Studi koordinasi gerakan

Gangguan koordinasi gerakan disebut dengan istilah "ataksia". Ataksia adalah kurangnya koordinasi antara berbagai kelompok otot, yang menyebabkan pelanggaran terhadap akurasi, proporsionalitas, ritme, kecepatan, dan amplitudo gerakan sukarela, serta pelanggaran terhadap kemampuan untuk menjaga keseimbangan. Gangguan koordinasi gerakan dapat disebabkan oleh kerusakan pada otak kecil dan koneksinya, gangguan sensitivitas yang dalam; asimetri pengaruh vestibular. Dengan demikian, perbedaan dibuat antara ataksia serebelum, sensorik, dan vestibular.

Ataksia serebelar

Hemisfer serebelum mengendalikan anggota tubuh ipsilateral dan terutama bertanggung jawab atas koordinasi, kelancaran, dan ketepatan gerakan di dalamnya, terutama di lengan. Vermis serebelum mengendalikan gaya berjalan dan koordinasi gerakan batang tubuh ke tingkat yang lebih besar. Ataksia serebelum dibagi menjadi lokomotor statis dan dinamis. Ataksia lokomotor statis memanifestasikan dirinya terutama selama berdiri, berjalan, dan gerakan batang tubuh dan bagian proksimal anggota tubuh. Ini lebih khas untuk kerusakan pada vermis serebelum. Ataksia dinamis memanifestasikan dirinya selama gerakan sukarela anggota tubuh, terutama bagian distalnya, ini khas untuk kerusakan pada hemisfer serebelum dan terjadi pada sisi yang terkena. Ataksia serebelum terutama terlihat pada awal dan akhir gerakan. Manifestasi klinis ataksia serebelum adalah sebagai berikut.

• Dismetria terminal (terlihat pada akhir gerakan) (perbedaan antara derajat kontraksi otot dan yang dibutuhkan untuk pelaksanaan gerakan yang tepat; gerakan biasanya terlalu menyapu - hipermetria).
• Tremor intensional (getaran yang terjadi pada anggota tubuh yang bergerak saat mendekati target).

Ataksia sensorik berkembang dengan disfungsi jalur sensitivitas otot-artikular yang dalam, lebih sering dengan patologi funikulus posterior sumsum tulang belakang, lebih jarang - dengan lesi saraf perifer, akar tulang belakang posterior, lengkung medial di batang otak atau talamus. Kurangnya informasi tentang posisi tubuh di ruang angkasa menyebabkan pelanggaran aferentasi terbalik dan ataksia.

Untuk mendeteksi ataksia sensorik, digunakan tes dismetria (jari-hidung dan tumit-lutut, tes untuk menelusuri lingkaran yang digambar dengan jari, "menggambar" angka delapan di udara); adiadokokinesis (pronasi dan supinasi tangan, fleksi dan ekstensi jari). Fungsi berdiri dan berjalan juga diperiksa. Semua tes ini diminta untuk dilakukan dengan mata tertutup dan terbuka. Ataksia sensorik menurun saat kontrol visual diaktifkan dan meningkat saat mata tertutup. Tremor intensional bukan merupakan karakteristik ataksia sensorik.

Pada ataksia sensorik, "cacat fiksasi postural" dapat terjadi: misalnya, ketika kontrol visual dimatikan, pasien yang memegang lengannya dalam posisi horizontal akan mengalami gerakan lengan yang lambat ke berbagai arah, serta gerakan tak sadar pada tangan dan jari, yang mengingatkan pada atetosis. Lebih mudah untuk menahan anggota tubuh dalam posisi fleksi atau ekstensi ekstrem daripada posisi rata-rata.

Ataksia sensorik dengan kerusakan terisolasi pada traktus spinocerebellar jarang terjadi dan tidak disertai dengan gangguan sensitivitas mendalam (karena traktus ini, meskipun membawa impuls dari proprioseptor otot, tendon, dan ligamen, tidak terkait dengan konduksi sinyal yang diproyeksikan ke girus postsentralis dan menciptakan rasa posisi dan gerakan anggota tubuh).

