Sirosis hati

Sirosis hati adalah penyakit hati progresif difusi polietiologis kronis, ditandai dengan penurunan signifikan jumlah hepatosit yang berfungsi, peningkatan fibrosis, restrukturisasi struktur normal parenkim dan sistem vaskular hati, penampilan simpul regenerasi dan perkembangan insufisiensi hati dan hipertensi portal berikutnya.

[1], [2], [3]

Epidemiologi

Kematian akibat sirosis terjadi di berbagai negara dari 14 hingga 30 kasus per 100.000 penduduk.

Sehubungan dengan irreversibilitas sirosis dalam menilai prevalensinya di antara populasi, kriteria utama bukanlah indikator morbiditas, seperti halnya mortalitas. Di negara-negara Eropa Barat dan Amerika Serikat, frekuensi berdasarkan autopsi berkisar antara 3-9%.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10],

Penyebab sirosis hati

Sirosis hati adalah fibrosis progresif, yang menyebabkan disorganisasi struktur hati yang difus, ditandai oleh pembentukan kelenjar regeneratif yang dikelilingi oleh jaringan fibrosa yang padat. Gejala sering tidak muncul selama bertahun-tahun dan sering tidak spesifik (kehilangan nafsu makan, hingga anoreksia, kelelahan, dan kehilangan berat badan). Gejala pada stadium akhir termasuk hipertensi portal, asites, dan gagal hati. Diagnosis sering membutuhkan biopsi hati. Pengobatan umumnya bersifat simptomatik.

Sirosis hati adalah salah satu penyebab utama kematian di seluruh dunia. Penyebab penyakit ini sama dengan fibrosis. Di negara maju, sebagian besar kasus disebabkan oleh penyalahgunaan alkohol kronis atau hepatitis virus kronis. Di banyak bagian Asia dan Afrika, sirosis hati berkembang dengan latar belakang hepatitis menular kronis B. Diagnosis penyakit dengan etiologi yang tidak diketahui ini semakin jarang, karena banyak penyebab perkembangannya telah ditemukan (misalnya, kronis, hepatitis C kronis, steatohepatitis).

Fibrosis tidak identik dengan sirosis. Sebagai contoh, fibrosis hati bawaan tidak disertai dengan perkembangan sirosis; yang terakhir juga tidak terjadi pada fibrosis zona 3 pada gagal jantung, pada fibrosis zona 1 karakteristik obstruksi saluran empedu, serta pada fibrosis interlobular yang diamati pada lesi granulomatosa hati.

Pembentukan node tanpa fibrosis, yang diamati selama transformasi nodal parsial hati, juga bukan sirosis.

Menurut kriteria otopsi, sirosis hati adalah proses difus ireversibel yang ditandai dengan reaksi fibrosis yang jelas, restrukturisasi arsitektonik normal hati, transformasi nodal, dan anastomosis vaskular intrahepatik.

Hepatitis virus

Hepatitis virus adalah penyebab sirosis virus pada 10-23,5% kasus. Menurut ekspresi figuratif E. M. Tareev, virus hepatitis memainkan peran yang sama dalam pengembangan sirosis hati sebagaimana rematik berperan dalam pengembangan kelainan jantung.

Hasil akhir di sirosis hati dapat mengakhiri , hepatitis B kronis, hepatitis C kronis, hepatitis kronis D, dan hepatitis mungkin kronis G. Dalam 30% kasus (dan menurut beberapa - 50% ) hepatitis virus kronis aktif berevolusi menjadi sirosis. Di antara pembawa kronis sirosis hati HBsAg terbentuk pada 10% kasus, dan menurut penelitian morfologis spesimen biopsi, pada 20-60% kasus. Hepatitis B kronis berubah menjadi sirosis pada 2,3% kasus.

Sirosis hati berkembang pada 20-25% pasien dengan hepatitis C kronis, dan dalam kontrol histologis spesimen biopsi pada 50%.

Yang paling sirosis adalah HCV genotipe 1b. Sirosis HCV tetap diberikan kompensasi selama bertahun-tahun dan tidak dikenali.

Fitur utama hepatitis D kronis adalah sirosis yang tinggi. Sirosis hati berkembang pada 13-14% pasien dengan hepatitis D kronis, apalagi, pada tanggal yang lebih awal dibandingkan dengan hepatitis virus lain, kadang-kadang hanya beberapa bulan.

Ada sudut pandang bahwa sirosis dari etiologi virus ditandai oleh tingkat yang lebih cepat berkembang dan, akibatnya, umur yang lebih pendek. Pada sirosis virus, sejak 5 tahun setelah diagnosis, mortalitas adalah 70%, dan dalam kasus sirosis alkoholik (dikenakan penghentian total asupan alkohol), 30%.

Hepatitis autoimun

autoimun ditandai oleh perjalanan yang berat, frekuensi transisinya pada sirosis hati lebih tinggi, dan prognosisnya jauh lebih serius daripada hepatitis virus.

[11], [12], [13], [14], [15]

Penyalahgunaan Alkohol Kronis

Keracunan alkohol kronis adalah penyebab sirosis pada 50% kasus. Penyakit ini biasanya berkembang 10-15 tahun setelah timbulnya penyalahgunaan alkohol. Menurut Thaler, sirosis berkembang pada pria dengan 60 gram alkohol yang dikonsumsi setiap hari, dan 20 gram pada wanita selama periode tertentu.

[16], [17], [18], [19]

Secara genetik menyebabkan gangguan metabolisme

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Kekurangan α1-antitrypsin

A1-antitrypsin adalah glikoprotein yang disintesis di hati. Ini menghambat trypsin, elastase, collagenase, chymotrypsin, plasmin. 24 alel gen a1-antitrypsin, diwarisi oleh kodominan, telah diisolasi. Sirosis hati ditemukan pada lebih dari separuh pasien dengan bentuk homozigot. defisiensi a1-antitrypsin. Dalam darah pasien, konsentrasi a1-antitrypsin dan a2-globulin berkurang, sementara di hati ada deposit a1-antitrypsin dan antibodi untuk itu terbentuk. Diasumsikan bahwa endapan a1-antitripsin disebabkan oleh nekrosis hepatosit sebelumnya. Kekurangan a1-antitrypsin dalam darah dan deposisi dalam hepatosit menyebabkan hipersensitivitas hati terhadap efek merusak alkohol dan racun hepatotropik lainnya, mengganggu sintesis dan transportasi protein. Paling sering, defisiensi a1-antitripsin berkembang menjadi primer. Sirosis bilier primer. Sirosis bilier primer.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Defisiensi uridiltransferase Galaktosa-1-fosfat

Kekurangan bawaan dari galaktosa-1-fosfat-uridiltransferase mengarah pada perkembangan galaktosemia. Pada saat yang sama, sirosis anak usia dini terbentuk. Mekanisme perkembangan sirosis ini tidak diketahui.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

Penyakit akumulasi glikogen

Defisiensi bawaan enzim amillo-1,6-glikosidase menyebabkan perkembangan penyakit akumulasi glikogen dan sirosis hati.

[40], [41], [42]

Hemochromatosis dan distrofi hepatoserebral (penyakit Wilson-Konovalov)

Penyakit-penyakit ini ditentukan secara genetik dan mengarah pada pengembangan sirosis hati.

[43]

Zat dan obat-obatan beracun

Sirosis hati dapat terbentuk di bawah pengaruh zat beracun berikut:

• racun industri (karbon tetrachloride, dimethylnitrosamine, chloroform, benzene, nitro dan senyawa amino, dll.);
• garam logam berat (keracunan merkuri kronis, dll.);
• racun jamur (phalloidin, phalloin, beta-amanitin) menyebabkan nekrosis hati masif, diikuti oleh pembentukan sirosis;
• aflatoksin (ditemukan dalam biji-bijian, jagung, beras musim dingin).

Selain itu, beberapa zat obat dengan penggunaannya yang berkepanjangan dapat menyebabkan perkembangan sirosis hati:

• metildofa;
• isoniazid;
• asam para-aminosalisilat (PAS);
• iprazid;
• preparat yang mengandung arsenik;
• Inderal dalam dosis besar;
• sitostatika (khususnya, metotreksat);
• obat anabolik steroid dan androgen.

Androgen, steroid anabolik, obat penenang besar dapat menyebabkan sirosis bilier. Sisa dari obat yang disebutkan di atas dapat menyebabkan pengembangan sirosis pasca nekrotik sebagai akibat dari hepatitis akut yang diinduksi obat dengan nekrosis submasif atau fokal kecil.

[44], [45]

Obstruksi saluran empedu ekstrahepatik dan intrahepatik

Obstruksi bilier intrapepatik dari genesis autoimun mengarah pada perkembangan sirosis bilier primer. Sirosis bilier sekunder berkembang sebagai akibat dari gangguan jangka panjang dari pengeluaran empedu pada tingkat saluran empedu intrahepatik dan ekstrahepatik (kolelitiasis, inflamasi dan penyakit parut pada sistem pencernaan, penyempitan saluran empedu; tumor saluran hepato-pankreatikular, saluran ekstensi cystic s kode empedu intrahepatik - penyakit Caroli ). Latar belakang yang paling menguntungkan untuk pengembangan sirosis adalah obstruksi saluran empedu yang tidak lengkap. Sirosis berkembang dalam 3-18 bulan. Setelah pelanggaran paten.

