Pielonefritis akut

Meskipun pielonefritis akut didefinisikan sebagai pembengkakan ginjal dan pelvis ginjal, diagnosis ini bersifat klinis. Istilah "infeksi saluran kemih" digunakan pada kasus di mana infeksi ini pasti ada, namun tidak ada tanda-tanda kerusakan ginjal yang nyata. Istilah "bakteriuria" digunakan untuk menunjukkan bahwa bakteri tidak hanya terus-menerus hadir dalam saluran kemih, namun juga secara aktif berkembang biak.

[1], [2], [3], [4]

Penyebab pielonefritis akut

Pielonefritis akut adalah infeksi bakteri akut, yang diwujudkan oleh pembengkakan panggul dan parenkim ginjal. Paling sering, infeksi saluran kemih disebabkan oleh bakteri yang hidup di usus besar. 80 sampai 90% infeksi saluran kemih utama menyebabkan Escherichia coli, yang hadir dalam jumlah besar dalam tinja.

Strain Escherichia coli yang diisolasi selama pemeriksaan bakteriologis urin juga ditemukan pada kulit di sekitar pembukaan luar uretra, di dalam vagina, di rektum. Tidak semua strain E. Coli memiliki faktor virulensi. Dari sekian banyak strain Escherichia coli (lebih dari 150), hanya beberapa yang bersifat uropatogenik, khususnya serotipe 01.02.04.06.07.075.0150.

Oleh agen penyebab sering infeksi saluran kemih juga mencakup lainnya Gram-negatif (Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes / agglomerans; Proteus spp.) Dan gram positif (Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus) keluarga bakteri Enterobacteriaceae. Bakteri anaerobik yang ada di dalam usus dalam jumlah yang jauh lebih besar jarang menginfeksi ginjal. Perlu juga dicatat bahwa klamidia dan ureaplasma tidak bertindak sebagai agen penyebab pielonefritis akut. Penyakit seperti vaginitis atrofi, infeksi menular seksual (yang disebabkan oleh klamidia, gonokokus, infeksi herpes), dan Trichomonas vaginitis dan kandidiasis, di mana ada juga sering buang air kecil, tidak dianggap infeksi saluran kemih.

Proteus mirabilis berperan penting di antara patogen patogen. Ini menghasilkan urease, yang membagi urea menjadi karbon dioksida dan amonia. Akibatnya, urin dialkalinisasi, dan batu tripolphosphate terbentuk. Bakteri yang tertimbun di dalamnya terlindungi dari tindakan antibiotik. Reproduksi Proteus mirabilis mempromosikan alkalinisasi urin lebih lanjut, pengendapan kristal tripolphosphate dan pembentukan batu karang besar.

Untuk mikroorganisme ureazoprodutsiruyuschim juga meliputi:

• Ureaplasma urealyticum:
• Proteus spp.
• Staphylococcus aureus;
• Klebsiella spp.
• Pseudomonas spp.
• E. Coli.

Infeksi saluran kemih campuran, ketika beberapa patogen diekskresikan dari urin, dengan pielonefritis akut primer jarang terjadi. Namun, dengan pielonefritis akut yang rumit yang disebabkan oleh mikroorganisme rumah sakit (nosokomial), terutama pada pasien dengan berbagai kateter dan drainase, batu di saluran kemih, setelah plastik usus dari kandung kemih, infeksi campuran sering diberikan.

[5], [6]

Patogenesis

Perkembangan bakteri pielonefritis akut, tentu saja, dimulai dengan pengenalan bakteri ke dalam saluran kemih. Selanjutnya, prosesnya berjalan tergantung pada faktor-faktor yang melekat pada mikroorganisme dan mikroorganisme, dan interaksinya. Keadaan mekanisme pertahanan umum dan lokal menentukan kerentanan terhadap infeksi saluran kemih. Lesi anatomis yang sesuai di ginjal terdiri dari sejumlah besar leukosit polimorfonuklear di ruang interstisial ginjal dan lumen tubulus, terkadang dengan kepadatan cukup untuk membentuk abses. Abses mungkin multifokal, menunjukkan penyebaran metastasis darah (bakteremia) atau, lebih sering muncul sebagai infeksi fokal, divergen dalam papilla ginjal dalam lesi wedge segmen ginjal membentuk yang meluas ke korteks ginjal (jalan ke atas infeksi).

Jika ada pielonefritis akut yang diucapkan (nefronia lobar akut) pada urogram intravena, pemeriksaan komputer atau pemindaian ultrasound, orang dapat melihat tonjolan lokal dan tidak cair yang melibatkan satu ginjal atau lebih dalam prosesnya. Kekalahan bisa sulit dibedakan dari tumor atau abses.

Ada 3 cara untuk menembus mikroorganisme patogen ke dalam saluran kemih:

• naik (kolonisasi oleh bakteri pada kelompok intestinal pembukaan uretra di luar, dari tempat mereka memasuki uretra dan kandung kemih);
• Hematogen (misalnya, skrining patogen di ginjal dengan pembentukan abses dengan bakteriil staphylococcal;
• kontak (penyebaran mikroorganisme dari organ tetangga, misalnya dengan fistula vesicourous, pembentukan kandung kemih dari segmen usus).

Melalui bakteri filtrasi glomerulus di saluran kemih biasanya tidak menembus.

Cara yang paling umum adalah naik. Uretra perempuan mikroorganisme uropatogenik singkat menetap di pembukaan eksternal, dapat dengan mudah menembus ke kandung kemih, terutama saat berhubungan seksual, sehingga wanita yang aktif secara seksual, infeksi saluran kemih lebih umum. Pada pria, risiko infeksi naik kurang, karena lamanya uretra lebih panjang, keterpencilan bukaan luarnya dari anus dan sifat antimikroba sekresi prostat. Pada bayi dengan kulit khatan yang tidak disunat, pada pria muda yang memiliki kehidupan seks aktif, dan juga pada pria yang lebih tua, akumulasi bakteri di lipatan kulup, ketidakpatuhan dengan kebersihan dan inkontinensia tinja berkontribusi pada kolonisasi saluran kemih oleh bakteri uropatogen. Kateterisasi kandung kemih dan intervensi endoskopik lainnya pada saluran kemih meningkatkan risiko infeksi mereka pada orang-orang dari kedua jenis kelamin. Setelah satu kateterisasi, risikonya adalah 1-4%; Dengan kateterisasi terus menerus dan penggunaan sistem drainase terbuka, infeksi urin dan saluran kemih pasti terjadi dalam beberapa hari.

