Glomerulosklerosis segmental fokus

Glomerulosklerosis segmental fokal adalah varian glomerulonefritis yang sangat jarang terjadi, diamati pada 5-10% pasien dewasa dengan glomerulonefritis kronis (dalam 20 tahun terakhir - 6%).

[1], [2], [3], [4],

Penyebab glomerulosklerosis segmental fokal

Seperti dengan sedikit perubahan dari glomeruli, dengan glomerulosklerosis fokal segmental patologi utama adalah hilangnya sel epitel (podocytes), terdeteksi hanya dengan mikroskop elektron, dan dibahas kemungkinan peran faktor yang sama bertanggung jawab dan permeabilitas pembuluh darah, dan "podotsitoz". Namun, dengan glomerulosklerosis segmental fokal, perubahan pada podosit yang tidak mampu bereplikasi secara bertahap menyebabkan perkembangan sklerosis. Konfirmasi kemungkinan peran beredar faktor patologis dapat berfungsi sebagai deskripsi seorang wanita dengan steroidrezistentnym focal glomerulosklerosis segmental, yang melahirkan dua anak dengan proteinuria dan hipoalbuminemia: baik proteinuria anak-anak dan sindrom nefrotik menghilang masing-masing pada 2 dan 3 minggu setelah lahir.

Meskipun terjadi perubahan morfologi moderat, perjalanan penyakit ini progresif, remisi lengkap jarang terjadi. Prognosisnya serius, terutama dengan sindrom nefrotik; Ini adalah salah satu varian glomerulonefritis yang paling tidak baik, yang jarang merespons terapi imunosupresif aktif. Remisi spontan sangat jarang terjadi. Pada orang dewasa, tingkat kelangsungan hidup 5 tahun adalah 70-73%.

Jika secara umum pada orang dewasa itu adalah varian nefritis yang sangat jarang terjadi, maka di antara pasien dengan gagal ginjal terminal proporsinya meningkat secara signifikan. Jadi, menurut USRDS (daftar pasien dengan gagal ginjal terminal di Amerika Serikat), diterbitkan pada tahun 1998, di antara 12.970 pasien dengan bentuk glomerulonefritis morfologi yang diketahui yang menerima terapi penggantian ginjal pada tahun 1992-1996, 6497 (50%) glomerulosklerosis segmental fokal.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Gejala glomerulosklerosis segmental fokal

Gejala glomerulosklerosis segmental fokal ditandai oleh sindrom nefrotik (67% kasus) atau proteinuria persisten, pada kebanyakan pasien dikombinasikan dengan hematuria (walaupun hematuria jarang terjadi), dan separuh dengan  hipertensi arteri.

Hal ini diamati pada 15-20% pasien dengan sindrom nefrotik, lebih sering pada anak-anak, di mana glomerulosklerosis segmental fokal adalah penyebab paling umum dari sindrom nefrotik steroid.

Secara morfologis, ini ditandai dengan glomerulosklerosis segmental (segmen tertentu dari glomerulus disaring) dari bagian glomeruli (perubahan fokal); glomeruli yang tersisa pada awal penyakit masih utuh.

Pemeriksaan imunohistokimia menunjukkan IgM. Seringkali, jenis perubahan morfologis ini sulit dibedakan dari "perubahan minimal" pada glomerulus; kemungkinan transisi "perubahan minimal" ke focal segmental glomerulosclerosis (FSSS) dibahas. Ada pendapat yang tidak dibagikan oleh semua penulis, yaitu - varian keparahan yang berbeda atau tahapan penyakit yang berbeda, disatukan oleh istilah "sindrom nefrotik idiopatik".

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Pengobatan glomerulosklerosis segmental fokal

Pasien glomerulosklerosis fokal segmental tanpa sindrom nefrotik dengan latency klinis atau nefritis hipertonik memiliki prognosis yang relatif menguntungkan (10-tahun kelangsungan hidup ginjal> 80%). Pasien-pasien ini biasanya terapi imunosupresif aktif tidak diindikasikan (kecuali dalam kasus di mana peningkatan aktivitas ditunjukkan tanda-tanda lain - sindrom ostronefriticheskim). Ketika glomerulosklerosis segmental fokal tanpa menampilkan sindrom nefrotik obat antihipertensi, terutama ACE inhibitor yang memiliki efek antiproteinuric dan memperlambat pengembangan dan perkembangan gagal ginjal kronis, dimana tekanan darah target yang harus 120 untuk 125/80 mmHg

Pada pasien dengan glomerulosklerosis segmental fokal dengan sindrom nefrotik, prognosisnya serius: insufisiensi ginjal terminal (TPN) terjadi dalam 6-8 tahun, dan dengan proteinuria> 14 g / 24 jam - setelah 2-3 tahun.

