Pendarahan gastrointestinal

Perdarahan gastrointestinal dapat berkembang pada tingkat manapun dari rongga mulut ke anus dan mungkin tampak jelas atau tersembunyi. Ada banyak kemungkinan penyebab yang membelah perdarahan dari perdarahan dari atas (di atas hubungan antara Threitz) dan saluran gastrointestinal bagian bawah.

[1], [2], [3], [4]

Apa yang menyebabkan perdarahan gastrointestinal?

Perdarahan etiologi apapun lebih mungkin terjadi dan berpotensi lebih berbahaya pada pasien dengan penyakit hati kronis atau gangguan koagulasi herediter, serta pada pasien yang menggunakan obat berbahaya. Obat-obatan yang dapat menyebabkan perdarahan gastrointestinal termasuk antikoagulan (heparin, warfarin) yang mempengaruhi fungsi trombosit (misalnya. Aspirin, obat anti-inflamasi nonsteroid tertentu, clopidogrel, inhibitor selektif reseptor serotonin), dan mempengaruhi fungsi mukosa pelindung (misalnya., obat antiinflamasi nonsteroid).

Penyebab umum perdarahan gastrointestinal

GIT atas

• Ulkus duodenum (20-30%)
• Erodes dari perut atau duodenum (20-30%)
• Varises kerongkongan (15-20%)
• Ulkus lambung (10-20%)
• Sindrom Mallory-Weiss (5-10%)
• Esofagitis Erosif (5-10%)
• Hernia diafragma
• Angioma (5-10%)
• Malformasi arteri (<5%)

GIT rendah

• Fisura anal
• Angiodysplasia (vascular ectasia)
• Kolitis: radiasi, iskemik
• Kanker usus besar
• Poliposis usus besar
• Penyakit divertikular (divertikulosis)
• Penyakit radang usus: ulkus proctitis / kolitis, penyakit Crohn, kolitis menular

Penyakit usus halus (jarang)

• Angiomas
• Malformasi arteri
• Divertikul Mekkelya
• Tumor

[5], [6], [7], [8]

Gejala perdarahan gastrointestinal

Gejala perdarahan gastrointestinal bergantung pada lokasi sumber dan tingkat perdarahan.

Hematomesis adalah muntah pada darah segar dan mengindikasikan perdarahan dari saluran cerna bagian atas, biasanya dari sumber arteri atau varises. Muntah dari jenis "bubuk kopi" mengindikasikan pendarahan yang dihentikan atau terbelakang dan dikaitkan dengan konversi hemoglobin menjadi asam hidroklorik yang memiliki warna coklat di bawah pengaruh asam klorida.

Kotoran berdarah adalah pelepasan darah "kotor" dari rektum dan biasanya mengindikasikan perdarahan dari saluran cerna bagian bawah, tapi juga bisa menjadi konsekuensi pendarahan masif dari saluran pencernaan bagian atas dengan transit darah yang cepat melalui usus.

Melena adalah tinja berwarna hitam dan pasti menunjukkan perdarahan dari saluran pencernaan bagian atas, namun sumber perdarahan juga dapat ditemukan di paruh kanan atau tipis kolon. Sekitar 100-200 ml darah dari saluran pencernaan bagian atas menyebabkan melena, yang bisa bertahan selama beberapa hari setelah pendarahan. Kotoran hitam yang tidak mengandung darah gaib bisa jadi hasil pengambilan zat besi atau bismut atau bisa menghitamkan isi usus dan harus dibedakan dengan melena.

Perdarahan laten kronis dapat terjadi pada bagian saluran gastrointestinal manapun dan diungkap oleh studi kimia tinja.

Perdarahan hebat dapat terjadi pada pasien dengan gejala syok (misalnya takikardia, takipnea, pucat, berkeringat, oliguria, kebingungan). Pasien dengan penyakit jantung iskemik bersamaan dapat mengembangkan angina atau infark miokard karena hipoperfusi.

Pasien dengan pendarahan yang kurang parah hanya bisa mengalami takikardia sedang (HR> 100). Perubahan ortostatik dalam denyut nadi (peningkatan> 10 denyut / menit) atau tekanan darah (penurunan tekanan sebesar 10 mmHg) sering terjadi setelah kehilangan 2 unit darah secara akut. Namun, pengukuran indeks ortostatik tidak praktis pada pasien dengan perdarahan hebat (mungkin penyebab pingsan) dan tidak dapat diandalkan sebagai metode untuk menentukan volume intravaskular pada pasien dengan perdarahan sedang, terutama pasien lanjut usia.