Mikroorganisme, termasuk mycobacteria dan jamur, dapat menembus ke dalam ginjal, kandung kemih dan prostat jalur hematogen dari situs utama infeksi di organ lain (misalnya, abses dan ginjal paranephritis disebabkan oleh staphylococcus atau piogenik streptokokus). Penyebaran langsung dari infeksi dari usus ke kandung kemih terjadi pada fistula vesiko-enterik (seperti komplikasi divertikulitis, kanker kolon, penyakit Crohn), kencing yang sering menunjukkan sejumlah besar spesies yang berbeda dari enterobacteria (infeksi campuran), gas (pnevmaturiya) dan feses.

Sampai sekarang dalam literatur domestik, dianggap sebagai cara utama dan hampir satu-satunya cara infeksi ginjal - hematogen. Gagasan semacam itu dibuat secara artifisial sejak Moskalev dan peneliti lainnya yang menyuntikkan hewan itu dengan patogen intravena, sekaligus menciptakan sumbatan supra vokal ureter, melalui pembalutnya. Namun, bahkan urologi klasik pada awal abad yang lalu, bentuk topikal proses infeksius dan inflamasi akut di ginjal dibagi secara jelas ke dalam "pielitis, pielonefritis akut dan nefritis purulen." Sebagian besar penulis literatur asing modern, serta pakar WHO dalam klasifikasi terbaru mereka (ICD-10), menganggap jalur infeksi urinogenik menjadi yang utama.

Jalan menaik (urinogenik) infeksi telah dikonfirmasi dalam karya eksperimental sejumlah besar peneliti dalam dan luar negeri. Hal itu menunjukkan bahwa bakteri (proteus, E. Coli dan mikroorganisme lainnya dari keluarga Enterobacteriaceae) dimasukkan ke dalam kandung kemih, berkembang biak dengan cepat dan menyebarkan ureternya, mencapai panggul. Fakta dari proses menaik di lumen ureter terbukti dengan mikroskop neon pada bakteri Teplitz dan Zangwill. Dari panggul, mikroorganisme berkembang biak sampai mencapai substansi otak dengan menyebar ke arah korteks ginjal.

Pengantar ke dalam aliran darah dari kultur mikroorganisme telah secara meyakinkan menunjukkan bahwa mikroorganisme tidak menembus aliran darah ke dalam urin melalui ginjal utuh, yaitu. Ide yang diterima secara umum di kalangan dokter saat ini adalah bahwa gigi karies dapat menjadi penyebab pielonefritis akut, tidak dapat menahan setiap kritik, dan untuk alasan ini, dan untuk berbagai patogen pielonefritis akut dan karies.

Menguntungkan naik rute infeksi saluran kemih dan ginjal sesuai dengan temuan klinis: frekuensi tinggi unilateral tidak rumit wanita pielonefritis akut, komunikasi dengan IC, kehadiran P-pili dari E. Coli, melalui yang menganut sel urothelial dan identitas genetik dari bakteri yang diisolasi dari wanita dengan pielonefritis akut primer dari urin, kotoran dan vagina.

Berbagai bentuk topikal peradangan ginjal akut ditandai dengan cara yang berbeda dan infeksi yang: untuk pielita umum (urinogenny) dengan uplink infeksi, pielonefritis untuk - urinogenny dan urinogenno-hematogen, untuk purulen nefritis - hematogen.

Jalur hematogen infeksi atau infeksi renin dapat mempersulit jalannya pielonefritis akut urinogenik tanpa komplikasi dengan perkembangan bakteriemia, bila lesi di tubuh menjadi fokus ginjal yang terkena dampak itu sendiri. Data studi PEP multicentre internasional, dengan pielonefritis akut, diagnosis urosepsis di berbagai negara ditetapkan 24%, dan menurut para peneliti, hanya 4%. Jelas, Ukraina meremehkan keadaan keparahan pielonefritis akut purulen, yang dipersulit oleh bakteriemia, yang oleh pengarang asingnya diinterpretasikan sebagai urosepsis.

Faktor risiko untuk pengembangan abses ginjal termasuk adanya infeksi saluran kemih dalam sejarah urolitiasis, vesicoureteral refluks, disfungsi kandung kemih neurogenik, diabetes dan kehamilan, serta sifat dari mikroorganisme itu sendiri, yang memproduksi dan memperoleh gen gen patogenisitas virulensi tinggi dan tahan untuk obat antibakteri. Lokalisasi abses tergantung pada jalur infeksi. Bila penyebaran hematogen mempengaruhi substansi kortikal ginjal, dan dengan naik, sebagai aturan, zat serebral dan kortikal.

Jalannya pielonefritis akut dan risiko komplikasi ditentukan oleh sifat primer atau sekunder dari infeksi. Pielonefritis akut primer (tidak rumit) merespon dengan baik terhadap terapi antibakteri dan tidak menyebabkan kerusakan pada ginjal. Program pielonefritis akut akut dapat menyebabkan kerutan pada korteks, namun efek jauh dari komplikasi fungsi ginjal ini tidak diketahui. Dengan infeksi sekunder pada ginjal, lesi parah pada parenkim ginjal, abses dan paranfritis adalah mungkin.

[7], [8], [9], [10], [11]

Gejala pielonefritis akut

Gejala pielonefritis akut dapat bervariasi dari sepsis yang disebabkan oleh bakteri gram negatif, dengan tanda sistitis dengan rasa sakit yang tidak terekspresikan di daerah lumbar.

Gejala pielonefritis akut paling sering terwujud pada tanda-tanda radang lokal ringan. Kondisi pasien adalah berat sedang atau berat. Gejala utama pielonefritis akut adalah: malaise, kelemahan umum, demam sampai 39-40 ° C, menggigil, berkeringat, nyeri di samping atau di daerah lumbal, mual, muntah, sakit kepala.

