Hemorrhagic stroke

Stroke hemoragik - perdarahan spontan (non-traumatis) ke rongga tengkorak. Namun, istilah "stroke hemoragik" dalam praktik klinis digunakan, sebagai aturan, untuk menunjukkan perdarahan intraserebral yang disebabkan oleh penyakit serebrovaskular yang paling umum: penyakit hipertensi, aterosklerosis dan amyloid angiopathy.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologi

Epidemiologi stroke hemoragik

Stroke hemoragik adalah 8-15% dari semua stroke.

Sifat polimorfologis stroke hemoragik menyebabkan kemungkinan perkembangannya pada semua usia, termasuk anak-anak, namun, jika kita mempertimbangkan faktor etiologi yang paling umum, perdarahan yang paling sering terjadi di otak ditransfer pada usia 50-70 tahun.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

Penyebab stroke hemoragik

Penyebab stroke hemoragik

Penyebab stroke hemoragik adalah pelepasan darah di luar tempat tidur vaskular ke dalam substansi otak, ventrikel, atau di bawah selaput otak. Hemorrhagic stroke sampai 15% dari jumlah semua gangguan sirkulasi serebral.

Penyebab stroke hemoragik dapat berbagai penyakit dan kondisi patologis: hipertensi berbagai genesis, angiopati amiloid, malformasi pembuluh darah dan aneurisma SSP, penyakit darah (erythremia, trombofilia), vaskulitis, penyakit jaringan ikat sistemik. Perdarahan dapat terjadi selama pengobatan dengan antikoagulan dan agen fibrinolitik, serta penyalahgunaan obat lain (misalnya, amfetamin, kokain).

Penyebab stroke hemoragik yang paling umum adalah hipertensi dan amyloid angiopathy. Patogenesis perdarahan pada penyakit ini dikaitkan dengan perubahan patologis pada arteri dan arteriol dari parenkim otak, oleh karena itu, perdarahan intraserebral dengan pembentukan hematoma intraserebral paling khas untuk mereka.

Penyebab stroke hemoragik adalah sebagai berikut:

• Pada 60-70% pasien, penyebabnya adalah hipertensi arterial.
• Pada 20% kasus - aneurisma arterial atau malformasi arteriovenosa.
• Sekitar 8-10% - berbagai lesi vaskular dengan latar belakang aterosklerosis.
• Perdarahan spontan ke dalam ruang subarachnoid pada 70-80% kasus disebabkan oleh ruptur aneurisma arterial (AA), pada 5-10% - malformasi arteriovenosa (LVM).
• Melanggar sistem koagulasi darah dan mengonsumsi antikoagulan sangat jarang menyebabkan perdarahan subarachnoid (SAH).
• Pada 15% kasus sumber perdarahan tetap tidak diset.

[15], [16], [17]

Gejala stroke hemoragik

Gejala stroke hemoragik

Gambaran klinis perdarahan intraserebral agak khas. Hemorrhagic stroke memiliki onset mendadak yang tajam, seringkali dengan latar belakang tekanan darah tinggi. Karakteristik sakit kepala parah, pusing, mual dan muntah, perkembangan gejala fokal yang cepat, diikuti oleh penurunan progresif dalam tingkat terjaga - mulai dari setrum moderat hingga koma. Penekanan kesadaran dapat didahului dengan periode singkat dari agitasi psikomotor. Perdarahan subkortikal dapat dimulai dengan kejang epilepsi.

Gejala neurologis fokal stroke hemoragik bergantung pada lokalisasi hematoma. Gejala khas fokal, dengan mempertimbangkan lokalisasi yang paling sering terjadi pada hematoma intraserebral adalah hemiparesis, gangguan bicara dan sensitivitas, gejala frontal berupa gangguan memori, kritik, perilaku.