Penderita pendarahan kronis mungkin memiliki gejala dan tanda anemia (misalnya, kelemahan, ringan kelelahan, pucat, nyeri dada, pusing). Pendarahan gastrointestinal dapat mempercepat pengembangan ensefalopati hepatik atau sindrom hepatorenal (gagal ginjal sekunder pada gagal hati).

Diagnosis perdarahan gastrointestinal

Stabilisasi keadaan pasien dengan transfusi cairan, darah, dan terapi intravena diperlukan sebelum dan selama diagnosis. Selain anamnesis dan pemeriksaan fisik, diperlukan pemeriksaan laboratorium dan instrumental.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Anamnesis

Anamnesis memungkinkan diagnosis pada sekitar 50% pasien, namun memerlukan konfirmasi melalui penelitian. Nyeri di daerah epigastrik, yang menurun setelah konsumsi atau antasida, mengandaikan ulkus peptik. Namun, pada banyak pasien dengan perdarahan ulkus, tidak ada indikasi sindrom nyeri pada anamnesia. Kehilangan berat badan dan anoreksia menunjukkan saluran GI. Sirosis hati atau hepatitis kronis dalam anamnesis dikaitkan dengan varises kerongkongan. Disfagia melibatkan kanker kerongkongan atau striktur. Mual dan muntah sebelum onset perdarahan menunjukkan sindrom Mallory-Weiss, walaupun sekitar 50% pasien dengan sindrom Mallory-Weiss tidak memiliki riwayat gejala ini.

Perdarahan pada anamnesis (misalnya purpura, ecchymosis, hematuria) dapat mengindikasikan diatesis hemoragik (misalnya hemofilia, insufisiensi hati). Diare berdarah, demam dan sakit perut menunjukkan penyakit usus inflamasi (kolitis ulserativa, penyakit Crohn) atau kolitis infeksius (misalnya Shigella, Salmonella, Campylobacter, amoebiasis). Kotoran berdarah menyarankan diverticulosis atau angiodysplasia. Darah segar hanya di atas kertas toilet atau di permukaan meja yang dihiasi menunjukkan wasir internal, sementara darah bercampur dengan tinja menunjukkan sumber perdarahan yang lebih proksimal.

Analisis informasi tentang penggunaan obat-obatan dapat menetapkan penggunaan obat-obatan yang mematahkan penghalang pelindung dan merusak mukosa lambung (misalnya aspirin, obat anti-inflamasi nonsteroid, alkohol).

[16], [17]

Pemeriksaan fisik

Darah di rongga hidung atau mengalir ke faring menunjukkan adanya sumber yang terletak di nasofaring. Tanda bintang vaskular, hepatosplenomegali atau asites dikaitkan dengan penyakit hati kronis dan, akibatnya, sumbernya bisa menjadi varises kerongkongan. Malformasi arteriovial, terutama selaput lendir, menyarankan telangiektasia hemoragik herediter (Sindrom Rendu-Osler-Weber). Teleangiektasia pada kuku dan pendarahan gastrointestinal dapat mengindikasikan skleroderma sistemik atau penyakit campuran jaringan ikat.

Pemeriksaan rektum jari diperlukan untuk menilai warna tinja, mengungkapkan formasi rektum tebal, retak dan wasir. Studi tentang tinja untuk darah tersembunyi melengkapi pemeriksaan. Darah tersembunyi di tinja bisa menjadi pertanda pertama kanker usus besar atau poliposis, terutama pada pasien yang berusia lebih dari 45 tahun.

Penelitian

Pasien dengan hasil positif dari analisis darah laten pada tinja perlu melakukan tes darah secara umum. Studi perdarahan juga membutuhkan koagulasi (jumlah trombosit, waktu protrombin, activated partial thromboplastin time ) dan tes fungsi hati ( bilirubin, alkali fosfatase, albumin, ACT, ALT ). Jika ada tanda-tanda pendarahan berlanjut, Anda perlu menentukan golongan darah, faktor Rh. Pada pasien dengan perdarahan hebat, hemoglobin dan hematokrit harus ditentukan setiap 6 jam. Selain itu, diperlukan serangkaian tes diagnostik yang harus dilakukan.

