Jika batu dilanggar di papilla, gejala pankreatitis meningkat. Pankreatitis yang terkait dengan batu empedu didiagnosis dengan perubahan pada sampel hati fungsional, terutama untuk meningkatkan aktivitas transaminase dan ultrasound. Hal ini menunjukkan bahwa ERCP dini dan papillosphincterotomy dengan stone removal mengurangi jumlah cholangitis dan komplikasi lainnya pada pasien dengan pankreatitis berat. Pertanyaan tentang waktu intervensi ini dan pemilihan pasien memerlukan penelitian lebih lanjut.

Dempul kuning juga bisa menyebabkan serangan pankreatitis akut.

Batu besar dari saluran empedu yang umum

Setelah papillosphincterotomy, batu berdiameter lebih besar dari 15 mm bisa sulit atau tidak mungkin dilepas dengan keranjang standar atau kateter balon. Dan meskipun masing-masing batu terpisah, ahli bedah dapat menerapkan teknik alternatif ini atau tergantung pada keahlian dan preferensinya.

Anda bisa menghancurkan batu secara mekanis, namun kemungkinan menghilangkan fragmen tergantung pada ukuran dan bentuknya, serta desain keranjang. Dengan model keranjang baru, lithotripsy mekanik berhasil pada 90% kasus.

Metode paling sederhana, terutama pada pasien berisiko tinggi, adalah pengenalan permanen atau temporer (untuk dekompresi sebelum revisi "terbuka" atau endoskopik dari saluran empedu umum) dari endoprostesis. Komplikasi awal diamati pada 12% kasus, lethality adalah 4%. Komplikasi akhir meliputi kolik empedu, kolangitis dan kolesistitis.

Gelombang kejut ekstrasorporeal lithotripsi bisa menghancurkan 70-90% batu besar dari saluran empedu yang umum, setelah itu pada kebanyakan pasien, concendensi dievakuasi melalui lubang sphincterotomy. Kematian dalam 30 hari pertama setelah prosedur tidak melebihi 1%.

Batu-batu tersebut dapat dilarutkan dengan metil butil eter, walaupun pengenalan obat melalui pemeriksaan nasobiliaria dikaitkan dengan kesulitan teknis tertentu.

Elektro-hidrolik dan laser lithotripsi melalui endoskopi sedang dalam pengembangan.

Pelepasan batu melalui saluran drainase berbentuk T

Melalui saluran tabung drainase berbentuk T, batu bisa dilepas pada 77-96% pasien. Dalam 2-4% kasus, manipulasi rumit oleh kolangitis, pankreatitis, pecahnya kanal. Tabung berbentuk T setelah operasi harus ditinggalkan selama 4-5 minggu, sehingga di sekitarnya terbentuk saluran berserat. Cara menghilangkan batu ini selain papillosphincterotomy endoskopi dan meningkatkan keefektifannya menjadi 75%. Pada pasien lansia, serta dengan intoleransi terhadap drainase berbentuk T, diameter yang tidak mencukupi atau arah kanal yang tidak menguntungkan, teknik endoskopi dipilih.

Batu intrahepatic

Batu-batu saluran intrahepatik sangat umum terjadi di beberapa daerah, misalnya di Brasil dan Timur Jauh, di mana mereka disebabkan oleh infestasi parasit. Selain itu, batu-batu tersebut terbentuk dengan penyumbatan kronis pada saluran empedu karena penyempitan anastomosis empedu, kolangitis sklerosis primer atau penyakit Caroli dan disebut sebagai batu pigmen coklat. Penambahan infeksi sekunder menyebabkan terbentuknya beberapa abses hati.

Injeksi transhepatik perkutan kateter berdiameter besar, jika perlu dikombinasikan dengan operasi "terbuka", memungkinkan pemindahan batu pada 90% pasien, yang dalam banyak kasus menyebabkan hilangnya gejala. Kolangioskopi transhepatik perkutan memungkinkan penghapusan batu saluran intrahepatik di lebih dari 80% pasien. Pada 50% pasien dengan striktur saluran empedu, batu kambuh kembali.

Sindrom Mirizi

Pelanggaran batu di saluran kandung kemih atau leher kantong empedu dapat menyebabkan obturasi parsial dari saluran hepatik umum, yang menyebabkan perkembangan kolangitis rekuren. Karena adanya luka barang, sebuah pesan dapat terbentuk dengan saluran hepatik umum.

Kondisi ini didiagnosis dengan kolangiografi endoskopik atau perkutan. Bila ultrasound ditentukan oleh batu di luar saluran hepatik. Pengobatannya meliputi pembuangan kantong empedu, saluran kandung kemih dan batu.

Hemobiologi

Perdarahan ke dalam saluran empedu dapat berkembang setelah operasi dan biopsi hati sebagai arteri komplikasi aneurisma hati atau cabang-cabangnya, ekstra dan tumor empedu intrahepatik, penyakit batu empedu, infestasi cacing dan abses hati, jarang - varises dan hipertensi portal kadang-kadang dengan kanker hati primer. Saat ini, 40% kasus hemobiologi bersifat iatrogenik (setelah biopsi hati, cholangiografi transhepatik perkutan - CHCHHG dan drainase empedu).

Ada rasa sakit yang disebabkan oleh jalannya pembekuan saluran empedu, sakit kuning, muntah berdarah dan melena. Sejumlah kecil perdarahan dapat mengungkapkan analisis tinja untuk darah laten.

Kombinasi perdarahan gastrointestinal dengan kolik empedu, sakit kuning, nyeri atau pembentukan teraba di kuadran kanan atas perut membuat seseorang memikirkan hemobiologi.

Dengan ERCPH atau CHCHHG dapat ditentukan pembekuan di saluran empedu. Seringkali wasir berhenti dengan sendirinya, dalam kasus lain embolisasi di bawah kendali angiografi ditunjukkan. Jika serangan kolik dan bilier bilier tidak berhenti, revisi "terbuka" dan drainase saluran empedu biasa mungkin diperlukan.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]