Pielonefritis akut

Meskipun pielonefritis akut didefinisikan sebagai peradangan pada ginjal dan pelvis renalis, diagnosis ini bersifat klinis. Istilah "infeksi saluran kemih" digunakan ketika infeksi sudah pasti ada tetapi tidak ada tanda-tanda kerusakan ginjal secara langsung. Istilah "bakteriuria" digunakan untuk menunjukkan bahwa bakteri tidak hanya selalu ada di saluran kemih tetapi juga berkembang biak secara aktif.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Penyebab pielonefritis akut

Pielonefritis akut adalah infeksi bakteri akut yang bermanifestasi sebagai peradangan pada pelvis dan parenkim ginjal. Infeksi saluran kemih paling sering disebabkan oleh bakteri yang hidup di usus besar. Escherichia coli, yang terdapat dalam jumlah besar dalam tinja, menyebabkan 80 hingga 90% infeksi saluran kemih primer.

Strain E. coli yang diisolasi selama pemeriksaan bakteriologis urin juga ditemukan pada kulit di sekitar lubang luar uretra, di vagina, dan di rektum. Tidak semua strain E. coli memiliki faktor virulensi. Dari sekian banyak strain E. coli (lebih dari 150), hanya beberapa yang bersifat uropatogenik, khususnya serotipe 01.02.04.06,07,075.0150.

Agen penyebab umum infeksi saluran kemih juga mencakup bakteri gram negatif (Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes/agglomerans; Proteus spp.) dan gram positif (Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus) dari famili Enterobacteriaceae. Bakteri anaerob, yang terdapat dalam usus dalam jumlah yang jauh lebih besar, sangat jarang menyerang ginjal. Perlu dicatat juga bahwa klamidia dan ureaplasma tidak berperan sebagai agen penyebab pielonefritis akut. Penyakit seperti vaginitis atrofi, penyakit menular seksual (disebabkan oleh klamidia, gonokokus, infeksi virus herpes), serta vaginitis kandida dan trikomonas, yang juga menyebabkan sering buang air kecil, tidak tergolong infeksi saluran kemih.

Di antara agen patogen, Proteus mirabilis memegang peranan utama. Ia menghasilkan urease, yang memecah urea menjadi karbon dioksida dan amonia. Akibatnya, urin menjadi basa, dan terbentuklah batu tripel fosfat. Bakteri yang mengendap di dalamnya terlindungi dari aksi antibiotik. Reproduksi Proteus mirabilis mendorong alkalisasi urin lebih lanjut, pengendapan kristal tripel fosfat, dan pembentukan batu karang besar.

Mikroorganisme penghasil urease juga meliputi:

• Ureaplasma urealyticum:
• Proteus spp.
• Stafilokokus aureus;
• Klebsiella spp.
• Pseudomonas spp.
• Bakteri E. coli.

Infeksi saluran kemih campuran, ketika beberapa patogen diisolasi dari urin, jarang terjadi pada pielonefritis akut primer. Namun, pada pielonefritis akut rumit yang disebabkan oleh strain mikroorganisme yang didapat di rumah sakit, terutama pada pasien dengan berbagai kateter dan drainase, batu di saluran kemih, setelah operasi plastik usus pada kandung kemih, infeksi campuran sering kali terisolasi.

[ 5 ], [ 6 ]

Patogenesis

Perkembangan pielonefritis bakteri akut, tentu saja, dimulai dengan masuknya bakteri ke dalam saluran kemih. Proses tersebut kemudian berlanjut tergantung pada faktor-faktor yang melekat pada mikroorganisme dan makroorganisme serta interaksinya. Keadaan mekanisme pertahanan umum dan lokal menentukan kerentanan terhadap infeksi saluran kemih. Lesi anatomis yang sesuai di ginjal terdiri dari sejumlah besar leukosit polimorfonuklear di ruang interstisial ginjal dan lumen tubulus, terkadang dengan kepadatan yang cukup untuk membentuk abses. Abses mungkin multifokal, menunjukkan penyebaran metastasis dari aliran darah (bakteremia), atau, lebih umum, muncul sebagai infeksi fokal yang menyimpang di papila ginjal dalam segmen ginjal, membentuk lesi berbentuk baji yang meluas ke korteks ginjal (jalur infeksi menaik).

Pada pielonefritis akut yang parah (nefron lobaris akut), tonjolan terlokalisasi bebas makanan yang melibatkan satu atau lebih lobulus ginjal dapat terlihat pada urogram intravena, pemindaian CT, atau pemindaian ultrasonografi. Lesi mungkin sulit dibedakan dari tumor atau abses.

Ada 3 cara yang diketahui bagi mikroorganisme patogen untuk memasuki saluran kemih:

• menaik (kolonisasi lubang luar uretra dengan bakteri usus, dari sana mereka menembus ke dalam uretra dan kandung kemih);
• hematogen (misalnya, penyebaran patogen ke ginjal dengan pembentukan abses pada bakteremia stafilokokus;
• kontak (penyebaran mikroorganisme dari organ tetangga, misalnya dengan fistula vesicointestinal, pembentukan kandung kemih dari segmen usus).

Bakteri biasanya tidak memasuki saluran kemih melalui filtrasi glomerulus.

