Mesangioproliferative glomerulonefritis

Glomerulonefritis mesangioproliferatif ditandai dengan berkembangnya sel mesangial, perluasan mesangium, pengendapan kompleks imun di mesangium dan di bawah endotelium.

Glomerulonefritis mesangioproliferatif adalah jenis glomerulonefritis morfologis yang cukup sering, yang merespons (tidak seperti varian sebelumnya) terhadap semua kriteria glomerulonefritis sebagai penyakit imunoinflamasi. Gejala utama glomerulonefritis mesangioproliferative: proteinuria, hematuria, dalam beberapa kasus - sindrom nefrotik, hipertensi arterial. Jalannya glomerulonefritis mesangioproliferatif relatif menguntungkan. Dalam pengamatan awal kami, ketahanan hidup 10 tahun (sebelum gagal ginjal terminal) adalah 81%. Saat ini, ada kecenderungan untuk mengidentifikasi pilihan klinis dan morfologi yang berbeda, bergantung pada golongan imunoglobulin yang terjadi pada endapan glomerulus.

[1], [2], [3], [4], [5]

Penyebab dan patogenesis IgA-nefropati

Penyebab dan patogenesis IgA-nefropati dipelajari secara intensif. Satu hipotesis menunjukkan adanya glikosilasi abnormal IgA, yang menyebabkan pengendapannya di glomeruli dan menyebabkan aktivasi leukosit dan riam peradangan.

Kemungkinan faktor etiologi, virus (dan infeksi lainnya), antigen makanan dan antigen endogen dibahas. Di antara virus, kemungkinan peran virus pernafasan, sitomegalovirus dan virus Epstein-Barr sedang dipelajari . UHF-iradiasi amandel (mungkin, merangsang ARVI) menyebabkan memburuknya tes urine, terutama pada pasien yang memiliki riwayat makrohematuria.

Ada laporan tentang peran etiologi mikotoksin. Dipercaya bahwa mikotoksin, memasuki usus dan mengganggu sistem kekebalan tubuh dari mukosa, bisa menjadi penyebab IgA-H pada manusia.

Di antara antigen makanan pada beberapa pasien, peran gluten telah terbukti. Pada serum pasien dengan IgA-H, titer IgA-AT meningkat menjadi gliadin dan protein makanan lainnya. Peran antigen endogen, termasuk protein hit-shock, adalah mungkin.

Faktor genetik juga penting. Asosiasi antara lgA-nefritis dan HLA-BW35, serta dengan HLA-DR4-antigen dijelaskan. Kasus keluarga mungkin dilakukan. Ada bukti kaitan antara perkembangan IgA-H dan polimorfisme gen ACE.

Kerusakan ginjal ditandai dengan glomerulonefritis mesangioproliferatif fokal atau diffuse atau jenis glomerulonefritis proliferatif lainnya. Saat ini, ada kecenderungan untuk merujuk pada IgA-H dan jenis morfologi glomerulonefritis lainnya dengan deposisi ginjal IgA. Secara morfologis aktivitas IgA-H dinilai dengan tanda yang sama dengan aktivitas jenis morfologi lainnya.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],

Gejala IgA Nefropati

Gejala nefropati IgA berkembang di usia muda, lebih sering pada pria. Pada 50% pasien, makrohematuria rekuren terjadi pada penyakit pernapasan demam pada hari-hari pertama atau bahkan berjam-jam penyakit ("synpharyngitis macrohematuria"), lebih jarang terjadi setelah penyakit lain, vaksinasi atau pengerahan tenaga berat. Seringkali, makrohematuria disertai dengan nyeri kusam yang tidak efisien di punggung bawah, hipertensi transien, terkadang disertai demam. Episode makrohematuria dapat terjadi dengan gagal ginjal akut oligurik sementara, yang diduga disebabkan oleh kemacetan tubulus oleh silinder eritrosit.

Pada kebanyakan kasus, episode ini berlalu tanpa jejak, namun pasien yang diincangkan setelah gagal ginjal akut fungsi ginjal tidak sepenuhnya pulih.

Pada pasien lain, IgA-nefritis bersifat laten, dengan mikrohematuria, seringkali dengan proteinuria kecil. Pada 15-50% pasien (biasanya lebih tua dan / atau dengan mikrohematuria) pada tahap akhir, sindrom nefrotik (dalam pengamatan kami pada 25% pasien) dapat bergabung, pada 30-35% - hipertensi arterial. Di antara pasien dengan mikrohematuria, tanda-tanda sistemik sering dicatat: artralgia, mialgia, sindrom Raynaud, polineuropati, hiperurisemia.

IgA-nefropati

Tempat utama di antara varian glomerulonefritis mesangioproliferatif ditempati oleh glomerulonefritis dengan pengendapan glomeruli immunoglobulin A-IgA-nefritis, IgA-nefropati (IgA-H), penyakit Berger. Hal itu dijelaskan oleh J. Berger dkk. Pada tahun 1967 sebagai hematuria jinak berulang. Pada tahun-tahun berikutnya, dengan follow-up yang berkepanjangan, ditemukan bahwa pada 20-50% pasien dewasa, fungsi ginjal memburuk seiring berjalannya waktu. Sekarang dianggap sebagai penyakit yang terus berlanjut atau perlahan berkembang.

