Penyakit paru eosinofilik: penyebab, gejala, diagnosis, pengobatan

Eosinofilia paru adalah sekelompok kondisi di mana eosinofil terakumulasi di parenkim paru dan cairan bronkoalveolar, seringkali bersamaan dengan eosinofilia darah tepi, yang menyebabkan peradangan, infiltrat, dan gejala pernapasan. Kelompok ini mencakup pneumonia eosinofilik akut dan kronis, mikosis bronkopulmonalis alergi, varian yang diinduksi obat dan parasit, serta manifestasi paru dari sindrom hipereosinofilik. [1]

Presentasi klinis bervariasi dari onset fulminan dengan gagal napas pada pneumonia eosinofilik akut hingga perjalanan subakut dengan relaps pada pneumonia eosinofilik kronis. Verifikasi penyebab yang akurat penting, karena pendekatan terapeutik bervariasi, mulai dari penghentian obat dan terapi anthelmintik hingga glukokortikosteroid sistemik dan biologik tertarget. [2]

Peningkatan proporsi eosinofil dalam cairan lavage bronkoalveolar dianggap sebagai ciri diagnostik utama. Ambang batas 20-25 persen sangat mendukung diagnosis alveolitis eosinofilik dan membantu membedakannya dari proses interstisial dan infeksi lainnya. Namun, interpretasi harus mempertimbangkan konteks, termasuk waktu penyakit, penggunaan obat, dan infeksi penyerta. [3]

Klasifikasi berdasarkan etiologi dan fenotipe meningkatkan prognosis dan pemilihan pengobatan. Tinjauan terbaru menekankan peran pendekatan multidisiplin yang melibatkan dokter spesialis paru, radiologi, patologi, dan penyakit menular untuk klasifikasi dan penilaian risiko kekambuhan atau fibrosis yang akurat. [4]

Epidemiologi

Eosinofilia paru relatif jarang dan merupakan proporsi kecil dari semua penyakit paru interstisial, tetapi insidensinya bervariasi berdasarkan wilayah karena perbedaan paparan, beban parasit, dan profil obat pada populasi. Mikosis bronkopulmonalis alergi merupakan proporsi kasus yang signifikan pada pasien asma. [5]

Pneumonia eosinofilik akut lebih umum terjadi pada dewasa muda dan dapat dipicu oleh paparan lingkungan yang intens, termasuk perubahan pola inhalasi, seperti peningkatan konsumsi tembakau secara drastis atau paparan aerosol. Penyakit ini dapat berkembang dalam beberapa hari dan memerlukan perawatan darurat. [6]

Pneumonia eosinofilik kronis lebih umum terjadi pada wanita paruh baya, sering dikaitkan dengan asma, dan ditandai dengan kecenderungan kambuh ketika glukokortikosteroid dihentikan atau dosisnya dikurangi secara cepat. Hal ini membebani sistem layanan kesehatan karena pemantauan jangka panjang dan terapi yang berulang. [7]

Munculnya terapi target, termasuk obat anti-interleukin-5 dan anti-reseptor interleukin-5, telah memperluas pilihan untuk kasus refrakter, namun pengobatan tersebut masih berfokus pada subkelompok terbatas dan memerlukan pemilihan berdasarkan fenotipe dan ketersediaan obat. [8]

Alasan

Spektrum etiologinya meliputi proses imun non-infeksi, infeksi, obat-obatan, dan penyakit sistemik. Penyebab non-infeksi meliputi bentuk akut dan kronis idiopatik, mikosis bronkopulmonalis alergi, granulomatosis eosinofilik dengan poliangiitis, dan fenotipe asma eosinofilik. Penyebab infeksi sebagian besar bersifat parasit, lebih jarang bakteri atau jamur. [9]

Pneumonia eosinofilik yang diinduksi obat telah dilaporkan terjadi dengan berbagai macam obat, mulai dari antibiotik hingga obat antiinflamasi nonsteroid dan agen antineoplastik. Jika dicurigai, obat harus segera dihentikan dan responsnya harus dinilai setelah pengobatan. [10]