Intubasi nasogastrik, aspirasi dan mencuci isi perut yang akan dilakukan pada semua pasien yang dicurigai perdarahan dari saluran pencernaan bagian atas (misalnya., Gematomezis, muntah "bubuk kopi", melena, perdarahan besar-besaran dari rektum). Aspirasi darah lambung menunjukkan perdarahan aktif dari saluran pencernaan bagian atas, tetapi kira-kira 10% dari pasien dengan perdarahan dari aspirasi darah GI atas dengan tabung nasogastrik tidak dapat diperoleh. Konten seperti "ampas kopi" menunjukkan pendarahan yang lambat atau berhenti. Jika indikasi bahwa perdarahan, dan tidak ada konten dari empedu, tabung nasogastrik dihapus; Probe dapat dibiarkan di perut untuk memantau perdarahan yang sedang berlangsung atau kekambuhannya.

Bila pendarahan dari saluran pencernaan bagian atas sebaiknya dilakukan endoskopi dengan pemeriksaan kerongkongan, perut dan duodenum. Karena endoskopi bisa bersifat diagnostik dan terapeutik, penelitian harus dilakukan dengan cepat dengan perdarahan yang signifikan, namun mungkin akan tertunda 24 jam jika pendarahan berhenti atau sedikit. Pemeriksaan sinar X dengan barium saluran gastrointestinal atas tidak memiliki nilai diagnostik pada perdarahan akut. Angiografi sangat penting dalam diagnosis perdarahan dari saluran gastrointestinal bagian atas (terutama dalam diagnosis perdarahan pada fistula hepatobiliari), walaupun memungkinkan pada kasus tertentu untuk melakukan manipulasi terapeutik tertentu (misalnya embolisasi, pengenalan vasokonstriktor).

Sigmoscopy dengan endoskopi yang fleksibel dan anoskop yang kaku dapat dilakukan untuk semua pasien dengan gejala akut yang mengindikasikan pendarahan wasir. Semua pasien lain dengan tinja berdarah perlu melakukan kolonoskopi, yang bisa dilakukan, sesuai indikasi, setelah latihan biasa, dengan tidak adanya pendarahan berlanjut. Pada pasien tersebut, persiapan cepat usus (5-10 L larutan polietilen glikol melalui tabung nasogastrik atau oral selama 3-4 jam) seringkali memungkinkan pemeriksaan yang memadai. Jika sumbernya tidak ditemukan saat kolonoskopi, dan pendarahan intensif berlanjut (> 0,5-1 ml / menit), sumbernya dapat dideteksi dengan angiografi. Beberapa ahli angiologi awalnya melakukan pemindaian radionuklida untuk evaluasi pendahuluan sumbernya, namun keefektifan pendekatan ini tidak terbukti.

Diagnosis perdarahan laten bisa sulit karena tes positif untuk darah samar mungkin karena perdarahan dari GI apapun. Endoskopi adalah metode yang paling informatif dengan adanya gejala yang menentukan perlunya pemeriksaan prioritas saluran gastrointestinal bagian atas atau bawah. Jika Anda tidak dapat melakukan kolonoskopi dalam diagnosis perdarahan dari saluran GI rendah, mereka dapat digunakan barium enema dengan kontras ganda dan sigmoidoskopi. Jika hasil endoskopi saluran pencernaan atas dan kolonoskopi negatif, dan pada tinja dipertahankan darah samar, harus memeriksa bagian melalui usus kecil, melakukan endoskopi dari usus kecil (enteroscopy), scanning radioisotop koloid atau "berlabel" radioisotop "tag" eritrosit menggunakan technetium dan melakukan angiuraphy

Pengobatan perdarahan gastrointestinal

Hematomesis, tinja berdarah atau melena harus dianggap sebagai kondisi kritis. Semua pasien dengan perdarahan hebat dari saluran gastrointestinal disarankan untuk berkonsultasi dengan ahli gastroenterologi dan ahli bedah dan dirawat di rumah sakit. Pengobatan umum ditujukan untuk menjaga patensi saluran udara dan mengembalikan volume sirkulasi darah. Terapi hemostatik dan pengobatan perdarahan gastrointestinal lainnya bergantung pada penyebab perdarahan.

Saluran pernapasan

Penyebab penting komplikasi dan mortalitas pada pasien dengan pendarahan aktif dari saluran cerna bagian atas adalah aspirasi darah dengan gangguan pernapasan berikutnya. Untuk pencegahan aspirasi, pasien dengan refleks faring yang terganggu, bingung atau kurang sadar, terbukti memiliki intubasi endotrakeal, terutama jika diperlukan endoskopi atau pemeriksaan Sengstacken-Blackmore dimasukkan.