[46], [47], [48], [49], [50], [51]

Stasis vena yang berkepanjangan di hati

Kemacetan vena yang berkepanjangan di hati berkontribusi pada perkembangan sirosis hati. Kemacetan vena paling sering disebabkan oleh gagal jantung (terutama pada insufisiensi trikuspid), lebih jarang akibat perikarditis konstriktif dan endoflebitis vena hepatik (penyakit Budd-Chiari).

[52], [53], [54], [55], [56], [57], [58], [59]

Efek gabungan dari faktor etiologi

Sekitar 50% dari semua sirosis hati berkembang di bawah pengaruh beberapa faktor etiologi. Penyalahgunaan virus hepatitis B dan alkohol aktif, gagal jantung kongestif dan alkoholisme kronis paling sering digabungkan. Kombinasi faktor etiologis lainnya dimungkinkan.

Penyakit Randyu-Osler

Penyakit Randyu-Osler (herediter hemoragik telangiectasia) adalah penyebab yang jarang dari sirosis hati, yang dianggap sebagai manifestasi spesifik dari penyakit ini dan kemungkinan berkembang sebagai akibat inferioritas bawaan dari sistem pembuluh darah hati dan sehubungan dengan perkembangan aneurisma arteriovenosa.

[60], [61], [62], [63], [64], [65], [66],

Sirosis kriptogenik

Sirosis hati dengan etiologi yang tidak diketahui (kriptogenik) terjadi pada 12-40% kasus. Sirosis kriptogenik meliputi sirosis bilier primer hati, sirosis pada anak usia 6 bulan. Hingga 5 tahun di India dan lainnya.

Penyebab sirosis dapat menjadi faktor lain:

• Malnutrisi
• Infeksi. Malaria plasmodia tidak menyebabkan sirosis. Sirosis pada malaria tampaknya disebabkan oleh malnutrisi atau virus hepatitis.
• Sifilis dapat menyebabkan sirosis hanya pada bayi baru lahir.
• Pada schistosomiasis, telur parasit menyebabkan pertumbuhan jaringan fibrosa di daerah portal. Di beberapa negara, penyebab sebenarnya dari sirosis ketika dikombinasikan dengan schistosomiasis mungkin adalah penyakit lain, seperti virus hepatitis C.
• Granulomatosis Granuloma fokal, seperti brucellosis, tuberculosis, dan sarkoidosis, diselesaikan dengan perkembangan fibrosis, tetapi tidak ada simpul regenerasi.
• Sirosis kriptogenik adalah konsep kolektif dan mengacu pada sirosis etiologi yang tidak jelas. Frekuensinya bervariasi dari satu negara ke negara; di Inggris, sirosis kriptogenik mencapai 5-10% dari semua sirosis hati - dan di negara-negara dengan prevalensi alkoholisme yang lebih tinggi, misalnya di Prancis atau di kawasan industri Amerika Serikat, frekuensinya bahkan lebih rendah. Diagnosis sirosis kriptogenik akan dibuat lebih jarang ketika tes diagnostik spesifik tumbuh. Pengembangan metode mendeteksi HBsAg dan antibodi terhadap virus hepatitis C diizinkan untuk membangun bahwa banyak kasus sirosis, yang sebelumnya dianggap kriptogenik, disebabkan oleh virus hepatitis. Deteksi antibodi terhadap mitokondria dan otot polos, serta analisis yang lebih menyeluruh dari perubahan histologis di hati, memungkinkan untuk menghubungkan bagian dari sirosis kriptogenik dengan hepatitis kronis kronik dan PBC. Pada beberapa pasien, sirosis hati kriptogenik mungkin disebabkan oleh alkoholisme, yang mereka sangkal atau yang telah mereka lupakan selama bertahun-tahun. Namun, pada beberapa pasien, sirosis harus diakui sebagai kriptogenik.

[67], [68], [69], [70], [71], [72], [73], [74]

Patogenesis

Ada perbedaan individu dalam laju perkembangan fibrosis dengan transformasi menjadi sirosis, gambaran morfologis sirosis, meskipun faktor merusaknya sama. Alasan untuk perbedaan ini tidak diketahui.

Menanggapi kerusakan, regulator pertumbuhan menginduksi hiperplasia hepatoseluler (perkembangan kelenjar regeneratif) dan pertumbuhan arteri (angiogenesis). Sitokin dan faktor pertumbuhan hati (misalnya, faktor pertumbuhan epitel, faktor pertumbuhan hepatosit, alfa faktor pertumbuhan, faktor nekrosis tumor) dibedakan dari pengatur pertumbuhan. Insulin, glukagon dan aliran darah intrahepatik juga penting dalam pembentukan kelenjar getah bening.

Angiogenesis mengarah pada pembentukan pembuluh baru di dalam jaringan fibrosa yang mengelilingi simpul; "Jembatan" intervaskular ini menghubungkan pembuluh arteri hepatika dan vena portal dengan venula hepatik, memulihkan aliran darah intrahepatik. Koneksi vaskular ini memberikan aliran vena dari volume yang relatif rendah dengan tekanan tinggi, yang tidak dapat menerima volume darah yang begitu besar, sehingga meningkatkan tekanan pada vena portal. Perubahan aliran darah pada kelenjar tersebut bersama dengan kompresi venula hati dan kelenjar regeneratif berkontribusi terhadap perkembangan hipertensi portal.

Sirosis hati dapat menyebabkan pirau intrapulmoner kanan-ke-kiri dan gangguan ventilasi / perfusi dan, karenanya, hipoksia. Kehilangan fungsi hati secara progresif menyebabkan gagal hati dan asites. Karsinoma hepatoseluler sering mempersulit jalannya sirosis, terutama sirosis, yang merupakan konsekuensi dari virus hepatitis B kronis dan C, hemochromatosis, penyakit hati alkoholik, defisiensi a-antitripsin dan glikogenosis.

[75], [76], [77], [78], [79], [80], [81], [82], [83], [84], [85]

Gistopatologi

Pada penyakit ini, regenerasi node dan fibrosis terjadi secara bersamaan. Node hati yang benar-benar belum terbentuk, nodus tanpa fibrosis (nodular regenerative hyperplasia) dan fibrosis kongenital (mis. Fibrosis luas tanpa nodus regeneratif) bukanlah sirosis sejati. Penyakitnya mungkin mikronodular atau makronodular. Versi mikronodular ditandai oleh simpul kecil yang seragam (berdiameter <3 mm) dan jumbai tebal berbentuk jaringan ikat. Sebagai aturan, tidak ada struktur lobular pada node; venula hepatik terminal (sentral) dan triad portal tidak terorganisir. Seiring waktu, varian makronodular sering berkembang, di mana node memiliki ukuran yang berbeda (dari 3 mm hingga 5 cm) dan mengandung beberapa struktur lobular triad portal dan venula sentral yang cukup normal. Tandan berserat lebar dengan berbagai ketebalan mengelilingi simpul besar. Penghancuran arsitektonis normal dari hati menyiratkan konsentrasi triad portal dalam kabel berserat. Versi campuran (sirosis hati sedang yang tidak lengkap) menggabungkan unsur-unsur varian mikronodular dan makronodular.

Patogenesis sirosis hati ditentukan oleh gambaran etiologis, serta mekanisme sirosis yang berkembang sendiri, umum pada semua bentuk penyakit ini.

Sirosis virus berkembang karena persistensi infeksi virus dan proses imuno-inflamasi yang dihasilkan, efek sitopatik (hepatotoksik) dari virus hepatitis D dan virus hepatitis C, pengembangan reaksi autoimun.

Dalam pengembangan sirosis autoimun, peran utama dimainkan oleh reaksi autoimun, yang menyebabkan proses inflamasi imun yang jelas dengan nekrosis jaringan hati.

Dalam patogenesis sirosis alkoholik, kerusakan hepatosit oleh alkohol dan produk metabolismenya oleh asetaldehida, pengembangan proses inflamasi autoimun (sebagai respons terhadap pengendapan hialin alkohol dalam hati), dan stimulasi fibrosis pada hati di bawah pengaruh alkohol adalah sangat penting.

Dalam asal sirosis jantung (kongestif), penurunan curah jantung, kongesti retrograde vena, penurunan tekanan perfusi darah yang memasuki hati, perkembangan hepatosit hipoksia, menyebabkan atrofi dan nekrosis hepatosit, terutama di bagian tengah lobulus hati, adalah penting.

Dalam semua kasus sirosis hati, mekanisme sentral dalam patogenesis adalah mekanisme pengembangan diri sirosis dan stimulasi pembentukan jaringan ikat.

Mekanisme pengembangan diri sirosis hati adalah sebagai berikut. Faktor awal dalam sirosis morfogenesis adalah kematian parenkim hati. Pada sirosis hati postnekrotik, terjadi nekrosis parenkim masif atau submasif. Di tempat hepatosit yang hilang, inti reticulin mereda, bekas luka organik terbentuk. Pembuluh saluran portal mendekati vena sentral. Kondisi untuk transisi darah dari arteri hepatika dan vena portal ke vena sentral, melewati sinusoid yang berdekatan bagian liver utuh. Dalam kondisi normal, vena porta dan arteri hepatika melalui plat terminal menyumbangkan darahnya ke sinusoid yang terletak di antara berkas hepatosit di lobulus, dan kemudian darah mengalir dari sinusoid ke vena sentral (hepatik).

Aliran darah, melewati sinusoid di daerah hati yang utuh, menyebabkan iskemisasi dan kemudian nekrosis. Dengan nekrosis, zat-zat yang merangsang regenerasi hati dikeluarkan, simpul-simpul regenerasi berkembang, yang memeras pembuluh darah dan berkontribusi pada gangguan lebih lanjut aliran darah di hati.