Perkembangan remisi sindrom nefrotik secara signifikan memperbaiki prognosis. Jadi, di antara pasien yang menanggapi pengobatan dengan remisi lengkap atau parsial, kejadian kegagalan ginjal terminal dalam 5,5 tahun follow-up adalah 28% dibandingkan dengan 60% pada pasien yang resisten. Prognosisnya juga bergantung pada stabilitas remisi: kambuhan sindrom nefrotik membuat prognosisnya seburuk pada pasien dengan resistansi primer. Namun, pada permulaan penyakit tidak ada tanda klinis atau morfologis yang andal yang mampu memprediksi hasil pengobatan glomerulosklerosis segmental fokal. Indikator prognosis terbaik pada pasien dengan glomerulosklerosis segmental fokal dengan sindrom nefrotik adalah fakta respon terhadap pengobatan glomerulosklerosis segmental fokal - pengembangan pengampunan sindrom nefrotik.

Untuk waktu yang lama diyakini bahwa pengobatan glomerulosklerosis segmental fokal dengan imunosupresan sindrom nefrotik adalah sia-sia. Saat ini, ditunjukkan bahwa pada beberapa pasien dengan perawatan jangka panjang mungkin ada remisi lengkap atau parsial. Peningkatan frekuensi remisi dikaitkan dengan peningkatan durasi terapi glukokortikoid awal. Dalam studi di mana tingkat remisi yang tinggi telah tercapai, dosis awal prednisolon [biasanya 1 mg / kg htut), sampai 80 mg / hari] dipertahankan selama 2-3 bulan, dan kemudian secara bertahap menurun selama perawatan selanjutnya.

Di antara pasien dewasa yang menanggapi pengobatan glomerulosklerosis segmental fokal dengan glukokortikoid, kurang dari sepertiga dari total remisi berkembang setelah 2 bulan, dan pada kebanyakan pasien 6 bulan setelah dimulainya terapi. Waktu yang dibutuhkan sebelum pengembangan remisi lengkap rata-rata 3-4 bulan. Hasil dari ini, sekarang diusulkan untuk menentukan resistensi steroid pada pasien dewasa dengan glomerulosklerosis segmental primer fokal sebagai pelestarian sindrom nefrotik setelah 4 bulan pengobatan dengan prednisolon pada dosis 1 mg / kgh.

Pengobatan kortikosteroid glomerulosklerosis segmental fokal dengan glomerulosklerosis segmental primer ditandai dengan adanya sindrom nefrotik; relatif terhadap fungsi ginjal yang diawetkan (kreatinin tidak lebih dari 3 mg%); Tidak adanya kontraindikasi absolut untuk terapi kortikosteroid.

Dengan sindrom nefrotik pertama muncul menunjuk:

• prednisolon dalam dosis 1-1,2 mg / kghsut) selama 3-4 bulan;
• dengan perkembangan remisi lengkap atau sebagian, dosisnya dikurangi menjadi 0,5 mg / kg x-ray) (atau 60 mg setiap hari) dan pengobatan glomerulosklerosis segmental fokal berlangsung 2 bulan lagi, setelah itu prednisolon secara bertahap (dalam 2 bulan) dibatalkan;
• Pada pasien yang tidak menanggapi awal, dosis prednisolon dapat dikurangi lebih cepat - dalam 4-6 minggu;
• Pasien yang berusia lebih dari 60 tahun diberi prednisolon setiap hari (1-2 mg / kg selama 48 jam, maksimum 120 mg selama 48 jam) - hasilnya sebanding dengan efek pada pasien muda yang menerima prednisolon setiap hari. Hal ini dapat dijelaskan dengan penurunan jarak terkait pembersihan  kortikosteroid, yang memperpanjang efek imunosupresifnya;
• sitostatika yang dikombinasikan dengan glukokortikoid sebagai terapi awal tidak meningkatkan frekuensi remisi dibandingkan dengan glukokortikoid saja. Namun, di masa depan, pasien yang menerima obat sitotoksik memiliki lebih sedikit kambuhan daripada mereka yang hanya menerima kortikosteroid (18% dibandingkan dengan 55%), yaitu remisi lebih stabil Jika remisi bertahan lebih dari 10 tahun, kemungkinan kambuh kecil.