Rute yang paling umum adalah menaik. Melalui uretra wanita yang pendek, mikroorganisme uropatogenik yang telah menjajah lubang luarnya dengan mudah menembus ke dalam kandung kemih, terutama selama hubungan seksual, itulah sebabnya infeksi saluran kemih lebih umum terjadi pada wanita yang aktif secara seksual. Pada pria, risiko infeksi menaik lebih rendah karena uretra yang lebih panjang, jarak lubang luarnya dari anus, dan sifat antimikroba dari sekresi prostat. Pada bayi dengan kulup yang tidak disunat, pada pria muda yang aktif secara seksual, dan pada pria lanjut usia, penumpukan bakteri di lipatan kulup, kebersihan yang buruk, dan inkontinensia tinja berkontribusi pada kolonisasi saluran kemih dengan bakteri uropatogenik. Kateterisasi kandung kemih dan intervensi endoskopi lainnya pada saluran kemih meningkatkan risiko infeksi pada kedua jenis kelamin. Setelah kateterisasi tunggal, risikonya adalah 1-4%; Dengan kateterisasi konstan dan penggunaan sistem drainase terbuka, infeksi urin dan saluran kemih pasti terjadi dalam beberapa hari.

Mikroorganisme, termasuk mikobakteri dan jamur, dapat menembus ginjal, kandung kemih, dan prostat melalui jalur hematogen dari fokus utama infeksi pada organ lain (misalnya, abses ginjal dan paranefritis yang disebabkan oleh stafilokokus atau streptokokus piogenik). Penyebaran infeksi langsung dari usus ke kandung kemih terjadi dengan fistula vesikointestinal (sebagai komplikasi divertikulitis, kanker usus besar, penyakit Crohn), sementara sejumlah besar jenis enterobakteri (infeksi campuran), gas (pneumaturia), dan feses sering ditemukan dalam urin.

Hingga saat ini, dalam literatur domestik diterima untuk mempertimbangkan jalur hematogen infeksi ginjal sebagai jalur utama dan hampir satu-satunya jalur infeksi ginjal. Ide ini telah dibuat secara artifisial sejak zaman Moskalov dan peneliti lain yang memberikan patogen secara intravena kepada hewan, sehingga menciptakan obstruksi supravesikal ureter dengan mengikatnya. Namun, bahkan klasik urologi pada awal abad terakhir dengan jelas membagi bentuk topikal dari proses infeksi dan inflamasi akut di ginjal menjadi "pielitis, pielonefritis akut, dan nefritis purulen". Sebagian besar penulis literatur asing modern, serta pakar WHO dalam klasifikasi terbaru mereka (ICD-10) menganggap jalur urogen infeksi ginjal sebagai yang utama.

Rute infeksi menaik (urinogenik) telah dikonfirmasi dalam karya eksperimental oleh sejumlah besar peneliti dalam dan luar negeri. Telah ditunjukkan bahwa bakteri (Proteus, E. coli, dan mikroorganisme lain dari famili Enterobacteriaceae) yang masuk ke kandung kemih berkembang biak dengan cepat dan menyebar ke ureter, mencapai pelvis. Fakta proses menaik di lumen ureter dibuktikan dengan mikroskop fluoresensi pada bakteri oleh Teplitz dan Zangwill. Dari pelvis, mikroorganisme, yang berkembang biak, mencapai medula dengan menyebar ke korteks ginjal.

Pengenalan kultur mikroorganisme ke dalam aliran darah telah secara meyakinkan menunjukkan bahwa mikroorganisme tidak menembus dari aliran darah ke dalam urin melalui ginjal yang utuh, yaitu konsep yang diterima secara umum di kalangan dokter bahwa gigi berlubang dapat menjadi penyebab pielonefritis akut tidak tahan terhadap kritik karena alasan ini dan untuk berbagai patogen pielonefritis akut dan karies.

Rute infeksi saluran kemih dan ginjal yang dominan menaik konsisten dengan data klinis: frekuensi tinggi pielonefritis akut unilateral tanpa komplikasi pada wanita, hubungannya dengan sistitis, keberadaan P-fimbriae dalam E. coli, yang dengannya ia melekat pada sel urotelial, dan identitas genetik bakteri yang diisolasi dari urin, feses, dan vagina pada wanita dengan pielonefritis akut primer.

Berbagai bentuk topikal peradangan ginjal akut dicirikan oleh jalur infeksi yang berbeda: untuk pielitis, jalur infeksi menaik (urinogenik) umum terjadi, untuk pielonefritis - urogenik dan urogenik-hematogen, untuk nefritis purulen - hematogen.

Infeksi hematogen atau infeksi ulang pada ginjal dapat mempersulit perjalanan pielonefritis akut urogenik yang tidak rumit dengan perkembangan bakteremia, ketika ginjal yang terkena itu sendiri berfungsi sebagai sumber infeksi dalam tubuh. Menurut studi multisenter internasional PEP-study, pada pielonefritis akut, urosepsis didiagnosis pada 24% kasus di berbagai negara, dan menurut para peneliti, hanya pada 4%. Rupanya, di Ukraina, tingkat keparahan pielonefritis akut purulen yang dipersulit oleh bakteremia diremehkan, yang ditafsirkan oleh penulis asing sebagai urosepsis.