Ataksia sensorik dengan kerusakan jalur sensorik dalam di batang otak dan talamus terdeteksi pada sisi yang berlawanan dengan lesi (dengan lokalisasi lesi di bagian kaudal batang otak, di area persilangan lengkung medial, ataksia dapat bersifat bilateral).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Fungsi berdiri

Kemampuan seseorang untuk mempertahankan posisi tubuh tegak bergantung pada kekuatan otot yang cukup, kemampuan untuk menerima informasi tentang postur tubuh (umpan balik), dan kemampuan untuk secara instan dan akurat mengkompensasi penyimpangan batang tubuh yang mengancam keseimbangan. Pasien diminta untuk berdiri seperti biasanya, yaitu, untuk mengambil postur alaminya dalam posisi berdiri. Jarak antara kaki, yang secara tidak sengaja dipilihnya untuk menjaga keseimbangan, dinilai. Pasien diminta untuk berdiri tegak, menyatukan kedua kakinya (tumit dan jari kaki menyatu), dan melihat lurus ke depan. Dokter harus berdiri di samping pasien dan siap untuk mendukungnya kapan saja. Perhatikan apakah pasien menyimpang ke satu sisi atau sisi lain dan apakah ketidakstabilan meningkat saat menutup mata.

Pasien yang tidak dapat berdiri dalam posisi kedua kaki rapat dengan mata terbuka kemungkinan besar memiliki kelainan serebelum. Pasien tersebut berjalan dengan kedua kaki terbuka lebar, tidak stabil saat berjalan, dan mengalami kesulitan menjaga keseimbangan tanpa dukungan, tidak hanya saat berdiri dan berjalan, tetapi juga saat duduk.

Gejala Romberg adalah ketidakmampuan pasien untuk menjaga keseimbangan dalam posisi berdiri dengan kedua kaki rapat dan mata tertutup. Gejala ini pertama kali dideskripsikan pada pasien dengan tabes dorsalis, yaitu kerusakan pada funikulus posterior sumsum tulang belakang. Ketidakstabilan dalam posisi ini dengan mata tertutup merupakan ciri khas ataksia sensorik. Pada pasien dengan kerusakan serebelum, ketidakstabilan dalam pose Romberg juga terdeteksi dengan mata terbuka.

Kiprah

Analisis gaya berjalan sangat penting untuk mendiagnosis penyakit pada sistem saraf. Perlu diingat bahwa gangguan keseimbangan saat berjalan dapat ditutupi oleh berbagai teknik kompensasi. Selain itu, gangguan gaya berjalan dapat disebabkan bukan oleh neurologis, tetapi oleh patologi lain (misalnya, kerusakan sendi).

Cara berjalan paling baik dinilai saat pasien tidak menyadari bahwa dirinya sedang diamati: misalnya, saat memasuki ruang dokter. Cara berjalan orang yang sehat cepat, lincah, ringan, dan energik, dan menjaga keseimbangan saat berjalan tidak memerlukan perhatian atau upaya khusus. Saat berjalan, lengan sedikit ditekuk di siku (telapak tangan menghadap pinggul) dan gerakan dilakukan seirama dengan langkah. Tes tambahan meliputi pemeriksaan jenis-jenis berjalan berikut: berjalan dengan kecepatan normal di sekitar ruangan; berjalan "dengan tumit" dan "dengan jari kaki"; berjalan "tandem" (sepanjang penggaris, tumit hingga jari kaki). Saat melakukan tes tambahan, perlu mengandalkan akal sehat dan menawarkan pasien hanya tugas-tugas yang benar-benar dapat dilakukannya setidaknya sebagian.