Tingkat keparahan kondisi pasien segera setelah perdarahan dan pada hari-hari berikutnya terutama bergantung pada tingkat keparahan gejala serebral dan dislokasi, pada gilirannya karena volume hematoma intraserebral dan lokalisasi. Dengan perdarahan dan perdarahan yang luas pada lokalisasi yang dalam, gejala klinis sekunder tampak agak cepat pada gambaran klinis, karena dislokasi otak. Untuk perdarahan di batang otak dan hematoma luas serebelum, gangguan kesadaran dan fungsi vital yang cepat adalah karakteristik. Pendarahan yang paling parah terjadi dengan sebuah terobosan ke dalam sistem ventrikel. Mereka ditandai dengan munculnya kejang hormonal, hipertermia, gejala meningeal, penindasan kesadaran yang cepat, perkembangan gejala batang.

Tingkat keparahan gejala fokal pada perdarahan parenkim terutama bergantung pada lokalisasi hematoma. Hematoma kecil di daerah kapsul dalam dapat menyebabkan sindrom fokal yang jauh lebih kasar daripada hematoma yang lebih besar yang berada di bagian otak yang kurang penting secara fungsional.

Jalannya stroke hemoragik

Masa perdarahan yang paling parah, terutama dengan hematoma luas, adalah 2-3 minggu pertama penyakit. Tingkat keparahan kondisi pasien pada tahap ini ditentukan oleh hematoma itu sendiri dan oleh edema otak yang tumbuh pada hari-hari pertama penyakit ini, yang memanifestasikan dirinya dalam perkembangan dan perkembangan gejala serebral dan dislokasi. Edema dan dislokasi otak menjadi penyebab utama kematian pasien pada periode akut penyakit. Untuk periode ini, penambahan atau dekompensasi komplikasi somatik yang ada sebelumnya (pneumonia, disfungsi hati dan ginjal, diabetes melitus, dll) juga khas. Sehubungan dengan imobilitas pasien, emboli paru merupakan bahaya besar pada tahap penyakit ini. Pada akhir minggu 2-3 minggu penyakit ini, kekambuhan gejala serebral dimulai pada pasien yang masih hidup, konsekuensi dari lesi otak fokal muncul ke depan, yang kemudian menentukan tingkat kecacatan pasien.

Formulir

Klasifikasi stroke hemoragik

Perdarahan intrakranial tergantung pada lokalisasi darah extravasated dibagi menjadi intraserebral (parenkim), subarachnoid, ventrikel dan dicampur (parenchymatous-ventrikel, subarachnoid-parenkim, subarachnoid-parenkim-ventrikel et al.). Jenis perdarahan sangat bergantung pada faktor etiologi.

Hematoma intracerebral

Kode ICD-10:

I61.0-I61.9. Perdarahan intracerebral.

Hematoma intracerebral, selain etiologi, dibagi lagi menurut lokalisasi dan volume. Pada sebagian besar kasus (sampai 90%), hematoma dilokalisasi di daerah supratentorial otak. Ada lobar, lateral, medial dan campuran intracerebral hematomas.

• Perdarahan Lobar adalah perdarahan di mana darah tidak melampaui korteks dan zat putih dari lobus, atau lobus otak yang terkait.
• Perdarahan di nukleus subkortikal (di luar kapsul dalam) sering disebut sebagai stroke lateral, dan perdarahan di thalamus adalah stroke medial (di dalam kapsul dalam).
• Dalam prakteknya, defisiensi intracerebral campuran paling sering ditemukan saat darah menyebar dalam beberapa struktur anatomis.

Hematoma fosa kranial posterior menyumbang sekitar 10% dari seluruh hematoma intraserebral. Paling sering mereka berada di otak kecil, kurang sering - di batang otak, di mana "favorit" lokalisasi mereka adalah jembatan.

Perdarahan di bagian medial belahan otak, serta memar dari fosa kranial posterior, kira-kira 30% kasus disertai dengan terobosan darah ke dalam sistem ventrikel.