Mikosis bronkopulmonalis alergi, yang paling sering disebabkan oleh aspergili, berkembang pada pasien asma atau fibrosis kistik. Kondisi ini ditandai dengan hiperreaktivitas imun terhadap antigen jamur, yang mengakibatkan pembentukan sumbat lendir dan bronkiektasis, yang menyebabkan peradangan eosinofilik, eksaserbasi, dan remodeling bronkial progresif. [11]

Infestasi parasit yang bermigrasi melalui paru-paru dapat menyebabkan eosinofilia darah yang signifikan dan gejala paru-paru. Di daerah endemis dan dengan riwayat perjalanan yang relevan, penyebab parasit harus disingkirkan sebelum memulai imunosupresi. [12]

Faktor risiko

Pneumonia eosinofilik akut telah dikaitkan dengan paparan inhalasi yang intens—misalnya, mulai merokok secara tiba-tiba atau peningkatannya, paparan asap, atau aerosol. Dalam beberapa kasus, perubahan pola inhalasi dalam waktu singkat dapat menjadi pemicunya. [13]

Untuk pneumonia eosinofilik kronis, asma dan atopi yang menyertai merupakan faktor risiko. Kekambuhan lebih mungkin terjadi dengan pengurangan dosis yang cepat atau penghentian glukokortikosteroid sebelum waktunya, serta dengan paparan alergen yang berkelanjutan di rumah. [14]

Pada mikosis bronkopulmonalis alergi, kolonisasi saluran pernapasan oleh jamur dan sensitisasi terhadap jamur tersebut memainkan peran kunci. Adanya bronkiektasis, konsentrasi imunoglobulin E yang tinggi, dan eosinofilia darah meningkatkan kemungkinan diagnosis dan perjalanan penyakit yang tidak menguntungkan dengan eksaserbasi yang sering terjadi. [15]

Penyebab parasit menjadi lebih umum ketika bepergian ke daerah endemis, bekerja dengan hewan, dan mengonsumsi makanan yang kurang matang. Pengumpulan riwayat epidemiologi yang tepat waktu membantu menghindari imunosupresi yang salah. [16]

Patogenesis

Eosinofil, yang diaktifkan oleh kaskade sitokin, terutama interleukin-5, bermigrasi ke jaringan paru-paru, tempat mereka melepaskan mediator inflamasi, meningkatkan permeabilitas vaskular, dan mendukung infiltrat alveolar. Jika pemicunya menetap, peradangan kronis berkembang, dengan risiko remodeling dan penurunan kapasitas difusi. [17]

Pada mikosis bronkopulmoner alergi, mekanisme yang dimediasi oleh imunoglobulin E dan tidak bergantung pada imunoglobulin E terlibat dalam pembentukan sumbat lendir, bronkiektasis dan pengendapan elemen jamur, yang menyebabkan peradangan eosinofilik dan obstruksi bronkial. [18]

Varian yang diinduksi obat dan parasit memicu siklus terminal aktivasi eosinofil yang serupa, tetapi eliminasi faktor penyebab dapat dengan cepat menghentikan kaskade tersebut. Hal ini menjelaskan sensitivitas steroid yang tinggi pada banyak bentuk setelah pemicunya dihilangkan. [19]

Pada sejumlah kasus asma berat dan pneumonia eosinofilik kronis, penekanan terarah interleukin-5 atau reseptornya menghasilkan pengurangan peradangan eosinofilik dan efek penghematan steroid, yang menegaskan peran penting sumbu ini. [20]

Gejala

Pneumonia eosinofilik akut ditandai dengan demam, sesak napas yang semakin parah, batuk kering, mialgia, dan terkadang gagal napas yang berkembang pesat. Rawat inap dan dukungan oksigen seringkali diperlukan. Gejalanya berkembang selama beberapa hari. [21]