Produk dekomposisi hepatosit merangsang respon inflamasi, infiltrat inflamasi terbentuk, yang menyebar dari bidang portal ke bagian tengah lobulus dan berkontribusi pada pengembangan blok postsynusoidal.

Proses peradangan pada sirosis hati ditandai oleh fibrosis yang intens. Septa jaringan ikat terbentuk. Mereka mengandung anastomosis vaskular, menghubungkan vena sentral dan saluran portal, lobulus terfragmentasi menjadi segmen pseudo. Hubungan antara pembuluh portal dan vena sentral diubah dalam segmen pseudo, vena sentral tidak ditemukan di pusat segmen pseudo, dan tidak ada triad portal di sekitar pinggiran. Segmen pseudo dikelilingi oleh septa jaringan ikat yang mengandung pembuluh darah yang menghubungkan vena sentral dengan cabang vena hepatika (shunt porto-kavalus intrahepatik). Darah segera masuk ke sistem vena hepatika, melewati parenkim parenkim, menyebabkan iskemia dan nekrosis. Ini juga difasilitasi oleh kompresi mekanis pembuluh vena hati oleh jaringan ikat.

Node regenerasi memiliki saluran portal mereka sendiri yang baru terbentuk, anastomosis berkembang antara portal vena dan arteri hepatika dan vena hepatika.

Dalam patogenesis semua jenis sirosis hati, aktivasi peroksidasi lipid, pembentukan radikal bebas dan peroksida, yang merusak hepatosit dan berkontribusi pada nekrosis mereka, juga sangat penting.

Dalam beberapa tahun terakhir, telah ada laporan tentang peran keshon dalam patogenesis sirosis hati. Keylon adalah inhibitor mitosis spesifik-jaringan, tetapi non-spesifik yang mengendalikan pertumbuhan jaringan dengan menekan pembelahan sel. Mereka ditemukan di sel-sel semua jaringan. Keylon adalah peptida atau glikopeptida, tindakannya dilakukan sesuai dengan prinsip umpan balik negatif. Ada dua jenis chalons:

• tipe pertama chalones mencegah transisi sel mempersiapkan pembelahan dari fase G dari siklus sel ke fase S;
• chalone tipe kedua memblokir transisi sel dari fase G2 ke mitosis.

Penelitian ilmiah telah menetapkan bahwa ekstrak hati pasien dengan sirosis aktif hati tidak hanya tidak memiliki efek penghambatan, tetapi bahkan menyebabkan stimulasi yang signifikan dari aktivitas mitosis hepatosit dalam hati yang beregenerasi. Ini menunjukkan bahwa Keilons berkontribusi pada pengembangan node regenerasi pada sirosis hati.

[86], [87], [88], [89], [90], [91], [92], [93]

Perkembangan sirosis hati

Nekrosis menyebabkan perubahan tertentu pada hati; yang paling penting di antaranya adalah kolapsnya hepatic lobules, pembentukan difus septa fibrosa dan munculnya node regenerasi. Terlepas dari etiologi nekrosis, gambaran histologis dalam studi hati selalu sama. Nekrosis itu sendiri saat otopsi tidak lagi dapat dideteksi.

Setelah nekrosis fibrosis hepatosit berkembang. Jadi, setelah hepatitis portal di port 1 muncul septa fibrosa portoportal. Tiriskan nekrosis di zona 3 mengarah pada pengembangan fibrosis port-sentral. Setelah nekrosis fokal, fibrosis fokal (fokal) terjadi. Di daerah kematian sel, node regenerasi terbentuk, yang mengganggu arsitektur normal hati dan menyebabkan perkembangan sirosis.

Pada pinggiran node regenerasi di wilayah septa pusat-septik, sinusoid dipertahankan. Pasokan darah dari vena porta dari jaringan hati yang berfungsi, khususnya bagian sentral dari nodus (zona 3), terganggu, yang dapat berkontribusi pada perkembangan sirosis bahkan setelah penyebabnya dihilangkan. Matriks kolagen patologis terbentuk di ruang Disse, mencegah metabolisme normal antara darah sinusoid dan hepatosit.

Fibroblast muncul di sekitar hepatosit yang mati dan duktula yang berkembang biak. Fibrosis (kolagenisasi) masih reversibel pada awalnya, tetapi setelah pembentukan di zona 1 dan di segmen sel yang tidak mengandung sel, ia menjadi ireversibel. Lokalisasi septa fibrosa tergantung pada penyebab sirosis. Sebagai contoh, dalam hemochromatosis, deposisi besi menyebabkan fibrosis zona portal, dan pada alkoholisme, fibrosis zona 3 terjadi.

Biasanya, matriks jaringan ikat hati mengandung kolagen tipe IV, laminin, heparan sulfat, proteoglikan dan fibronektin. Mereka semua terletak di membran bawah tanah. Kerusakan hati memerlukan peningkatan matriks ekstraseluler, yang mengandung kolagen tipe I dan III, membentuk fibril, serta proteoglikan, fibronektin, asam hialuronat, dan matriks glikokonjugat lainnya.

Pembentukan parut fibrosa adalah hasil dari prevalensi proses pembentukan matriks ekstraseluler atas kehancurannya. Ini adalah proses yang kompleks dan multikomponen.

Mungkin, di masa depan, pemahaman yang lebih baik tentang mereka akan memungkinkan untuk mengembangkan metode pengobatan baru. Fibrosis pada tahap awal perkembangan adalah proses reversibel; sirosis hati, yang ditandai oleh ikatan silang antara serat kolagen dan kelenjar regenerasi, tidak dapat diubah.

Sel stellate hati (juga disebut liposit, sel penyimpan lemak, sel Ito, pericyte) adalah partisipan utama dalam fibrogenesis. Itu terletak di ruang Disse antara sel-sel endotel dan permukaan hepatosit yang menghadap sinusoid. Sel-sel perivaskular yang serupa ditemukan di ginjal dan jaringan lain. Sel istirahat di sel-sel hati seperti hati adalah tetesan lemak yang mengandung vitamin A ; mereka mengandung cadangan utama retinoid tubuh. Sel mengekspresikan desmin, protein pembentuk filamen yang ditemukan di jaringan otot.

Kerusakan hati mengaktifkan sel-sel stellate. Mereka berkembang biak dan meningkat, tetesan lemak yang mengandung retinoid menghilang dari mereka, retikulum endoplasma kasar meningkat, protein otot polos spesifik a-aktin muncul. Jumlah reseptor ke sitokin yang merangsang proliferasi dan fibrogenesis meningkat. Saat ini, faktor aktivasi sel stellate kurang dipahami. Mungkin beberapa yang penting adalah mentransformasikan faktor pertumbuhan-beta (TGF-beta), yang disekresikan oleh sel-sel Kupffer. Selain itu, faktor aktivasi sel sel juga dapat disekresikan oleh hepatosit, trombosit dan limfosit.

Sitokin yang bekerja pada sel teraktivasi dapat menyebabkan proliferasi (misalnya, faktor pertumbuhan trombosit) dan merangsang fibrogenesis (misalnya, TGF-beta). Sejumlah faktor pertumbuhan lain dan sitokin juga bekerja pada sel-sel stellata, termasuk faktor pertumbuhan fibroblast, interleukin-1 (IL-1), faktor pertumbuhan epidermal (EGF), dan faktor nekrosis tumor a (TNF-alpha). Beberapa dari mereka disekresikan oleh sel Kupffer, serta oleh sel-sel stellate sendiri, menyediakan regulasi otokrin. Selain itu, sel-sel stellate dipengaruhi oleh asetaldehida, yang terbentuk selama metabolisme alkohol, dan produk peroksidasi lipid, yang terbentuk sebagai akibat dari efek merusak alkohol atau kelebihan zat besi. Proliferasi sel-sel stellate merangsang trombin. Kerusakan matriks ekstraseluler oleh sel-sel stellate berkontribusi pada aktivasi mereka.

Sel-sel stellate teraktivasi (myofibroblast) memperoleh ciri-ciri karakteristik sel otot polos dan mampu kontraksi. Mereka mensintesis endotelin-1, yang dapat menyebabkan reduksi. Dengan demikian, sel-sel ini juga dapat berpartisipasi dalam pengaturan aliran darah.

Faktor utama lain dalam pembentukan jaringan fibrosa adalah pemecahan protein matriks. Ini disediakan oleh sejumlah enzim yang disebut metalloproteinases. Ada 3 kelompok utama enzim ini: kolagenase, gelatinase, dan stromelysins. Collagenase menghancurkan kolagen interstitial (tipe I, II dan III), gelatinase - kolagen dari membran dasar (tipe IV) dan gelatin. Stromelysins dapat menghancurkan banyak protein lain, termasuk proteoglikan, laminin, gelatin, dan fibronektin. Sintesis enzim-enzim ini terjadi terutama dalam sel Kupffer dan dalam sel-sel stellat yang diaktifkan. Aktivitas metalloproteinases ditekan oleh inhibitor jaringan metalloproteinases (TIMP). Sel-sel stellate teraktivasi mengeluarkan TIMP-1 dan oleh karena itu memainkan peran utama tidak hanya dalam sintesis jaringan fibrosa, tetapi juga dalam penghancuran matriks. Telah ditetapkan bahwa pada penyakit hati alkoholik, pada tahap sirosis dan sirosis, kandungan TIMP meningkat dalam darah.