Volume hematoma intraserebral dengan stroke hemoragik dapat bervariasi dalam batas yang sangat luas - dari beberapa mililiter sampai 100 ml atau lebih. Ada berbagai cara untuk menentukan volume hematoma. Yang paling sederhana adalah metode penghitungan volume dari data CT dengan menggunakan rumus berikut: tinggi maksimum x panjang maksimal x lebar maksimum: 2. Distribusi hematoma menurut volume sangat kondisional. Hal ini diterima untuk dibagi menjadi kecil (sampai 20 ml), menengah (20-50 ml) dan besar (> 50 ml) hematomas. Hematoma kecil, sedang dan besar terjadi kira-kira pada frekuensi yang sama.

[18], [19], [20], [21], [22]

Diagnostik stroke hemoragik

Diagnosis stroke hemoragik

Metode diagnostik utama untuk gangguan akut sirkulasi serebral adalah CT atau MRI. Metode ini memungkinkan untuk membedakan jenis stroke, menentukan lokalisasi dan volume hematoma intraserebral, tingkat edema bersamaan dan dislokasi otak, adanya dan prevalensi perdarahan ventrikel. Penelitian harus dilakukan sedini mungkin, karena hasilnya sangat menentukan taktik pengelolaan dan perawatan pasien. Penelitian CT berulang juga diperlukan untuk melacak evolusi hematoma dan keadaan jaringan otak dalam dinamika. Yang terakhir sangat penting untuk koreksi tepat waktu terapi obat. Evaluasi data CT, sebagai suatu peraturan, tidak menghadirkan kesulitan, terlepas dari periode yang telah berlalu sejak awal penyakit. Interpretasi data MRI nampaknya lebih rumit, karena perubahan sinyal MP tergantung pada evolusi hematoma. Diagnosis keliru yang paling sering adalah "pembengkakan intraserebral dengan perdarahan."

[23], [24]

Diagnosis banding stroke hemoragik

Hemorrhagic stroke harus dibedakan pertama-tama dari stroke iskemik, terdiri dari sampai 80-85% dari semua stroke. Untuk membuat diagnosis yang akurat diperlukan untuk memulai terapi yang tepat sesegera mungkin. Diagnosis banding dengan data klinis tidak selalu memungkinkan, jadi sebaiknya rawat inap pasien dengan diagnosis "stroke" di rumah sakit yang dilengkapi peralatan CT atau MRT. Untuk stroke iskemik ditandai dengan pertumbuhan lebih lambat dari gejala otak, tidak adanya gejala meningeal, dalam beberapa kasus - kehadiran prekursor dalam bentuk serangan iskemik transien, gangguan irama jantung dalam sejarah. Likvor, diambil dengan bantuan tusukan lumbal, dengan stroke iskemik memiliki komposisi normal, dengan hemorrhagic - dapat mengandung campuran darah. Perlu ditekankan bahwa kondisi makam umum pungsi lumbal pasien lebih baik untuk tidak melakukan atau melaksanakan dengan hati-hati, karena CSF ekskresi dapat menyebabkan dislokasi otak. Intraserebral hematoma asal hipertensi juga harus dibedakan dari hematoma etiologi yang berbeda, serta dari perdarahan di perapian dari iskemia atau tumor. Yang sangat penting dalam kasus ini adalah anamnesis penyakit, usia pasien, lokalisasi hematoma pada zat otak. Perdarahan dari hematoma aneurisma memiliki khas lokalisasi - bagian mediobasal dari lobus frontal dari aneurisma serebral anterior / anterior berkomunikasi arteri dan bagian basal dari lobus frontal dan temporal, berdekatan dengan celah Sylvian, aneurisma karotis internal maupun arteri serebri. Dengan MRI, seseorang juga dapat melihat aneurisma itu sendiri atau pembuluh patologis malformasi arterio-vena. Jika Anda mencurigai pecahnya aneurisma atau arteriovenous malformation, pada yang pertama-tama mungkin menunjukkan usia muda pasien perlu untuk melakukan pemeriksaan angiografi.

