Proteinuria

Proteinuria adalah ekskresi protein dengan urin, yang melebihi nilai normal (30-50 mg / hari), yang biasanya merupakan tanda kerusakan ginjal.

[1], [2], [3], [4]

Penyebab proteinuria

Dengan adanya leukositosis berat dan terutama hematuria, reaksi kualitatif positif terhadap  protein dalam urin  disebabkan oleh hancurnya unsur seluler dengan urin berkepanjangan; Dalam situasi ini proteinuria patologis melebihi 0,3 g / hari dipertimbangkan.

Sampel protein sedimen memberikan hasil positif palsu dengan adanya zat kontras yang mengandung iodium dalam urin, sejumlah besar antibiotik (penisilin atau sefalosporin), metabolit sulfonamida.

Pada tahap awal perkembangan sebagian besar nefropati, protein plasma molekuler rendah (albumin, ceruloplasmin, transferrin, dan lain-lain) menembus urin. Namun, adalah mungkin untuk mendeteksi protein molekul tinggi (alpha2-macroglobulin, y-globulin), lebih khas untuk keterlibatan ginjal parah dengan proteinuria "besar".

Selektif mengacu pada proteinuria, diwakili oleh protein dengan berat molekul rendah tidak lebih dari 65.000 kD, terutama albumin. Proteinuria non-selektif ditandai oleh peningkatan pembersihan protein menengah dan tinggi molekul: _2- macroglobulin, beta-lipoprotein, dan y-globulin yang mendominasi protein urin . Selain protein plasma dalam urin, protein asal ginjal ditentukan - uroprotein Tamm-Horsfall, disekresikan oleh epitel tubulus yang berbelit.

Glomerular (protein glomerular) proteinuria disebabkan oleh peningkatan filtrasi protein plasma melalui kapiler glomerulus. Hal ini tergantung pada keadaan struktural dan fungsional dinding kapiler glomerulus, sifat molekul protein, tekanan dan kecepatan aliran darah yang menentukan GFR. Glomerular proteinuria adalah tanda yang sangat diperlukan kebanyakan penyakit ginjal.

Dinding kapiler glomerular terdiri dari sel endotel (dengan lubang bulat di antaranya), membran basal berlapis tiga - gel terhidrasi, serta sel epitel (podosit) dengan proses kaki kusut. Karena struktur kompleks, dinding kapiler glomerulus dapat "menyaring" molekul plasma dari kapiler ke dalam ruang kapsul glomerulus, dan fungsi saringan molekuler ini sangat bergantung pada tekanan dan kecepatan aliran darah di kapiler.

Dalam kondisi patologis, peningkatan "pori" meningkat, endapan kompleks imun menyebabkan perubahan lokal di dinding kapiler, meningkatkan permeabilitasnya untuk makromolekul. Selain ukuran glomerulus "pori-pori", faktor elektrostatik juga penting. Membran basal glomerulus bermuatan negatif; Sebuah muatan negatif ditanggung oleh polong kaki dari podocytes. Dalam kondisi normal, muatan negatif dari anion repomer glomerulus repels - molekul bermuatan negatif (termasuk molekul albumin). Mengubah muatan berkontribusi pada filtrasi albumin. Diasumsikan bahwa penggabungan kaki kaki adalah perbandingan morfologis dari perubahan yang bertanggung jawab.

Tubular (tubular) proteinuria adalah karena ketidakmampuan tubulus proksimal untuk menyerap kembali plasma protein berat molekul rendah, disaring dalam glomeruli normal. Proteinuria jarang melebihi 2 g / hari, protein diekskresikan disajikan albumin, dan bahkan lebih fraksi dengan berat molekul rendah (lisozim, beta ₂ -mikroglobulin, rantai ringan ribonuklease-free), tidak hadir pada orang sehat dan proteinuria glomerular sehubungan dengan 100 % oleh reabsorpsi oleh epitel tubulus yang berbelit. Karakteristik khas proteinuria tubular adalah dominasi beta _{2 -} mikroglobulin pada albumin, dan juga tidak adanya protein molekul tinggi. Proteinuria tubular diamati pada lesi tubulus ginjal dan interstitium: yang nefritis tubulointerstitial, pielonefritis, kaliypenicheskoy ginjal, nekrosis tubular akut, penolakan transplantasi ginjal kronis. Tubular proteinuria juga merupakan karakteristik tubulopati kongenital dan tubing bawaan, khususnya  sindrom Fanconi.

