Goodpasture Syndrome: Penyebab, Gejala, Diagnosis, Pengobatan

Goodpasture Syndrome adalah sindrom autoimun yang mencakup pendarahan paru alveolar  dan glomerulonefritis yang disebabkan oleh antibodi anti-GBM yang beredar. Sindrom Goodpasture paling sering berkembang pada orang dengan predisposisi turun-temurun, yang menghisap rokok, namun kemungkinan faktor tambahan adalah penghirupan infeksi hidrokarbon dan virus pada saluran pernafasan. Gejala sindrom Goodpasture meliputi sesak napas, batuk, kelelahan, hemoptisis dan / atau hematuria. Sindrom Goodpasture dicurigai pada pasien hemoptisis atau hematuria dan dikonfirmasi dengan adanya antibodi anti-GVM dalam darah. Sindrom Goodpacers Pengobatan meliputi plasmaferesis, glukokortikoid dan imunosupresan seperti siklofosfamid. Prognosisnya menguntungkan jika pengobatan dimulai sebelum pengembangan insufisiensi pernapasan atau ginjal.

Sindrom Goodpasture pertama kali dijelaskan oleh Goodpasther pada tahun 1919. Sindrom Goodpasture adalah kombinasi glomerulonefritis dan perdarahan alveolar dengan adanya antibodi anti-GVM. Sindrom Goodpasture paling sering dimanifestasikan oleh kombinasi perdarahan alveolar diffuse dan glomerulonefritis, namun kadang-kadang menyebabkan glomerulonefritis terisolasi (10-20%) atau kerusakan paru-paru (10%). Pria lebih sering sakit daripada wanita.

[1], [2]

Apa Penyebab Sindrom Goodpasture?

Penyebab penyakitnya tidak tepat mapan. Predisposisi genetik terhadap sindrom Goodpasture diduga, penanda dianggap keberadaan HLA-DRW2. Ada sudut pandang tentang kemungkinan peran infeksi virus yang ditransfer (virus hepatitis A dan penyakit virus lainnya), bahaya produksi, obat-obatan (terutama D-penicillamine).

Dasar patogenesis sindrom Goodpasture adalah pembentukan autoantibodi terhadap membran basal kapiler glomerulus ginjal dan alveoli. Antibodi ini termasuk dalam kelas IgG, mereka mengikat antibodi membran basal dengan adanya komponen pelengkap C3, diikuti oleh pengembangan peradangan kekebalan pada ginjal dan alveoli paru.

Anti-GVM-antibodi yang diarahkan terhadap non-kolagen (NC-1) rantai domain OS kolagen tipe IV, yang merupakan konsentrasi tertinggi adalah di membran basal kapiler ginjal dan paru. Paparan faktor lingkungan - merokok, virus ISPA dan inhalasi bikarbonat lumpur (lebih sering) - dan, lebih jarang, pneumonia mengaktifkan antigen presentasi kapiler alveolar antibodi pada individu dengan predisposisi herediter (paling sering operator HLA-DRwl5, - alel DRB1 - DR4 dan ). Beredar anti-GVM-antibodi berikatan dengan membran basal, memperbaiki melengkapi dan menginduksi respon inflamasi selular yang mengakibatkan pengembangan glomerulonefritis, dan / atau kapillyarita paru.

Mungkin, ada generalitas pasti antigen auto-antigen membran basal kapiler glomerulus ginjal dan alveoli. Autoantigen terbentuk di bawah pengaruh efek merusak dari faktor etiologi. Faktor etiologi yang tidak diketahui merusak dan memodifikasi struktur membran basal ginjal dan paru-paru. Ekskresi produk degradasi yang terbentuk dari membran basal glomerulus ginjal selama kekalahannya melambat dan menurun, yang secara alami menciptakan prasyarat untuk pengembangan lesi autoimun ginjal dan paru-paru. Masih belum diketahui komponen membran basal mana yang menjadi antigen otomatis. Saat ini, diasumsikan bahwa ini adalah komponen struktural internal dari membran basal glomerulus rantai a3-a dari kolagen tipe 4.