Saat ini, kerangka kerja IgA-H berkembang secara signifikan. Dalam kelompok ini, sejumlah peneliti memasukkan jenis giok lainnya, di mana IgA terdeteksi di glomeruli. Pada saat yang sama, istilah «IgA-nefritis" atau lebih «IgA-nefropati" secara bertahap mulai menggantikan istilah 'mesangioproliferative glomerulonefritis', meskipun disebutkan bahwa IgA-H mengacu pada sekelompok besar nefritis mesangioproliferative, yang meliputi dan glomerulonefritis dengan deposito C3 dan IgG, dan glomerulonefritis dengan deposit IgM.

Masalahnya rumit oleh hubungan ketidakpastian IgA-H dengan hemorrhagic vaskulitis (purpura Johann Lukas Schonlein-Henoch), dimana juga meningkat serum IgA dan ginjal adalah deposito IgA, dan karena itu menganggap bahwa IgA-H adalah monoorgannoy bentuk hemoragik vaskulitis.

Kejadian nefritis IgA di antara jenis glomerulonefritis lainnya adalah sekitar 30% di Asia dan 10-12% di Eropa dan Australia. Di beberapa negara (Jepang), IgA-nefritis telah meningkat (25-50%) di antara semua kasus glomerulonefritis kronis. Menurut klinik kami, terdeteksi pada 12,7% dari 1.218 kasus glomerulonefritis morfologis (8,5% dari semua biopsi).

Diagnosis IgA-nefropati

Dalam serum darah pada 35-60% pasien, kandungan IgA meningkat, bentuk polimernya mendominasi. Tingkat peningkatan IgA tidak mencerminkan perjalanan klinis penyakit dan tidak mempengaruhi prognosis. Serum juga menunjukkan titer tinggi kompleks imun yang mengandung IgA, yang dalam beberapa kasus mengandung antibodi terhadap antigen bakteri, virus dan makanan. Suplemen komplemen biasanya normal.

Diagnosis banding IgA-nefropati dilakukan dengan urolitiasis, tumor ginjal, dengan IgA-nefritis pada vaskulitis hemoragik dan alkoholisme kronis, dengan sindrom Alport, penyakit membran basal tipis.

Penyakit membran basal tipis (hematuria familial jinak) adalah penyakit dengan prognosis yang baik, terjadi dengan mikrohematuria; Biasanya diwarisi oleh tipe dominan autosomal; Tidak ada endapan IgA di ginjal; untuk konfirmasi akhir diagnosis, perlu untuk mengukur ketebalan GBM pada mikroskop elektron, yaitu 191 nm untuk penyakit membran tipis, dan 326 nm untuk IgA-H.

Jalannya IgA-H relatif menguntungkan, terutama pada pasien dengan makrogemuria. Insufisiensi ginjal berkembang dalam 10-15 tahun pada 15-30% pasien, berlangsung perlahan.

Faktor-faktor yang memperburuk prognosis IgA-nefropati:

• diucapkan microhematuria;
• diucapkan proteinuria;
• hipertensi arterial;
• gagal ginjal;
• tingkat keparahan perubahan morfologi (sklerosis glomeruli, interstitium);
• pengendapan IgA di dinding pembuluh periferal;
• seks laki-laki;
• usia yang lebih tua saat onset penyakit.

L. Frimat dkk. (1997) dalam sebuah penelitian prospektif mengidentifikasi 3 faktor klinis utama prognosis buruk: jantan, tingkat proteinuria harian di atas 1 g dan kadar kreatinin serum lebih dari 150 mmol / l.

IgA-H sering berulang dalam transplantasi, pada 50% penerima - dalam 2 tahun. Namun, saat transplantasi ginjal kadaver, kelangsungan hidup cangkok lebih baik daripada penyakit ginjal lainnya. Hal ini tidak dianjurkan untuk transplantasi dari saudara identik HLA.

[13], [14], [15]

Pengobatan glomerulonefritis mesangioproliferatif dan lgA-nefropati

Saat ini, pengobatan glomerulonefritis mesangioproliferatif dan IgA-nefropati belum dikembangkan. Hal ini sebagian dapat dijelaskan oleh variabilitas yang besar pada hasil penyakit (kegagalan ginjal terminal berkembang hanya pada beberapa pasien, dengan tingkat yang bervariasi) dan kesulitan memprediksi prognosis pada setiap pasien, bahkan dengan faktor prognostik klinis dan morfologis yang telah ada. Sebagian besar penelitian sampai saat ini menyimpulkan bahwa proteinuria menurun atau fungsi stabil akibat terapi didasarkan pada pengamatan individu atau analisis data retrospektif.