Sering diamati gejala sistitis. Nyeri khas untuk palpasi dan effleurage di tulang rusuk dan sudut vertebra di sisi lesi, kemerahan pada wajah, takikardia. Pasien dengan pielonefritis akut tanpa komplikasi, secara umum, memiliki tekanan darah normal. Pada pasien dengan pielonefritis akut, diabetes mellitus, anomali struktural atau neurologis dapat disertai hipertensi. Pada 10-15% pasien, mikro atau makrohematuria dimungkinkan. Pada kasus yang parah, urosepsis berkembang, yang disebabkan oleh bakteri gram negatif, nekrosis papila ginjal, gagal ginjal akut dengan oliguria atau anuria, abses ginjal, paranfritis. Pada 20% pasien, bakteremia terdeteksi.

Dengan pyelonefritis akut sekunder yang rumit, termasuk pada pasien rawat inap dan pasien dengan kateter persisten yang persisten, gejala klinis pielonefritis akut bervariasi dari bakteriuria asimtomatik hingga urosepsis berat dan kejutan beracun yang menular. Kemunduran kondisi bisa dimulai dengan adanya peningkatan tajam rasa sakit di daerah lumbal atau serangan kolik ginjal karena adanya pelanggaran arus keluar urin dari ginjal ginjal.

Ditandai dengan demam yang deras, saat hipertermia sampai 39-40 ° C digantikan oleh penurunan suhu tubuh yang kritis ke angka subfebritis dengan keringat deras dan penurunan intensitas nyeri secara bertahap, sampai hilang total. Namun, jika penyumbatan arus keluar urin tidak dieliminasi, kondisi pasien memburuk lagi, nyeri di daerah ginjal meningkat dan demam dengan menggigil kembali muncul. Tingkat keparahan gambaran klinis penyakit urologis ini bervariasi tergantung pada usia, jenis kelamin, keadaan ginjal dan saluran kemih sebelumnya, ketersediaan rawat inap sampai hari ini, dll. Pada pasien lansia dan pikun, pada pasien yang lemah, serta adanya penyakit bersamaan dengan latar belakang keadaan imunosupresif, manifestasi klinis penyakit ini akan terhapus atau disalahperangi.

Pada anak-anak, gejala pielonefritis akut diwujudkan dalam bentuk suhu tubuh meningkat, terjadinya muntah, sakit perut, dan terkadang berupa tinja. Pada bayi dan anak kecil, gejala pielonefritis akut dapat terhapus dan hanya diwakili oleh rangsangan dan demam. Ibu mungkin memperhatikan bau urine yang tidak enak dan tanda-tanda stres saat buang air kecil. Diagnosis ditegakkan jika nanah, sel darah putih dan bakteri terdeteksi dalam analisis urin yang baru dikeluarkan.

Patogen dari infeksi saluran kemih yang rumit lebih cenderung dicampur lebih sulit diobati, lebih ganas dan resisten terhadap obat antibakteri. Jika pasien yang dirawat di rumah sakit tiba-tiba memiliki tanda-tanda syok septik (terutama setelah kateterisasi intervensi kandung kemih atau endoskopik pada saluran kemih), bahkan jika tidak ada gejala infeksi saluran kemih, urosepsis harus dicurigai. Dengan infeksi saluran kencing (sekunder) yang rumit, risiko urosepsis, nekrosis papila ginjal, abses ginjal dan paranfritis sangat tinggi.

[12], [13], [14], [15]

Diagnostik pielonefritis akut

Diagnosis pielonefritis akut yang tidak rumit (tidak obstruktif) dikonfirmasi dengan studi bakteriologis positif kencing (jumlah mikroba - di atas 10 ⁴  cfu / ml) yang terkait dengan pyuria. Sindrom klinis ini sebenarnya hanya ditemukan pada wanita, paling sering berusia antara 18 dan 40 tahun. Sekitar 50% pasien dengan nyeri lumbar dan / atau demam memiliki bakteriuria dari saluran kencing bawah. Sebaliknya, seringkali pada pasien dengan atau tanpa gejala sistitis, sumber bakteriuria mungkin merupakan saluran kemih bagian atas. Sekitar 75% pasien dengan pielonefritis akut tanpa komplikasi memiliki riwayat infeksi saluran kemih bagian bawah.

[16], [17], [18], [19], [20]

Diagnosis klinis pielonefritis akut

Diagnosis pielonefritis akut penting, karena tingkat keparahan kondisi pasien, menunjukkan sumbatan saluran kemih. Terkadang sulit untuk menentukan tahap proses peradangan menular di ginjal, yang tidak selalu sesuai dengan gambaran klinis penyakit ini. Meskipun infeksi saluran kemih bagian bawah dan atas dibedakan menurut data klinis, tidak mungkin untuk menentukan lokalisasi infeksi pada mereka. Bahkan tanda-tanda seperti demam dan nyeri di samping tidak benar-benar diagnostik untuk pielonefritis akut, karena mereka ditemukan pada infeksi saluran kencing bawah (sistitis) dan sebaliknya. Sekitar 75% pasien dengan pielonefritis akut memiliki riwayat infeksi saluran kemih bagian bawah yang lebih rendah.

Dalam pemeriksaan fisik, ketegangan otot sering dideteksi dengan palpasi mendalam di tulang rusuk-vertebra. Pielonefritis akut dapat mensimulasikan gejala lesi gastrointestinal dengan nyeri perut, mual, muntah dan diare. Perkembangan asimtomatik pielonefritis akut dalam keadaan kronis karena tidak adanya gejala yang jelas dapat terjadi pada pasien dengan defisiensi imun.

[21], [22], [23], [24]

Diagnostik laboratorium pielonefritis akut

Diagnosis pielonefritis akut didasarkan pada analisis umum urin dan studi bakteriologis urin pada mikroflora dan sensitivitas terhadap obat antibakteri. Jika dicurigai pielonefritis akut diperlukan, selain gejala klinis, gunakan metode untuk mengklarifikasi lokasi infeksi.