Pasien diminta untuk berjalan cepat melintasi ruangan. Perhatian diberikan pada postur tubuh saat berjalan; upaya yang diperlukan untuk memulai dan berhenti berjalan; panjang langkah; ritme berjalan; adanya gerakan lengan terkait yang normal; gerakan tak sadar. Penilaian dilakukan terhadap seberapa lebar pasien meletakkan kakinya saat berjalan, apakah ia mengangkat tumitnya dari lantai, dan apakah ia menyeret satu kaki. Pasien diminta untuk berputar saat berjalan dan perhatian diberikan pada seberapa mudah baginya untuk berputar; apakah ia kehilangan keseimbangan; berapa banyak langkah yang harus diambilnya untuk berputar 360° di sekitar porosnya (biasanya, putaran seperti itu diselesaikan dalam satu atau dua langkah). Kemudian subjek diminta untuk berjalan terlebih dahulu dengan tumitnya, dan kemudian dengan jari kakinya. Penilaian dilakukan terhadap apakah ia mengangkat tumit/jari kakinya dari lantai. Tes berjalan dengan tumit sangat penting, karena dorsofleksi kaki terganggu pada banyak penyakit neurologis. Pasien diamati melakukan tugas berjalan sepanjang garis lurus imajiner sehingga tumit kaki yang melangkah berada tepat di depan jari-jari kaki lainnya (berjalan tandem). Berjalan tandem merupakan tes yang lebih sensitif terhadap gangguan keseimbangan daripada tes Romberg. Jika pasien melakukan tes ini dengan baik, tes lain untuk stabilitas postur tegak dan ataksia batang tubuh kemungkinan besar akan negatif.

Gangguan gaya berjalan terjadi pada berbagai penyakit neurologis, serta pada patologi otot dan ortopedi. Sifat gangguan bergantung pada penyakit yang mendasarinya.