Faktor risiko untuk perkembangan abses ginjal meliputi riwayat infeksi saluran kemih, urolitiasis, refluks vesikoureteral, disfungsi kandung kemih neurogenik, diabetes melitus, dan kehamilan, serta sifat mikroorganisme itu sendiri, yang menghasilkan dan memperoleh gen patogenisitas, gen virulensi tinggi, dan resistensi terhadap obat antibakteri. Lokalisasi abses bergantung pada jalur infeksi. Dalam kasus penyebaran hematogen, korteks ginjal terpengaruh, dan dalam kasus penyebaran menaik, sebagai aturan, medula dan korteks.

Perjalanan pielonefritis akut dan risiko komplikasi ditentukan oleh sifat primer atau sekunder infeksi. Pielonefritis akut primer (tanpa komplikasi) merespons dengan baik terhadap terapi antibakteri dan tidak menyebabkan kerusakan ginjal. Pielonefritis akut primer yang parah dapat menyebabkan penyusutan kortikal, tetapi dampak jangka panjang dari komplikasi ini pada fungsi ginjal tidak diketahui. Infeksi ginjal sekunder dapat menyebabkan lesi parenkim ginjal yang parah, abses, dan paranefritis.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Gejala pielonefritis akut

Gejala pielonefritis akut dapat bervariasi dari sepsis yang disebabkan oleh bakteri gram negatif hingga tanda-tanda sistitis dengan nyeri ringan di daerah pinggang.

Gejala pielonefritis akut paling sering terwujud dalam tanda-tanda peradangan lokal yang ringan. Kondisi pasien sedang atau berat. Gejala utama pielonefritis akut adalah sebagai berikut: malaise, kelemahan umum, peningkatan suhu tubuh hingga 39-40 °C, menggigil, berkeringat, nyeri di samping atau di daerah pinggang, mual, muntah, sakit kepala.

Gejala sistitis sering diamati. Yang khas adalah nyeri pada palpasi dan perkusi di sudut kostovertebral pada sisi yang terkena, kemerahan pada wajah, dan takikardia. Pasien dengan pielonefritis akut tanpa komplikasi biasanya memiliki tekanan darah normal. Pasien dengan pielonefritis akut dengan latar belakang diabetes melitus, kelainan struktural atau neurologis mungkin mengalami hipertensi arteri. Mikro atau makrohematuria mungkin terjadi pada 10-15% pasien. Pada kasus yang parah, urosepsis yang disebabkan oleh bakteri gram negatif, nekrosis papila ginjal, gagal ginjal akut dengan oliguria atau anuria, abses ginjal, dan paranefritis berkembang. Bakteremia terdeteksi pada 20% pasien.

Pada pielonefritis akut sekunder yang rumit, termasuk pada pasien yang dirawat di rumah sakit dan pasien dengan kateter urin permanen, gejala klinis pielonefritis akut berkisar dari bakteriuria asimtomatik hingga urosepsis berat dan syok toksik infeksius. Kondisi yang memburuk dapat dimulai dengan peningkatan tajam nyeri di daerah pinggang atau serangan kolik ginjal akibat gangguan aliran urin dari pelvis ginjal.

Demam tinggi merupakan hal yang umum, ketika hipertermia hingga 39-40 °C digantikan oleh penurunan suhu tubuh yang kritis ke angka subfebris dengan keringat yang banyak dan penurunan intensitas nyeri secara bertahap, hingga menghilang sepenuhnya. Namun, jika penyumbatan aliran keluar urine tidak dihilangkan, kondisi pasien memburuk lagi, nyeri di area ginjal meningkat dan demam disertai menggigil muncul kembali. Tingkat keparahan gambaran klinis penyakit urologi ini bervariasi tergantung pada usia, jenis kelamin, kondisi ginjal dan saluran kemih sebelumnya, adanya rawat inap sebelum masuk saat ini, dll. Pada pasien lanjut usia dan pikun, pada pasien yang lemah, serta adanya penyakit penyerta yang parah dengan latar belakang keadaan imunosupresif, manifestasi klinis penyakit ini terhapus atau terdistorsi.

Pada anak-anak, gejala pielonefritis akut meliputi demam, muntah, nyeri perut, dan terkadang tinja encer. Pada bayi dan anak kecil, gejala pielonefritis akut mungkin tidak jelas dan hanya meliputi rasa mudah tersinggung dan demam. Ibu mungkin merasakan bau yang tidak sedap pada urin dan tanda-tanda mengejan saat buang air kecil. Diagnosis dibuat jika nanah, leukosit, dan bakteri ditemukan dalam analisis urin yang baru dikeluarkan.

Patogen penyebab infeksi saluran kemih yang rumit sering kali bercampur, lebih sulit diobati, lebih ganas, dan resistan terhadap obat antibakteri. Jika pasien yang dirawat di rumah sakit tiba-tiba mengalami tanda-tanda syok septik (terutama setelah kateterisasi kandung kemih atau intervensi endoskopi pada saluran kemih), bahkan tanpa adanya gejala infeksi saluran kemih, urosepsis harus dicurigai. Pada infeksi saluran kemih (sekunder) yang rumit, risiko urosepsis, nekrosis papiler ginjal, abses ginjal, dan paranefritis sangat tinggi.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostik pielonefritis akut