Setelah kerusakan hati, perubahan awal dalam matriks di ruang Disse, pengendapan kolagen tipe I, III dan V, yang membentuk fibril, dan fibronektin, sangat penting. Sinusoid diubah menjadi kapiler (“kapiler”), fenestra endotel menghilang, yang mengganggu metabolisme antara hepatosit dan darah. Percobaan menunjukkan bahwa stenosis sinusoid meningkatkan resistensi pembuluh darah di hati dan menyebabkan hipertensi portal. Perkembangan fibrosis mengganggu arsitektonik hati dan menyebabkan perkembangan sirosis dan hipertensi portal.

[94], [95], [96], [97]

Sitokin dan faktor pertumbuhan di hati

Selain berpartisipasi dalam fibrogenesis, sitokin melakukan banyak fungsi lainnya. Protein ini bertindak seperti hormon, mengkoordinasikan diferensiasi sel dan mempertahankan atau mengembalikan homeostasis normal. Mereka tidak hanya menyediakan interaksi antar sel intrahepatik, tetapi juga hubungan hati dengan organ lain. Sitokin terlibat dalam pengaturan metabolisme asam amino, protein, karbohidrat, lipid, dan mineral. Mereka berinteraksi dengan hormon klasik seperti glukokortikoid. Karena banyak sitokin, selain efek proinflamasi spesifik, bertindak seperti faktor pertumbuhan, upaya untuk memisahkan sitokin dan faktor pertumbuhan tampaknya agak buatan.

Sitokin proinflamasi seperti TNF-a, IL-1 dan IL-6 terbentuk di hati, terutama di sel Kupffer. Selain itu, sitokin darah tidak aktif di hati, yang melemahkan aksi sistemik mereka. Mungkin pelanggaran inaktivasi sirosis ini adalah penyebab beberapa kelainan imun yang diamati.

Sitokin terbentuk dengan partisipasi monosit dan makrofag yang diaktifkan oleh endotoksin yang disekresikan dalam usus. Endotoksemia pada sirosis disebabkan oleh peningkatan permeabilitas dinding usus dan penekanan aktivitas sel-sel Kupffer, yang, dengan menyerap endotoksin, menetralkan dan menghilangkannya. Ini mengarah pada produksi kelebihan monokin.

Sitokin menyebabkan beberapa manifestasi sistemik sirosis, seperti demam dan anoreksia. TNF-a, IL-1 dan interferon dan meningkatkan sintesis asam lemak, sebagai hasil yang mengembangkan infiltrasi lemak hati.

Sitokin menghambat regenerasi hati. Di bawah pengaruh IL-6, IL-1 dan TNF-α, sintesis protein pada fase akut, termasuk protein C-reaktif, A-amiloid, haptoglobin, komplemen faktor B dan alpha1-antitrypsin, dimulai di hati.

Kemampuan hati yang sangat tinggi untuk beregenerasi diketahui bahkan setelah kerusakan yang signifikan, misalnya, pada virus hepatitis atau sebagai hasil reseksinya. Regenerasi dimulai dengan interaksi faktor pertumbuhan dengan reseptor membran sel tertentu.

Faktor pertumbuhan hepatosit adalah stimulator paling kuat dari sintesis DNA oleh hepatosit dewasa, yang memulai regenerasi hati setelah cedera. Namun, itu dapat disintesis tidak hanya oleh sel-sel hati (termasuk sel-sel stellate), tetapi juga oleh sel-sel jaringan lain, serta sel-sel tumor. Sintesisnya diatur oleh banyak faktor, termasuk IL-1a, IL-1beta, TGF-beta, glukokortikoid. Di bawah pengaruh TGF, pertumbuhan jenis sel lain, seperti melanosit dan sel hematopoietik, juga ditingkatkan.

Faktor pertumbuhan epidermis (EGF) terbentuk dalam hepatosit selama regenerasi. Pada membran hepatosit adalah sejumlah besar reseptor EGF; selain itu, reseptor hadir dalam nukleus hepatosit. EGF yang paling aktif diserap di zona 1, di mana regenerasi sangat intens.

Mengubah faktor pertumbuhan a. (TGF-alpha) memiliki bagian rantai yaitu 30-40% dari panjang molekulnya, yang homolog dengan EGF dan dapat berikatan dengan reseptor EGF, merangsang reproduksi hepatosit.

Mengubah faktor pertumbuhan beta1 (TGF-beta1) mungkin merupakan penghambat utama proliferasi hepatosit; selama regenerasi hati, dilepaskan dalam jumlah besar oleh sel-sel non-parenkim. Dalam percobaan pada kultur sel, TGF-beta1 memberikan efek stimulasi dan penghambatan, yang tergantung pada sifat sel dan kondisi kultivasi mereka.

Penyerapan asam amino oleh kultur hepatosit di bawah pengaruh EGF ditingkatkan, dan di bawah pengaruh TGF-beta menurun.

Pengaruh semua faktor pertumbuhan dan sitokin diwujudkan hanya dalam interaksi satu sama lain; Mekanisme interaksi ini rumit, jumlah informasi tentangnya berkembang pesat.

[98]

Pemantauan fibrogenesis

Metabolisme jaringan ikat melibatkan protein spesifik dan produk metabolisme, yang kandungannya, ketika mereka memasuki plasma, dapat ditentukan. Sayangnya, data yang diperoleh di sini mencerminkan aktivitas fibrogenesis dalam tubuh secara keseluruhan, dan bukan di hati.

Selama sintesis fibril kolagen tipe III dari molekul prokolagen, peptida amino-terminal prokolagen tipe III (P-III-P) dilepaskan. Kandungannya dalam serum tidak memiliki nilai diagnostik, tetapi memungkinkan pemantauan fibrogenesis hati, khususnya pada pasien dengan alkoholisme. Pada penyakit hati kronis, sirosis bilier primer (PBC) dan hemochromatosis, peningkatan level P-III-P dapat mencerminkan peradangan dan nekrosis daripada fibrosis. Tingkat peptida ini meningkat pada anak-anak, wanita hamil dan pasien dengan insufisiensi ginjal.

Zat-zat lain telah diteliti: prokolagen propeptida tipe IV, laminin, undulin, asam hialuronat, TIMP-1 dan integrin-beta 1. Secara umum, faktor-faktor ini lebih menarik secara ilmiah dan tidak memiliki signifikansi klinis. Dalam diagnosis fibrosis hati dan sirosis, tes serologis tidak dapat menggantikan biopsi hati.

[99], [100], [101], [102], [103]

Patogenesis hipertensi portal

portal adalah sindrom yang paling penting dari sirosis hati dan memiliki genesis yang kompleks.

Mekanisme utama berikut ini penting dalam pengembangan hipertensi portal:

• blok postinusoidal aliran darah di hati (kompresi cabang vena porta oleh nodus yang meregenerasi hepatosit atau pertumbuhan jaringan fibrosa);
• perisinusoidal fibrose;
• adanya anastomosis arteriovenosa di septa jaringan ikat intralobular (transmisi tekanan arteri hepatik ke vena portal);
• infiltrasi portal dan fibrosis;
• peningkatan aliran darah ke hati.

Tiga faktor pertama ini menyebabkan peningkatan tekanan intra-sinusoidal, berkontribusi pada perkembangan asites dan gagal hati.

Dua mekanisme terakhir hipertensi portal bertanggung jawab atas peningkatan tekanan presinusoidal dan perkembangan manifestasi ekstrahepatik hipertensi portal.

Sebagai akibat dari hipertensi portal, manifestasi klinis paling penting dari sirosis hati - anastomosis porto-caval, asites, dan splenomegali berkembang.

Konsekuensi signifikan dari perkembangan anastomosis portokaval dan operasi bypass yang melewati parenkim hati adalah penonaktifan fungsi parsial. Pada gilirannya, ini berkontribusi pada perkembangan bakteremia (hasil dari penutupan sistem retikulohistiosiari hati, disbiosis usus dan gangguan fungsi), endotoksemia; inaktivasi aldosteron, estrogen, histamin; penurunan zat hepatotropik memasuki hati ( insulin, glukagon ) dan gangguan fungsi hepatosit.

Konsekuensi dari shunting porto-caval yang paling serius dan prognostik adalah koma eksogen (porto-caval).

[104], [105], [106], [107], [108], [109], [110], [111], [112]

Patogenesis kegagalan hepatoselular

Seiring dengan hipertensi portal, sindrom insufisiensi hepatoseluler adalah manifestasi paling penting dari sirosis hati dan disebabkan oleh alasan-alasan berikut:

• tindakan lanjutan dari faktor patogenik utama (etiologis) dan proses autoimun;
• gangguan hemodinamik di hati (pengangkatan darah dari hati melalui anastomosis porto-kavalus, pirau darah intrahepatik dan pengurangan suplai darah ke parenkim hati, gangguan mikrosirkulasi intrageneral).

Karena aksi faktor-faktor di atas, massa hepatosit yang berfungsi menurun dan aktivitas fungsionalnya mengarah pada pengembangan insufisiensi hepatoseluler, manifestasi paling parah di antaranya adalah koma hepatik.

[113], [114], [115], [116], [117], [118], [119], [120], [121]

Gejala sirosis hati

Sirosis mungkin tidak menunjukkan gejala selama bertahun-tahun. Seringkali, gejala pertama sirosis hati tidak seperti biasanya (kelemahan umum, anoreksia, malaise, dan kehilangan berat badan). Hati biasanya teraba dan dipadatkan, dengan tepi tumpul, tetapi kadang-kadang kecil dan palpasi sulit. Node biasanya tidak teraba.