Penghapusan fokus infeksi, tonsilektomi

Efektivitas tindakan lain yang bertujuan mencegah eksaserbasi infeksi, yaitu pengangkatan fokus infeksi (tonsilektomi) dan terapi berkepanjangan dengan antibiotik, masih diperdebatkan. Tonsilektomi memang mengurangi jumlah episode makrogematuria, dan kadangkala juga proteinuria dan serum IgA. Ada bukti kemungkinan efek penghambatan tonsilektomi pada perkembangan proses ginjal. Sehubungan dengan ini, tonsilektomi dapat direkomendasikan untuk pasien dengan eksaserbasi tonsilitis yang sering.

Beberapa penulis percaya bahwa pengobatan jangka pendek dengan antibiotik infeksi saluran pernapasan akut atau gastrointestinal dapat dibenarkan, terutama bila infeksi tersebut memprovokasi episode makrohematuria.

[16], [17], [18], [19]

Glukokortikosteroid dan agen sitotoksik

Bukti efek signifikan imunosupresan (glukokortikoid atau kombinasi keduanya dengan sitostatika) dalam perjalanan bentuk penyakit yang berkembang secara perlahan tidak.

Sebuah studi multisenter Italia yang mengevaluasi efektivitas glukokortikoid (regimen bergantian) pada pasien dengan risiko tinggi perkembangan - tingkat proteinuria 1-3,5 g / hari, mengkonfirmasi penurunan proteinuria dan stabilisasi fungsi ginjal.

Dalam pengamatan kami, terapi sitostatik efektif pada 59% pasien dengan glomerulonefritis mesangioproliferatif. Dalam penelitian prospektif acak, khasiat terapi denyut nadi dengan siklofosfamid sama dengan pemberian oral, namun secara signifikan lebih sedikit efek sampingnya.

Cyclophosphamide, dipyridamole, warfarin (fenil)

Metode tiga komponen ini (siklofosfamid selama 6 bulan, 2 obat yang tersisa selama 3 tahun) dalam penelitian terkontrol dari Singapura mengurangi proteinuria dan fungsi ginjal yang stabil. Namun, penilaian follow-up 5 tahun pasien dalam penelitian di Singapura tidak menunjukkan adanya perbedaan laju perkembangan gagal ginjal pada pasien yang diobati dan tidak diobati.

Cyclosporine dalam dosis 5 mg / kghs) dalam percobaan acak mengurangi proteinuria, konsentrasi IgA serum dan ekspresi reseptor interleukin-2 pada sel T. V. Chabova dkk. (1997) diobati dengan siklosporin A 6 pasien dengan IgA-nefropati dengan proteinuria lebih dari 3,5 g / hari (rata-rata 4,66 g / hari) dan tingkat kreatinin kurang dari 200 μmol / l; proteinuria menurun setelah 1 bulan sampai 1,48 dan setelah 12 bulan sampai 0,59 g / hari. Komplikasi: hipertensi (4 pasien), hipertrikosis (2 pasien), muntah (1 pasien). Dalam penelitian kami, siklosporin A menyebabkan remisi pada 4 dari 6 pasien dengan PGMN resisten atau steroid dengan sindrom nefrotik.

minyak ikan yang mengandung omega-3 asam lemak tak jenuh ganda (menekan produksi prostaglandin inflamasi) terbukti tidak efektif pada pasien dengan IgA-nephritis dalam tiga studi terkontrol dan memperlambat perkembangan penyakit ginjal dalam uji coba terkontrol pada pasien dengan fungsi cukup terganggu (kreatinin <3 mg %), yang menerima minyak ikan selama 12 g / hari selama 2 tahun.

Jadi, berdasarkan tingkat keparahan prognosis varian IgA-nefropati yang berbeda, pendekatan terapeutik berikut dapat direkomendasikan:

• pasien dengan hematuria terisolasi (terutama dengan epikphanting macrogematuria), proteinuria kecil (<1 g / hari) dan fungsi ginjal normal, terapi agresif tidak ditunjukkan. Penghambat ACE (untuk tujuan nefroprotektif), dipyridamole dapat ditentukan;
• pasien dengan risiko perkembangan (proteinuria> 1 g selama 24 jam, hipertensi, fungsi ginjal atau renal normal yang cukup berkurang atau tanda morfologi aktivitas penyakit) dapat ditentukan:
  • Penghambat ACE: penggunaan yang berkepanjangan meskipun pada tekanan arteri normal;
  • Minyak ikan cod: 12 g / hari selama 2 tahun (efektivitas masih diragukan);
  • kortikosteroid: mengkonsumsi prednisolon secara oral setiap hari, mulai 60 mg / hari selama 3 bulan dengan penurunan dosis secara bertahap;
• Pasien dengan proteinuria berat (> 3 g / hari) atau sindrom nefrotik ditunjukkan terapi aktif - glukokortikoid, sitostatika (termasuk dalam bentuk terapi denyut nadi-CPA).

[20], [21], [22], [23]