Diagnosis pielonefritis akut tanpa komplikasi (nonobstruktif) dikonfirmasi oleh kultur urin positif (jumlah bakteri lebih dari 10 ⁴ CFU/ml) yang disertai piuria. Sindrom klinis ini hampir eksklusif terjadi pada wanita, paling sering terjadi pada usia antara 18 dan 40 tahun. Sekitar 50% pasien dengan nyeri punggung bawah dan/atau demam memiliki bakteriuria saluran kemih bagian bawah. Sebaliknya, saluran kemih bagian atas sering kali menjadi sumber bakteriuria pada pasien dengan atau tanpa gejala sistitis. Sekitar 75% pasien dengan pielonefritis akut tanpa komplikasi memiliki riwayat infeksi saluran kemih bagian bawah.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostik klinis pielonefritis akut

Diagnosis pielonefritis akut penting karena tingkat keparahan kondisi pasien, deteksi obstruksi saluran kemih. Terkadang sulit untuk menentukan tahap perkembangan proses infeksi dan inflamasi di ginjal, yang tidak selalu sesuai dengan gambaran klinis penyakit. Meskipun infeksi saluran kemih bagian bawah dan atas dibedakan berdasarkan data klinis, tidak mungkin untuk secara akurat menentukan lokalisasi infeksi olehnya. Bahkan tanda-tanda seperti demam dan nyeri di samping tidak sepenuhnya diagnostik untuk pielonefritis akut, karena terjadi pada infeksi saluran kemih bagian bawah (sistitis) dan sebaliknya. Sekitar 75% pasien dengan pielonefritis akut memiliki riwayat infeksi saluran kemih bagian bawah sebelumnya.

Pemeriksaan fisik sering kali menunjukkan ketegangan otot pada palpasi dalam di sudut kostovertebral. Pielonefritis akut dapat menyerupai gejala gastrointestinal dengan nyeri perut, mual, muntah, dan diare. Perkembangan pielonefritis akut tanpa gejala menjadi kronis tanpa gejala yang jelas dapat terjadi pada pasien dengan defisiensi imun.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnostik laboratorium pielonefritis akut

Diagnosis pielonefritis akut didasarkan pada analisis urin umum dan pemeriksaan bakteriologis urin untuk mengetahui mikroflora dan sensitivitas terhadap obat antibakteri. Jika diduga pielonefritis akut, selain gejala klinis, perlu menggunakan metode untuk memperjelas lokasi infeksi.

Tes darah umum biasanya menunjukkan leukositosis dengan pergeseran ke kiri dalam jumlah sel darah putih. Konsentrasi urea dan kreatinin dalam serum darah biasanya dalam batas normal. Pasien dengan infeksi rumit jangka panjang mungkin mengalami azotemia dan anemia jika kedua ginjal terlibat dalam proses peradangan. Proteinuria juga mungkin terjadi, baik pada pielonefritis akut yang tidak rumit maupun rumit. Penurunan kemampuan konsentrasi ginjal merupakan tanda pielonefritis akut yang paling konstan.

Pengumpulan urin yang tepat untuk pengujian sangatlah penting. Kontaminasi urin dengan mikroflora uretra hanya dapat dihindari dengan tusukan suprapubik pada kandung kemih. Metode ini dapat digunakan untuk mengambil urin dari bayi dan pasien dengan cedera tulang belakang. Dalam kasus lain, metode ini digunakan ketika tidak mungkin untuk mengambil urin dengan metode lain.

Untuk penelitian ini, sebagian urin diambil saat buang air kecil sendiri. Pada pria, kulup ditarik ke belakang terlebih dahulu (pada pria yang tidak disunat) dan kepala penis dicuci dengan sabun dan air. 10 ml urin pertama adalah cairan yang keluar dari uretra, kemudian urin dari kandung kemih. Pada wanita, kemungkinan kontaminasi jauh lebih tinggi.

Leukosituria dan bakteriuria tidak terdeteksi dalam tes urine pada semua pasien dengan pielonefritis akut. Saat memeriksa urine pada pasien dengan lokasi fokus infeksi yang dominan di kortikal (pielonefritis akut apostematous, abses ginjal, abses perinefritik) atau dengan pielonefritis akut obstruktif (ketika aliran urine dari ginjal yang terkena tersumbat), leukosituria dan bakteriuria mungkin tidak ada.

Dalam tes urine, eritrosit dapat menunjukkan adanya papilitis nekrotik, batu di saluran kemih, proses peradangan di leher kandung kemih, dll.

Jika diduga terjadi pielonefritis akut, analisis bakteriologis urin untuk mengetahui mikroflora dan sensitivitas terhadap antibiotik wajib dilakukan. Secara umum diterima bahwa titer mikroba yang signifikan secara diagnostik sebesar 10 ⁴ CFU/ml digunakan untuk mendiagnosis pielonefritis akut tanpa komplikasi pada wanita. Dengan studi kultur urin, identifikasi mikroorganisme hanya mungkin dilakukan pada sepertiga kasus. Pada 20% kasus, konsentrasi bakteri dalam urin di bawah 10 ⁴ CFU/ml.

Pasien juga menjalani tes darah bakteriologis untuk mengetahui keberadaan mikroflora (hasilnya positif pada 15-20% kasus). Studi tentang kultur mikroorganisme dalam darah, terutama ketika banyak mikroorganisme terdeteksi, lebih sering mengindikasikan abses paranefrik.

Dengan demikian, cukup sering pengobatan antibakteri diresepkan secara empiris, yaitu berdasarkan pengetahuan data pemantauan bakteriologis di klinik (departemen), data resistensi patogen, berdasarkan studi klinis yang diketahui dari literatur dan data kami sendiri.