[25], [26]

Pengobatan stroke hemoragik

Pengobatan stroke hemoragik

Pengobatan pasien dengan hematoma intraserebral mungkin konservatif dan bedah.

Pertanyaan tentang taktik pengobatan harus diputuskan berdasarkan hasil penilaian klinis dan instrumental komprehensif dari pasien dan konsultasi wajib seorang ahli bedah saraf.

Obat untuk stroke hemoragik

Prinsip pengobatan konservatif terhadap pasien dengan hematoma intraserebral sesuai dengan prinsip umum pengobatan pasien dengan jenis stroke. Tindakan untuk pengobatan pasien dengan dugaan hematoma intraserebral harus dimulai pada tahap pra-rumah sakit, di mana kecukupan respirasi eksternal dan aktivitas kardiovaskular harus dinilai terlebih dahulu. Dengan tanda-tanda kegagalan pernafasan, intubasi dengan koneksi ventilasi sangat diperlukan. Dalam koreksi keadaan sistem kardiovaskular, yang terpenting adalah normalisasi tekanan darah: sebagai aturan, pada pasien dengan stroke hemoragik meningkat tajam.

Di rumah sakit harus terus memastikan respirasi eksternal dan oksigenasi darah yang adekuat, normalisasi fungsi sistem kardiovaskular, menjaga keseimbangan elektrolit air. Peristiwa terpenting adalah pemberian terapi yang bertujuan mengurangi edema otak. Dianjurkan penggunaan obat hemostatik dan obat-obatan yang mengurangi permeabilitas dinding vaskular. Hal ini diperlukan untuk mencegah tromboemboli. Perawatan hati-hati pasien sangat penting.

Saat mengoreksi tekanan darah, sebaiknya hindari penurunan tajam dan signifikan, karena hal ini dapat menyebabkan penurunan tekanan perfusi, terutama pada kondisi hipertensi intrakranial. Dianjurkan untuk mempertahankan tekanan arterial rata-rata pada tingkat 130 mm Hg. Untuk mengurangi tekanan intrakranial, osmo-diuretik dikombinasikan dengan penggunaan saletetika, asalkan elektrolit darah dimonitor minimal 2 kali sehari, barbiturat, dan larutan koloid intravena. Penggunaan glukokortikoid tidak efektif. Terapi medis harus dilakukan dalam kondisi pemantauan indikator utama yang mencirikan keadaan sistem serebrovaskular dan fungsi vital. Jumlah pemantauan tergantung pada tingkat keparahan pasien.

Saat merawat pasien dengan hematoma intraserebral, perlu diingat bahwa hipertensi menyebabkan kekalahan tidak hanya pada sistem vaskular serebral, tetapi juga organ dan sistem lainnya. Pasien dengan hipertensi sering memiliki berbagai penyakit bersamaan (diabetes, aterosklerosis, obesitas), oleh karena itu, pasien dengan hematoma intraserebral ditandai dengan keterikatan cepat dari berbagai komplikasi somatik.

Perawatan bedah stroke hemoragik

Keputusan pertanyaan indikasi intervensi bedah mengenai hematoma intraserebral bergantung pada banyak faktor, yang paling penting - volume, lokasi arus keluar darah dan keadaan pasien. Meskipun banyak penelitian mengenai kelayakan perawatan bedah hematoma intraserebral, tidak ada konsensus mengenai masalah ini. Percobaan acak gagal membuktikan kelebihan metode tertentu. Studi non-acak menunjukkan keefektifan operasi pada kondisi tertentu dan pada kelompok pasien tertentu.

Dalam mendukung operasi, tujuan utamanya adalah menyelamatkan nyawa pasien, sehingga sebagian besar intervensi dilakukan sesegera mungkin setelah pendarahan. Dalam beberapa kasus, hematoma dapat diangkat untuk lebih efektif menghilangkan gangguan neurologis fokal. Operasi semacam itu bisa tertunda.

