Hepatitis kronis

Hepatitis kronis adalah proses peradangan difus polimiologis di hati yang berlangsung selama lebih dari 6 bulan (Rekomendasi kongres gastroenterologi Eropa (Roma, 1988) dan Dunia (Los Angeles, 1994). Tidak seperti sirosis hati pada hepatitis kronis tidak melanggar arsitek dari hati.

Penyebab utamanya adalah virus hepatitis B atau C, proses autoimun (hepatitis autoimun) dan obat-obatan terlarang. Banyak pasien tidak memiliki riwayat hepatitis akut, dan tanda pertama hepatitis kronis adalah peningkatan asimtomatik pada tingkat aminotransferase. Pada beberapa pasien, manifestasi pertama dari penyakit ini adalah sirosis hati atau komplikasinya (misalnya hipertensi portal). Biopsi hati diperlukan untuk memastikan diagnosis, klasifikasi dan tingkat keparahan proses.

Terapi ditujukan untuk mengobati komplikasi dan penyebabnya (misalnya glukokortikoid pada hepatitis autoimun, terapi antiviral untuk hepatitis virus). Transplantasi hati, sebagai aturan, ditunjukkan pada tahap akhir pengembangan penyakit.

Hepatitis kronis adalah penyakit yang meluas. Menurut AF Bluger dan N. Novitsky (1984), prevalensi hepatitis kronis adalah 50-60 pasien per 100.000 penduduk.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Apa yang menyebabkan hepatitis kronis?

Sebagai aturan, hepatitis didefinisikan sebagai kronis dengan durasi penyakit selama lebih dari 6 bulan, meskipun kerangka waktu ini bersyarat. Hepatitis B virus (HBV) dan virus hepatitis C (HCV) adalah penyebab paling sering hepatitis kronis; 5-10% kasus infeksi HBV (dengan atau tanpa koinfeksi dengan virus hepatitis D) dan sekitar 75% kasus infeksi HCV masuk ke bentuk kronis. Virus Hepatitis A dan E tidak menyebabkan hepatitis kronis. Meskipun mekanisme perkembangan proses kronis tidak sepenuhnya diklarifikasi, kerusakan hati terutama ditentukan oleh respon imun tubuh terhadap infeksi.

Banyak kasus yang idiopatik. Dalam persentase tinggi kasus hepatitis kronis idiopatik, tanda-tanda cedera hepatocellular kekebalan tubuh (hepatitis autoimun) dapat dideteksi, termasuk adanya tanda kekebalan serologis; hubungan dengan histokompatibilitas antigen haplotipe karakteristik penyakit autoimun (misalnya HLA-B1, HLA-B8, HLA-DR3, HLA-DR4); prevalensi limfosit-T dan sel plasma dalam persiapan histologis daerah yang terkena hati; gangguan imunitas seluler dan fungsi imunoregulasi pada penelitian in vitro; berhubungan dengan penyakit autoimun lainnya (misalnya rheumatoid arthritis, anemia hemolitik autoimun, glomerulonefritis proliferatif), dan respons positif terhadap terapi dengan glukokortikoid atau imunosupresan. Kadang-kadang hepatitis kronis memiliki manifestasi dari hepatitis autoimun, dan kelainan hati kronis lainnya (misalnya sirosis bilier primer, hepatitis virus kronis). Negara-negara ini disebut cross-over syndromes.

Banyak obat, termasuk isoniazid, metildopa, nitrofuran dan kadang parasetamol, dapat menyebabkan hepatitis kronis. Mekanisme pengembangan hepatitis tergantung pada obat dan mungkin termasuk respons imun yang dimodifikasi, pembentukan metabolit intermediate sitotoksik atau gangguan metabolisme yang disebabkan secara genetis.

Penyebab lain dari hepatitis kronis termasuk hepatitis alkoholik dan steatohepatitis non-alkohol. Lebih jarang lagi, penyebab hepatitis kronis adalah defisiensi α ₁ -antitrypsin atau penyakit Wilson.