Diagnostik instrumental pielonefritis akut

Diagnostik pielonefritis akut juga mencakup metode diagnostik radiasi: pemindaian ultrasonografi, sinar-X, dan metode radionuklida. Pilihan metode, urutan aplikasi, dan volume penelitian harus cukup untuk menegakkan diagnosis, menentukan tahap proses, komplikasinya, mengidentifikasi status fungsional dan urodinamik ginjal yang terkena dan kontralateral. Di antara metode diagnostik, pemindaian ultrasonografi ginjal menempati urutan pertama. Namun, jika perlu, penelitian dimulai dengan kromositoskopi untuk mendeteksi obstruksi saluran kemih atau dengan pemeriksaan sinar-X pada ginjal dan saluran kemih.

Diagnostik ultrasonografi pielonefritis akut

Gambaran ultrasonografi pada pielonefritis akut berubah tergantung pada stadium proses dan ada atau tidaknya obstruksi saluran kemih. Pielonefritis akut primer (nonobstruktif) pada periode awal, dalam fase peradangan serosa, dapat disertai dengan gambaran ultrasonografi normal selama pemeriksaan ginjal. Pada pielonefritis akut sekunder (komplikasi, obstruktif), pada tahap peradangan ini, hanya tanda-tanda obstruksi saluran kemih yang dapat dideteksi: peningkatan ukuran ginjal, perluasan kaliks dan pelvisnya. Seiring dengan perkembangan proses infeksi dan peradangan dan peningkatan edema interstisial, ekogenisitas parenkim ginjal meningkat, korteks dan piramidanya lebih berdiferensiasi. Pada nefritis apostematosa, gambaran ultrasonografi mungkin sama seperti pada fase peradangan serosa. Namun, mobilitas ginjal sering berkurang atau tidak ada, terkadang batas ginjal menjadi kurang jelas, lapisan kortikal dan medula kurang berdiferensiasi, dan terkadang struktur tak berbentuk dengan ekogenisitas heterogen terungkap.

Dalam kasus karbunkel ginjal, kontur luarnya mungkin menonjol, struktur hipoekoik mungkin heterogen, dan tidak ada diferensiasi antara korteks dan medula. Dalam kasus pembentukan abses, struktur hipoekoik terdeteksi, terkadang tingkat cairan dan kapsul abses diamati. Dalam kasus paranefritis, ketika proses purulen melampaui kapsul fibrosa ginjal, ekogram menunjukkan gambaran struktur heterogen dengan dominasi komponen eko-negatif. Kontur luar ginjal tidak rata dan tidak jelas.

Dengan berbagai penyumbatan (batu, penyempitan, tumor, penyumbatan bawaan, dll.) pada saluran kemih bagian atas, pelebaran kaliks, pelvis, dan terkadang sepertiga bagian atas ureter diamati. Dengan adanya nanah, detritus inflamasi, struktur ekopositif heterogen dan homogen muncul di dalamnya. Pemantauan ultrasonografi banyak digunakan untuk pengamatan dinamis perkembangan pielonefritis akut.

Diagnostik sinar-X pada pielonefritis akut

Di masa lalu, urografi ekskretoris lebih banyak digunakan. Namun, pemeriksaan ini hanya menunjukkan perubahan pada 25-30% pasien. Hanya 8% pasien dengan pielonefritis akut tanpa komplikasi yang ditemukan memiliki kelainan yang memengaruhi penanganan.

Gejala radiologis pada pielonefritis akut nonobstruktif pada tahap awal (radang serosa) diekspresikan secara lemah. Urografi intravena tidak direkomendasikan untuk beberapa hari pertama setelah timbulnya pielonefritis akut karena alasan berikut:

• ginjal tidak mampu memusatkan zat kontras;
• segmen ureter proksimal yang melebar dapat disalahartikan sebagai obstruksi ureter;
• RVC dapat menyebabkan gagal ginjal akut pada pasien yang mengalami dehidrasi.

Urografi intravena tidak diindikasikan sebagai pemeriksaan rutin pada wanita dengan infeksi saluran kemih yang bergejala.

Fungsi ginjal, urodinamik pada urogram ekskresi mungkin dalam batas normal. Mungkin terjadi sedikit peningkatan ukuran kontur ginjal dan keterbatasan mobilitasnya. Namun, jika prosesnya masuk ke fase purulen dengan pembentukan karbunkel atau abses, perkembangan paranefritis, gambar sinar-X akan mengalami perubahan karakteristik.

Pada urogram umum, seseorang dapat melihat peningkatan ukuran kontur ginjal, mobilitas terbatas atau tidak ada (saat menghirup dan menghembuskan napas), halo penipisan di sekitar ginjal karena jaringan edema, tonjolan kontur ginjal karena karbunkel atau abses, adanya bayangan batu, pengaburan, penghalusan kontur otot lumbar besar, kelengkungan tulang belakang karena kekakuan otot lumbar dan terkadang perpindahan ginjal. Urografi ekskresi memungkinkan memperoleh informasi penting tentang fungsi ginjal, urodinamik, anatomi sinar-X ginjal dan saluran kemih. Karena peradangan dan edema jaringan interstisial, 20% pasien memiliki ginjal yang membesar atau sebagian darinya. Pada fase nefrografi, striasi korteks dapat terlihat. Stagnasi urin di tubulus yang disebabkan oleh edema dan penyempitan pembuluh ginjal memperlambat ekskresi zat kontras. Bila terjadi penyumbatan saluran kemih, gejala penyumbatan akan terlihat: ginjal "diam atau putih" (nefrogram), kontur ginjal membesar, mobilitasnya terbatas atau tidak ada. Bila terjadi penyumbatan saluran kemih parsial, pada urogram ekskresi setelah 30-60 menit, kaliks yang melebar, pelvis ginjal, ureter hingga ke tingkat penyumbatan dapat terlihat. Retensi RVC dalam rongga ginjal yang melebar dapat diamati dalam waktu lama.