Kompleks imun yang terbentuk diendapkan di sepanjang membran basal kapiler glomerulus, yang mengarah pada pengembangan proses immuno-inflammatory di glomerulus ginjal (glomerulonefritis) dan alveoli (alveolitis). Sel utama yang terlibat dalam pengembangan peradangan kekebalan ini adalah limfosit-T, monosit, endotheliocytes, leukosit polimorfonuklear, makrofag alveolar. Interaksi antara keduanya diberikan oleh mediator molekuler, sitokin (faktor pertumbuhan - trombosit, insulin-like, b-transformation, interleukin-1, faktor nekrosis tumor, dll.). Peran utama dalam pengembangan peradangan kekebalan dimainkan oleh metabolit asam arakidonat, radikal oksigen bebas, enzim proteolitik, molekul adhesi.

Dalam perkembangan alveolitis pada sindrom Goodpasture, aktivasi makrofag alveolar sangat penting. Dalam keadaan teraktivasi, mereka melepaskan sekitar 40 sitokin. Sitokin pada kelompok I (chemotaxins, leukotrienes, interleukin-8) meningkatkan aliran leukosit polimorfonuklear ke paru-paru. Sitokin pada kelompok II (faktor pertumbuhan - platelet, makrofag) mendorong pergerakan fibroblas ke paru-paru. Makrofag alveolar juga menghasilkan bentuk oksigen aktif, protease yang merusak jaringan paru-paru.

Patomorfologi sindrom Goodpasture

Manifestasi pathomorfologi utama sindrom Goodpasture adalah:

• lesi primer dari tempat tidur mikrosirkulasi ginjal dan paru-paru. Di paru-paru ada gambar venula, arteriolites, kapilaritis dengan kerusakan dan proliferasi yang ditandai; kekalahan kapiler diamati terutama pada septa interalveolar, alveolitis dengan eksudat hemoragik berkembang pada alveoli. Kerusakan ginjal ditandai dengan perkembangan glomerulonefritis proliferatif ekstrasenta disertai dengan pembentukan hyalinosis dan fibrosis, yang menyebabkan perkembangan gagal ginjal;
• perdarahan intra-alveolar parah;
• pengembangan hemosiderosis paru-paru dan pneumosklerosis dengan tingkat keparahan yang bervariasi, sebagai hasil evolusi alveolitis.

Gejala Sindrom Goodpasture

Penyakit ini paling sering dimulai dengan manifestasi klinis patologi paru. Hemoptisis adalah gejala yang paling menonjol; Namun, hemoptisis mungkin tidak ada dalam manifestasi hemoragik, dan pasien hanya dapat mendeteksi perubahan infiltratif pada radiografi dada atau sindroma infiltrasi dan sindroma pernafasan dan / atau ketidakcukupan. Seringkali dyspnea berkembang (terutama dengan aktivitas fisik), batuk, malaise, cacat tubuh, nyeri dada, demam dan penurunan berat badan. Sampai 40% pasien memiliki makrohematuria, meskipun pendarahan paru dapat mendahului manifestasi ginjal selama berminggu-minggu dan bertahun-tahun.

Dispnea dapat meningkat selama hemoptisis. Kekhawatiran juga kelemahan, kecacatan.

Gejala sindrom Goodpasture bervariasi dalam jangka waktu yang panjang mulai dari paru-paru murni hingga auskultasi hingga berderak dan mengi kering. Beberapa pasien mengalami edema perifer dan pucat karena anemia.

Pada pemeriksaan, perhatian tertarik pada pucat kulit, sianosis pada selaput lendir, pastness atau edema wajah yang diucapkan, pengurangan kekuatan otot, kehilangan berat badan. Suhu tubuh biasanya meningkat sampai angka demam.