Pengobatan kambuh pada pasien yang merespons pengobatan dengan glukokortikoid

• Pada pasien dewasa dengan glomerulosklerosis fokal segmental peka steroid, kambuhan kurang sering terjadi pada anak-anak, dan pada kebanyakan kasus (> 75%) dengan pengobatan berulang, remisi sindrom nefrotik dapat diperoleh kembali. 
• Pada kambuh terlambat (setelah 6 bulan dan lebih setelah penghapusan kortikosteroid), jalan berulang glukokortikoid cukup untuk mendapatkan remisi.
• Dengan eksaserbasi yang sering terjadi (2 kambuh dan banyak lagi dalam 6 bulan atau 3-4 kambuh dalam waktu 1 tahun), serta dengan ketergantungan steroid atau tidak diinginkannya dosis tinggi glukokortikoid, obat sitotoksik atau siklosporin A diindikasikan.
• Terapi sitostatik memungkinkan Anda berulang kali menerima remisi pada 70% pasien dengan steroid. Cyclophosphamide (2 mg / kg) atau chlorbutin (0,1-0,2 mg / kg) selama 8-12 minggu sering dikombinasikan dengan short prednisolone [1 mg / kghsut) selama 1 bulan dengan pembatalan berikutnya].
• Cyclosporine [5-6 mg / (kghsut) dalam 2 dosis] juga sangat efektif pada pasien sensitif-steroid: sebagian besar remisi terjadi dalam waktu 1 bulan. Namun, biasanya untuk pemeliharaan remisi, diperlukan asupan obat secara konstan: pengurangan dosis atau penghapusan pada 75% kasus berakhir dengan kekambuhan.

Pengobatan glomerulosklerosis segmental fokal, tahan terhadap steroid

Ini adalah masalah yang paling sulit. Gunakan 2 pendekatan - pengobatan dengan sitostatika atau siklosporin A.

• Cyclophosphamide atau chlorbutin, tanpa mempedulikan durasi (dari 2 sampai 3 bulan sampai 18 bulan), menyebabkan remisi kurang dari 20% pasien resisten steroid. Dalam pengamatan kami, 25% di antaranya mengembangkan remisi setelah 8-12 kursus terapi denyut nadi dengan siklofosfamid.
• Cyclosporine, terutama yang dikombinasikan dengan prednisolone dosis rendah, menyebabkan remisi dengan frekuensi yang hampir sama (25% pasien); Jika remisi tidak berkembang dalam 4-6 bulan, perawatan lebih lanjut dari glomerulosklerosis segmental fokal dengan siklosporin tidak menjanjikan. Dalam pengamatan kami, siklosporin menyebabkan remisi pada 7 dari 10 pasien dengan glomerulosklerosis segmental fokal dengan sindrom nefrotik steroid atau resisten.

S. Ponticelli dkk. (1993) melaporkan 50% remisi (21% lengkap dan 29% parsial) dalam pengobatan orang dewasa tahan steroid dengan sindrom nefrotik dan glomerulosklerosis segmental fokal dengan siklosporin. Namun, para penulis menentukan resistensi steroid sebagai kurangnya respon setelah 6 minggu pengobatan dengan prednisolon 1 mg / kggsut, yang tidak memenuhi kriteria modern (4 bulan pengobatan glomerulosklerosis segmental yang tidak berhasil). Setelah penarikan obat, frekuensi kekambuhannya tinggi, namun jumlah kasus gagal ginjal terminal 3 kali lebih sedikit dibandingkan pasien yang menerima plasebo. Sebagian pasien, yang remisinya didukung oleh siklosporin untuk waktu yang lama (setidaknya satu tahun), menjadi mungkin untuk secara perlahan membatalkan obat tanpa pengembangan kambuh.