Sebagai aturan, malnutrisi, bersama dengan anoreksia dan diet yang kurang, sekresi empedu yang tidak cukup menyebabkan malabsorpsi lemak dan vitamin yang larut dalam lemak. Biasanya, pada pasien dengan sirosis karena penyakit hati alkoholik, insufisiensi pankreas enzimatik diamati, yang berkontribusi terhadap malabsorpsi.

Jika kolestasis hadir (misalnya, dalam kasus sirosis bilier primer), dapat terjadi ikterus, kulit gatal, dan xanthelasma. Hipertensi portal dipersulit oleh perdarahan saluran cerna dari varises esofagus dan lambung, gastropati, atau varises hemoroid; splenomegali dan hipersplenisme; ensefalopati dan asites portosystemic. Pada tahap akhir penyakit, gagal hati dapat berkembang, yang mengarah ke koagulopati, kemungkinan sindrom hepatorenal dan perkembangan ikterus dan ensefalopati hepatik.

Gejala klinis lainnya mungkin mengindikasikan penyakit hati kronis atau penyalahgunaan alkohol kronis, tetapi mereka bukan merupakan karakteristik sirosis hati: hipotrofi otot, eritema palmar, pembesaran kelenjar parotis, kuku putih, kontraktur Dupuytren, vena laba-laba (biasanya <10), ginekomastia, rambut rontok aksila, atrofi testis dan neuropati perifer.

[122]

Formulir

Klasifikasi internasional penyakit hati difus kronis (Asosiasi Dunia untuk Studi hati, Acapulco, 1974; WHO, 1978) membedakan bentuk morfologis sirosis hati berikut: mikronodular, makronodular, campuran (makro-mikronodular) dan septum tidak lengkap.

Kriteria utama untuk pemisahan sirosis adalah ukuran nodul.

Pada sirosis mikronodular, permukaan hati diwakili oleh simpul-simpul kecil, berdiameter sekitar 1-3 mm, berjarak teratur dan dengan ukuran yang hampir sama, dipisahkan oleh jaringan jaringan parut yang tipis (sekitar 2 mm). Ditandai secara mikroskopis dengan adanya septa yang tipis, kira-kira sama lebar dengan jaringan ikat, membedah lobus hepatic menjadi segmen pseudo yang terpisah, kira-kira sama ukurannya dengan segmen pseudo, sebagai suatu peraturan, tidak mengandung saluran portal dan vena hepatika.

Hati dengan sirosis mikronodular tidak meningkat secara dramatis atau memiliki ukuran normal. Bentuk sirosis ini paling khas dari alkoholisme kronis, obstruksi saluran empedu, hemochromatosis, dan stasis vena yang berkepanjangan di hati.

Dengan sirosis makronodular, hati biasanya terdeformasi dengan tajam. Permukaannya diwakili oleh simpul-simpul yang terletak tidak beraturan dengan ukuran yang berbeda (secara signifikan lebih dari 3 mm, kadang-kadang berdiameter hingga 5 cm), yang dipisahkan oleh untaian berbeda, untaian lebar yang berbeda dari jaringan ikat. Secara mikroskopis, sirosis makronodular hati ditandai oleh segmen pseudo berbagai ukuran; jaringan tidak teratur dari jaringan ikat dalam bentuk kabel dengan lebar yang bervariasi, seringkali mengandung tiga atau lebih triad portal dengan jarak dekat dan vena sentral.

Campuran sirosis makro-mikronodular hati menggabungkan fitur sirosis mikro dan makronodular dan dalam kebanyakan kasus merupakan tahap peralihan transisi sirosis mikronodular ke makronodular.

Biasanya, ketika dicampur, jumlah node kecil dan besar hampir sama.

Sirosis septum yang tidak lengkap ditandai oleh adanya septa jaringan ikat, membedah parenkim dan sering berakhir secara membabi buta, tanpa menghubungkan bidang portal dengan vena sentral. Ada regenerasi, tetapi tidak menjadi nodular, tetapi menyebar. Secara histologis, ini dimanifestasikan dalam bentuk lempeng hati double-row dan proliferasi pseudodulular hepatosit ("pembentukan roset").

Selain itu, bentuk sirosis hati monolobular, multilobular dan monomultilobular diisolasi secara mikroskopis.

Biasanya, sirosis mikronodular adalah monolobular (nodul mikronodular terdiri dari bagian dari satu lobulus); makronodular multilobular (lobulus palsu termasuk sisa-sisa banyak lobulus); makromikonodular monomultilobular (jumlah lobus mono dan multilobular kira-kira sama).

[123], [124], [125],

Klasifikasi sirosis hati

Klasifikasi sirosis yang seragam tidak ada. Kebanyakan ahli menganggap itu sesuai untuk mengklasifikasikan sirosis tergantung pada etiologi, karakteristik morfologis, tahap hipoksia portal dan insufisiensi hepatoseluler, aktivitas proses inflamasi, pilihan kursus.

[126], [127], [128]

Diagnostik sirosis hati

Sirosis hati didiagnosis ketika beberapa situs terdeteksi di dalamnya dalam kombinasi dengan fibrosis. Ini dapat dilakukan dengan pencitraan langsung, seperti laparotomi atau laparoskopi. Namun, tidak praktis untuk melakukan laparotomi khusus untuk diagnosis sirosis, karena bahkan dengan fungsi hati yang dikompensasi, itu mungkin menjadi penyebab perkembangan gagal hati.

Dengan laparoskopi pada permukaan hati terlihat kelenjar getah bening yang bisa menjadi sasaran biopsi.

Ketika skintigrafi mengungkapkan penurunan penyerapan radiofarmasi, distribusi dan penyerapannya tidak merata oleh limpa dan sumsum tulang. Node tidak dirender.

Ketika USG (ultrasonografi hati) gejala sirosis tidak rata kepadatan dan jaringan hati daerah meningkat echogenicity. Bagian ekor meningkat. Namun, sebelum munculnya asites, data USG tidak memungkinkan untuk diagnosis sirosis. Situs regenerasi mungkin menyerupai area kerusakan hati fokal. Untuk mengecualikan sifat ganas mereka, pengamatan dinamis atau penentuan tingkat dan a-fetoprotein diperlukan.

Diagnosis sirosis dan komplikasinya menggunakan computed tomography (CT) layak secara ekonomi. CT scan dari rongga perut memungkinkan seseorang untuk memperkirakan ukuran hati dan untuk mengungkapkan ketidakrataan permukaannya yang disebabkan oleh node. Pada tomogram terkomputerisasi, tidak mungkin untuk membedakan kelenjar regenerasi dari sisa jaringan hati. CT scan mengungkapkan infiltrasi lemak, peningkatan kepadatan jaringan hati yang disebabkan oleh deposisi besi, dan lesi. Setelah pemberian agen kontras secara intravena, portal dan vena hepatika, serta pembuluh kolateral dan limpa yang membesar divisualisasikan - tanda-tanda hipertensi portal yang dapat diandalkan. Identifikasi pembuluh kolateral besar, yang biasanya terletak di sekitar limpa atau kerongkongan, berfungsi sebagai informasi tambahan untuk tanda-tanda klinis ensefalopati portosystemic kronis. Deteksi asites adalah mungkin. Di hadapan kantong empedu atau batu saluran empedu pada tomogram komputer, Anda dapat melihat bayangannya. CT scan adalah metode yang efektif untuk memantau sirosis. Di bawah kontrol CT, Anda dapat melakukan biopsi hati yang ditargetkan dengan risiko minimal.

Mendiagnosis sirosis dari biopsi mungkin sulit. Pewarnaan pada reticulin dan kolagen memungkinkan pengungkapan di sekitar simpul tepi jaringan fibrosa.

Kurangnya traktat portal, gangguan pola vaskular, identifikasi cabang-cabang arteri hepatik yang tidak disertai oleh cabang-cabang vena porta, adanya node dengan septa fibrosa, heterogenitas ukuran dan penampilan hepatosit di berbagai area, penebalan balok hepatik memiliki kepentingan diagnostik.

[129]

Evaluasi fungsi hati

gagal hati diwujudkan penyakit kuning, asites, ensefalopati, rendahnya tingkat albumin serum, kekurangan protrombin, yang tidak mungkin untuk memperbaiki penunjukan kekurangan vitamin K vitamin k.

Hipertensi portal didiagnosis berdasarkan splenomegali dan varises kerongkongan, serta peningkatan tekanan pada vena portal, yang dapat dideteksi dengan metode penelitian modern.

Pengamatan dinamis dari gambaran klinis dan histologis, serta indikator biokimia fungsi hati, memungkinkan untuk mengevaluasi perjalanan sirosis, yang bisa progresif, regresif atau stabil.

[130], [131], [132], [133]

Contoh formulasi diagnosis sirosis

Diagnosis setiap pasien harus dirumuskan dengan indikasi etiologi, perubahan morfologis, dan fungsi hati. Berikut ini adalah contoh diagnosis klinis terperinci.

1. Krupnouzlovoy sirosis progresif pada hasil hepatitis B dengan insufisiensi hepatoseluler dan hipertensi portal.
2. Simpul kecil yang mengalami sirosis alkoholik dengan insufisiensi hepatoseluler dan tanda-tanda minimal hipertensi portal.
3. Campuran sirosis progresif simpul kecil dan besar karena penyempitan saluran empedu dengan insufisiensi hepatoseluler ringan dan hipertensi portal.