Dengan perkusi paru-paru, memperpendek suara perkusi pada fokus perdarahan pulmonal yang luas dapat ditentukan, namun ini jarang terjadi, biasanya tidak ada perubahan pada suara perkusi.

Tanda khas auskultasi sindrom Goodpasture adalah mengi kering dan basah, jumlahnya meningkat secara signifikan selama atau setelah hemoptisis.

Saat memeriksa sistem kardiovaskular, hipertensi arteri terdeteksi, adalah mungkin untuk meningkatkan batas kelainan hati yang relatif ke kiri, nada jantung yang teredam, suara sistolik senyap, dengan perkembangan gagal ginjal parah muncul gesekan perikardial. Dengan kerusakan ginjal progresif dengan latar belakang hipertensi arterial yang signifikan, adalah mungkin untuk mengembangkan kegagalan ventrikel kiri akut dengan gambaran asma jantung dan edema paru. Biasanya situasi ini berkembang di stadium akhir penyakit.

Sebagai aturan, kerusakan ginjal bermanifestasi nantinya, setelah beberapa saat setelah perkembangan gejala paru. Tanda klinis karakteristik patologi ginjal adalah hematuria (kadang-kadang makrohematuria), gagal ginjal progresif yang cepat, oligoanuria, hipertensi arterial.

Pada 10-15% kasus, sindrom Goodpasture dimulai dengan tanda klinis patologi ginjal - ada klinik glomerulonefritis (oliguria, edema, hipertensi arterial, pucat yang diucapkan), dan kemudian tanda-tanda cedera paru-paru bergabung. Banyak pasien mungkin mengalami mialgia, artralgia.

Terlepas dari pilihannya, sindrom Goodpasture pada kebanyakan kasus sulit dilakukan, penyakit ini terus berlanjut, gagal paru-paru dan ginjal yang parah berkembang. Harapan hidup pasien sejak awal penyakit ini berkisar antara beberapa bulan hingga 1-3 tahun. Paling sering, pasien meninggal karena uremia atau perdarahan paru.

Diagnosis dari Goodpasture Syndrome

Diagnosis sindrom Goodpasture memerlukan deteksi antibodi anti-GVM serum dengan imunofluoresensi tidak langsung atau, jika mungkin, enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) langsung dengan manusia rekombinan NC-1 a3. Tes serologis lain seperti tes untuk antibodi antinuklear (ANA), digunakan untuk mendeteksi SLE titer antistreptolisin-O - untuk mengidentifikasi glomerulonefritis pasca-streptokokus, yang mungkin menjadi penyebab banyak kasus sindrom paru-ginjal. ANCA positif (dalam pola perifer) pada 25% kasus sindrom Goodpasture. Dengan adanya glomerulonefritis (hematuria, proteinuria, sludge eritrosit dalam analisis urin dan / atau gagal ginjal), biopsi ginjal dapat diberikan. Glomerulonefritis nekrosis segmental progresif progresif dengan progresif terdeteksi dengan biopsi pada sindrom Goodpasture dan semua penyebab sindroma paru-ginjal lainnya. Imunofluoresensi pewarnaan jaringan ginjal atau paru secara klasik menunjukkan deposisi IgG linier di sepanjang kapiler glomerulus atau alveolar. Ini juga terjadi pada ginjal diabetes dan glomerulonefritis fibrillar, penyakit langka yang menyebabkan sindroma paru-paru, namun fiksasi antibodi GBM pada penyakit ini tidak spesifik.

Tes fungsi paru dan lavage bronchoalveolar tidak diagnostik sindrom Goodpasture, tetapi dapat digunakan untuk mengkonfirmasi kehadiran perdarahan alveolar difus pada pasien dengan glomerulonefritis dan infiltrat paru tetapi tanpa hemoptisis. Cairan lavage, yang tetap hemorrhagic setelah dicuci berulang, memungkinkan untuk mengkonfirmasi sindrom hemoragik diffuse, terutama dengan penurunan hematokrit.