Sebelumnya, hepatitis kronis diklasifikasikan berdasarkan pola histologis dan hepatitis persisten kronis, hepatitis aktif lobular kronis dan kronis diisolasi. Klasifikasi terakhir memperhitungkan etiologi, intensitas radang dan nekrosis (tingkat keparahan), serta tingkat fibrosis (stadium), yang ditentukan oleh pemeriksaan histologis. Peradangan dan nekrosis berpotensi reversibel; fibrosis biasanya ireversibel.

Penyebab hepatitis kronis 

Gejala Hepatitis Kronis

Manifestasi klinis berbeda. Sekitar sepertiga dari kasus berkembang setelah hepatitis akut, namun lebih sering secara bertahap. Pada banyak pasien, penyakit ini tidak bergejala, terutama dengan infeksi HCV kronis. Seringkali ada tanda-tanda seperti malaise, anoreksia dan kelelahan cepat, terkadang dengan suhu subfebrile dan ketidaknyamanan yang tidak terdefinisi di perut bagian atas. Penyakit kuning biasanya tidak ada. Seringkali, terutama ketika manifestasi klinis infeksi HCV pertama adalah tanda-tanda penyakit hati kronis (misalnya, splenomegali, laba-laba pembuluh darah atau bintang, eritema palmaris, rasa sakit di sisi kanan ). Pada beberapa pasien dengan hepatitis kronis, cholestasis bisa berkembang. Proses autoimun, terutama pada wanita muda, manifestasi penyakit dapat melibatkan hampir setiap sistem tubuh, dan termasuk fitur seperti jerawat, amenore, arthralgia, ulcerative colitis, fibrosis paru, tiroiditis, nefritis, dan anemia hemolitik.

Infeksi HCV kronis kadang-kadang disertai planus (lichen planus), vaskulitis mucocutaneous, glomerulonefritis, porfiria kutanea tarda, dan mungkin limfoma sel B non-Hodgkin. Sekitar 1% dari pasien mengembangkan cryoglobulinemia kelelahan, mialgia, artralgia, neuropati, glomerulonefritis dan ruam kulit (urtikaria, purpura atau vaskulitis leukocytoclastic); Karakteristik yang lebih banyak adalah krioglobulinemia asimtomatik.

Diagnosis hepatitis kronis

Diagnosis harus diharapkan pada pasien dengan gejala yang sama, dengan sesekali mendeteksi peningkatan tingkat aminotransferase dan jika ada indikasi dalam sejarah hepatitis akut. Tes hepar fungsional (jika tidak dipelajari sebelumnya) diselidiki, yang harus mencakup penentuan tingkat ALT dan ACT, alkaline phosphatase dan bilirubin dalam serum. Peningkatan tingkat aminotransferase adalah bukti laboratorium yang paling khas. Meskipun tingkat enzim bervariasi, biasanya 100-500 IU / L. ALT biasanya lebih tinggi dari ACT. Tingkat aminotransferase pada hepatitis kronis dapat menjadi normal jika jalannya penyakit ini stabil, terutama dengan infeksi HCV.

Alkaline phosphatase biasanya normal atau sedikit meningkat, tapi kadang kala bisa terasa tinggi. Bilirubin, sebagai suatu peraturan, berada dalam norma dengan jalan yang ringan dan tidak ada perkembangan penyakit. Namun, perubahan dalam tes laboratorium ini tidak spesifik dan mungkin merupakan konsekuensi dari penyakit lain, seperti penyakit hati alkoholik, kambuhnya hepatitis virus akut dan sirosis bilier primer.

Jika hasil tes laboratorium mengkonfirmasi manifestasi klinis hepatitis, tes serologis untuk virus dilakukan untuk menyingkirkan HBV dan HCV. Jika penelitian ini tidak mengkonfirmasi etiologi virus, penelitian lebih lanjut diperlukan. Awalnya, penelitian meliputi penentuan autoantibodi, imunoglobulin, dan tingkat antitripsin a1. Anak-anak dan remaja menjalani pemeriksaan skrining untuk penyakit Wilson dengan penentuan tingkat ceruloplasmin. Peningkatan terdeteksi dalam imunoglobulin serum menunjukkan hepatitis autoimun kronis, namun tidak bersifat final. Hepatitis autoimun biasanya didiagnosis oleh adanya antibodi antinuklear (AHA) titer dalam 1:80 (pada orang dewasa) atau 01:20 (pada anak), antigladkomyshechnyh antibodi atau antibodi untuk mikrosom hati dan ginjal tipe 1 (anti-LKMI).