Analisis komparatif hasil pengobatan konservatif dan bedah telah menunjukkan bahwa dengan hematomas supratentorial dengan volume hingga 30 ml, perawatan bedah tidak praktis terlepas dari lokalisasi hematoma, karena hematoma volume kecil jarang menjadi penyebab gangguan vital. Dengan hematoma lebih dari 60 ml, hasilnya umumnya lebih buruk dengan perawatan konservatif. Pada pasien dengan hematoma medium volume (30-60 ml), paling sulit untuk menentukan indikasi pembedahan dan memilih metode intervensi bedah. Dalam kasus ini, tingkat gangguan kesadaran, tingkat keparahan gejala dislokasi, lokalisasi hematoma, keparahan edema otak perifokal, adanya perdarahan ventrikel bersamaan secara prognostik signifikan. Kontraindikasi terhadap operasi dianggap koma, terutama dengan adanya pelanggaran fungsi batang, seperti ketika mencoba mengoperasikan pasien ini, tingkat kematian mencapai 100%. Lokalisasi hematomas pada struktur dalam tidak menguntungkan.

Dengan hematoma serebelum, indikasi untuk operasi lebih luas, karena hematoma lokalisasi ini dapat menyebabkan gangguan fungsi vital yang cepat.

Dengan demikian, intervensi bedah yang ditujukan untuk menghilangkan hematoma intraserebral terutama ditunjukkan pada pasien dengan hematoma lobar atau lateral dengan volume lebih dari 50 ml, serta pasien dengan hematoma cerebellar.

Pilihan metode operasi terutama bergantung pada lokasi dan ukuran hematoma. Lobar dan memar lateral paling baik diangkat secara langsung. Dalam beberapa tahun terakhir, metode aspirasi-tusukan dengan fibrinolisis lokal telah banyak digunakan. Dengan stroke medial dan campuran, hal ini dianggap lebih hemat untuk menghilangkan hematoma secara hemat. Namun, dengan pemindahan stereotipik, rekurensi perdarahan terjadi lebih sering, karena selama operasi tidak mungkin melakukan hemestasis menyeluruh.

Selain menghilangkan hematoma dengan stroke hemoragik, mungkin ada kebutuhan untuk drainase ventrikel. Penerapan drainase ventrikel eksternal ditunjukkan pada kasus perdarahan ventrikel besar, edema oklusal pada pasien dengan hematoma serebelum, dan juga untuk memantau tekanan intrakranial.

Pencegahan

Bagaimana cara mencegah stroke hemoragik?

Akibat buruk stroke hemoragik sekali lagi menggarisbawahi pentingnya pencegahan penyakit. Langkah-langkah utama dalam arah ini sedini mungkin untuk mengidentifikasi dan melakukan perawatan obat yang memadai secara sistematis terhadap pasien yang menderita hipertensi, yang memungkinkan untuk mengurangi risiko stroke hingga 40-50%, serta menghilangkan faktor risiko hipertensi dan stroke: merokok, dosis besar alkohol, diabetes, hiperkolesterolemia.

Ramalan cuaca

Apa prognosis stroke hemoragik?

Prognosis stroke hemoragik umumnya tidak baik. Lethality keseluruhan mencapai 60-70%, setelah dikeluarkannya hematoma intraserebral - sekitar 50%. Penyebab utama kematian pasien yang dioperasi dan tidak beroperasi adalah edema dan dislokasi otak yang meningkat (30-40%). Penyebab paling sering kedua adalah kekambuhan perdarahan (10-20%). Sekitar 2/3 pasien yang menderita stroke tetap cacat. Faktor utama yang menentukan hasil dari penyakit, menurut volume hematoma darah breakout menyertainya ke dalam ventrikel, lokalisasi hematoma di batang otak, sebelum menerima antikoagulan, penyakit jantung sebelumnya, usia tua.