Pneumonia eosinofilik kronis berkembang secara subakut, dengan perjalanan penyakit mingguan atau bulanan, ditandai dengan batuk nonproduktif, sesak napas saat beraktivitas, keringat malam, dan penurunan berat badan. Gejala cepat membaik dengan glukokortikosteroid, tetapi cenderung kambuh ketika dosis dikurangi. [22]

Mikosis bronkopulmonalis alergi disertai eksaserbasi asma, batuk produktif dengan sumbat lendir, mengi, dan terkadang hemoptisis. Perkembangan jangka panjang menyebabkan bronkiektasis dan penurunan kualitas hidup. [23]

Varian yang diinduksi obat dan parasit dapat menyerupai pneumonia infeksius. Adanya eosinofilia darah, riwayat yang sesuai, dan fitur tomografi yang khas menunjukkan sifat eosinofilik dari proses tersebut. [24]

Bentuk dan tahapan

Terdapat beberapa bentuk idiopatik: pneumonia eosinofilik akut dan kronis, serta bentuk sekunder: mikosis bronkopulmonalis alergi, varian yang diinduksi obat dan parasit, granulomatosis eosinofilik dengan poliangiitis, dan manifestasi paru sindrom hipereosinofilik. Klasifikasi berdasarkan etiologi memandu diagnosis dan terapi. [25]

Bentuk akut bermanifestasi sebagai lesi progresif cepat dengan aktivitas inflamasi alveolar yang nyata, seringkali dengan eosinofilia darah normal atau sedang pada awalnya, tetapi dengan proporsi eosinofil yang tinggi pada lavage bronkoalveolar. Bentuk kronis memiliki progresi yang lebih lambat dan eosinofilia darah yang nyata. [26]

Mikosis bronkopulmonalis alergi ditandai dengan fase eksaserbasi dan remisi dengan latar belakang asma yang mendasarinya, yang kemungkinan berkembang menjadi bronkiektasis dan obstruksi tetap. Diagnosis dini dan terapi antijamur yang dikombinasikan dengan strategi antiinflamasi mengurangi risiko perubahan struktural. [27]

Tingkat keparahan ditentukan oleh tingkat keparahan gagal napas, volume infiltrat, fungsi paru-paru dan tingkat eosinofilia, yang digunakan untuk memilih intensitas terapi dan frekuensi pemantauan. [28]

Komplikasi dan konsekuensi

Tanpa diagnosis dan pengobatan yang tepat waktu, gagal napas dapat berkembang, infeksi sekunder dapat terjadi, dan hipertensi paru dapat terjadi. Pada bentuk akut, kejadian ini dapat berkembang dengan cepat dan memerlukan perawatan intensif. [29]

Bentuk kronis rentan terhadap kekambuhan, yang mengakibatkan kelebihan steroid dan efek samping terkait, termasuk gangguan metabolisme, osteoporosis, dan risiko infeksi. Hal ini mendorong pencarian strategi penghematan steroid, termasuk agen inhalasi dan terapi biologis. [30]

Mikosis bronkopulmonalis alergi menyebabkan bronkiektasis, sumbatan mukus, dan obstruksi menetap, sehingga memperburuk prognosis dan meningkatkan risiko rawat inap. Infeksi berulang memerlukan observasi jangka panjang dan terapi kompleks. [31]

Keterlambatan dalam menyingkirkan penyebab parasit dapat menyebabkan imunosupresi yang tidak tepat dan komplikasi yang parah. Oleh karena itu, pemeriksaan yang tepat harus dilakukan sebelum memulai steroid sistemik pada pasien berisiko. [32]

Diagnostik

Diagnosis didasarkan pada kombinasi presentasi klinis, data laboratorium, pencitraan, dan bronkoskopi dengan lavage bronkoalveolar. Peningkatan jumlah eosinofil dalam cairan bronkoalveolar sangat mendukung diagnosis eosinofilia paru. Untuk bentuk akut, nilai minimal 25 persen merupakan nilai tipikal, meskipun ambang batasnya bervariasi berdasarkan stadium. [33]