Pada papilitis nekrotik akut (dengan penyumbatan saluran kemih atau dengan latar belakang diabetes melitus), dapat terlihat kerusakan papila, erosi konturnya, deformasi lengkung forniks, penetrasi zat kontras ke dalam parenkim ginjal melalui jenis refluks tubulus.

Tomografi komputer

CT dengan sonografi ultrasonografi merupakan metode yang paling spesifik untuk menilai dan melokalisasi abses ginjal dan perinefritik, tetapi mahal. Sering kali area padat berbentuk baji dapat terlihat pada pemindaian, yang menghilang setelah beberapa minggu pengobatan yang berhasil. Pada pielonefritis akut, arteriol menyempit, menyebabkan iskemia parenkim ginjal.

Area iskemik dideteksi oleh CT dengan kontras. Pada tomogram, area tersebut tampak sebagai fokus tunggal atau ganda dengan kepadatan rendah. Kerusakan ginjal difus juga mungkin terjadi. CT menunjukkan perpindahan ginjal dan cairan atau gas di ruang perirenal yang terkait dengan abses perinefrik. Saat ini, CT merupakan metode yang lebih sensitif daripada USG. Metode ini diindikasikan untuk pasien dengan pielonefritis akut obstruktif, bakteremia, paraplegia, diabetes melitus, atau pasien dengan hipertermia yang tidak membaik dalam beberapa hari dengan terapi obat.

Metode diagnostik sinar-X lainnya - pencitraan resonansi magnetik nuklir, metode angiografi pada pielonefritis akut - jarang digunakan dan sesuai dengan indikasi khusus. Metode ini dapat diindikasikan dalam diagnosis banding manifestasi purulen lanjut atau komplikasi karbunkel, abses, paranefritis, kista bernanah dengan tumor dan penyakit lainnya, jika metode yang tercantum tidak memungkinkan diagnosis yang akurat.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Diagnostik radionuklida pada pielonefritis akut

Metode penelitian untuk diagnosis darurat pielonefritis akut ini jarang digunakan. Metode ini memberikan informasi berharga tentang fungsi, sirkulasi darah ginjal, dan urodinamik, tetapi pada tahap pengamatan dinamis dan deteksi komplikasi lanjut.

Skintigrafi ginjal memiliki sensitivitas yang sama dengan CT dalam mendeteksi iskemia pada kondisi pielonefritis akut. 11Tc berlabel radioaktif terlokalisasi pada sel tubulus proksimal di korteks ginjal, sehingga memungkinkan visualisasi parenkim ginjal yang berfungsi. Pemindaian ginjal sangat berguna dalam mendeteksi keterlibatan ginjal pada anak-anak dan membantu membedakan nefropati refluks dari pielonefritis akut fokal.

Dalam renogram pielonefritis akut nonobstruktif primer, segmen vaskular dan sekretori diratakan dan diperpanjang 2-3 kali, fase ekskresi diekspresikan dengan lemah atau tidak terlacak. Pada fase peradangan purulen, karena gangguan peredaran darah, kontras segmen vaskular berkurang secara signifikan, segmen sekretori diratakan dan diperlambat, segmen ekskresi diekspresikan dengan lemah. Dalam kasus kerusakan total pada ginjal oleh proses purulen, garis lengkung obstruktif dapat diperoleh tanpa adanya obstruksi saluran kemih bagian atas. Pada pielonefritis akut sekunder (obstruktif), jenis kurva obstruktif dapat diperoleh pada renogram pada semua tahap peradangan, segmen vaskular rendah, segmen sekretori melambat, dan segmen ekskresi tidak ada di sisi yang terkena.

Perbedaan diagnosa

Kadang-kadang, pasien dengan pielonefritis akut mungkin mengeluhkan nyeri perut bagian bawah daripada nyeri panggul atau ginjal yang khas. Pielonefritis akut dapat disalahartikan dengan kolesistitis akut, radang usus buntu, atau divertikulitis dan kadang-kadang dapat disertai bakteriuria dan piuria. Abses apendiks, tubo-ovarium, atau divertikular yang berdekatan dengan ureter atau kandung kemih dapat dikaitkan dengan piuria. Nyeri akibat keluarnya batu melalui ureter dapat menyerupai pielonefritis akut, tetapi pasien biasanya tidak mengalami demam atau leukositosis. Urine sering kali menunjukkan sel darah merah tanpa bakteriuria atau piuria kecuali jika ada infeksi saluran kemih yang menyertainya.