Dalam tes darah umum, leukositosis biasanya dideteksi dengan pergeseran formula leukosit ke kiri. Konsentrasi urea dan kreatinin dalam serum darah biasanya dalam batas normal. Pasien dengan infeksi yang panjang dan rumit dapat menderita azotemia dan anemia jika kedua ginjal terlibat dalam proses inflamasi. Proteinuria juga mungkin terjadi, keduanya tidak rumit dan dengan pielonefritis akut yang rumit. Mengurangi kemampuan konsentrasi ginjal adalah tanda pielonefritis akut yang paling konstan.

Koleksi urin yang tepat untuk penelitian sangat penting. Hindari kontaminasi urine dengan mikroflora uretra hanya dengan tusukan kandung kemih suprapubik. Dengan cara ini, urin bisa didapat dari bayi dan pasien dengan cedera sumsum tulang belakang. Dalam kasus lain, obat ini terpaksa dilakukan bila tidak mungkin mendapatkan air kencing dengan cara lain.

Untuk penelitian ini, ambil porsi urin rata-rata dengan buang air kecil yang independen. Pada pria, kulit khatan dikeluarkan terlebih dahulu (tidak disunat) dan kepala penis dicuci dengan sabun dan air. 10 ml air kencing pertama - memerah dari uretra, lalu - kencing dari kandung kemih. Pada wanita, kemungkinan kontaminasi jauh lebih tinggi.

Pada urinalisis, leukositosis dan bakteriuria tidak terdeteksi pada semua pasien dengan pielonefritis akut. Dalam studi urin pada pasien dengan lokasi korteks yang dominan berkaitan dengan infeksi (pyelonephritis akut, abses ginjal, abses perinephritis) atau dengan pielonefritis akut obstruktif (dengan penyumbatan retensi urin dari ginjal yang terkena), leukositosis bakteriuria mungkin tidak ada.

Pada urinalisis, eritrosit menunjukkan adanya papilitis nekrotik. Batu di saluran kemih, proses inflamasi di leher kandung kemih, dan seterusnya.

Bila dicurigai pielonefritis akut, analisis bakteriologis urin pada mikroflora dan kepekaan terhadap antibiotik adalah wajib. Ini dianggap sebagai titer mikroba signifikan diagnostik 10 ⁴  CFU / ml untuk diagnosis pielonefritis akut tanpa komplikasi pada wanita. Dalam budaya urin, identifikasi mikroorganisme hanya mungkin terjadi pada sepertiga kasus. Pada 20% kasus, konsentrasi bakteri dalam urin di bawah 10 ⁴  cfu / ml.

Pasien juga melakukan analisis bakteriologis darah pada mikroflora (hasilnya positif pada 15-20% kasus). Studi tentang kultur mikroorganisme dalam darah, terutama bila sejumlah mikroorganisme terdeteksi, lebih sering mengindikasikan abses paranal.

Jadi, cukup sering pemberian antibakteri diresepkan secara empiris, mis. Berdasarkan pengetahuan data pemantauan bakteriologis di klinik (departemen), data tentang ketahanan patogen, berdasarkan studi klinis yang diketahui dari literatur dan data sendiri.

Diagnosis instrumental pielonefritis akut

Diagnosis pielonefritis akut juga mencakup metode diagnostik radiasi: metode pemindaian ultrasonografi, sinar-X dan radionuklida. Pilihan metode, urutan penerapan dan cakupan penelitian harus cukup untuk menetapkan diagnosis, menentukan tahap proses, komplikasinya, mengidentifikasi keadaan fungsional dan urodinamika ginjal yang terkena dan kontralateral. Di antara metode diagnostik, pemindaian ultrasound pada ginjal mengambil tempat pertama. Namun, jika perlu, mulailah studi dengan kromosomoskopi untuk mendeteksi penyumbatan saluran kemih atau pemeriksaan sinar-X pada ginjal dan saluran kemih.

Diagnosis USG pielonefritis akut

Gambaran ultrasound dengan pielonefritis akut bervariasi tergantung pada tahap proses dan ada tidaknya obstruksi saluran kemih. Pielonefritis akut primer (non-obstruktif) pada periode awal, dalam fase peradangan serosa, dapat disertai dengan gambaran ultrasound normal saat memeriksa ginjal. Pada pielonefritis akut sekunder (rumit, obstruktif), hanya tanda-tanda penyumbatan saluran kemih yang dapat dideteksi pada tahap peradangan ini: pembesaran ukuran ginjal, perluasan kelopak dan panggulnya. Seiring proses infeksi dan inflamasi berlangsung, edema interstisial meningkat, ekogenisitas parenkim ginjal meningkat, lapisan korteks dan piramidanya dibedakan dengan lebih baik. Dengan nefritis apostematous, pola ultrasound bisa sama seperti pada fase peradangan serosa. Namun, mobilitas ginjal sering menurun atau tidak ada, terkadang batas ginjal kehilangan kejernihan, lapisan kortikal dan serebral dibedakan, dan struktur tanpa bentuk dengan ekogenisitas seragam juga kadang terungkap.

Dengan carbuncle ginjal, adalah mungkin untuk menumbuhkan kontur bagian luarnya, heterogenitas struktur hypoechoic, kurangnya diferensiasi antara lapisan kortikal dan serebral. Bila abses terbentuk, struktur hypoechoic kadang diamati untuk mengamati tingkat cairan dan kapsul abses. Dengan aliran keluar parainfluoresen dari proses purulen di luar kapsul fibrosa ginjal pada echogram, gambaran struktur inhomogeneous dengan dominasi komponen negatif gema terlihat. Kontur eksternal ginjal tidak rata, tidak jelas.

Dengan berbagai penghalang (batu, striktur, tumor, hambatan kongenital, dll.) Dari saluran kemih bagian atas, gelas yang melebar, panggul, dan terkadang sepertiga bagian atas ureter diamati. Dengan adanya nanah, detritus inflamasi, struktur echopositive yang tidak homogen dan homogen muncul di dalamnya. Pemantauan ultrasonik banyak digunakan untuk pengamatan dinamik perkembangan pielonefritis akut.