[18], [19], [20], [21],

Pemulihan BCC

Cairan intravena diindikasikan pada semua pasien dengan hipovolemia atau syok hemoragik: orang dewasa ditransfusi secara intravena dari 500-1000 ml sampai maksimum 2 l untuk sepenuhnya mengkompensasi tanda-tanda hipovolemia (untuk anak-anak 20 ml / kg dengan kemungkinan transfusi berulang). Pasien yang memerlukan perawatan intensif lebih lanjut, memerlukan transfusi massa eritrosit. Transfusi berlanjut sampai volume intravaskular dipulihkan dan, jika perlu, terapi penggantian darah dilakukan. Transfusi dapat dihentikan jika terjadi hematokrit stabil (30) dan jika pasien tidak memerlukan pengobatan simtomatik. Pasien dengan perdarahan kronis biasanya tidak menerima transfusi darah jika hematokritnya tidak kurang dari 21 atau jika gejala dyspnea atau iskemia koroner diamati.

Kontrol konstan jumlah platelet diperlukan; Kebutuhan akan transfusi trombosit dapat terjadi dengan perdarahan hebat. Pasien yang memakai obat antiplatelet (misalnya clopidogrel, aspirin) mengalami disfungsi trombosit, sering menyebabkan peningkatan perdarahan. Transfusi trombosit ditunjukkan dalam kasus pendarahan terus-menerus yang parah pada pasien yang memakai obat tersebut, walaupun darah beredar (terutama clopidogrel) dapat menonaktifkan trombosit transfusi.

[22], [23], [24], [25], [26]

Hemostasis

Pendarahan gastrointestinal secara spontan berhenti di sekitar 80% pasien. Sisa pasien memerlukan beberapa jenis intervensi. Pengobatan spesifik pendarahan gastrointestinal bergantung pada sumber perdarahan. Intervensi dini untuk menghentikan perdarahan ditujukan untuk mengurangi angka kematian, terutama pada pasien lanjut usia.

Perdarahan yang terus berlanjut pada ulkus peptik atau kekambuhan perdarahan merupakan indikasi adanya koagulasi endoskopi (elektrokoagulasi bipolar, skleroterapi injeksi, diatermi, atau laser). Unscratching vessel, yang divisualisasikan di kawah ulkus, juga dikenai perawatan. Dalam kasus ketidakefektifan hemostasis endoskopik, intervensi bedah ditujukan untuk menjahit sumber perdarahan. Dalam situasi seperti itu, beberapa ahli bedah melakukan operasi yang bertujuan mengurangi keasaman.

Pendarahan aktif dari varises memerlukan jahitan endoskopi, skleroterapi skleroterapi, atau sharif portosystemic transervasi transkripsi intrahepatik (TIPS).

Jika terjadi pendarahan yang parah dan terus-menerus dari saluran gastrointestinal bagian bawah, perdarahan dari divertikula atau angioma, sebuah alat pengatur listrik yang bersifat kolonoskopi, koagulasi dengan diatermi, atau larutan epinefrin dapat digunakan. Polip dapat dihilangkan dengan satu putaran atau kauterisasi. Jika metode ini tidak efektif atau tidak dapat diraih, angiografi dengan embolisasi atau pemberian vasopressin bisa efektif. Namun, mengingat fakta bahwa aliran darah agunan di usus terbatas, metode angiografi memiliki risiko signifikan terkena iskemia atau infark pada usus. Pemberian vasopresin efektif pada sekitar 80% kasus, namun pada 50% pasien mengalami perdarahan berulang. Selain itu, ada risiko hipertensi dan iskemia koroner. Intervensi bedah dapat digunakan pada pasien dengan perdarahan yang sedang berlangsung (memerlukan transfusi lebih dari 4 dosis darah / 24 jam), namun lokalisasi sumber pendarahan sangat penting. Hemicolectomy selektif (tanpa identifikasi sumber perdarahan praoperasi) memerlukan risiko mortalitas yang jauh lebih tinggi daripada reseksi segmen yang ditargetkan. Oleh karena itu, penelitian harus secepat mungkin sehingga intervensi bedah yang luas dapat dihindari.

Perdarahan gastrointestinal akut atau kronis dengan wasir internal pada kebanyakan kasus berhenti secara spontan. Pasien dengan pendarahan yang tidak stabil memerlukan anoskopi dengan ligasi nodus dengan cincin lateks, terapi injeksi, koagulasi atau hemorrhoidectomy.