Sepsis

Sepsis, sepsis berat dan syok septik adalah kondisi inflamasi yang berkembang dengan infeksi bakteri yang umum. Dengan sepsis berat dan syok septik, penurunan perfusi jaringan yang kritis diamati. Penyebab utama sepsis adalah mikroorganisme gram negatif, stafilokokus dan meningokokus. Seringkali penyakit dimulai dengan menggigil, demam, hipotensi dan oliguria. Insufisiensi multiorgan akut dapat terjadi. Mengobati sepsis adalah terapi agresif infus, antibiotik, terapi suportif, pelaksanaan kadar glukosa kontrol, pemberian glukokortikoid dan diaktifkan protein C.

Sepsis telah dikenal sejak zaman kuno sebagai "pembusukan" (Avicenna).

Saat ini, sepsis berarti komplikasi proses purulen, komplikasi inflamasi dari intervensi bedah dan cedera traumatik, di mana tingkat keparahan manifestasi sistemik berbanding lurus dengan prevalensi proses inflamasi atau daerah lesi, yaitu. Ada korelasi langsung antara reaksi makroorganisme dan fokus infeksi.

Sepsis ditandai oleh aliran masuk terus-menerus atau periodik ke dalam darah mikroorganisme dari fokus purulen, oleh keracunan mikroba atau jaringan dengan perkembangan kelainan poliorganik yang parah dan seringkali pembentukan fokus baru peradangan purulen di berbagai organ dan jaringan.

Ciri khas sepsis adalah hilangnya kemampuan tubuh untuk melawan patogen di luar fokus infeksi.

Jumlah pasien dengan sepsis telah meningkat 4-6 kali dalam beberapa tahun terakhir.

Kematian pada sepsis tetap tinggi dan 20-69%.

[1], [2], [3],

Apa yang menyebabkan sepsis?

Pada kebanyakan kasus, syok septik disebabkan oleh batang gram negatif nosokomial atau cocci Gram positif, seringkali pada pasien dengan gangguan sistem kekebalan tubuh dan penyakit kronis. Jarang, penyebabnya adalah Candida atau jamur lainnya. Bentuk kejutan yang unik yang disebabkan oleh staphylococcal dan streptococcal toxins disebut kejutan toksik.

Syok septik lebih sering terjadi pada neonatologi, pada pasien berusia di atas 35 tahun dan hamil. Faktor predisposisi adalah diabetes, sirosis, leukopenia, terutama penyakit onkologis atau obat sitotoksik; adanya bahan buatan yang digunakan untuk prosedur diagnostik atau terapeutik invasif, termasuk tabung endotrakea, kateter vaskular dan urin, tabung drainase, dan lain-lain; Pengobatan sebelumnya dengan antibiotik atau glukokortikoid. Sumber infeksi bisa berupa paru-paru dan saluran kencing, empedu dan saluran cerna.

Patofisiologi sepsis

Patogenesis sepsis tidak sepenuhnya dipahami. Bakteri atau komponennya (misalnya toksin) menyebabkan aktivasi makrofag jaringan dengan produk mediator proinflamasi, termasuk faktor nekrosis tumor (TNF) dan interleukin 1 (IL-1). Sitokin ini mempromosikan aktivasi endothelium, meningkatkan porositas dinding vaskular dan ekstravasasi neutrofil dan makrofag, sekaligus mengaktifkan sistem koagulasi dan antikoagulan, pada permukaan endotelium yang rusak terdapat pembentukan mikraksirom yang terdiri dari trombosit dan fibrin. Selain itu, sitokin berkontribusi pada pelepasan sejumlah besar mediator lainnya, termasuk leukotrien, lipoxygenase, histamin, bradikinin, serotonin dan IL-2. Mereka ditentang oleh mediator anti-inflamasi, seperti IL-4 dan IL-10, sebagai hasil aktivasi mekanisme umpan balik.

Pada fase awal, arteri dan arteriol berkembang, resistansi arteri perifer menurun; curah jantung, sebagai aturan, meningkat. Keadaan ini digambarkan sebagai "kejutan hangat". Kemudian, curah jantung turun, tekanan darah turun (berlawanan dengan resistensi perangkat yang sama atau meningkat), dan tanda-tanda kejutan khas muncul.