Diagnosis radiografi pielonefritis akut

Di masa lalu, urografi ekskretori terutama digunakan. Namun, penelitian ini mengungkapkan perubahan hanya 25-30% pasien. Hanya 8% pasien dengan pielonefritis akut yang tidak rumit menemukan anomali yang mempengaruhi taktik manajemen.

Gejala simtomatologi sinar-X dengan pielonefritis akut non-obstruktif pada tahap awal (peradangan serosa) tidak diungkapkan dengan baik. Urografi intravena tidak dianjurkan untuk beberapa hari pertama setelah timbulnya pielonefritis akut karena alasan berikut:

• ginjal tidak mampu mengkonsentrasikan media kontras;
• Segmen yang melebar dari ureter proksimal bisa menjadi bingung dengan obstruksi ureter;
• RVB dapat menyebabkan gagal ginjal akut pada pasien yang mengalami dehidrasi.

Urgensi urin intravena tidak ditunjukkan sebagai pemeriksaan rutin pada wanita dengan infeksi saluran kemih simtomatik.

Fungsi ginjal, urodinamika pada urogram ekskretoris bisa berada dalam batas normal. Mungkin sedikit peningkatan ukuran kontur ginjal dan membatasi mobilitasnya. Namun, jika proses melewati fase purulen dengan pembentukan karbugel atau abses, pengembangan parainfrit, gambaran radiografik mengambil perubahan karakteristik.

Pada urogram survei, seseorang dapat melihat peningkatan ukuran kontur ginjal, keterbatasan atau kekurangan mobilitas (saat menghirup dan menghembuskan napas), lingkaran pelepasan di sekitar ginjal karena lemak edematous, menonjol dari kontur ginjal karena karbohidrat atau abses, adanya bayang-bayang kegembiraan, ketidakjelasan, kehalusan kontur otot lumbal besar, kelengkungan tulang belakang karena kekakuan otot lumbal dan terkadang perpindahan ginjal. Url uretra memungkinkan Anda untuk mendapatkan informasi penting tentang fungsi ginjal, urodinamika, anotomi sinar-X pada ginjal dan saluran kemih. Karena peradangan dan edema jaringan interstisial, pada 20% pasien, peningkatan ginjal atau bagiannya dicatat. Pada fase nephrographic, striasi zat kortikal dapat terlihat. Stagnasi urin di tubulus akibat edema, dan penyempitan pembuluh darah memperlambat ekskresi media kontras. Saat menghalangi saluran kemih, gejala blokade terungkap: ginjal "mute or white" (nefrogram), kontur ginjal membesar, mobilitasnya terbatas atau tidak ada. Dengan obstruksi parsial saluran kemih pada urogram ekskretoris setelah 30-60 menit, seseorang dapat melihat kelopak, pelvis, kelenjar yang membesar sampai tingkat penyumbatan. Penundaan RVC dalam rongga pembesaran ginjal dapat diamati untuk waktu yang lama.

Dengan papillitis nekrotik akut (dengan penyumbatan saluran kencing atau diabetes mellitus), adalah mungkin untuk melihat penghancuran papilla, erosi konturnya, deformasi lengkungan fornix, penetrasi zat kontras ke dalam parenkim ginjal sesuai dengan jenis refluks tubular.

Computed Tomography

CT bersama sonografi ultrasound adalah metode evaluasi dan pelokalisasi abses ginjal dan abses perinephritic yang paling spesifik, namun metode ini mahal. Seringkali Anda bisa melihat di scan area padat berbentuk baji yang hilang setelah beberapa minggu menjalani perawatan yang berhasil. Pada pielonefritis akut, arteriol sempit, menyebabkan iskemia parenkim ginjal.

Daerah iskemia dideteksi dengan CT dengan kontras. Pada tomogram, mereka terlihat seperti satu atau beberapa fokus kepadatan rendah. Kerusakan ginjal yang membaur juga dimungkinkan. Di CT, perpindahan ginjal dan cairan atau gas di ruang perirenal, terkait dengan abses perinephric, ditentukan. Saat ini, CT adalah metode yang lebih sensitif daripada ultrasound. Hal ini ditunjukkan untuk pasien dengan pielonefritis akut obstruktif, bakteremia, paraplegia, diabetes melitus atau pasien dengan hipertermia yang tidak berhenti selama beberapa hari dengan terapi obat.

Metode sinar-X lainnya untuk diagnosis pencitraan resonansi magnetik nuklir, metode angiografi untuk pielonefritis akut - jarang digunakan dan untuk indikasi khusus. Mereka dapat ditunjukkan dalam diagnosis banding manifestasi purulen akhir atau komplikasi carbuncles, abses, parainfritis, kista fester dengan tumor dan penyakit lainnya, jika metode yang terdaftar tidak memungkinkan diagnosis yang akurat.

[25], [26], [27]

Radionuklida Diagnosis Pyelonefritis Akut

Metode penelitian untuk diagnosis darurat pielonefritis akut jarang digunakan. Mereka memberikan informasi berharga mengenai fungsi, sirkulasi darah ginjal dan urodinamika, namun pada tahap pengamatan dinamis dan deteksi komplikasi akhir.

Scintigrafi ginjal memiliki kepekaan yang sama seperti CT dalam mendeteksi iskemia dengan latar belakang pielonefritis akut. 11Tc radiolabelled, dilokalisasi di sel tubulus proksimal, dalam substansi kortikal ginjal, memungkinkan untuk memvisualisasikan fungsi parenkim ginjal. Pemindaian ginjal sangat berguna untuk menentukan keterlibatan ginjal pada anak-anak dan membantu membedakan refluks-nefropati dari pielonefritis akut lokal.

Pada renogram dengan pielonefritis akut non-obstruktif primer, segmen pembuluh darah dan sekretori diratakan dan memanjang 2-3 kali, fase ekskresi lemah dinyatakan atau tidak dilacak. Pada tahap peradangan supuratif akibat gangguan peredaran darah, kontras segmen vaskular berkurang secara signifikan, segmen sekretor diratakan dan diperlambat, dan segmen eksresi dibagi dengan lemah. Dengan kekalahan total dengan proses ginjal purulen, seseorang bisa mendapatkan garis lengkung obstruktif karena tidak ada obturasi saluran kemih bagian atas. Dengan pielonefritis akut sekunder (obstruktif) pada renogram pada semua tahap peradangan, seseorang bisa mendapatkan jenis kurva obstruktif, segmen vaskular rendah. Sekretori diperlambat, dan segmen eksretoris tidak ada di sisi lesi.