Kriteria pneumonia eosinofilik akut meliputi onset akut penyakit pernapasan dalam 1 bulan, infiltrat bilateral pada pencitraan, hipoksemia, eosinofilia pada cairan lavage bronkoalveolar, dan eksklusi alternatif, termasuk infeksi. Kriteria ini membantu membedakannya dari proses interstisial akut lainnya.[34]

Pneumonia eosinofilik kronis ditandai dengan infiltrat subpleura perifer pada tomografi terkomputasi definisi tinggi (HDCT), eosinofilia darah yang signifikan, dan respons cepat terhadap glukokortikosteroid dengan risiko relaps setelah pengurangan dosis. Verifikasi faktor penyebab tetap menjadi kunci. [35]

Jika dicurigai adanya mikosis bronkopulmoner alergi, kriteria yang digunakan adalah mempertimbangkan sensitisasi terhadap antigen jamur, peningkatan kadar imunoglobulin E, eosinofilia darah, dan perubahan karakteristik pada tomografi terkomputasi - bronkiektasis sentral dan sumbat lendir. [36]

Tes dan diagnostik instrumental

Jika dicurigai mikosis bronkopulmonalis alergi, hitung darah lengkap dengan jumlah leukosit, biokimia dan penanda inflamasi, analisis sputum, dan tes imunologi untuk sensitisasi terhadap antigen jamur wajib dilakukan. Jika terdapat risiko parasitosis, serologi dan tes spesifik lainnya akan dilakukan. [37]

Pemindaian tomografi terkomputasi definisi tinggi (HDCT) pada bentuk akut menunjukkan opasitas kaca buram difus dan area konsolidasi, sementara pada bentuk kronis, terdapat infiltrat subpleura perifer, terkadang disebut "tanda terbalik" karena distribusinya di perifer. Bronkiektasis dan sumbat lendir merupakan karakteristik mikosis bronkopulmonalis alergi. [38]

Bronkoskopi dengan lavage bronkoalveolar merupakan langkah kunci dalam memastikan alveolitis eosinofilik, menyingkirkan infeksi, dan mengarahkan tatalaksana lebih lanjut. Pemeriksaan lanjutan digunakan pada kasus penyakit yang berkepanjangan atau berulang. [39]

Tes pernapasan fungsional sering kali menunjukkan perubahan restriktif pada pneumonia dan komponen obstruktif pada mikosis bronkopulmonalis alergi dan asma. Perubahan kapasitas vital paksa dan kapasitas difusi mencerminkan efektivitas terapi dan risiko kekambuhan. [40]

Diagnosis banding

Alternatif utama meliputi pneumonia infeksius, penyakit paru interstisial lainnya, sindrom perdarahan paru, vaskulitis, pneumonitis hipersensitivitas, dan cedera akibat obat. Perbandingan presentasi klinis, data lavage bronkoalveolar, serologi, dan pencitraan dapat membantu mempersempit pilihan. [41]

Pada kasus onset akut dengan hipoksemia, dibedakan dari sindrom gangguan pernapasan akut, infeksi virus, dan infeksi atipikal. Proporsi eosinofil yang tinggi dalam cairan bronkoalveolar dan respons cepat terhadap steroid mendukung sifat eosinofilik. [42]

Varian kronis harus dibedakan dari sarkoidosis, pneumonitis hipersensitivitas, dan pneumonia pengorganisasian. Distribusi infiltrat perifer dan eosinofilia darah yang nyata dengan respons steroid yang cepat merupakan ciri khas pneumonia eosinofilik kronis. [43]

Pada mikosis bronkopulmonalis alergi, asma terisolasi dan penyebab bronkiektasis lainnya harus disingkirkan. Adanya sensitisasi terhadap antigen jamur dan triad radiologis meningkatkan kemungkinan diagnosis dan memandu terapi. [44]