Dengan peningkatan curah jantung, mediator vasoaktif menyebabkan shunting aliran darah di sekitar kapiler (efek redistribusi). Kemerosotan mikrosirkulasi akibat shunting darah dan pembentukan microthrombi menyebabkan penurunan penyampaian oksigen dan nutrisi, pelanggaran penghapusan karbondioksida dan produk metabolik. Penurunan perfusi menyebabkan disfungsi, dan terkadang merusak satu atau lebih organ tubuh, termasuk ginjal, paru-paru, hati, otak dan jantung.

Koagulopati berkembang sebagai hasil koagulasi intravaskular dengan konsumsi faktor koagulasi paling banyak, sebagai tambahan, fibrinolisis akut dapat berkembang.

Sepsis - Penyebab dan patogenesis

Gejala sepsis

Bila sepsis biasanya mengamati demam, takikardia dan takipnea; BP tetap normal. Ada tanda-tanda proses infeksi menular. Dengan perkembangan sepsis berat atau syok septik, gejala pertama bisa jadi merupakan pelanggaran status mental. BP biasanya jatuh, kulit menjadi hangat secara paradoks, oliguria muncul (kurang dari 0,5 ml / kg / jam). Kemudian, anggota badan menjadi dingin dan pucat dengan sianosis perifer dan marbling, lalu tanda-tanda kerusakan organ muncul.

Sepsis - Gejala

Klasifikasi sepsis

Ada klasifikasi sepsis, berdasarkan tingkat keparahan durasinya.

Sepsis adalah infeksi umum, disertai dengan respon dari tubuh, yang disebut sebagai sindrom reaksi inflamasi sistemik (sistemik inflamasi). SSRM adalah reaksi inflamasi akut dengan manifestasi sistemik, yang disebabkan oleh pelepasan ke dalam aliran darah berbagai mediator inflamasi endogen. SSRM juga bisa berkembang dengan pankreatitis dan trauma, termasuk luka bakar. Diagnosis SSER didasarkan pada adanya dua atau lebih dari kriteria berikut:

• Suhu> 38 ° C atau <36 ° C
• Detak jantung> 90 denyut / menit
• Tingkat pernapasan> 20 kali / menit atau Ra-CO2 32 mmHg. Seni.
• Jumlah leukosit adalah> 12.000 sel / μl atau <4000 sel / μl, atau> 10% dari bentuk tidak matang.

Sepsis di Amerika Serikat

Kategori	Jumlah kasus	Kematian (%)	Jumlah kematian per tahun
Sepsis	400.000	15	60.000
Sepsis berat	300.000	20	60.000
Syok septik	200.000	45	90.000

Saat ini, kriteria ini dianggap tambahan, namun tidak cukup akurat untuk diobati.

Sepsis berat adalah sepsis, yang disertai tanda-tanda kekalahan minimal satu organ. Gagal kardiovaskular dimanifestasikan oleh hipotensi, gagal napas - hipoksemia, ginjal - oliguria dan gangguan hematologi - koagulopati.

Syok septik adalah sepsis berat dengan hipoperfusi organ dan hipotensi, koreksi yang tidak tercapai sebagai respons terhadap dukungan vollemik awal.

Secara historis, klasifikasi berikut telah dan dalam prakteknya digunakan.

1. Bergantung pada akar penyebabnya, bedakanlah:
   • primer, atau kriptogenik, sepsis (sangat jarang), bila penyebab sepsis tetap tidak diketahui (tidak menemukan gerbang masuk dan fokus purulen);
   • sepsis sekunder, penyebabnya - adanya fokus purulen; Bergantung pada gerbang masuk infeksi, ada sepsis ginekologi, bedah, urologis, traumatologis, odontogenik, dan lain-lain; sepsis bedah adalah penyakit serius yang umum terjadi dengan latar belakang fokus lokal yang ada dari infeksi dan memerlukan intervensi bedah dan perawatan intensif secara umum.
2. Menurut jenis arus, mereka membedakan:
   • fulminan - berkembang dalam 1-3 hari setelah infeksi (perlu untuk membedakan sepsis petir dari syok septik - komplikasi yang dapat terjadi dalam bentuk dan durasi proses purulen);
   • akut - berkembang dalam 4 hari sampai 2 bulan sejak diperkenalkannya infeksi;
   • subakut - dari 2 sampai 6 bulan;
   • sepsis kronis

Beberapa penulis juga membedakan sepsis rekuren, ditandai dengan perubahan periode eksaserbasi (bila semua simtomatologi diucapkan) dan periode remisi (bila tidak memungkinkan untuk mengungkapkan simtomatologi yang terlihat).