[134], [135], [136], [137], [138],

Data laboratorium dan instrumental untuk sirosis hati 

1. lengkap : anemia (biasanya dengan sirosis hati dekompensasi), dengan perkembangan sindrom hipersplenisme - pansitopenia; dalam periode eksaserbasi sirosis - leukositosis (pergeseran formula leukosit ke kiri dimungkinkan), peningkatan ESR.
2. umum: pada fase aktif penyakit, serta dalam perkembangan sindrom hepato-ginjal, proteinuria, cylindruria, microhematuria.
3. Analisis biokimia darah: perubahan lebih jelas pada fase sirosis hati yang aktif dan tidak terkompensasi, serta dalam perkembangan kegagalan hepatoseluler. Hiperbilirubinemia dicatat dengan peningkatan fraksi terkonjugasi dan tidak terkonjugasi bilirubin ; hipoalbuminemia, hiper alfa2 dan y-globulinemia; timol tinggi dan sampel sublimasi rendah; hipoprothrombinemia; penurunan kandungan urea, kolesterol kolesterol darah ; aktivitas tinggi dari SGPT, gamma-glutamil transpeptidase dan hati organ enzim, fruktosa-1-fosfat aldolase, arginase, nucleotidase, ornitinkarbamoiltransferazy; dengan sirosis hati aktif, manifestasi biokimiawi dari proses inflamasi diekspresikan - isi haptoglobin, fibrin, asam sialat, peningkatan seromucoid dalam darah; kandungan prokolagen-III-peptida, prekursor kolagen, meningkat, yang menunjukkan pembentukan jaringan ikat di hati (biasanya, isi terminal amino prokolagen-III-peptida berkisar 5 hingga 12 ng / ml).
4. Studi imunologis darah: penurunan jumlah dan aktivitas penekan limfosit-T, peningkatan kadar imunoglobulin, hipersensitivitas limfosit-T terhadap lipoprotein hati tertentu. Perubahan ini lebih jelas pada fase aktif sirosis.
5. Ultrasonografi hati: pada tahap awal sirosis, ditemukan hepatomegali, parenkim hati homogen, terkadang hiperekogenik. Ketika penyakit berkembang dengan sirosis mikronodular hati, peningkatan echogenisitas parenkim muncul secara homogen. Dalam kasus sirosis makronodular, parenkim hati adalah heterogen, simpul regenerasi dengan kepadatan yang meningkat, biasanya berdiameter kurang dari 2 cm, terdeteksi, dan kontur hati mungkin abnormal karena simpul regenerasi. A.I. Shatikhin dan I.V. Makolkin (1983) menyarankan gema-switching hingga 1 cm untuk ditetapkan sebagai fokus kecil, dan lebih dari 1 cm - sebagai inhomogenitas akustik fokus-besar. Pada saat yang sama, heterogenitas fokal kecil paling sering berhubungan dengan sirosis hati mikronodular, sirosis fokal besar - hingga makronodular, dan adanya heterogenitas dari kedua ukuran - dengan sirosis hati makromikro-nodular campuran. Ketika fibrosis berkembang, ukuran yang kanan berkurang, dan lobus kiri dan kaudat hati meningkat. Pada stadium akhir sirosis hati dapat dikurangi secara signifikan dalam ukuran. Limpa yang membesar dan manifestasi hipertensi portal juga terdeteksi.
6. Laparoskopi. Sirosis makronodular memiliki pola karakteristik berikut - ditentukan simpul besar (lebih dari 3 mm) berbentuk bulat atau tidak beraturan; jaringan ikat krikatial dalam retraksi putih keabu-abuan antara node; simpul yang baru terbentuk berwarna merah cerah, dan simpul yang terbentuk sebelumnya berwarna kecoklatan. Sirosis mikronodular ditandai oleh sedikit deformasi hati. Hati memiliki warna merah terang atau abu-abu-merah muda, nodulnya berdiameter tidak lebih dari 0,3 cm. Dalam beberapa kasus, nodul regenerasi tidak terlihat, hanya ada penebalan kapsul hati.
7. Biopsi jarum pada hati. Untuk sirosis mikronodular, septa jaringan ikat tipis dan sama lebar adalah umum, membedah lobus hepatik ke dalam segmen pseudo individu, kira-kira berukuran sama. Pseudodolves hanya sesekali mengandung saluran portal dan vena hepatika. Setiap lobulus atau kebanyakan dari mereka terlibat dalam proses tersebut. Nodul regenerasi tidak melebihi 3 mm. Sirosis makronodular ditandai oleh segmen pseudo dari berbagai ukuran, jaringan jaringan ikat yang tidak beraturan dalam bentuk kabel berbagai lebar, yang sering mengandung triad portal dekat dan vena sentral. Sirosis makromikonodular campuran menggabungkan fitur sirosis mikro dan makronodular.

Untuk sirosis septum yang tidak lengkap, manifestasi berikut adalah karakteristik:

• septa jaringan ikat, membedah parenkim (sering berakhir secara membabi buta, tanpa menghubungkan bidang portal dengan vena sentral);
• nodul regeneratif tidak terlihat;
• regenerasi memperoleh karakter difus dan memanifestasikan dirinya dalam bentuk lempeng hati dua baris dan proliferasi pseudodular hepatosit.

7. Pemindaian radioisotop mengungkapkan hepatomegali, sifat difus perubahan dalam hati, splenomegali. Ketika radioisotop hepatografi mengungkapkan penurunan fungsi sekresi-ekskresi hati.
8. Pada sirosis virus pada penanda serum hepatitis B, C, D terdeteksi.
9. Fegds dan fluoroskopi esofagus dan lambung mengungkapkan varises esofagus dan lambung, gastritis kronis, dan pada sejumlah pasien - tukak lambung atau 12 ulkus duodenum.

[139], [140], [141], [142]

Hubungan klinis dan morfologis

1. Sifat kekuatan. Dengan sirosis, cadangan lemak dan massa otot sering berkurang, terutama pada orang yang menderita alkoholisme dan pada pasien yang termasuk dalam Grup C menurut Child. Atrofi otot disebabkan oleh penurunan sintesis protein pada otot yang terkait dengan gangguan metabolisme protein dalam tubuh secara keseluruhan. Seiring perkembangan penyakit, pengeluaran energi tubuh dalam keadaan istirahat meningkat. Pola ini bertahan bahkan setelah transplantasi hati, jika pasien kurang gizi.

Pada pasien dengan sirosis hati, rasa dan bau dapat terganggu. Kurangnya perhatian yang diberikan oleh pasien (terutama mereka yang menderita alkoholisme) terhadap keadaan rongga mulut dan kebersihannya menyebabkan seringnya kerusakan pada gigi dan periodontal, meskipun pada dirinya sendiri sirosis hati tidak mempengaruhi penyakit-penyakit tersebut.

2. Gejala mata. Pada pasien dengan sirosis hati, dibandingkan dengan populasi secara keseluruhan, retraksi kelopak mata dan lag kelopak mata atas dari bola mata lebih sering terjadi.

Tidak ada tanda-tanda penyakit tiroid. Tingkat tiroksin bebas dalam serum normal.

3. Peningkatan kelenjar liur parotis dan kontraktur Dupuytren juga dapat terjadi dengan sirosis alkoholik.
4. Gejala "stik drum" dan osteoartropati hipertrofi dapat memperumit sirosis, terutama bilier. Mereka dapat disebabkan oleh trombosit yang mudah melewati pirau arteriovenosa paru ke dasar perifer dan menyumbat kapiler, melepaskan faktor pertumbuhan trombosit.
5. Kram otot pada sirosis berkembang secara signifikan lebih sering daripada pada orang dengan hati yang sehat. Frekuensi mereka berkorelasi dengan adanya asites, tekanan arteri rerata rendah dan aktivitas renin plasma. Kram otot seringkali berhasil diobati dengan pemberian quinine sulfate. Peningkatan volume darah sirkulasi yang efektif dapat dicapai dengan transfusi mingguan albumin manusia.
6. Steatorrhea sering ditemukan bahkan tanpa adanya pankreatitis atau alkoholisme. Penyebabnya mungkin penurunan sekresi asam empedu oleh hati.
7. Splenomegali dan dilatasi agunan vena di dinding perut anterior biasanya menunjukkan adanya hipertensi portal.
8. Hernia dari dinding perut dengan asites sering terjadi. Mereka seharusnya tidak diperlakukan secara radikal jika mereka tidak mengancam jiwa atau jika ascites tidak diberi kompensasi yang memadai.
9. Gejala gastrointestinal. Pemeriksaan endoskopi mengungkapkan varises. Dalam sebuah penelitian yang dilakukan pada 324 pasien dengan sirosis hati, 11% memiliki tukak lambung. Operator HBsAg lebih sering mengalami bisul. Dalam 70% kasus, mereka tidak menunjukkan gejala. Ulkus berkembang lebih sering di duodenum daripada di perut, sembuh lebih lambat dan kambuh lebih sering daripada pada pasien yang tidak menderita sirosis.

Dysbacteriosis dari usus kecil dengan sirosis alkoholik berkembang pada 30% kasus, lebih sering terjadi jika tidak ada asites (37% vs 5%).