Berbeda dengan hepatitis akut, biopsi hati diperlukan jika ada kecurigaan hepatitis kronis. Beberapa kasus hepatitis kronis dapat dimanifestasikan hanya dengan nekrosis hepatoselular dan infiltrasi sel inflamasi yang tidak signifikan, biasanya di area venula portal, dengan arsitekonika acinar normal dan fibrosis kecil atau tidak ada fibrosis sama sekali. Kasus seperti itu jarang muncul secara klinis dan, sebagai aturan, tidak berubah menjadi sirosis hati. Pada kasus yang lebih parah, biopsi biasanya menunjukkan nekrosis periportal dengan infiltrasi sel mononuklear, disertai fibrosis periportal dan proliferasi saluran empedu dengan tingkat keparahan yang bervariasi. Arsitektur aromatonium dapat dirusak oleh zona kerusakan dan fibrosis, terkadang sirosis hati yang jelas dikombinasikan dengan tanda-tanda hepatitis yang terus berlanjut. Biopsi juga dilakukan untuk menilai tingkat keparahan dan stadium penyakit.

Dalam kebanyakan kasus, penyebab spesifik hepatitis kronis tidak dapat ditetapkan berdasarkan biopsi, walaupun kasus yang disebabkan oleh infeksi HBV dapat dibedakan dengan adanya hepatosit seperti "kaca buram" dan pewarnaan khusus komponen HBV. Hepatitis autoimun biasanya memiliki infiltrasi sel limfositik dan plasma yang lebih jelas. Pasien dengan tanda histologis namun non-serologis hepatitis autoimun kronis harus didiagnosis dengan varian yang berbeda; banyak dari mereka dapat sesuai dengan cross-over syndromes.

Albumin serum dan albumin harus diperiksa untuk menilai tingkat keparahan proses; Kegagalan hati ditandai dengan rendahnya kadar albumin dan PV yang berkepanjangan. Jika gejala atau tanda krioglobulinemia berkembang pada hepatitis kronis, terutama pada hepatitis C kronis, tingkat krioglobulin dan faktor rheumatoid harus diselidiki; Faktor rheumatoid tingkat tinggi dan tingkat pelengkap yang rendah juga menunjukkan krioglobulinemia.

Pasien dengan hepatitis B kronis untuk menyingkirkan karsinoma hepatoselular harus menjalani ultrasound tahunan dan analisis vagal a-fetoprotein, walaupun pendapat mengenai profitabilitas taktik semacam itu menyimpang. Pasien dengan hepatitis C kronis harus menjalani tes skrining untuk HCC hanya dalam kasus sirosis hati.

[9], [10], [11], [12], [13],

Pengobatan hepatitis kronis

Tujuan pengobatan adalah untuk mengobati komplikasi (misalnya asites, ensefalopati) dan penyebabnya. Obat yang menyebabkan hepatitis harus dihapuskan. Penyakit utama, seperti penyakit Wilson, dapat diobati. Dengan virus hepatitis B kronis, pencegahan kontak mungkin berguna; Obat glukokortikoid dan imunosupresif harus dihindari, karena meningkatkan replikasi virus. Tindakan pencegahan untuk kontak dalam infeksi HCV tidak diperlukan.

Pengobatan hepatitis autoimun

Glukokortikoid, dikombinasikan dengan azatioprin atau tanpa, meningkatkan harapan hidup pasien dengan hepatitis autoimun. Prednisolon biasanya diberikan dengan dosis 30-40 mg per oral sekali sehari, kemudian dosisnya turun sampai yang terendah, yang mempertahankan aminotransferase pada tingkat normal atau mendekati normal. Beberapa peneliti meresepkan azathioprine paralel pada 1-1,5 mg / kg secara oral 1 kali di fuzz; yang lain menambahkan azatioprin hanya jika dosis prednisolon rendah tidak mendukung penekanan. Sebagian besar pasien membutuhkan terapi dosis rendah jangka panjang. Transplantasi hati hanya diindikasikan pada stadium akhir penyakit.