Perbedaan diagnosa

Terkadang pasien dengan pielonefritis akut mungkin mengeluhkan rasa sakit di perut bagian bawah, bukan nyeri khas di samping atau di daerah ginjal. Pielonefritis akut dapat dikelirukan dengan kolesistitis akut, radang usus buntu atau divertikulitis dan kehadiran bakteriuria dan pyuria sesekali. Abses divertikular tuba-indung telur, berdekatan dengan ureter atau kandung kemih mungkin disertai dengan piuria. Nyeri karena melewati batu melalui ureter bisa mensimulasikan pielonefritis akut, namun penderita biasanya tidak mengalami demam atau leukositosis. Dalam urin, sel darah merah tanpa bakteriuria atau pyuria sering terdeteksi, kecuali, tentu saja, ia memiliki infeksi saluran kemih yang bersamaan.

Pengobatan pielonefritis akut

Indikasi untuk rawat inap

Dengan tidak adanya mual, muntah, dehidrasi dan gejala sepsis (reaksi umum sistemik tubuh), penanganan pielonefritis akut dilakukan pada pasien rawat jalan, asalkan pasien mematuhi resep dokter. Dalam kasus lain, pasien dengan pyelitis primer dan pielonefritis akut (dan juga orang hamil) dirawat di rumah sakit.

Pengobatan obat pielonefritis akut

Untuk semua bentuk pielonefritis akut, istirahat di tempat tidur ditunjukkan.

Pengobatan antibakteri pielonefritis akut ditentukan oleh pasien rawat jalan selama 2 minggu. Pedoman asosiasi urologi Eropa (2006) merekomendasikan penggunaan bentuk oral fluoroquinolones selama 7 hari dengan pielonefritis akut sebagai terapi lini pertama di daerah dengan kejadian resistansi E. Coli rendah yang terus-menerus terhadap fluoroquinolones (<10%). Jika mikroorganisme gram positif dideteksi dengan mikroskopi pewarnaan Gram, terapi dengan aminopenicillin yang dilindungi inhibitor dapat direkomendasikan.

Dalam kasus yang lebih berat, pielonefritis akut tidak rumit menunjukkan rawat inap pasien dan pengobatan parenteral dari fluoroquinolones akut pielonefritis (tsilrofloksatsin atau levofloxacin), III sefalosporin generasi atau amino ingibitorzaschischonnymi / atsilaminopenitsillinami tergantung pada kondisi pasien dan mempertimbangkan data lokal dari kerentanan terhadap antibiotik. Setelah perbaikan kondisi pasien bisa pergi fluoroquinolones konsumsi untuk menyelesaikan 1 atau 2 minggu pengobatan, masing-masing. Di daerah dengan pertumbuhan diamati E. Tahan terhadap fluoroquinolones coli, serta pada pasien dengan kontraindikasi untuk mereka (misalnya, kehamilan, menyusui, bayi) direkomendasikan bentuk sediaan sefalosporin oral generasi II dan III.

Dengan tidak adanya gejala penyakit, budaya kultur urin setelah perawatan tidak ditunjukkan; Untuk tindak lanjut berikutnya, tes urine rutin dengan test strip sudah cukup. Pada wanita dengan gejala gejala pielonefritis akut dalam 2 minggu setelah perawatan, perlu dilakukan kultur urin berulang dengan penentuan sensitivitas patogen terisolasi terhadap antibiotik dan studi tambahan untuk menyingkirkan gangguan struktural pada saluran kemih.

Ketika infeksi berulang pengobatan antibiotik dari pielonefritis akut berlangsung hingga 6 minggu. Jika demam dan nyeri di daerah lumbal, perut lateral yang disimpan lebih dari 72 jam setelah dimulainya pengobatan pielonefritis akut tanpa komplikasi, menunjukkan berulang analisis bakteriologis urin dan darah, serta USG dan CT ginjal untuk menghilangkan faktor rumit, obstruksi saluran kemih, kelainan anatomi, abses ginjal dan paranephritis. Setelah 2 minggu setelah pengobatan urinalisis bakteriologis diulang. Selama eksaserbasi infeksi saluran kemih pada latar belakang urolitiasis, parut ginjal. Diabetes, nekrosis papila ginjal biasanya membutuhkan Tentu saja 6 minggu terapi antibiotik, meskipun ada kemungkinan untuk membatasi dan kursus 2 minggu dan terus hanya dalam kasus infeksi berulang.

Semua wanita hamil dengan pielonefritis akut dirawat di rumah sakit dan pemberian antibiotik parenteral (beta-laktam yang dilindungi inhibitor, sefalosporin, aminoglikosida) digunakan selama beberapa hari sebelum normalisasi suhu tubuh. Selanjutnya, Anda bisa masuk ke penerimaan antibiotik di dalamnya. Lama pengobatan 2 minggu. Setelah menerima hasil analisis bakteriologis urin, perawatannya dikoreksi.

Fluoroquinolones dikontraindikasikan pada kehamilan. Harus diingat bahwa penggunaan sulfametoksazol / trimetoprim pada infeksi saluran kemih dan pada pielonefritis akut tidak dianjurkan karena tingginya jenis strain mikroorganisme resisten - patogen infeksi saluran kemih (lebih dari 20-30%). Pada wanita hamil, sulfonamida mengganggu pengikatan bilirubin ke albumin dan dapat memicu hiperbilirubinemia pada bayi baru lahir. Gentamicin harus diberikan dengan hati-hati karena risiko kerusakan pada saraf pra-koklea pada janin.

Pengobatan pielonefritis akut yang tepat menyebabkan penyembuhan lengkap, tanpa meninggalkan konsekuensinya. Pada anak-anak, bila pembentukan ginjal belum tuntas, pielonefritis akut bisa menyebabkan nefrosklerosis dan gagal ginjal. Komplikasi pielonefritis akut yang paling berbahaya adalah sepsis dan syok beracun menular. Hal ini dimungkinkan untuk membentuk abses ginjal, di mana perlu untuk mengurasnya.