10. Kanker hati primer adalah komplikasi umum dari semua bentuk sirosis, dengan pengecualian empedu dan kardiogenik. Dipercayai bahwa metastasis tumor ke hati jarang diamati, karena pada sirosis, tumor lokalisasi ekstrahepatik jarang berkembang. Namun, ketika membandingkan frekuensi tumor hati metastasis pada pasien dengan dan tanpa sirosis hati, ternyata kehadiran sirosis tidak mempengaruhinya.
11. Batu empedu. Dengan USG yang dilakukan pada pasien dengan penyakit hati kronis, batu empedu (biasanya berpigmen) ditemukan pada 18,59% pria dan 31,2% wanita, yang 4-5 kali lebih sering daripada populasi. Kehadiran batu tidak mempengaruhi kelangsungan hidup. Rasio asam empedu yang rendah dan bilirubin tak terkonjugasi dan tingkat bilirubin mono-terkonjugasi yang sangat tinggi mempengaruhi kecenderungan perkembangan batu pigmen. Dalam kasus penyakit batu empedu yang tidak rumit, seseorang harus menahan diri dari perawatan bedah, karena risiko operasi sangat tinggi.
12. Pankreatitis kronis berulang dan kalsifikasi pankreas sering ditemukan pada penyakit hati alkoholik.
13. Kekalahan sistem kardiovaskular. Pada pasien dengan sirosis hati, aterosklerosis arteri koroner dan aorta berkembang lebih jarang daripada pada populasi umum. Pada otopsi pasien dengan sirosis, infark miokard terjadi hampir 4 kali lebih jarang dibandingkan pada individu tanpa sirosis. Dengan sirosis hati, curah jantung, detak jantung, dan resistensi vaskular perifer total dan tekanan darah meningkat. Saat menguji dengan olahraga, nilai maksimum denyut jantung dan curah jantung tidak mencapai nilai yang diharapkan, tanda-tanda disfungsi sistem saraf otonom dicatat. Karena berkurangnya tonus pembuluh darah, reaksi sistem sirkulasi dan ginjal terhadap peningkatan volume darah yang bersirkulasi tidak cukup jelas. Ini sebagian disebabkan oleh penurunan sensitivitas terhadap katekolamin dan peningkatan sintesis di dinding pembuluh darah oksida nitrat. Pada pasien dengan sirosis hati, yang termasuk dalam kelompok C menurut Child, kandungan nitric oxide di udara yang dihembuskan adalah 2 kali lebih tinggi daripada pada orang sehat.
14. Kerusakan ginjal. Dalam semua bentuk sirosis hati, sirkulasi darah di ginjal terganggu. Secara khusus, suplai darah ke lapisan kortikal semakin memburuk, yang berkontribusi terhadap perkembangan sindrom hepatorenal. Hipotensi dan syok diamati pada tahap akhir sirosis. Menyebabkan gagal ginjal akut.

Dalam glomeruli, ada penebalan mesangium dan pada tingkat lebih rendah dinding kapiler (cirrhotic glomerulosclerosis}.Dalam mesangium, pengendapan IgA sering terdeteksi, terutama selama alkoholisme. Perubahan ini biasanya terjadi secara laten, tetapi kadang-kadang dapat disertai dengan respons proliferasi dan manifestasi klinis dari insufisiensi glomerular terhadap insufisiensi kronis. Dengan berkembangnya cryoglobulinemia dan glomerulonefritis membranoproliferatif.

15. Komplikasi infeksi. Pada sirosis hati, aktivitas fagositik sel-sel dari sistem retikuloendotelial berkurang, yang sebagian disebabkan oleh shunting portosystemic darah. Akibatnya, infeksi bakteri (biasanya disebabkan oleh mikroflora usus) sering berkembang. Komplikasi ini diamati setiap tahun pada 4,5% pasien dengan sirosis hati.

Pada tahap akhir sirosis, septikemia sering diamati; harus dikeluarkan dalam semua kasus demam dan perburukan pasien. Septicemia sering gagal untuk mendiagnosis secara tepat waktu. Kita tidak boleh lupa tentang kemungkinan peritonitis bakteri spontan. Tingkat IL-6 dalam plasma (lebih dari 200 pg / ml) dapat berfungsi sebagai indikator infeksi yang sensitif di rumah sakit pasien dengan sirosis dekompensasi.

Kejadian tuberkulosis pada pasien dengan sirosis hati telah menurun, tetapi peritonitis tuberkulosis masih terjadi dan seringkali tetap tidak dikenali. Itu juga mencatat bahwa infeksi saluran pernapasan pada pasien dengan sirosis hati mulai mengalir lebih mudah.

16. Metabolisme obat. Biopsi hati mengungkapkan penurunan metabolisme obat karena penurunan jumlah hepatosit yang berfungsi. Aktivitas metabolisme hepatosit yang tersisa tidak berkurang.

[143], [144], [145], [146], [147], [148], [149], [150]

Antigen histokompatibilitas (HLA)

Antigen HLA-B8 terdeteksi pada 60% pasien dengan hepatitis kronis yang tidak memiliki HBsAg. Biasanya ini adalah wanita yang lebih muda dari 40 tahun, di mana terapi kortikosteroid memungkinkan untuk mencapai remisi. Ketika penelitian serologis mengungkapkan antibodi nonspesifik dan kadar y-globulin yang tinggi. Pada hepatitis kronis HBsAg-positif, antigen HLA-B8 terdeteksi dengan karakteristik frekuensi populasi umum. Lebih sering pada pasien dengan hepatitis kronis HBsAg-negatif, antigen kelas DL3 II dari sistem HLA ditemukan.

Ketika penyakit hati alkoholik ada perbedaan dalam frekuensi deteksi antigen HLA tergantung pada wilayah.

Koneksi hemochromatosis idiopatik dengan antigen A3, B7 dan B 14 dari sistem HLA telah dibuat. Kehadiran koneksi genetik dengan antigen A dan B HLA memungkinkan Anda untuk mengidentifikasi risiko penyakit yang tinggi pada saudara dan saudari pasien.

Data tentang hubungan sirosis bilier primer dengan antigen kelas II dari sistem HLA saling bertentangan.

[151], [152], [153], [154], [155], [156], [157], [158], [159], [160], [161]

Hyperglobulinemia

Penyakit hati kronis disertai dengan peningkatan kadar serum globulin, terutama γ-globulin. Elektroforesis biasanya mengungkapkan sifat poliklonal hiper-globulinemia, meskipun dalam kasus yang jarang terjadi dapat bersifat monoklonal. Peningkatan kadar glob-globulin sebagian disebabkan oleh peningkatan kadar autoantibodi jaringan, misalnya, untuk menghaluskan otot. Alasan utamanya adalah pelanggaran pemurnian antigen usus yang dipengaruhi oleh hati. Sirosis serum meningkatkan tingkat antibodi terhadap antigen yang diproduksi di saluran pencernaan, terutama antigen Escherichia coli. Antigen-antigen ini memotong hati, melewati anastomosis portosystemic atau melalui pirau intrahepatik yang terbentuk di sekitar simpul-simpul di hati. Masuk ke sirkulasi sistemik, mereka merangsang produksi antibodi, terutama di limpa. Demikian pula, endotoksemia sistemik dapat berkembang. Selain itu, IgA dan kompleknya dengan antigen dapat memasuki sirkulasi. Pada penyakit hati kronis, aktivitas penekan-T, yang menekan limfosit-B, menurun, yang berkontribusi pada peningkatan produksi antibodi.

[162], [163], [164], [165], [166], [167], [168], [169], [170],

Nilai diagnostik biopsi tusukan hati

Biopsi tusukan dapat memainkan peran kunci dalam menetapkan etiologi sirosis dan menentukan aktivitasnya. Jika ada kontraindikasi untuk biopsi (misalnya, asites atau kelainan pembekuan), itu harus dilakukan melalui vena jugularis. Untuk menilai perkembangan penyakit, diinginkan untuk melakukan biopsi dari waktu ke waktu.

Untuk mendapatkan sampel jaringan hati yang cukup besar dan untuk menghindari kerusakan pada organ lain (terutama kantong empedu) dalam kasus sirosis hati, biopsi target dengan jarum akut ditunjukkan di bawah kontrol visual selama ultrasound atau CT scan.

[171], [172], [173], [174], [175], [176]

Pengobatan sirosis hati

Secara umum, pengobatan sirosis bersifat simtomatik dan terdiri dari pengecualian agen perusak, nutrisi terapeutik (termasuk vitamin tambahan) dan pengobatan manifestasi dan komplikasi utama. Alkohol dan obat hepatotoksik harus dihindari. Dosis obat yang dimetabolisme di hati harus dikurangi.

Pasien dengan varises kerongkongan dan lambung membutuhkan perawatan yang tepat untuk mencegah perdarahan. Hasil positif dari pengobatan selanjutnya dapat memperlambat perkembangan fibrosis hati. Transplantasi hati harus dilakukan pada tahap akhir gagal hati pada masing-masing kandidat.

Beberapa orang sakit terus menyalahgunakan alkohol. Dokter harus siap untuk pengembangan sindrom penarikan selama rawat inap.

Sirosis hati terkompensasi membutuhkan pemantauan dinamis untuk deteksi insufisiensi hepatoseluler yang tepat waktu. Perawatan untuk sirosis hati hanya efektif jika Anda mempertahankan diet seimbang dan tidak minum alkohol.

Jika pasien tidak kelelahan, cukup untuk mengambil 1 g protein per 1 kg berat badan. Metionin atau berbagai hepatoprotektor tidak perlu diresepkan. Penolakan mentega dan lemak lainnya, telur, kopi dan coklat tidak memiliki nilai terapi.

Dengan sirosis yang stabil, tidak perlu merekomendasikan suplementasi asam amino rantai cabang. Pada distrofi parah, diet teratur bermanfaat untuk melengkapi dengan asupan porsi kecil makanan yang luar biasa. Nutrisi enteral penuh selama 3 minggu disertai dengan peningkatan kadar albumin dan peningkatan indeks prognostik yang ditentukan sesuai dengan sistem kriteria Child.