Pengobatan pielonefritis akut

Indikasi untuk rawat inap

Jika tidak ada mual, muntah, dehidrasi, dan gejala sepsis (reaksi sistemik umum tubuh), pengobatan pielonefritis akut dilakukan secara rawat jalan, tetapi dengan syarat pasien mengikuti petunjuk dokter. Dalam kasus lain, pasien dengan pielitis primer dan pielonefritis akut (serta wanita hamil) dirawat di rumah sakit.

Pengobatan medis untuk pielonefritis akut

Untuk semua bentuk pielonefritis akut, istirahat di tempat tidur diindikasikan.

Pengobatan antibakteri untuk pielonefritis akut diresepkan untuk pasien rawat jalan selama 2 minggu. Pedoman Asosiasi Urologi Eropa (2006) merekomendasikan penggunaan fluoroquinolone oral selama 7 hari sebagai terapi lini pertama untuk pielonefritis akut ringan di wilayah dengan tingkat resistensi E. coli yang rendah terhadap fluoroquinolone (<10%). Jika mikroorganisme gram positif terdeteksi melalui mikroskopi apusan yang diwarnai Gram, terapi dengan aminopenisilin yang dilindungi inhibitor dapat direkomendasikan.

Pada kasus pielonefritis akut tanpa komplikasi yang lebih parah, rawat inap pasien dan pengobatan parenteral pielonefritis akut dengan fluoroquinolone (cilrofloxacin atau levofloxacin), sefalosporin generasi ketiga atau amino/acylaminopenicillin yang dilindungi inhibitor diindikasikan, tergantung pada kondisi pasien dan dengan mempertimbangkan data lokal tentang sensitivitas patogen terhadap antibiotik. Jika kondisi pasien membaik, fluoroquinolone oral dapat digunakan untuk menyelesaikan pengobatan selama 1 atau 2 minggu. Di wilayah dengan peningkatan resistensi E. coli terhadap fluoroquinolone yang diamati, serta pada pasien dengan kontraindikasi terhadapnya (misalnya, kehamilan, menyusui, anak-anak), bentuk sediaan oral sefalosporin generasi kedua atau ketiga direkomendasikan.

Jika tidak ada gejala penyakit, tes kultur urin setelah pengobatan tidak diindikasikan; untuk pemantauan selanjutnya, tes urin rutin menggunakan strip tes sudah cukup. Pada wanita dengan gejala pielonefritis akut yang kambuh dalam waktu 2 minggu setelah pengobatan, tes kultur urin ulang harus dilakukan untuk menentukan sensitivitas patogen yang diisolasi terhadap antibiotik dan studi tambahan harus dilakukan untuk menyingkirkan gangguan struktural pada saluran kemih.

Dalam kasus infeksi berulang, pengobatan antibakteri pielonefritis akut dilanjutkan hingga 6 minggu. Jika demam dan nyeri di daerah pinggang dan perut bagian samping berlanjut selama lebih dari 72 jam setelah dimulainya pengobatan pielonefritis akut tanpa komplikasi, tes bakteriologis berulang dari urin dan darah, serta USG dan CT ginjal diindikasikan untuk menyingkirkan faktor komplikasi: obstruksi saluran kemih, anomali anatomi, abses ginjal dan paranefritis. Analisis bakteriologis urin diulang 2 minggu setelah pengobatan. Dalam kasus eksaserbasi infeksi saluran kemih dengan latar belakang urolitiasis, nefrosklerosis, diabetes melitus, nekrosis papila ginjal, terapi antibakteri selama 6 minggu biasanya diperlukan, meskipun kursus 2 minggu dapat dibatasi dan dilanjutkan hanya jika terjadi infeksi berulang.

Semua ibu hamil dengan pielonefritis akut dirawat di rumah sakit dan antibiotik parenteral (beta-laktam yang dilindungi inhibitor, sefalosporin, aminoglikosida) diberikan selama beberapa hari hingga suhu tubuh kembali normal. Selanjutnya, antibiotik oral dapat digunakan. Durasi pengobatan adalah 2 minggu. Setelah menerima hasil analisis bakteriologis urin, pengobatan disesuaikan.

Fluoroquinolone dikontraindikasikan selama kehamilan. Perlu diingat bahwa penggunaan sulfametoksazol/trimetoprim pada infeksi saluran kemih dan pielonefritis akut tidak dianjurkan karena tingginya frekuensi strain mikroorganisme yang resistan yang menyebabkan infeksi saluran kemih (lebih dari 20-30%). Pada wanita hamil, sulfonamid mengganggu pengikatan bilirubin ke albumin dan dapat memicu hiperbilirubinemia pada bayi baru lahir. Gentamisin harus diresepkan dengan hati-hati karena risiko kerusakan saraf vestibulokoklearis pada janin.

Pengobatan pielonefritis akut yang tepat akan menghasilkan pemulihan total, tanpa meninggalkan konsekuensi apa pun. Pada anak-anak, ketika pembentukan ginjal belum lengkap, pielonefritis akut dapat menyebabkan nefrosklerosis dan gagal ginjal. Komplikasi pielonefritis akut yang paling berbahaya adalah sepsis dan syok toksik infeksius. Abses ginjal dapat terbentuk, yang memerlukan drainase.