Pengobatan hepatitis B kronis

Pengobatan diindikasikan pada pasien HBeAg-positif dengan peningkatan kadar aminotransferase. Terapi ditujukan untuk menghilangkan DNA HBV dan mengubah pasien dari HBeAg menjadi anti-HBe; Hilangnya HBsAg dari serum diamati pada kira-kira 10% pasien. Untuk pengobatan, gunakan interferon (IFN, biasanya IFN-a 2b) atau lamivudine.

Interferon diberikan secara subkutan dengan dosis 5 juta IU setiap hari atau 10 juta IU secara subkutan 3 kali seminggu selama 4 bulan. Pada sekitar 40% pasien, rejimen ini menghilangkan DNA HBV dan menyebabkan serokonversi menjadi anti-HBe; pertanda efek positif biasanya merupakan peningkatan sementara dalam tingkat aminotransferase. Interferon digunakan dalam bentuk suntikan dan seringkali kurang ditolerir. 1-2 dosis pertama menyebabkan sindrom mirip flu. Kemudian, interferon dapat menyebabkan kelelahan, malaise, depresi, penekanan sumsum tulang dan, dalam kasus yang jarang terjadi, infeksi bakteri atau gangguan autoimun. Pada pasien dengan sirosis hati yang progresif, interferon dapat mempercepat perkembangan gagal hati, oleh karena itu, CP adalah kontraindikasi penggunaannya. Kontraindikasi lainnya termasuk gagal ginjal, imunosupresi, transplantasi organ, sitopenia, dan penyalahgunaan zat. Pasien dengan infeksi HBV dan infeksi virus hepatitis D bersamaan biasanya tidak merespon dengan baik terhadap terapi. Tidak seperti hepatitis C kronis, dengan hepatitis B kronis, penggunaan interferon pegilasi belum cukup dipelajari, namun laporan pertama tampak menjanjikan.

Sebagai alternatif, lamivudine diberikan per 100 mg per oral sekali sehari. Meskipun lamivudine, tidak seperti interferon, memiliki beberapa efek yang tidak diinginkan, namun pada saat yang sama membutuhkan terapi jangka panjang, seringkali selama bertahun-tahun. Lamivudine mengurangi tingkat DNA HBV dan tingkat aminotransferase di hampir semua pasien, namun setelah penghentian obat, kambuh terjadi sebelum serokonversi dengan HBeAg menjadi anti-HBeg. Serokonversi terjadi pada kira-kira 15-20% pasien setelah satu tahun pengobatan, yang meningkat menjadi sekitar 40% setelah 3 tahun. Perkembangan resistensi terhadap obat merupakan fenomena yang sering terjadi dalam pengobatan jangka panjang. Tidak seperti interferon, lamivudine dapat diberikan kepada pasien dengan sirosis hati yang progresif dengan infeksi HBV, karena tidak memicu pengembangan insufisiensi hati. Kombinasi interferon dan lamivudine tidak lebih berhasil daripada terapi dengan hanya satu obat.

Adefovir (diambil secara oral) cenderung menjadi obat standar untuk pengobatan hepatitis B kronis, namun penelitian lebih lanjut diperlukan. Ini umumnya obat yang aman, resistensi jarang berkembang.

Transplantasi hati harus dipertimbangkan hanya pada tahap akhir penyakit hati yang disebabkan oleh HBV, namun infeksi tersebut secara agresif menyerang transplantasi dan prognosisnya kurang menguntungkan dibandingkan dengan transplantasi hati yang dilakukan pada indikasi lainnya. Terapi jangka panjang dengan lamivudine setelah transplantasi meningkatkan hasilnya.

Pengobatan hepatitis C kronis

Pada hepatitis C kronis, pengobatan diindikasikan jika tingkat aminotransferase meningkat, dan hasil biopsi menunjukkan proses inflamasi aktif dengan perkembangan fibrosis. Terapi ditujukan untuk menghilangkan RNA HCV (respon stabil), yang disertai dengan normalisasi konstan tingkat aminotransferase dan penghentian progresi histologis proses.