• Gaya berjalan serebelum: saat berjalan, pasien merentangkan kedua kakinya lebar-lebar; tidak stabil dalam posisi berdiri dan duduk; memiliki panjang langkah yang berbeda; menyimpang ke samping (dalam kasus kerusakan serebelum unilateral - ke sisi lesi). Gaya berjalan serebelum sering digambarkan sebagai "gaya berjalan tidak stabil" atau "gaya berjalan seperti orang mabuk", gaya berjalan ini diamati pada multiple sclerosis, tumor serebelum, pendarahan atau infark serebelum, degenerasi serebelum.
• Gaya berjalan pada ataksia sensorik korda posterior (gaya berjalan "tabetik") ditandai dengan ketidakstabilan yang nyata saat berdiri dan berjalan, meskipun kekuatan kaki baik. Gerakan kaki tersentak-sentak dan tiba-tiba; saat berjalan, panjang dan tinggi langkah yang berbeda terlihat jelas. Pasien menatap jalan di depannya (tatapannya "terpaku" ke lantai atau tanah). Hilangnya sensasi otot-sendi dan kepekaan getaran pada kaki merupakan ciri khasnya. Pada posisi Romberg dengan mata tertutup, pasien terjatuh. Gaya berjalan tabetik, selain tabes dorsalis, diamati pada multiple sclerosis, kompresi korda posterior sumsum tulang belakang (misalnya, oleh tumor), myelosis funikular.
• Gaya berjalan hemiplegik diamati pada pasien dengan hemiparesis spastik atau hemiplegia. Pasien "menyeret" kaki lumpuh yang diluruskan (tidak ada fleksi pada sendi pinggul, lutut, pergelangan kaki), kakinya diputar ke dalam, dan tepi luar menyentuh lantai. Dengan setiap langkah, kaki yang lumpuh menggambarkan setengah lingkaran, tertinggal di belakang kaki yang sehat. Lengan ditekuk dan dibawa ke tubuh.
• Gaya berjalan spastik paraplegik lambat, dengan langkah-langkah kecil. Jari-jari kaki menyentuh lantai, kaki sulit diangkat dari lantai saat berjalan, kaki "menyilang" karena peningkatan tonus otot adduktor dan tidak menekuk dengan baik pada sendi lutut karena peningkatan tonus otot ekstensor. Hal ini diamati pada lesi bilateral sistem piramida (pada multiple sclerosis, ALS, kompresi jangka panjang sumsum tulang belakang, dll.).
• Cara berjalan penderita Parkinson adalah dengan menyeret kaki, dengan langkah-langkah kecil, gerakan mendorong yang khas (pasien mulai bergerak semakin cepat saat berjalan, seolah-olah mengejar pusat gravitasinya, dan tidak dapat berhenti), kesulitan dalam memulai dan menyelesaikan berjalan. Tubuh dimiringkan ke depan saat berjalan, lengan ditekuk di siku dan ditekan ke tubuh, dan tidak bergerak saat berjalan (acheirokinesis). Jika pasien yang berdiri didorong ringan di dada, ia mulai bergerak mundur (retropulsi). Untuk memutar porosnya, pasien perlu mengambil hingga 20 langkah kecil. Saat berjalan, "membeku" dalam posisi yang paling tidak nyaman dapat diamati.
• Steppage (gaya berjalan seperti ayam jantan, gaya berjalan menghentak) diamati ketika dorsofleksi kaki terganggu. Ujung kaki yang menggantung menyentuh lantai ketika berjalan, akibatnya pasien terpaksa mengangkat kaki tinggi-tinggi dan melemparkannya ke depan saat berjalan, sambil menepuk bagian depan kaki di lantai. Langkah-langkahnya memiliki panjang yang sama. Steppage unilateral diamati ketika saraf peroneus umum terpengaruh, bilateral - dengan polineuropati motorik, baik bawaan (penyakit Charcot-Marie-Tooth) maupun yang didapat.
• Gaya berjalan "bebek" ditandai dengan gerakan panggul yang goyang dan bergoyang dari satu kaki ke kaki lainnya. Gaya berjalan ini terlihat pada kelemahan bilateral otot-otot korset panggul, terutama gluteus medius. Pada kelemahan otot abduktor panggul, panggul pada sisi yang berlawanan akan turun selama fase berdiri pada kaki yang sakit. Kelemahan kedua otot gluteus medius menyebabkan gangguan bilateral pada fiksasi pinggul kaki penyangga, panggul akan turun dan naik secara berlebihan saat berjalan, batang tubuh "berguling" dari satu sisi ke sisi lain. Karena kelemahan otot-otot kaki proksimal lainnya, pasien mengalami kesulitan menaiki tangga dan bangkit dari kursi. Bangun dari posisi duduk dilakukan dengan bantuan lengan, dengan pasien meletakkan tangannya di paha atau lutut dan hanya dengan cara ini ia dapat meluruskan batang tubuh. Paling sering, jenis gaya berjalan ini terlihat pada distrofi otot progresif (PMD) dan miopati lainnya, serta pada dislokasi pinggul bawaan.
• Gaya berjalan distonik diamati pada pasien dengan hiperkinesis ( korea, atetosis, distonia otot). Sebagai akibat dari gerakan tak sadar, kaki bergerak lambat dan canggung, gerakan tak sadar diamati di lengan dan badan. Gaya berjalan seperti itu disebut "menari", "berkedut".
• Gaya berjalan antalgik merupakan reaksi terhadap rasa sakit: pasien membiarkan kaki yang sakit bergerak dengan sangat hati-hati dan mencoba membebani terutama kaki kedua yang sehat.
• Gaya berjalan histeris bisa sangat berbeda, tetapi tidak memiliki tanda-tanda khas yang menjadi ciri khas penyakit tertentu. Pasien mungkin tidak mengangkat kakinya dari lantai sama sekali, menyeretnya, mungkin menunjukkan gerakan mendorong dari lantai (seperti saat berseluncur) atau mungkin bergoyang tajam dari satu sisi ke sisi lain, namun menghindari jatuh, dll.

