Perubahan minimal glomeruli (lipoid nephrosis)

Perubahan minimal pada glomeruli (lipid nephrosis) dengan mikroskop cahaya dan penelitian imunofluoresensi tidak terdeteksi. Hanya mikroskop elektron yang menunjukkan perpaduan proses kaki sel epitel (podosit), yang dianggap sebagai penyebab utama proteinuria dalam bentuk glomerulonefritis ini.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Penyebab perubahan minimal glomeruli (lipoid nephrosis)

Menurut salah satu hipotesis patogenesis, perubahan minimal pada glomeruli (nefrosis lipoid) berkembang karena faktor yang meningkatkan permeabilitas vaskular glomerulus yang dihasilkan oleh limfosit T.

Bentuk morfologi ini lebih sering diamati pada anak-anak, dan pada anak laki-laki kemungkinannya 2 kali lebih banyak daripada anak perempuan, tapi juga terjadi pada orang dewasa, termasuk orang tua. Jadi, dalam pengamatan A. Davison (1996), di antara 317 pasien dengan sindrom nefrotik yang berusia lebih dari 60 tahun, 11% memiliki perubahan glomerulus minimal.

Seringkali penyakit ini "sedikit perubahan dalam glomeruli (lipoid nephrosis)" berkembang setelah infeksi saluran pernapasan atas, reaksi alergi (alergi makanan, sengatan serangga, obat-obatan, vaksinasi), dan sering dikombinasikan dengan penyakit atopik, gangguan alergi (asma, eksim, susu intoleransi, demam) . Terkadang didahului oleh infeksi lain. Peran streptokokus belum terbukti, titer antibodi anti streptokokus kadangkala lebih rendah daripada pada individu sehat. Pisahkan kasus komunikasi dengan penyakit neoplastik (limfoma, kanker usus, paru-paru, dll), namun lebih jarang terjadi dibandingkan dengan nefropati membranosa. Kasus familiar diketahui, lebih sering pada saudara kandung, yang mengindikasikan kemungkinan predisposisi genetik.

[11], [12], [13], [14]

Gejala perubahan minimal glomeruli (lipoid nephrosis)

Sebagian besar pasien mencatat gejala berikut perubahan minimal glomeruli (nefrosis lipoid): sindrom nefrotik - dengan proteinuria besar, edema ditandai, anasarka, hipoalbuminemia berat, hapovolemia, lipidemia sangat nyata; Anak-anak sering mengalami  asites, terkadang disertai  rasa sakit di perut. Dengan hipovolemia berat, adalah mungkin untuk mengembangkan krisis nephrotic dengan nyeri perut dan eritema kulit dan syok kardiovaskular dengan insufisiensi peredaran darah, ekstremitas dingin.

Pada anak kecil, "perubahan minimal" diamati pada 80-90% kasus sindrom nefrotik, pada remaja - pada 50%, pada orang dewasa - pada 10-20%. Seorang anak di bawah 10 tahun yang memiliki sindrom nefrotik dengan proteinuria selektif dan tidak ada hematuria, hipertensi, azotemia, dan tidak ada tingkat pelengkap yang lebih rendah, "perubahan minimal" sangat mungkin sehingga tidak perlu dilakukan biopsi ginjal.

Namun, sindrom nefrotik terisolasi ini (dalam bentuknya yang "murni") tidak selalu diperhatikan: pada 20-25% pasien eritrosituria sedang terdeteksi, 10% anak-anak dan 30-35% orang dewasa memiliki hipertensi diastolik. 47% orang dewasa dengan perubahan glomerulus minimal memiliki  hipertensi arterial, 33% memiliki microhematuria sementara, 96% memiliki hipertrigliseridemia, 41% memiliki hiperurisemia transien; Rasio pria dan wanita adalah 1: 1.4.

Dalam kasus yang jarang terjadi, ada glomeruli (lipoid nephrosis) sedikit perubahan gejala seperti keterlambatan terak nitrogen atau gagal ginjal bahkan akut, dasar yang dapat hipovolemia berat, endapan protein vnutrinefronnaya penyumbatan, menyatakan podocytes spayanie dengan kesenjangan penutupan di membran basal, edema berat interstitium , hiperkoagulasi

ESR meningkat tajam. Selama eksaserbasi tingkat IgG biasanya diturunkan, kadar IgE atau IgM, fibrinogen dapat meningkat. Tingkat pelengkap C3 normal, dan kadang meningkat.