Kombinasi pengobatan dengan pegylated interferon plus ribavirin memberikan hasil terbaik. Pemberian interferon pegilasi 2b dengan dosis 1,5 μg / kg secara subkutan sekali seminggu dan pegylated interferon-2a pada dosis 180 μg secara subkutan sekali seminggu memberikan hasil yang sebanding. Ribavirin biasanya diberikan dengan dosis 500-600 mg per oral 2 kali sehari, walaupun 400 mg dua kali sehari mungkin cukup untuk genotipe virus 2 dan 3.

Genotipe HCV dan viral load ditentukan sebelum dimulainya pengobatan, karena rejimen pengobatan tergantung pada hal ini. Genotipe 1 paling sering terjadi dan relatif tahan terhadap terapi. Terapi kombinasi diresepkan selama 1 tahun; Respon yang stabil diamati pada kira-kira 45-50% pasien. Hasilnya lebih menguntungkan pada pasien pada tahap awal penyakit dan kurang menguntungkan dengan sirosis hati yang sudah berkembang. Viral load HCV harus ditentukan setelah 3 bulan; Jika tingkat RNA tidak menurun saat ini, setidaknya 2 log dibandingkan dengan yang pertama, perawatan berhenti.

Genotipe 2 dan 3 yang kurang umum lebih mudah diobati. Terapi kombinasi hanya diperlukan selama 6 bulan dan menyebabkan respons berkelanjutan pada sekitar 75% pasien. Pengobatan yang lebih lama tidak memperbaiki hasilnya.

Bila menggunakan interferon pegilasi, efek yang sama tidak diinginkan terjadi, seperti penggunaan interferon standar, namun bisa agak kurang parah. Pada beberapa pasien dengan efek samping yang parah, pengobatan harus dihentikan. Obat harus diberikan dengan hati-hati dan tidak boleh diresepkan untuk pasien dengan ketergantungan obat atau gangguan kejiwaan utama. Ribavirin biasanya ditoleransi dengan baik, namun sering menyebabkan anemia hemolitik; Dosis harus dikurangi jika hemoglobin dikurangi menjadi kurang dari 10 g / dl. Ribavirin adalah obat teratogenik untuk pria dan wanita; Selama masa perawatan keseluruhan dan 6 bulan setelah selesai pengobatan, pasien harus menerapkan alat kontrasepsi yang andal. Pasien dengan intoleransi terhadap ribavirin harus diberi interferon pegilasi, namun monoterapi interferon tidak seefektif pengobatan gabungan. Monoterapi dengan ribavirin tidak berpengaruh.

Di sebagian besar pusat transplantasi untuk pasien dewasa, indikasi yang paling sering untuk transplantasi hati adalah sirosis hati progresif akibat infeksi HCV. Meskipun infeksi HCV berulang di kedua cangkokan, perjalanan infeksi biasanya berlangsung lama dan kelangsungan hidup jangka panjang relatif tinggi.

Prognosis hepatitis kronis

Perkiraannya sangat bervariasi. Hepatitis kronis yang disebabkan oleh obat-obatan sering dipecahkan sepenuhnya setelah penarikan obat. Tanpa pengobatan, kasus yang disebabkan oleh infeksi HBV dapat diatasi (jarang), berkembang dengan cepat atau perlahan selama satu dekade dengan transformasi menjadi sirosis hati. Resolusi proses sering dimulai dengan pembobotan sementara penyakit ini dan menyebabkan serokonversi HBeAg menjadi anti-HBe. Dengan infeksi HDV bersamaan, bentuk hepatitis B kronis yang paling parah muncul; Tanpa perawatan, sirosis berkembang pada 70% pasien. Hepatitis C kronis yang tidak diobati mengarah pada pengembangan sirosis hati pada 20-30% pasien, walaupun proses ini dapat berlangsung selama beberapa dekade. Hepatitis autoimun kronis biasanya diberikan pada terapi, namun kadang menyebabkan fibrosis progresif dan seringkali sirosis hati.

Hepatitis B kronis meningkatkan risiko pengembangan karsinoma hepatoselular; Risiko juga meningkat dengan hepatitis C kronis, namun hanya untuk sirosis.