Jadi, walaupun pada pasien dengan resistensi steroid, tidak satu pun pendekatannya cukup efektif, siklosporin tampaknya memiliki beberapa keuntungan dibandingkan obat sitotoksik.

Cyclosporin pada pasien dengan glomerulosklerosis segmental fokal dengan kegagalan ginjal dan perubahan tubulointerstisial yang sudah ada harus digunakan dengan hati-hati. Pasien yang perlu melanjutkan pengobatan dengan siklosporin selama lebih dari 12 bulan membutuhkan biopsi ginjal berulang untuk menilai tingkat nefrotoksisitas (tingkat keparahan sklerosis interstisial).

Metode non-kekebalan pengobatan glomerulosklerosis segmental fokal

Dengan glomerulosklerosis segmental fokal, inhibitor ACE paling efektif; Kesuksesan tertentu bisa diraih dan terapi penurun lipid.

Jadi, ketika merawat pasien dengan glomerulosklerosis segmental fokal, panduan berikut harus diikuti:

• Kesimpulan tentang resistensi steroid pasien dengan glomerulosklerosis segmental fokal dan sindrom nefrotik dapat dilakukan hanya setelah 3-4 bulan pengobatan dengan kortikosteroid;
• cytostatics dan cyclosporin A lebih efektif pada pasien dengan sindrom nefrotik steroid-sensitif (ditunjukkan dengan seringnya kambuh atau ketergantungan steroid), namun dapat menyebabkan remisi pada 20-25% kasus resisten steroid;
• dengan ketidakefektifan atau ketidakmampuan untuk melakukan terapi imunosupresif, inhibitor ACE dan obat hipolipidemia diindikasikan.

Ramalan cuaca

Faktor-faktor berikut memperburuk prognosis glomerulosklerosis segmental fokal:

• adanya sindrom nefrotik;
• diucapkan hematuria;
• hipertensi arterial;
• hiperkolesterolemia berat;
• kurang respon terhadap terapi

Kelangsungan hidup 10 tahun pasien dengan glomerulosklerosis segmental fokal dengan sindrom nefrotik (91) adalah 50%, dan tanpa sindrom nefrotik (44), 90%. Menurut literatur, ditetapkan bahwa kegagalan ginjal terminal berkembang dalam 5 tahun pada 55% pasien yang tidak menanggapi terapi pada saat masuk pertama dan hanya 3% dari mereka yang menanggapinya. Di antara tanda-tanda morfologi untuk prognosis buruk adalah pengembangan sklerosis di daerah tangkai glomerulus, perubahan parah pada tubulus, interstitium dan pembuluh darah, serta hipertrofi glomeruli. Ukuran glomeruli dengan baik memprediksi kelangsungan hidup dan respons ginjal terhadap steroid.

Bentuk terisolasi dan khusus morfologi glomerulosklerosis fokal segmental dengan sangat miskin prognosis - runtuh glomerulopathy, di mana titik spadenie (runtuhnya) dari kapiler glomerulus, dan ditandai hipertrofi dan hiperplasia sel epitel microcysts tubulus tubulus epitel distrofi edema interstitial. Pola yang sama dijelaskan pada infeksi HIV dan penyalahgunaan heroin. Klinik ini ditandai dengan sindrom nefrotik berat, kenaikan di awal kreatinin serum.

Terkadang malaise dan demam dicatat, sehubungan dengan mana kemungkinan etiologi virus dibahas.

Glomerulosklerosis segmental fokal sering berulang dalam transplantasi - sekitar 1/4 pasien, lebih sering terjadi pada anak-anak. Kasus keluarga dari glomerulosklerosis segmental fokal dijelaskan, yang mana progresif, resistensi terhadap terapi steroid dan relaps glomerulosklerosis segmental fokal setelah transplantasi merupakan karakteristik.

Focal masalah segmental glomerulosklerosis rumit oleh fakta bahwa perubahan morfologi yang sama yang mungkin di negara-negara patologis lainnya - di refluks nefropati, mengurangi parenkim massa ginjal (misalnya, ginjal remnantnoy - setelah pengangkatan percobaan 5/6 berfungsi parenkim), obesitas morbid, genetik , faktor metabolisme (lipid, glukosa) pelanggaran tindakan hemodinamik (hipertensi, iskemia, hyperfiltration) dan lain-lain.

[17], [18]