Dengan bentuk inilah terapi kortikosteroid yang paling efektif, yang sering memimpin selama 1 minggu sampai hilangnya edema. Belakangan, penyakit ini bisa memakan waktu kambuh dengan perkembangan ketergantungan steroid, namun gagal ginjal kronis jarang berkembang.

Di antara komplikasi, yang paling parah adalah syok hipovolemik, krisis nephrotic, trombosis, infeksi berat. Di masa lalu - sebelum penggunaan antibiotik dan glukokortikoid - komplikasi ini menyebabkan lebih dari 60% anak meninggal dalam 5 tahun pertama penyakit ini. Saat ini, prognosisnya cukup baik, terlepas dari kemungkinan kambuh dan komplikasi: tingkat kelangsungan hidup 5 tahun sebesar 95% atau lebih.

Pengobatan perubahan minimal glomeruli (lipoid nephrosis)

Remisi spontan dari sindrom nefrotik dengan infeksi saluran kemih adalah mungkin, namun terjadi setelah lama. Resiko komplikasi sindrom nefrotik berkepanjangan, terutama kardiovaskular (aterosklerosis dini) dan trombosis, meningkat pada orang dewasa dan pasien lanjut usia. Karena komplikasi ini berbahaya, terapi imunosupresif (kortikosteroid, sitostatika, siklosporin) diterima secara umum.

Dengan sindrom nefrotik pertama yang timbul, sarankan:

• prednisolon dengan dosis 1 mg / kgg sampai remisi lengkap tercapai (proteinuria <0,3 g / hari) paling sedikit 6-8 minggu;
• Dalam 8 minggu remisi berkembang pada 50% pasien, selama 12-16 minggu - pada 60-80% pasien. Jika ada remisi parsial (proteinuria <2,0-3,0 g / hari, tapi> 0,3 g / hari), pengobatan untuk perubahan glomeruli minimal (nefrosis lipoid) berlanjut selama 6 minggu atau lebih, setelah transisi ke Minum obat ini setiap hari dengan penurunan 0,2-0,4 mg / kg setiap bulan selama 48 jam. Pada 20-40% pasien, relaps berkembang;
• Jika tidak ada remisi, prednisolon dianjurkan untuk diberikan dengan penurunan dosis konstan secara keseluruhan selama 4-6 bulan, dan hanya setelah itu pasien dianggap tahan terhadap kortikosteroid.

Pada pasien yang berusia lebih tua dari 65 yang memiliki risiko tinggi efek samping terapi steroid dan risiko kambuh yang relatif rendah, kurangi dosis dan abaikan prednisolon lebih cepat. Dengan berkembangnya komplikasi hebat terapi steroid harus segera membatalkan obatnya.

Pada anak-anak, prednisolon direkomendasikan [60 mg / m ²  permukaan tubuh, atau 2-3 mg / (kghsut), maksimum 80-100 mg / hari]. Dosis ini diberikan sampai saat remisi (tidak ada proteinuria selama minimal 3 hari) yang terjadi pada 90% pasien selama 4 minggu pertama terapi, kemudian mengkonsumsi prednisolon setiap hari.

Ketika kontraindikasi kortikosteroid dosis tinggi (misalnya, diabetes, penyakit kardiovaskular, dislipidemia parah, obliterans arteriosklerosis, penyakit pembuluh darah perifer, gangguan mental, osteoporosis, dll), pengobatan perubahan minimal dalam glomeruli (nephrosis lipoid) mulai dengan siklofosfamid [2 mg / kgsut)] atau chlorbutin [0,15 mg / (kghsut)], yang dengan infeksi saluran kemih dapat menyebabkan remisi dalam 8-12 minggu. Efektivitas pendekatan ini telah dikonfirmasi pada orang dewasa dan pasien lanjut usia.