Proteinuria "melimpah" berkembang dengan peningkatan konsentrasi protein molekul rendah (rantai cahaya dari imunoglobulin, hemoglobin, mioglobin) dalam plasma darah. Pada saat yang sama protein ini disaring oleh glomeruli yang tidak berubah dalam jumlah yang melebihi kemampuan tubulus untuk menyerapnya kembali. Ini adalah mekanisme proteinuria pada multiple myeloma (proteininuria Bens-Jones) dan discrasia sel plasma lainnya, serta mioglobinuria.

Yang disebut proteinuria fungsional dialokasikan. Mekanisme pengembangan dan signifikansi klinis sebagian besar variannya tidak diketahui.

• Proteinuria ortodatik terjadi dengan berdiri lama atau berjalan ("proteinuria en marche") dengan cepat menghilang dalam posisi horizontal. Jumlah ekskresi protein dengan urine tidak melebihi 1 g / hari. Proteinuria ortodatik adalah glomerulus dan tidak selektif dan, menurut penelitian prospektif yang panjang, selalu jinak. Dengan sifatnya yang terisolasi, tidak ada tanda-tanda kerusakan ginjal lainnya (perubahan sedimen urin, peningkatan tekanan darah). Lebih sering diobservasi pada masa remaja (13-20 tahun), separuh orang hilang setelah 5-10 tahun sejak saat kejadian. Karakteristik kekurangan protein dalam sampel urine diambil segera setelah pasien tinggal dalam posisi horisontal (termasuk di pagi hari sebelum naik dari tempat tidur).
• Proteinuria stres yang terdeteksi setelah aktivitas fisik intensif setidaknya 20% individu sehat, termasuk atlet, tampaknya juga jinak. Menurut mekanisme asalnya, itu dianggap tubular, disebabkan oleh redistribusi aliran darah intrarenal dan iskemia relatif tubulus proksimal.
• Dengan demam dengan suhu tubuh 39-41 ° C, terutama pada anak-anak dan orang tua dan orang tua, proteinuria yang disebut demam ditemukan. Ini glomerulus, mekanisme perkembangannya tidak diketahui. Terjadinya proteinuria pada pasien demam terkadang mengindikasikan kepatuhan terhadap kerusakan ginjal; Yang mendukung hal ini adalah bukti adanya perubahan endapan kemih (leukosit, hematuria) bersamaan, nilai nephrotic ekskresi protein urin, dan hipertensi.

Proteinuria, melebihi 3 g / hari, merupakan gejala kunci  sindrom nefrotik.

Proteinuria dan perkembangan nefropati kronis

Pentingnya proteinuria sebagai penanda perkembangan lesi ginjal sebagian besar disebabkan oleh mekanisme efek toksik komponen individual protein ultrafiltrate pada sel epitel tubulus proksimal dan struktur tubulointerstitium ginjal lainnya.

Komponen ultrafiltrate protein, yang menggunakan efek nefrotoksik

Protein	Mekanisme kerja
Albumin	Peningkatan ekspresi kemokin pro-inflamasi (protein monoksi chemoattractant tipe 1, RANTES *) Efek toksik pada sel epitel tubulus proksimal (kelebihan muatan dan ruptur lisosom dengan pelepasan enzim sitotoksik) Induksi sintesis molekul vasokonstriksi, memperparah hipoksia struktur tubulointerstitial Aktivasi apoptosis proksimal tubular epitheliocytes
Transferrin	Induksi sintesis komponen komplemen oleh sel epitel tubulus proksimal Peningkatan ekspresi kemokin pro-inflamasi Pembentukan radikal oksigen reaktif
Komponen pelengkap	Pembentukan MAA sitotoksik ** (C5b-C9)

• * RANTES (Diatur pada aktivasi, limfosit T normal yang diekspresikan dan disekresikan) adalah zat aktif yang diekspresikan dan disekresikan oleh limfosit T normal.
• ** MAC - membran-attack complex.

Banyak mesangiosit dan sel otot polos pembuluh darah mengalami perubahan serupa, yang berarti perolehan sifat dasar makrofag. Pada tubulointerstitium ginjal, monosit dari darah juga aktif bermigrasi, juga berubah menjadi makrofag. Protein plasma menginduksi proses peradangan tubulointerstitial dan fibrosis, yang disebut proteinulic remodeling tubulointerstitium.

Tingkat keparahan remodeling proteinurik tubulointerstitcia adalah salah satu faktor utama yang menentukan tingkat perkembangan gagal ginjal pada nefropati kronis. Ketergantungan peningkatan konsentrasi kreatinin serum pada besarnya proteinuria dan prevalensi fibrosis tubulointerstitial telah berulang kali ditunjukkan untuk berbagai bentuk  glomerulonefritis kronis  dan amyloidosis pada ginjal.