3. Bergantung pada ciri gambaran klinis, bentuk sepsis berikut dibedakan:
   • septikemia (sepsis tanpa metastasis);
   • septicopyemia (sepsis dengan metastasis).

Menurut klasifikasi konferensi konsiliasi internasional (1991) membedakan demam purulen-resorptif (sepsis) dan septicopyemia staphylococcal akut.

Di negara kita, klasifikasi sepsis, yang diajukan oleh konferensi konsiliasi internasional tahun 1991, tidak mendapat pengakuan yang benar, tampaknya karena masalah terminologisnya. Saat ini, kami menggunakan istilah berikut lebih sering.

"Pilihan pertama yang sering ditemui adalah sepsis sebagai komplikasi infeksi bedah, bila" lebih buruk secara lokal (dalam fokus purulen), semakin buruk kondisi pasien secara keseluruhan. "

Dalam situasi ini, sepsis pada dasarnya mencerminkan tingkat keparahan kondisi pasien tertentu. Dalam kasus tersebut, saat merumuskan diagnosis, sepsis harus menempati tempat yang sesuai: misalnya nekrosis pankreas, aprokson retroperitoneal, sepsis. Prosedur ini menentukan taktik diagnostik dan terapeutik - prioritasnya bukan upaya imunomodulasi dan detoksifikasi ekstrakorporeal, namun drainase yang cukup dari fokus purulen.

Pilihan kedua - sepsis sebagai penyakit langka - septicopyemia, bila kriteria penentu adalah munculnya metastasis pyemic) purulent foci. Kemudian, dalam perumusan diagnosis, setelah kata "sepsis", penunjukan fokus utama infeksi diikuti dengan penghitungan lokalisasi fokus pemicu pemic (sekunder) harus diikuti. "

[4], [5], [6],

Diagnosis sepsis

Diagnosis sepsis diberikan kepada pasien dengan adanya SSRS atau disfungsi organ di latar belakang proses infeksi yang umum. Pada pasien dengan tanda respons inflamasi sistemik, penting untuk fokus pada menemukan sumber proses infeksi sesuai anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium, termasuk urinalisis (terutama jika ada kateter urin), darah dan cairan fisiologis lainnya. Sepsis parah dalam darah meningkatkan kadar protein prokipin dan C-reaktif.

Selain itu, perlu untuk menyingkirkan penyebab lain dari syok (hipovolemia, infark miokard). Bahkan jika tidak ada infark miokard, hipoperfusi dapat menyebabkan perubahan EKG karena jenis iskemia.

Hal ini diperlukan untuk melakukan tes darah umum (OAK), gas darah arteri, rontgen dada, penentuan elektrolit darah, PCO2 laktat atau sublingual, fungsi hati. Pada saat terjadinya syok septik, jumlah leukosit dapat menurun kurang dari 4000 / μl, dan jumlah bentuk neutrofil yang belum menghasilkan meningkat hingga 20%. Setelah 1-4 jam situasi berubah, dan sebagai suatu peraturan, ada peningkatan yang signifikan dalam jumlah total leukosit yang lebih besar dari 15.000 / μL dan bentuk neutrofil yang belum menghasilkan lebih dari 80% (dengan dominasi bentuk muda). Penurunan awal jumlah platelet di bawah 50.000 / μl.

Gangguan pernafasan dini berupa hiperventilasi dengan alkalosis respiratorik (PaCO2 rendah dan peningkatan pH arteri), ditujukan untuk kompensasi parsial asidosis laktat. Dengan meningkatnya syok, asidosis metabolik meningkat. Kegagalan pernafasan dini menyebabkan hipoksemia dengan PaO2 kurang dari 70 mmHg. Seni. Pada roentgenogram dada bisa menyebar bayangan infiltratif. Nitrogen urea darah dan kreatinin biasanya meningkat sebagai akibat gagal ginjal. Bilirubin dan transaminase dapat meningkat meski tidak ada tanda-tanda gagal hati.