Gerakan patologis yang tidak disengaja

Gerakan keras yang tidak disengaja yang mengganggu kinerja tindakan motorik sukarela disebut dengan istilah "hiperkinesis". Jika pasien mengalami hiperkinesis, perlu untuk menilai ritme, stereotip, atau ketidakpastiannya, untuk mengetahui pada posisi apa gerakan tersebut paling menonjol, dengan gejala neurologis lain apa gerakan tersebut digabungkan. Saat mengumpulkan anamnesis dari pasien dengan gerakan tidak disengaja, perlu untuk mengetahui adanya hiperkinesis pada anggota keluarga lainnya, pengaruh alkohol terhadap intensitas hiperkinesis (ini penting hanya dalam kaitannya dengan tremor), obat-obatan yang digunakan sebelumnya atau pada saat pemeriksaan.

• Tremor adalah getaran yang berirama atau sebagian berirama pada bagian tubuh. Tremor paling sering terjadi pada tangan (di pergelangan tangan), tetapi dapat terjadi pada bagian tubuh mana pun (kepala, bibir, dagu, badan, dll.); tremor pada pita suara juga mungkin terjadi. Tremor terjadi akibat kontraksi bergantian dari otot agonis dan antagonis yang bekerja berlawanan.

Jenis-jenis tremor dibedakan berdasarkan lokasi, amplitudo, dan kondisi kejadiannya.