Pengobatan kambuh

• Pengobatan kekambuhan pertama dari sindrom nefrotik dilakukan sesuai dengan peraturan yang sama seperti pada awal penyakit: prednisolon diresepkan dalam dosis 1 mg / kghsut) untuk orang dewasa dan 60 mg / m ² / hari untuk anak-anak sampai remisi berkembang. Kemudian dosisnya secara bertahap dikurangi dan beralih menggunakan prednisolon setiap hari (40 mg / m ²  untuk 48 jam untuk anak-anak dan 0,75 mg / kg selama 48 jam untuk orang dewasa), yang berlangsung 4 minggu lagi.
• Dengan sering kambuh, atau ketergantungan steroid, atau efek samping glukokortikoid (hiperortisosis) yang jelas, sitostatika diresepkan (mengurangi dosis prednisolon). Biasanya, obat sitotoksik alkilasi digunakan selama 12 minggu (periode kurang dari varian morfologi lainnya); sementara sekitar 2/3 pasien yang bergantung pada steroid tetap dalam pengampunan selama 2 tahun. Pengobatan jangka panjang dengan sedikit perubahan glomeruli (lipoid nephrosis) dengan sitostatika tidak hanya meningkatkan kemungkinan perkembangan dan durasi remisi, tetapi juga risiko efek samping yang serius.
• Dengan terus kambuh, tidak disarankan untuk menugaskan kembali obat sitotoksik, karena efek toksiknya bersifat kumulatif. Jika tidak ada hiperortisisme yang jelas, kortikosteroid digunakan lagi: pertama dalam bentuk pulsa dengan metilprednisolon (10-15 mg / kg intravena selama 3 hari berturut-turut), kemudian prednisolon di dalam [0,5 mg / kghsut]] sampai remisi berkembang. Regimen ini mengurangi risiko komplikasi terapi kortikosteroid. Jika hiperortior berkembang, maka setelah remisi dengan glukokortikoid diresepkan, siklosporin dalam dosis awal 5 mg / kghsut). Jika remisi dipertahankan selama 6 sampai 12 bulan, dosis siklosporin dikurangi perlahan (25% setiap 2 bulan) untuk menentukan dosis perawatan minimum [biasanya paling sedikit 2,5-3 mg / kghs]. Bagaimanapun, setelah 2 tahun pengobatan, siklosporin diinginkan untuk dibatalkan karena risiko nefrotoksisitas.

Dibandingkan dengan anak-anak, orang dewasa merespons glukokortikoid lebih lambat dan dalam persentase kasus yang lebih kecil. Remisi lengkap sindrom nefrotik pada 90% anak terjadi dalam 4 minggu pertama pengobatan, sedangkan pada orang dewasa hanya 50-60% - selama 8 minggu dan 80% selama 16 minggu pengobatan. Hal ini dijelaskan oleh perbedaan dalam rejimen pengobatan untuk anak-anak dan orang dewasa, khususnya dengan dosis glukokortikoid yang lebih tinggi pada anak-anak (2-3 kali per 1 kg berat badan).

Pada saat yang sama, risiko kekambuhan pada orang dewasa lebih rendah daripada pada anak-anak, yang, tampaknya, dikaitkan dengan periode pengobatan awal yang lebih lama. Ditetapkan bahwa semakin lama pengobatan awal perubahan minimal glomeruli (lipoid nephrosis) dengan glukokortikoid, semakin lama remisi.

Risiko pengembangan gagal ginjal pada anak-anak sangat minim, namun pada pasien yang berusia lebih dari 60 tahun pada 14% kasus mengalami gagal ginjal kronis.

Dengan resistensi steroid, yang terjadi pada episode pertama atau saat kambuh, sitostatika (selama 2-3 bulan) atau siklosporin A - sesuai dengan skema di atas yang digunakan. Perlu dicatat bahwa pasien dengan diagnosis morfologi dari MI yang tidak memenuhi pada pengobatan jangka panjang cukup perubahan glomerulus minimal (lipoid nephrosis) dengan dosis tinggi prednisone, di biopsi berulang, cepat atau lambat mengungkapkan focal glomerulosklerosis segmental, yang membutuhkan pendekatan terapi khusus. Jadi, saat merawat pasien dengan gejala kencing, ketentuan berikut harus diingat:

• Risiko komplikasi sindrom nefrotik pada orang dewasa dan terutama pasien lanjut usia lebih tinggi daripada pada anak-anak.
• Pengobatan standar 6-8 minggu dengan prednisolon memberikan remisi hanya pada separuh pasien dewasa MI.
• Kelanjutan pengobatan sampai 12-16 minggu menyebabkan remisi pada kebanyakan pasien.
• Dengan kontraindikasi terhadap terapi steroid, pengobatan dimulai dengan sitostatika.
• Dengan ketergantungan kursus atau steroid yang sering berulang, sitostatika atau siklosporin digunakan.