Sampai 50% pasien dengan sepsis berat memiliki insufisiensi adrenal relatif (tingkat kortisol normal atau sedikit meningkat, yang tidak meningkat secara signifikan sebagai respons terhadap tekanan lebih lanjut atau pengenalan ACTH eksogen). Fungsi adrenal dapat dinilai dengan serum kortisol pada jam 8 pagi; tingkat kurang dari 5 mg / dl dianggap tidak memadai. Di sisi lain, kortisol dapat diukur sebelum dan sesudah injeksi 250 μg ACTH sintetis; peningkatan kurang dari 9 μg / dl dianggap tidak mencukupi. Sebagian besar spesialis merekomendasikan meresepkan terapi penggantian glukokortikoid tanpa melakukan tes laboratorium. Biasanya, dengan sepsis berat dan syok septik, terapi penggantian glukokortikoid digunakan: 100 mg hidrokortison yang larut dalam air setelah 8 jam selama 2-4 hari.

Pengukuran hemodinamik dengan menggunakan kateter di arteri pulmonalis mungkin diperlukan bila jenis syoknya tetap tidak jelas atau volume infus yang besar diperlukan (lebih dari 4-5 liter kristaloid dalam 6-8 jam). Tidak seperti hipovolemik, syok septik ditandai dengan curah jantung normal atau meningkat dengan resistensi vaskular perifer yang berkurang. Penyimpangan pada tekanan vena sentral (CVP) atau tekanan baji paru (DZLA) tidak mungkin terjadi, yang biasanya diamati dengan syok hipovolemik atau kardiogenik. Ekokardiografi dapat bermanfaat dalam menilai fungsi jantung.

Sepsis - diagnosa

[7], [8]

Pengobatan sepsis

Kematian keseluruhan pada syok septik dikurangi dan rata-rata 40% (dari 10 sampai 90%). Hasil yang merugikan paling sering dikaitkan dengan keterbatasan kemampuan untuk memulai onset dini perawatan intensif (dalam waktu 6 jam) karena masalah yang terkait dengan diagnosis sepsis. Dengan asidosis laktik yang parah dan asidosis metabolik dekompensasi, terutama yang dikombinasikan dengan kegagalan organ multipel, syok septik kemungkinan besar tidak dapat dipulihkan dan menyebabkan kematian.

Pengobatan pasien dengan syok septik biasanya dilakukan di unit perawatan intensif. Mereka memerlukan pemantauan tekanan darah secara konstan, CVP, oksimetri nadi, pemeriksaan rutin gas darah arteri, glikemia, lactatemia, elektrolit darah, fungsi ginjal dan, kemungkinan, PCO ₂ sublingual . Diuresis adalah indikator perfusi ginjal terbaik, pengukurannya biasanya dilakukan dengan bantuan kateterisasi permanen pada kandung kemih.

Infus saline harus dilakukan sampai CVP naik menjadi 8 mmHg. Seni. (10 cm H2O) atau DZLA sampai 12-15 mmHg. Seni. Oliguria dengan hipotensi bukan merupakan kontraindikasi untuk terapi infus aktif. Volume cairan yang disuntikkan secara signifikan melebihi volume sirkulasi darah (BCC) dan mencapai 10 liter dalam 4-12 jam. DZLA atau ekokardiografi dapat mendeteksi pelanggaran fungsi ventrikel kiri atau tahap awal pengembangan edema paru karena kelebihan cairan.

Jika hipotensi berlanjut setelah CVP dan DZLA mencapai target, dopamin terhubung untuk menaikkan tekanan darah hingga setidaknya 60 mmHg. Seni. Jika dosis dopamin yang dibutuhkan melebihi 20 mcg / kg / menit, vasopresor lain (biasanya norepinephrine) harus ditambahkan. Perlu diingat bahwa vasokonstriksi yang disebabkan oleh dosis dopamin dosis tinggi dan norepinephrine berkontribusi pada peningkatan risiko hipoperfusi organ dan asidosis, dan belum terbukti bahwa penggunaan obat ini memperbaiki hasil pasien dengan syok septik.

Oksigen dipasok melalui masker atau kanula hidung. Kebutuhan akan intubasi endotrakeal dan ventilasi mekanik paru-paru dapat terjadi dengan perkembangan gagal napas.