[3],

Diagnosis Laboratorium Goodpasture Syndrome

1. hitung darah lengkap. Karakteristik defisiensi besi anemia hipokromik, hipokromia, anisositosis, poikilositosis eritrosit. Ada juga leukositosis, pergeseran formula leukosit ke kiri, peningkatan ESR yang signifikan .
2. Analisis umum urin. Dalam urin, protein terdeteksi (tingkat proteinuria bisa signifikan), silinder (granular, hyaline, eritrosit), eritrosit (mungkin bersifat makrohematuria). Seiring perkembangan gagal ginjal kronis menurun, kepadatan relatif urin, pada sampel Zimnitsky mengembangkan isohypostenuria.
3. Tes darah biokimia. Ada peningkatan kadar urea, kreatinin, haptoglobin, seromucoid, a2 dan gamma globulin dalam darah , penurunan kandungan zat besi.
4. Penelitian imunologi Ada penurunan jumlah penekan limfosit T, kompleks imun yang beredar terungkap . Antibodi terhadap membran basal kapiler glomeruli dan alveoli dideteksi oleh imunofluoresensi tidak langsung atau oleh radioimmunoassay.
5. Analisis sputum. Ada banyak sel darah merah di dahak, hemosiderin, siderophages ditemukan.

Diagnosis Instrumental dari Goodpasture Syndrome

1. Pemeriksaan sinar X paru-paru. Tanda-tanda radiografi karakteristik adalah infiltrat paru di daerah basal dengan menyebar ke bagian bawah dan tengah paru-paru, serta infiltrat serentak bilateral simetris yang simetris.
2. Pemeriksaan fungsi respirasi eksternal. Spirografi menunjukkan jenis kegagalan pernafasan yang terbatas (penurunan GEL), seiring perkembangan penyakit, tipe obstruktif kegagalan pernafasan (pengurangan indeks FEV1, Tiffno) ditambahkan.
3. EKG. Ada tanda-tanda distrofi miokard yang diucapkan tentang asal-usul anemia dan hipoksia (penurunan amplitudo gelombang T dan interval ST di banyak petunjuk, lebih sering terjadi pada torakalis kiri). Dengan hipertensi arterial berat, ada tanda-tanda hipertrofi miokard pada ventrikel kiri.
4. Investigasi komposisi gas darah. Hipoksemia arterial terungkap.
5. Investigasi spesimen biopsi paru dan ginjal. Biopsi jaringan paru (biopsi terbuka) dan ginjal dilakukan untuk verifikasi diagnosis akhir, jika tidak mungkin untuk secara akurat mendiagnosis penyakit dengan metode non-invasif. Pemeriksaan histologis dan imunologis spesimen biopsi dilakukan. Khas untuk sindrom Goodpasture adalah gejala berikut:
   • adanya tanda morfologi glomerulonefritis (paling sering extracapillary), alveolitis hemoragik, hemosiderosis dan fibrosis interstisial;
   • deteksi dengan metode imunofluoresensi pengendapan linier komponen pelengkap IgG dan C3 pada membran basal alveoli paru dan glomeruli ginjal.

Kriteria diagnostik untuk Goodpasture Syndrome

Saat melakukan diagnosis sindrom Goodpasture, disarankan untuk menggunakan kriteria berikut.

1. Kombinasi patologi paru dan patologi ginjal, mis. Hemoptisis (sering perdarahan paru), dyspnea dan gejala glomerulonefritis.
2. Suatu perjalanan penyakit yang terus berlanjut dengan perkembangan gagal ginjal dan pernafasan.
3. Perkembangan anemia defisiensi besi.
4. Identifikasi beberapa infiltrat seperti awan bilateral dalam pemeriksaan sinar-X pada paru-paru dengan latar belakang deformasi jaringan pada pola pulmonary.
5. Deteksi dalam darah titer tinggi dari antibodi yang bersirkulasi ke membran basal glomeruli ginjal dan alveoli.
6. Deteksi endapan linier komponen pelengkap IgG dan C3 pada membran basal kapiler glomerulus dan alveoli.
7. Tidak adanya manifestasi sistemik (kecuali paru dan ginjal) lainnya.