Perlakuan

Prinsip dasarnya adalah eliminasi faktor penyebab. Dalam kasus varian obat, penghentian obat segera diperlukan; dalam kasus etiologi parasit, terapi anthelmintik spesifik direkomendasikan. Dalam semua kasus, kebutuhan dan durasi terapi antiinflamasi dipertimbangkan. [45]

Pada pneumonia eosinofilik akut, glukokortikosteroid sistemik menghasilkan perbaikan klinis dan radiologis yang cepat pada sebagian besar pasien. Dukungan oksigen dan eskalasi dini jika terjadi perburukan kondisi sangat penting. Durasi pengobatan disesuaikan secara individual berdasarkan regresi gejala. [46]

Pneumonia eosinofilik kronis merespons glukokortikosteroid dengan baik, tetapi relaps sering terjadi jika penghentian cepat. Oleh karena itu, pengurangan dosis secara perlahan, penggunaan steroid inhalasi dosis tinggi sebagai pilihan untuk menghemat steroid, dan pemantauan rutin sedang dibahas. Obat biologis, terutama anti-interleukin-5 dan anti-reseptor interleukin-5, sedang dipelajari untuk kasus refrakter. [47]

Mikosis bronkopulmonalis alergi diobati dengan glukokortikosteroid sistemik dan agen antijamur, dengan pedoman terkini yang memperbolehkan monoterapi dengan masing-masing golongan pada situasi klinis spesifik maupun kombinasinya. Pada kasus refrakter, strategi anti-imunoglobulin-E dan anti-interleukin-5 dibahas sesuai indikasi. [48]

Pencegahan

Pencegahan meliputi pemberian obat yang rasional berdasarkan profil keamanan, pengenalan dini reaksi yang merugikan, dan edukasi pasien untuk melaporkan gejala baru setelah terapi dimulai. Di daerah endemis, tindakan sanitasi dan higiene serta rekomendasi diet penting. [49]

Bagi pasien dengan mikosis bronkopulmonalis alergi, pencegahan kekambuhan didasarkan pada kontrol asma, perawatan lingkungan, pemantauan rutin, dan peningkatan terapi tepat waktu saat tanda-tanda eksaserbasi muncul. Rencana pengurangan dosis steroid individual membantu mengurangi risiko kekambuhan. [50]

Ramalan

Pada pneumonia eosinofilik akut, prognosisnya baik dengan pemberian steroid dini dan tidak adanya komplikasi berat. Sebagian besar pasien mencapai remisi lengkap, meskipun pemantauan untuk kekambuhan dan eksklusi faktor penyebab tetap diperlukan. [51]

Bentuk kronis rentan terhadap kekambuhan, tetapi dengan pengurangan dosis yang terkontrol, strategi penghematan steroid, dan terapi bertarget pada pasien refrakter, remisi dan beban steroid kumulatif dapat dipertahankan. Pada mikosis bronkopulmonalis alergi, prognosis bergantung pada pengendalian peradangan dan pencegahan perubahan struktural pada bronkus. [52]

Tabel

Tabel 1. Klasifikasi eosinofilia paru

Kategori	Contoh	Fitur Utama
Idiopatik	Pneumonia eosinofilik akut dan kronis	Akut - onset cepat, kronis - perjalanan subakut dan kambuh
Menular	Infestasi parasit dengan fase paru-paru	Eosinofilia darah yang sering diucapkan, riwayat epidemiologi
Obat-obatan	Antibiotik, antitumor, kelas lainnya	Perbaikan setelah penghentian obat yang diduga
Imun	Mikosis bronkopulmonalis alergi, granulomatosis eosinofilik dengan poliangiitis	Sensitisasi terhadap antigen jamur, bronkiektasis, manifestasi sistemik pada vaskulitis

Tabel 2. Landmark diagnostik untuk lavage bronkoalveolar

Indikator	Perkiraan ambang batas	Komentar
Jumlah eosinofil	≥ 20-25 persen mendukung diagnosis	Sangat informatif dalam bentuk akut
Mikrobiologi	Pengecualian infeksi	Penting sebelum memulai imunosupresi
Dinamika	Penurunan selama terapi	Digunakan untuk memantau respons