Pemberian antibiotik parenteral dimulai setelah darah, cairan biologis lainnya dan isi luka diambil untuk pewarnaan pada Gram dan untuk disemai. Permulaan terapi empiris yang cepat sangat penting dan bisa menyelamatkan nyawa pasien. Pilihan antibiotik didasarkan pada informasi tentang kemungkinan sumber infeksi, data klinis, karakteristik mikroflora dari departemen, kepekaan terhadap antibiotik yang diperoleh selama pemantauan lokal flora yang beredar.

Ketika exciter diketahui salah satu pengobatan empiris untuk ini termasuk penggunaan gentamisin atau tobramisin 5,1 mg / kg intravena sekali sehari 1 dalam kombinasi dengan cephalosporin generasi ketiga (sefotaksim 2 g 6-8 jam atau ceftriaxone 1 2 g per hari jika agen kemungkinan adalah Pseudomonas - ceftazidime 2 g intravena setelah 8 jam). Kombinasi ceftazidime dan ciprofloxacin adalah mungkin. Monoterapi dengan dosis terapeutik ceftazidime maksimum (2 g intravena setelah 8 jam) atau imipenem (1 g intravena setelah 6 jam) adalah mungkin, namun tidak disarankan.

Vancomycin harus digunakan jika agen infeksius dapat resisten terhadap stafilokokus atau enterococci. Dengan sumber infeksi perut, obat yang efektif melawan anaerob (metronidazol) diresepkan. Setelah menerima hasil pembenihan dan kepekaan, koreksi terapi antibakteri mungkin diperlukan. Penggunaan antibiotik terus berlanjut selama beberapa hari setelah dikeluarkan dari keterkejutan dan kemunduran proses menular.

Abses harus dikeringkan, dan jaringan nekrotik (misalnya, infark intestinal, kandung empedu yang dirusak gangren, abses uterus) diangkat melalui pembedahan. Kemunduran kondisi pasien dengan latar belakang terapi antibakteri adalah kesempatan untuk mencari fokus purulen yang tidak sehat.

Normalisasi glikemia dan kontrol ketatnya memperbaiki hasilnya pada pasien yang sakit kritis, bahkan pada pasien yang tidak menderita diabetes mellitus. Pemberian insulin intravena yang berkepanjangan (1-4 UU / jam insulin sederhana) harus memberi glikemia pada tingkat 80-110 mg% (4,4-6,1 mmol / l). Teknik ini melibatkan penentuan yang sering (yaitu setiap 1-4 jam) kadar glukosa plasma.

Terapi dengan glukokortikoid memberikan hasil positif. Seringkali menggunakan terapi substitusi, bukan dosis glukokortikoid farmakologis. Salah satu protokol merekomendasikan hidrokortison 50 mg intravena setiap 6 jam dengan penambahan fludrokortison di dalam 50 μg sekali sehari selama periode ketidakstabilan hemodinamik dan tiga hari setelah stabilisasi hemodinamik.

Protein diaktifkan C (drotrecogin-a) - obat rekombinan dengan fibrinolitik dan aktivitas anti-inflamasi dalam aplikasi awal dalam pengobatan sepsis berat dan syok septik terbukti efektif, tetapi hanya pada pasien dengan risiko kematian yang tinggi, tingkat keparahan yang dievaluasi pada APASHEII skala> 25 poin. Dosis 24 ug / kg / jam, diterapkan sebagai infus kontinyu selama 96 jam. Sebagai komplikasi utama dari menggunakan obat ini adalah pendarahan, itu merupakan kontraindikasi untuk pasien yang telah menderita sebelumnya (kurang dari 3 bulan yang lalu) stroke hemoragik, operasi pada sumsum tulang belakang dan otak (kurang dari 2 bulan yang lalu), trauma berat dengan ancaman pendarahan, serta pasien dengan neoplasma SSP. Evaluasi rasio efek risiko juga diperlukan pada pasien dengan perdarahan hebat (misalnya trombositopenia, gastrointestinal dan perdarahan baru-baru ini dari bagian lain usus yang menerima heparin, aspirin dan anti koagulan lainnya).

Area perawatan lain untuk sepsis berat adalah perang melawan hipertermia dan penanganan dini gagal ginjal (misalnya hemofiltrasi veno-vena yang berkepanjangan).

Studi klinis antibodi monoklonal terhadap lipid A fraksi endotoksin bakteri Gram negatif, anti-leukotrien, antibodi terhadap faktor nekrosis tumor tidak menunjukkan keefektifannya.

Sepsis - Pengobatan