Saat memilih obat antibakteri untuk terapi empiris yang secara klinis dinyatakan rumit, pielonefritis akut sekunder, sejumlah agen penyebab yang relatif besar dan tingkat keparahan penyakit harus diperhitungkan. Pasien rawat inap dengan pielonefritis akut dan sepsis adalah antibiotik spektrum luas yang secara empiris diberi antibiotik aktif terhadap Pseudomonas aeruginosa, keluarga Enterobacteriaceae, Enterococcus spp. (ticarcillin / clavulanate atau amoxicillin / clavulanate + gentamicin atau amikacin; sefalosporin generasi ketiga, aztreonam, ciprofloxacin, levofloxacin atau carbapenem). Setelah menerima analisis bakteriologis urin dan darah, terapi disesuaikan tergantung hasilnya.

Dengan pielonefritis akut sekunder dan rumit, pengobatan dilanjutkan hingga 2-3 minggu, tergantung pada gambaran klinis penyakit ini. Setelah 1-2 minggu setelah terapi berakhir, analisis bakteriologis urin diulang. Dengan infeksi rekuren yang teruji secara klinis, terapi antibiotik yang lebih lama diberikan - sampai 6 minggu.

Ketika mengobati pielonefritis akut atau sekunder akut, harus diingat bahwa jika kelainan anatomis atau fungsional dari saluran kemih, batu, drainase, pielonefritis akut tidak hilang, akan kambuh kembali. Pasien dengan drainase permanen di saluran kemih akan memiliki bakteriuria persisten dan eksaserbasi infeksi saluran kemih, meskipun berhasil diobati. Risiko infeksi tersebut dapat dikurangi dengan memperhatikan aturan asepsis, dengan menggunakan sistem drainase tertutup. Sangat disarankan untuk tidak mencuci saluran air untuk menghindari pembilasan biofilm ke panggul ginjal diikuti oleh bakteremia dan infeksi ulang ginjal! Kateterisasi intermiten intermiten pada kandung kemih lebih jarang terjadi pada bakteriuria daripada pemasangan kateter permanen. Profilaksis obat infeksi saluran kencing pada pasien dengan kateter permanen, drainase tidak efektif.

[28], [29], [30]

Pengobatan bedah pielonefritis akut

Meskipun antibiotik dan panjang yang diperlukan untuk mengendalikan infeksi sepsis, deteksi abses ginjal dan abses perinefrik, sebagai prioritas melaksanakan drainase nya. Peningkatan hasil rinci (65%) pada pasien yang diobati hanya dengan obat-obatan, dibandingkan dengan pasien dioperasi karena abses ginjal (23%). Pembedahan atau nefrektomi - perawatan klasik dari proses ginjal disfungsional atau sangat menular yang terkena dampak, beberapa penulis mempertimbangkan kemungkinan aspirasi perkutan dan drainase abses di bawah USG dan CT, tetapi drainase perkutan abses merupakan kontraindikasi pada besar, padat penuh dengan nanah.

Perawatan bedah akut pielonefritis purulen, sebagai aturan, dilakukan untuk indikasi darurat. Kateterisasi ureter dengan oklusinya tidak selalu merupakan metoda drainase yang memadai dari saluran kemih. Namun, hal ini ditunjukkan pada pielonefritis akut obstruktif karena batu penyempitan ureter, tumor, dll.

Hal ini dapat dilakukan selama persiapan pasien untuk operasi, dan juga jika pasien memiliki morbiditas berat yang parah, bila perawatan bedah tidak mungkin dilakukan. Penggunaan stent ureter (kateter penahan sendiri) untuk mengembalikan bagian urin pada pielonefritis akut dibatasi oleh ketidakmampuan untuk memantau fungsi stent dan menentukan diuresis ginjal, dan juga sehubungan dengan kemungkinan refluks urin ke ginjal. Nephrostomy tusukan perkutan dapat digunakan sesuai indikasi pielonefritis akut obstruktif. Dalam kasus memburuknya kondisi pasien, tanda-tanda pertama peradangan purulen di ginjal, terlepas dari nephrostomy yang berfungsi, gunakan operasi terbuka untuk menguras fokus purulen (abses ginjal, abses paranefia).

Sebelum operasi, pasien harus diberitahu tentang kemungkinan komplikasi, khususnya, dengan nephrectomy, dimana dia harus memberikan persetujuan tertulisnya.

Harus diingat bahwa keterlambatan diagnosis abses ginjal dan abses perinephric sangat penting untuk prognosis penyakit ini. Pentingnya diagnosis banding antara pielonefritis akut dan abses ginjal, abses perinephric sangat penting. Ada dua faktor yang dapat membantu dalam diagnosis diferensial:

• Pada kebanyakan pasien dengan pielonefritis akut yang tidak rumit, gejala klinis penyakit ini berkembang kurang dari 5 hari sebelum masuk, sementara pada kebanyakan pasien dengan abses perinefrine gambaran klinis penyakit ini lebih dari 5 hari;
• pada pasien dengan pielonefritis akut, suhu tubuh demam berlangsung tidak lebih dari 4 hari setelah terapi inisialisasi antibiotik: pada pasien demam perinfret Abses lebih dari 5 hari, rata-rata sekitar 7 hari.

Pasien dengan gagal ginjal kronis, penyakit ginjal polikistik sangat rentan terhadap perkembangan infeksi saluran kemih akut pada abses perinephalus.

Sebelum operasi, selain EKG, radiografi paru-paru, denyut nadi dan tekanan darah, informasi tentang fungsi ginjal kontralateral diperlukan.

Tahapan dan pilihan utama untuk melakukan operasi penyimpanan organ adalah sebagai berikut: setelah lumbotomi, serat paranefrik dibuka, diperiksa untuk pembengkakan, tanda-tanda peradangan. Selanjutnya, panggul dan tuberkulosis-anastomosis ureter diisolasi. Dengan pedunculitis, narledural dan paraurethral sclerosis, jaringan yang berubah diangkat. Mereka membuka panggul lebih sering dalam bentuk pyelotomy intrasintetis posterior.