• Tremor lambat frekuensi rendah saat istirahat (terjadi pada anggota tubuh yang sedang istirahat dan berkurang/menghilang dengan gerakan sukarela) merupakan ciri khas penyakit Parkinson. Tremor biasanya terjadi pada satu sisi, tetapi kemudian menjadi bilateral. Gerakan yang paling khas (meskipun tidak wajib) adalah "menggulung pil", "menghitung koin", amplitudo dan lokalisasi kontraksi otot. Oleh karena itu, ketika mengkarakterisasi bentuk klinis, mioklonus lokal dan umum; unilateral atau bilateral; sinkron dan asinkron; mioklonus ritmik dan aritmik dibedakan. Penyakit degeneratif familial, yang dalam gambaran klinisnya mioklonus merupakan gejala utamanya, meliputi mioklonus familial Davidenkov, mioklonus lokal familial Tkachev, nistagmus-mioklonus familial Lenoble-Aubino, dan paramioklonus multipel Friedreich. Mioklonus ritmik (mioritmia) merupakan bentuk mioklonus lokal khusus, yang ditandai dengan stereotipi dan ritme. Hiperkinesis terbatas pada keterlibatan langit-langit lunak (velopalatine myoclonus, velopalatine "nystagmus"), otot-otot lidah, leher, dan, lebih jarang, anggota badan. Bentuk-bentuk mioklonus simptomatik terjadi pada neuroinfeksi dan ensefalopati dismetabolik dan toksik.
• Asteriksis (kadang-kadang disebut "mioklonus negatif") adalah gerakan osilasi "berdebar" yang tiba-tiba dan tidak berirama pada anggota badan di pergelangan tangan atau, yang lebih jarang, sendi pergelangan kaki. Asteriksis disebabkan oleh variabilitas dalam tonus postural dan atonia jangka pendek pada otot-otot yang mempertahankan postur. Kondisi ini paling sering terjadi bilateral, tetapi terjadi secara tidak serempak pada kedua sisi. Asteriksis paling sering terjadi dengan ensefalopati metabolik (ginjal, hati ), dan juga mungkin terjadi dengan distrofi hepatoserebral.
• Tik adalah gerakan cepat, berulang, aritmik, tetapi stereotipikal pada kelompok otot individu yang terjadi sebagai akibat dari aktivasi simultan otot agonis dan antagonis. Gerakan-gerakan tersebut terkoordinasi dan menyerupai karikatur dari tindakan motorik normal. Setiap upaya untuk menekannya dengan kemauan keras menyebabkan peningkatan ketegangan dan kecemasan (meskipun tik dapat ditekan secara sukarela). Melakukan reaksi motorik yang diinginkan memberikan kelegaan. Meniru tik adalah mungkin. Tik meningkat dengan rangsangan emosional (kecemasan, ketakutan), dan berkurang dengan konsentrasi, setelah minum alkohol, atau selama hiburan yang menyenangkan. Tik dapat muncul di berbagai bagian tubuh atau terbatas pada satu bagian. Menurut struktur hiperkinesis, tik sederhana dan kompleks dibedakan, menurut lokalisasi - fokal (di otot-otot wajah, kepala, tungkai, batang tubuh) dan umum. Tic kompleks umum dapat secara lahiriah menyerupai tindakan motorik yang bertujuan dalam kompleksitas. Terkadang gerakannya menyerupai mioklonus atau korea, tetapi, tidak seperti itu, tik membuat gerakan normal di bagian tubuh yang terkena menjadi kurang sulit. Bahasa Indonesia: Selain tic motorik, ada juga tic fonetik: sederhana - dengan vokalisasi dasar - dan kompleks, ketika pasien meneriakkan seluruh kata, terkadang mengutuk (koprolalia). Frekuensi lokalisasi tic menurun ke arah dari kepala ke kaki. Tic yang paling umum adalah berkedip. Tic umum atau sindrom (penyakit) Gilles de la Tourette adalah penyakit keturunan yang ditularkan oleh tipe dominan autosom. Paling sering dimulai pada usia 7-10 tahun. Hal ini ditandai dengan kombinasi tic motorik dan fonetik umum (berteriak, koprolalia, dll.), Serta psikomotor (tindakan stereotip obsesif), emosional (kecurigaan, kecemasan, ketakutan) dan perubahan kepribadian (isolasi, rasa malu, kurang percaya diri).
• Hiperkinesis distonik adalah gerakan yang tidak disengaja, berkepanjangan, dan keras yang dapat melibatkan kelompok otot dengan ukuran apa pun. Gerakan ini lambat, konstan, atau terjadi secara berkala selama tindakan motorik tertentu; gerakan ini mendistorsi posisi normal anggota tubuh, kepala, dan badan dalam bentuk pose tertentu. Dalam kasus yang parah, pose tetap dan kontraktur sekunder dapat terjadi. Distonia dapat bersifat fokal atau melibatkan seluruh tubuh (distonia torsi). Jenis distonia otot fokal yang paling umum adalah blefarospasme (menutup/menyipitkan mata secara tidak disengaja); distonia oromandibular (gerakan dan spasme yang tidak disengaja pada otot wajah dan lidah); tortikolis spasmodik (kontraksi tonik, klonik, atau tonik-klonik pada otot leher, yang menyebabkan kepala miring dan berputar secara tidak disengaja); kram penulis.
• Atetosis adalah hiperkinesis distonik yang lambat, penyebaran "merayap" yang di bagian distal anggota badan memberikan gerakan tak sadar karakter seperti cacing, dan di bagian proksimal anggota badan - karakter seperti ular. Gerakannya tidak sadar, lambat, terjadi terutama di jari tangan dan kaki, lidah dan saling menggantikan dalam urutan yang tidak teratur. Gerakannya halus dan lebih lambat dibandingkan dengan koreik. Posenya tidak tetap, tetapi secara bertahap berpindah dari satu ke yang lain ("kejang bergerak"). Dalam kasus yang lebih parah, otot-otot proksimal anggota badan, otot-otot leher dan wajah juga terlibat dalam hiperkinesis. Atetosis meningkat dengan gerakan sukarela dan stres emosional, menurun pada pose tertentu (khususnya, di perut), saat tidur. Atetosis unilateral atau bilateral pada orang dewasa dapat terjadi pada penyakit keturunan dengan kerusakan pada sistem saraf ekstrapiramidal ( korea Huntington, distrofi hepatoserebral); pada lesi vaskular otak. Pada anak-anak, athetosis paling sering berkembang akibat kerusakan otak pada masa perinatal akibat infeksi intrauterin, trauma kelahiran, hipoksia, asfiksia janin, pendarahan, keracunan, penyakit hemolitik.