Dengan perkembangan insufisiensi hepatoseluler, disertai edema dan asites, pembatasan asupan natrium dengan makanan dan penunjukan diuretik ditunjukkan; Ketika ensefalopati dilampirkan, asupan protein harus dibatasi dan laktulosa atau laktitol harus diberikan.

Dengan hipertensi portal, terapi khusus mungkin diperlukan.

Persiapan untuk pencegahan fibrosis hati

Salah satu tujuan dari pengobatan sirosis adalah menghalangi sintesis kolagen.

Sekresi procollagen membutuhkan polimerisasi mikrotubulus. Obat-obatan yang memutuskan kompleks mikrotubulus, seperti colchicine, dapat menghambat proses ini. Telah terbukti bahwa minum colchicine dengan dosis 1 mg / hari 5 hari seminggu menyebabkan peningkatan kelangsungan hidup. Namun, dalam penelitian ini, pasien yang diobati dengan colchicine awalnya memiliki kadar albumin serum yang lebih tinggi daripada kelompok kontrol; selain itu, pasien tidak cukup berkomitmen untuk pengobatan, kontrol atas banyak dari mereka hilang dalam jangka panjang. Studi ini tidak cukup konklusif untuk merekomendasikan penggunaan colchicine jangka panjang untuk sirosis. Namun, obat ini relatif aman, satu-satunya efek sampingnya adalah diare.

Kortikosteroid, bersama dengan efek anti-inflamasi menghambat propil hidroksilase. Mereka menghambat sintesis kolagen, tetapi juga menghambat prokolagenase. Mereka digunakan dalam hepatitis kronis autoimun.

Sejumlah obat telah diusulkan untuk pengobatan fibrosis hati, seperti γ-interferon dan inhibitor propil hidroksilase lainnya, seperti HOE 077. Studi klinis efektivitasnya belum dilakukan.

Munculnya obat yang mengaktifkan protease ekstraseluler dan memberikan dekomposisi kolagen diharapkan. Di masa depan, ada kemungkinan bahwa pengobatan baru sirosis hati akan dikembangkan - terapi gen, yang memungkinkan Anda untuk secara langsung memblokir sintesis protein jaringan ikat.

[177], [178], [179]

Perawatan bedah sirosis hati

Dengan sirosis hati, setiap operasi disertai dengan risiko komplikasi dan kematian yang tinggi. Mortalitas operatif dalam kasus sirosis, yang tidak disertai dengan perdarahan, adalah 30%, dan pada 30% komplikasi pasien yang bertahan hidup berkembang. Pada kelompok pasien A, B dan C menurut Child, mortalitas operasional masing-masing adalah 10, 31 dan 76%. Prognosis yang terutama tidak menguntungkan setelah operasi pada saluran empedu, untuk tukak lambung dan setelah reseksi usus besar. Faktor prognostik yang merugikan dianggap rendahnya tingkat albumin serum, infeksi oportunistik dan peningkatan waktu protrombin.

Jika seorang pasien dijadwalkan untuk transplantasi hati, ia tidak boleh melakukan operasi pada saluran pencernaan bagian atas, karena setelah mereka transplantasi lebih sulit dilakukan.

Dijelaskan segmental reseksi sukses untuk kecil karsinoma hepatoseluler, dibentuk di hati dengan sirosis.

[180], [181], [182], [183], [184], [185], [186]

Ramalan cuaca

Sirosis sering memiliki prognosis yang tidak terduga. Itu tergantung pada sejumlah faktor, seperti etiologi, keparahan lesi, adanya komplikasi, komorbiditas, kondisi tubuh dan efektivitas pengobatan.

Pasien yang terus mengkonsumsi alkohol bahkan dalam jumlah kecil memiliki prognosis yang sangat tidak menguntungkan. Untuk menilai tingkat keparahan penyakit, risiko bedah dan prognosis umum berdasarkan data klinis dan laboratorium, klasifikasi Childe-Turkotta-Pugh digunakan.

Hal ini umumnya percaya bahwa sirosis tidak dapat diubah, namun, seperti yang ditunjukkan oleh pengamatan pasien dengan hemochromatosis dan penyakit Wilson, dalam pengobatan fibrosis mungkin mundur, sehingga konsep sirosis ireversibel hati belum terbukti.

Sirosis hati tidak selalu berkembang, pengobatan dapat menghentikan perkembangan selanjutnya.

Perkembangan metode transplantasi hati telah meningkatkan persyaratan untuk memprediksi jalannya sirosis: untuk merujuk pasien ke operasi yang tepat waktu, Anda perlu mengetahui sejauh mungkin prognosis yang tepat.

Sistem kriteria prediktif anak (kelompok A, B dan C) memperhitungkan adanya penyakit kuning, asites, ensefalopati, kadar albumin serum, dan kualitas nutrisi. Hal ini memungkinkan Anda untuk membuat perkiraan jangka pendek yang cukup akurat. Dalam sistem prognostik Child-Pugh yang dimodifikasi, alih-alih kualitas gizi, mereka memperhitungkan tingkat protrombin dan tingkat manifestasi dari tanda-tanda yang tercantum dalam poin. Berdasarkan jumlah total poin, pasien ditugaskan ke salah satu kelompok: A, B atau C, namun, data literatur bersifat ambigu, karena evaluasi tanda-tanda dalam poin bersifat sewenang-wenang.

Indeks prognostik dihitung berdasarkan model regresi risiko proporsional Cox. Prognosis yang tidak menguntungkan ditunjukkan oleh peningkatan waktu protrombin, asites yang signifikan, perdarahan gastrointestinal, usia lanjut, asupan alkohol dalam jumlah besar setiap hari, kadar bilirubin yang tinggi dan aktivitas alkali fosfatase yang tinggi, kadar albumin yang rendah dan nutrisi yang buruk.

Dalam sebuah penelitian besar yang dilakukan di Italia selatan, frekuensi dekompensasi pada pasien dengan sirosis hati adalah 10% per tahun. Manifestasi pertama dekompensasi biasanya adalah asites. Dengan dekompensasi sirosis, tingkat kelangsungan hidup 6 tahun pasien adalah 21%. Tanda-tanda signifikan dari peningkatan risiko kematian yang usia yang lebih tua, jenis kelamin laki-laki, ensefalopati, perdarahan varises esofagus, waktu protrombin berkepanjangan, pembawa HBsAg dan tentu saja, karsinoma hepatoseluler.

Setelah episode pertama peritonitis bakteri spontan, kelangsungan hidup pasien dengan sirosis hati sepanjang tahun adalah 30-45%. Studi indikator fungsi hati biasanya tidak memberikan informasi prognostik tambahan dibandingkan dengan sistem kriteria Anak, meskipun telah ditunjukkan bahwa tes pernapasan dengan aminopyrin penting bagi pasien dengan sirosis alkoholik dari hati yang termasuk dalam kelompok prognostik Anak A dan B.

Nilai prediktif faktor individu:

1. Etiologi sirosis. Dengan sirosis alkoholik, pantang total dari konsumsi alkohol memberikan prognosis yang lebih baik daripada sirosis kriptogenik.
2. Jika penyebab dekompensasi adalah perdarahan, infeksi atau penggunaan alkohol, prognosisnya lebih baik daripada dekompensasi spontan, karena aksi faktor pemicu dapat dihilangkan.
3. Efektivitas pengobatan. Jika tidak ada perbaikan setelah 1 bulan dari awal pengobatan dalam kondisi rawat inap, prognosisnya buruk.
4. Ikterus, terutama persisten, adalah tanda prognostik yang tidak menguntungkan.
5. Komplikasi neurologis. Pentingnya komplikasi ini tergantung pada sifat penampilan mereka. Dengan demikian, gangguan neurologis yang telah berkembang dengan latar belakang insufisiensi hepatoselular progresif menunjukkan prognosis yang buruk, sementara gangguan yang berkembang perlahan dan terkait dengan shunting portosystemicic mudah diperbaiki dengan pembatasan protein dalam makanan.
6. Asites memperburuk prognosisnya, terutama jika perawatannya membutuhkan dosis diuretik yang besar.
7. Ukuran hati. Semakin besar ukuran hati, semakin baik prognosisnya, karena ini mempertahankan jumlah sel yang berfungsi lebih besar.
8. Pendarahan dari varises esofagus. Seiring dengan evaluasi fungsi hepatosit, perlu untuk menentukan keparahan hipertensi portal. Jika fungsi hepatosit dipertahankan, pasien akan dapat mentolerir perdarahan yang memuaskan; jika fungsi terganggu, pengembangan koma hati yang fatal adalah mungkin.
9. Indikator biokimia. Pada tingkat albumin dalam serum di bawah 2,5 g%, prognosisnya buruk. Hiponatremia di bawah 120 mmol / l, jika tidak berhubungan dengan asupan diuretik, juga menunjukkan prognosis yang buruk. Aktivitas transaminase dan kadar globulin serum tidak memiliki nilai prognostik.
10. Hipoprothrombinemia persisten, disertai dengan pembentukan hematoma dan memar spontan, adalah tanda prognostik yang buruk.
11. Hipotensi persisten (tekanan darah sistolik di bawah 100 mm Hg) adalah tanda prognostik yang buruk.
12. Perubahan histologis di hati. Biopsi memungkinkan Anda menilai keparahan nekrosis dan infiltrasi inflamasi. Dalam kasus infiltrasi lemak pada hati, pengobatan biasanya efektif.

[187], [188], [189],