Tabel 3. Pola tomografi terkomputasi

Nosologi	Tanda-tanda umum	Tips praktis
Pneumonia eosinofilik akut	Kaca buram dua sisi, segel	Berkorelasi dengan peradangan alveolar akut
Pneumonia eosinofilik kronis	Infiltrat subpleura perifer	Respon cepat terhadap steroid, risiko kambuh
Mikosis bronkopulmonalis alergi	Bronkiektasis sentral, sumbat lendir	Berhubungan dengan asma dan sensitisasi jamur

Tabel 4. Pengobatan berdasarkan etiologi

Situasi	Baris pertama	Selain itu	Catatan
Pneumonia eosinofilik akut	Glukokortikosteroid sistemik	Terapi suportif oksigen	Respon klinis yang cepat
Pneumonia eosinofilik kronis	Glukokortikosteroid dosis rendah	Dosis tinggi steroid inhalasi, obat biologis untuk kekambuhan	Pengendalian kekambuhan dan penghematan steroid
Mikosis bronkopulmonalis alergi	Glukokortikosteroid atau obat antijamur	Kombinasi kelas, biopreparasi sesuai indikasi	Ikuti rekomendasi terkini

Tabel 5. Tanda-tanda bahaya yang mendukung diagnosis alternatif

Tanda	Kemungkinan alternatif	Tindakan
Tidak adanya eosinofilia dalam cairan bronkoalveolar	Penyakit interstisial lainnya, infeksi	Perluas pencarian, tunda imunosupresi
Kavitasi lokal, neutrofilia yang nyata	Infeksi bakteri atau jamur	Mikrobiologi yang ditargetkan, terapi anti-infeksi
Hemoptisis dengan anemia	Perdarahan paru, vaskulitis	Profil imunologi, konsultasi dengan dokter spesialis reumatologi

Tabel 6. Kekambuhan dan pendekatan penghematan steroid pada pneumonia eosinofilik kronis

Strategi	Basis bukti	Efek yang diharapkan
Pengurangan glukokortikosteroid secara perlahan	Pengamatan kohort historis	Mengurangi frekuensi kekambuhan
Dosis tinggi steroid inhalasi	Data observasi dan studi awal	Mengurangi beban sistem
Anti-interleukin-5 dan reseptor anti-interleukin-5	Seri kasus dan ulasan	Mengurangi kekambuhan dan kebutuhan steroid

Tanya Jawab Umum

• Seberapa andal analisis cairan bronkoalveolar?

Proporsi eosinofil yang tinggi dalam cairan bronkoalveolar merupakan tanda pendukung yang kuat, terutama pada onset akut. Namun, hasilnya harus diinterpretasikan dengan mempertimbangkan gambaran klinis dan menyingkirkan kemungkinan infeksi. [53]

• Apakah steroid sistemik selalu diperlukan?

Pada kasus akut, hal ini hampir selalu terjadi, karena dapat dengan cepat memperbaiki kondisi. Pada kasus kronis, hal ini terjadi, tetapi strategi pengurangan dosis dipilih secara individual, dengan menambahkan steroid inhalasi dan mempertimbangkan obat biologis pada pasien refrakter. [54]

• Kapan Anda harus memikirkan mikosis bronkopulmonalis alergi?

Pada asma, terdapat peningkatan imunoglobulin E, eosinofilia darah, sumbat lendir, dan bronkiektasis sentral pada CT scan. Pedoman terkini merinci algoritma diagnostik dan pengobatan. [55]

• Apakah ada peran untuk terapi biologis?

Ya, pada kasus pneumonia eosinofilik kronis berulang dan fenotipe asma eosinofilik berat, obat anti-interleukin-5 dan anti-reseptor interleukin-5 dapat diberikan, yang dapat mengurangi beban steroid sistemik. Keputusan dibuat setelah menyingkirkan penyebab sekunder. [56]