[5], [6], [7], [8], [9]

Gejala proteinuria

Proteinuria, sebagai aturan, adalah tanda  penyakit ginjal. Proteinuria tinggi ("besar") juga terlihat sebagai penanda keparahan dan aktivitas kerusakan ginjal.

Formulir

Menurut kandungan protein tertentu dalam plasma dan urin, jenis proteinuria berikut secara konvensional dibedakan:

• selektif;
• tidak selektif

Dengan lokalisasi:

• glomerulus;
• berbentuk tabung.

Pada etiologi:

• proteinuria "overflow";
• proteinuria fungsional:
  • ortostatik;
  • idiopatik;
  • proteinuria ketegangan;
  • proteinuria demam.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Diagnostik proteinuria

Diagnostik laboratorium proteinuria

Ketika mengukur ekskresi protein dalam urin dalam kisaran nilai yang tidak melebihi 1 g / hari, metode pyrogallol memiliki kelebihan dalam kepekaan terhadap sulfosalisiklik yang lebih umum.

Jenis proteinuria dibedakan dengan menentukan fraksi protein individu dalam urin dengan metode biokimia dan imunohistokimia.

Proteinuria ortostatik dikonfirmasi oleh tes khusus: urine dikumpulkan di pagi hari sebelum bangun, kemudian setelah tinggal dalam posisi tegak (sebaiknya setelah berjalan dengan hyperlordosis) selama 1-2 jam Peningkatan ekskresi protein dalam urin hanya di bagian kedua menegaskan proteinuria ortostatik ..

[16], [17], [18], [19]

Perbedaan diagnosa

Ekskresi protein dalam urin mencapai nilai yang signifikan (lebih dari 3 g / hari) di kronis dan, jarang, glomerulonefritis akut, glomerulonefritis pada penyakit sistemik (systemic lupus erythematosus, purpura Johann Lukas Schonlein-Henoch), kerusakan ginjal pada subakut endokarditis infeksi dan paraproteinemia (multiple myeloma, krioglobulinemia campuran), trombosis pembuluh darah ginjal, serta dengan nefropati diabetik.

Moderat, termasuk "jejak" (kurang dari 1 g / hari) proteinuria terdeteksi tidak hanya pada pasien dengan glomerulonefritis kronik, Bright atau melalui penyakit sistemik, tetapi juga ketika nephropathies pembuluh darah, termasuk kerusakan ginjal di essentsialnoi hipertensi, poliarteritis nodosa dan stenosis aterosklerotik arteri ginjal (penyakit ginjal iskemik).

Perubahan proteinuria yang penting terjadi pada endapan urin dan fungsi ginjal. Pada kebanyakan nefropati kronis, proteinuria, sebagai suatu peraturan, dikombinasikan dengan eritrosit. Sifat proteinuria yang terisolasi, seringkali nephrotic, berhubungan dengan trombosis pembuluh darah ginjal dan, terutama, amyloidosis pada ginjal. Pelestarian ekskresi protein yang signifikan dalam urin dengan peningkatan fungsi ginjal secara terus-menerus atau cepat meningkat merupakan karakteristik amyloidosis pada ginjal, dan juga untuk nefropati diabetik.

Kehadiran mikroalbuminuria pada pasien diabetes tipe 1 dan tipe 2 dengan hipertensi arterial esensial dengan andal mengindikasikan perkembangan kerusakan ginjal.

[20], [21], [22], [23]

Pengobatan proteinuria

Pengobatan proteinuria didasarkan pada tingkat keparahan efek nefroprotektif sebagian besar obat (penghambat ACE, penghambat reseptor angiotensin II, statin, penghambat saluran kalsium), yang justru disebabkan oleh efek antiproteinurik mereka.

Dampak pada tubulointerstition remodeling protein merupakan salah satu cara paling efektif yang menghambat perkembangan gagal ginjal kronis ("strategi nefroprotektif").

Ramalan cuaca

Dinamika ekskresi protein dengan urine penting dalam penunjukan terapi patogenetik. Penurunan proteinuria yang relatif cepat dipandang sebagai tanda prognostik yang menguntungkan.

Diagnosis dan pengobatan proteinuria secara tepat waktu dapat mencegah atau setidaknya mengurangi tingkat perkembangan nefropati yang paling kronis.

Mikroalbuminuria dianggap sebagai penanda disfungsi endotel umum, yang merupakan penurunan yang signifikan tidak hanya prognosis ginjal, tetapi juga peningkatan risiko kejadian kardiovaskular, termasuk pada individu tidak menderita gangguan metabolisme karbohidrat (lihat. " Pemeriksaan klinis urin ") .

[24], [25], [26], [27], [28]