[4], [5], [6], [7]

Diagnosis banding sindrom Goodpasture

Sindrom Goodpasture harus dibedakan dengan sejumlah penyakit yang dimanifestasikan oleh hemoptisis atau perdarahan paru. Hal ini diperlukan untuk menyingkirkan penyakit onkologi bronkus dan paru-paru, tuberkulosis, abses paru-paru, bronkiektasis, penyakit jantung dan vaskular (yang menyebabkan stagnasi dan hipertensi di kalangan kecil), vaskulitis sistemik, diatesis hemoragik.

[8], [9], [10]

Program pemeriksaan pada sindrom Goodpasture

1. Tes darah umum, tes urine.
2. Tes darah biokimia: penentuan kadar protein total dan fraksi protein, kreatinin dan urea, transaminase, seromukoid, haptoglobin, fibrin, besi.
3. Analisis sputum: pemeriksaan sitologi, definisi siderophages.
4. Studi imunologi: penentuan kandungan limfosit B dan T, subpopulasi limfosit-T, imunoglobulin, kompleks imun yang bersirkulasi, antibodi terhadap membran basal glomerulus ginjal dan alveoli.
5. Pemeriksaan sinar X paru-paru.
6. EKG.
7. Spirografi.
8. Investigasi spesimen biopsi paru dan ginjal.

Pengobatan Sindrom Goodpasture

Sindrom pengobatan Goodpasture termasuk harian atau setiap hari lainnya plasmapheresis diadakan selama 2-3 minggu (plazmozameschenie 4 L) untuk menghapus aHTH-GBM-antibodi dalam kombinasi dengan pemberian intravena glukokortikoid (methylprednisolone biasanya 1 g selama setidaknya 20 menit sehari tiga kali dengan prednisolon 1 mg / kg berat badan setiap hari) dan siklofosfamid (2 mg / kg sekali sehari) selama 6-12 bulan untuk mencegah terbentuknya antibodi baru. Terapi dapat dikurangi bila perbaikan fungsi paru dan ginjal berhenti. Kematian jangka panjang dikaitkan dengan tingkat gangguan fungsi ginjal pada saat timbulnya penyakit; pasien yang memerlukan dialisis pada awalnya, dan juga mereka yang memiliki lebih dari 50% nefron dengan crescent pada biopsi, memiliki waktu bertahan hidup kurang dari 2 tahun dan seringkali memerlukan dialisis jika transplantasi ginjal tidak dilakukan. Hemoptisis bisa menjadi tanda prognostik yang baik, karena ini mengarah pada deteksi dini penyakit ini; Sebagian kecil pasien ANCA-positif merespons pengobatan sindrom Goodpasture dengan lebih baik. Kambuh terjadi dalam persentase kecil kasus dan dikaitkan dengan kelanjutan merokok dan infeksi saluran pernafasan. Pada pasien dengan stadium akhir gagal ginjal yang menjalani transplantasi ginjal, penyakit ini dapat kambuh dalam transplantasi.

Apa itu sindrom Goodpasture?

Sindrom Goodpasture sering berkembang dengan cepat dan bisa berakibat fatal jika diagnosis dan pengobatan sindrom Goodpasture yang cepat tidak dilakukan; Prognosisnya menguntungkan saat pengobatan dimulai sebelum pengembangan gagal ginjal atau pernafasan.

Kelangsungan hidup segera pada saat perdarahan paru dan gagal napas dikaitkan dengan memastikan patensi jalan napas; Ventilasi endotrakeal dan ventilasi buatan direkomendasikan untuk pasien dengan tingkat batas darah arteri arteri dan gagal napas yang mengancam.