Jika ada batu di panggul atau di sepertiga atas ureter, itu akan dilepas. Batu yang terletak lebih rendah di ureter dikeluarkan pada tahap pengobatan berikutnya, setelah proses peradangan mereda, lebih sering oleh DLT. Saat merevisi ginjal, perhatikan kenaikannya, edema, vena kebanyakan, sekumpulan cairan serous-purulen di bawah kapsul, abses, carbuncles, apostolik, infark, paranfritis. Taktik selanjutnya tergantung pada perubahan yang teridentifikasi. Jika perlu menguras nefrostomi ginjal, lebih baik memasangnya sebelum membuka kapsul fibrosa ginjal. Sebuah penjepit melengkung dimasukkan melalui sayatan ke panggul dan parenkim ginjal dilubangi melalui cangkir tengah atau bawah. Drainase nephrostomy dimasukkan ke dalam panggul sehingga ujungnya terletak bebas di lumennya dan memperbaiki parenkim ginjalnya bersamaan dengan kapsul fibrosa. Setelah menjahit panggul, ginjal-ginjal dirusak selama indikasi (untuk menghilangkan edema dan iskemia jaringan ginjal, tiriskan fokus purulen). Potongan perubahan inflamasi pada parenkim ginjal mengacu pada studi histologis dan bakteriologis. Di hadapan carbuncles, mereka dipotong, abses ginjal terbuka atau dipotong dengan kapsul. Operasi diakhiri oleh drainase ruang circumcostal yang luas, zona eksisi carbuncles, abses dan rongga purulen paraneal. Pasang asuransi saluran air. Jangan gunakan salep topikal dan antibiotik.

Pengambilan keputusan tentang nephrectomy dengan pielonefritis akut purulen sulit dilakukan dan memerlukan konsultasi dokter. Tidak ada pendapat terpadu dan tidak ada studi konklusif mengenai hasil pielonefritis akut purulen. Tidak ada data tentang nefrosklerosis dan penyusutan ginjal setelah operasi penyimpan organ. Tidak ada kriteria yang jelas untuk menilai kelainan anatomis dan fungsional di ginjal pada pielonefritis akut untuk mengatasi masalah nephrectomy.

Dalam setiap indikasi kasus nefrektomi harus ditentukan secara ketat individual mempertimbangkan kelainan morfologi dan fungsional dalam ginjal, kondisi tubuh, keadaan tunas lainnya, usia pasien (terutama pada anak-anak), adanya penyakit penyerta, karakter dan tingkat keparahan dari proses inflamasi, termasuk kemungkinan sepsis dan lainnya komplikasi pada periode pasca operasi. Nefrektomi dapat sepenuhnya ditampilkan di perubahan destruktif supuratif di ginjal, dan dengan tanda-tanda keterlibatan trombosis dalam proses purulen lebih 2/3 dari berat ginjal di beberapa carbuncles drain, proses purulen berkepanjangan dalam terkunci dan ginjal yang tidak berfungsi.

Indikasi untuk nefrektomi di purulen pielonefritis akut dapat terjadi pada pasien lemah karena penyakit penyerta dalam tahap sub dan dekompensasi pada orang tua, serta urosepsis dan setelah syok menular dan beracun dengan organ vital tidak stabil. Kadang-kadang nephrectomy dilakukan selama operasi karena beberapa perdarahan berbahaya hidup-dari proses purulen ginjal terpengaruh. Kadang-kadang ginjal dihapus dalam tahap kedua dari pasien melemah pada periode akut karena alasan kesehatan itu hanya mungkin untuk melaksanakan drainase abses atau abses perinefrik ginjal, termasuk perkutan tusukan nefrostomi. Dengan efektifnya anti-bakteri, terapi detoksifikasi, pengobatan topikal pasca operasi memutuskan operasi ulang - nefrektomi dengan eksisi luas dan drainase dari luka jaringan perinefrik.

Perlu dicatat bahwa, menurut penelitian internasional, pielonefritis akut nosokomial dalam 24% diperumit oleh urosepsis. Jika ada kecurigaan komplikasi septik yang mencakup tanda respons inflamasi sistemik dengan adanya sekurang-kurangnya satu fokus infeksi yang purulen, perlu untuk memecahkan masalah penggunaan metode ekstrasorporeal pemurnian darah dan detoksifikasi.

Ramalan cuaca

Pielonefritis akut tanpa komplikasi biasanya ditangani dengan baik dengan terapi antibiotik dengan sedikit sisa kerusakan pada ginjal. Episode berulang jarang terjadi. Pada anak-anak, perubahan akut pada pielonefritis akut biasanya reversibel dan tidak menyebabkan jaringan parut ginjal baru atau kehilangan fungsi ginjal pada kebanyakan kasus. Bekas luka kecil, didemonstrasikan dengan nefrosintigrafi dinamis, jangan mengurangi tingkat filtrasi glomerulus, dan tidak ada perbedaan fungsi ginjal pada anak dengan dan tanpa bekas luka bekas luka. Pada anak-anak dengan episode pielonefritis akut yang berulang dan bekas luka yang besar pada urogram ekskretoris, tingkat filtrasi glomerulus yang lebih rendah dicatat dibandingkan pada anak-anak yang sehat.

Pada pasien dewasa, jarang terjadi penurunan fungsi ginjal atau bekas luka setelah pielonefritis akut tanpa komplikasi. Bekas luka pada ginjal biasanya muncul karena refluks-nefropati, yang merupakan masa kanak-kanak pasien. Meskipun pielonefritis akut tidak rumit, kasus tunggal gagal ginjal akut yang terkait dengan bentuk klinis pielonefritis akut ini, apakah pasien dengan satu ginjal, atau analgesik yang disalahgunakan, atau wanita hamil dijelaskan. Semua pasien sembuh tanpa hemodialisis.

Sindroma septik, ditandai dengan hipotensi dan koagulasi intravaskular diseminata, juga relatif jarang terjadi pada pasien dengan pielonefritis akut. Lebih sering hal itu terjadi pada penderita diabetes mellitus.

[31], [32], [33], [34], [35]