Saat memilih obat antibakteri untuk terapi empiris pielonefritis akut sekunder yang rumit dan terekspresikan secara klinis, perlu mempertimbangkan jumlah patogen yang relatif besar dan tingkat keparahan penyakit. Pasien rawat inap dengan pielonefritis akut dan sepsis awalnya diresepkan antibiotik spektrum luas yang aktif terhadap Pseudomonas aeruginosa, famili Enterobacteriaceae, Enterococcus spp. (tikarsilin/klavulanat atau amoksisilin/klavulanat + gentamisin atau amikasin; sefalosporin generasi ketiga, aztreonam, siprofloksasin, levofloksasin atau karbapenem). Setelah memperoleh analisis bakteriologis urin dan darah, terapi disesuaikan tergantung pada hasilnya.

Pada pielonefritis akut sekunder yang rumit, pengobatan dilanjutkan selama 2-3 minggu, tergantung pada gambaran klinis penyakit. 1-2 minggu setelah akhir terapi, analisis bakteriologis urin diulang. Dalam kasus infeksi berulang yang dinyatakan secara klinis, terapi antibakteri yang lebih lama diresepkan - hingga 6 minggu.

Ketika menangani pielonefritis akut sekunder atau rumit, penting untuk diingat bahwa pielonefritis akut akan kambuh jika kelainan anatomi atau fungsional saluran kemih, batu, dan drainase tidak dihilangkan. Pasien dengan drainase permanen di saluran kemih akan mengalami bakteriuria konstan dan eksaserbasi infeksi saluran kemih, meskipun pengobatan berhasil. Risiko infeksi tersebut dapat dikurangi dengan mematuhi aturan aseptik dan menggunakan sistem drainase tertutup. Sangat disarankan untuk tidak menyiram drainase guna menghindari pembilasan biofilm ke dalam pelvis ginjal dengan bakteremia berikutnya dan infeksi ulang pada ginjal! Kateterisasi kandung kemih intermiten berkala lebih kecil kemungkinannya menyebabkan bakteriuria daripada pemasangan kateter permanen. Profilaksis obat infeksi saluran kemih pada pasien dengan kateter dan drainase permanen tidak efektif.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Pengobatan bedah pielonefritis akut

Meskipun obat antibakteri diperlukan untuk mengendalikan sepsis dan penyebaran infeksi, saat abses ginjal atau abses perinefrik terdeteksi, drainase merupakan langkah pertama. Peningkatan hasil terperinci (65%) dicatat pada pasien yang hanya diobati dengan obat-obatan dibandingkan dengan pasien yang menjalani operasi untuk abses ginjal (23%). Operasi atau nefrektomi merupakan perawatan klasik untuk ginjal yang tidak berfungsi atau terinfeksi parah; beberapa penulis mempertimbangkan aspirasi perkutan dan drainase abses di bawah kendali ultrasonografi dan CT; namun, drainase perkutan dikontraindikasikan pada abses besar yang berisi nanah kental.

Perawatan bedah pielonefritis purulen akut biasanya dilakukan untuk indikasi darurat. Kateterisasi ureter jika terjadi penyumbatan tidak selalu merupakan metode drainase saluran kemih yang memadai. Namun, tindakan ini diindikasikan untuk pielonefritis akut obstruktif yang disebabkan oleh batu, striktur ureter, tumor, dll.

Tindakan ini dapat dilakukan selama pasien mempersiapkan diri untuk operasi, serta pada pasien dengan penyakit penyerta yang parah, ketika perawatan bedah tidak memungkinkan. Penggunaan stent ureter (kateter penahan diri) untuk memulihkan aliran urine pada pielonefritis akut dibatasi karena ketidakmungkinan memantau fungsi stent dan menentukan diuresis ginjal, serta karena kemungkinan refluks urine ke ginjal. Nefrostomi tusukan perkutan dapat digunakan sesuai indikasi untuk pielonefritis akut obstruktif. Jika terjadi penurunan kondisi pasien, tanda-tanda pertama peradangan purulen di ginjal, meskipun nefrostomi berfungsi, operasi terbuka digunakan untuk mengeringkan fokus purulen (abses ginjal, abses paranefrik).

Sebelum operasi, pasien harus diberitahu tentang kemungkinan komplikasi, khususnya selama nefrektomi, dan pasien harus memberikan persetujuan tertulisnya.

Penting untuk diingat bahwa keterlambatan diagnosis abses ginjal dan abses perinefrik sangat penting untuk prognosis penyakit. Pentingnya diagnosis banding antara pielonefritis akut dan abses ginjal, abses perinefrik sangat penting. Ada 2 faktor yang dapat membantu dalam diagnosis banding:

• Pada sebagian besar pasien dengan pielonefritis akut tanpa komplikasi, gejala klinis penyakit berkembang kurang dari 5 hari sebelum rawat inap, sedangkan pada sebagian besar pasien dengan abses perinefrik, gambaran klinis penyakit ini lebih dari 5 hari;
• Pada pasien dengan pielonefritis akut, suhu tubuh demam berlangsung tidak lebih dari 4 hari setelah dimulainya terapi antibakteri: dan pada pasien dengan abses perinefrik, demam berlangsung selama lebih dari 5 hari, rata-rata sekitar 7 hari.

Pasien dengan gagal ginjal kronis, penyakit ginjal polikistik sangat rentan terhadap perkembangan infeksi saluran kemih akut menjadi abses perinefrik.

Sebelum operasi, selain EKG, rontgen dada, denyut nadi dan tekanan darah, informasi tentang fungsi ginjal kontralateral juga diperlukan.

Tahapan dan pilihan utama untuk melakukan operasi pengawetan organ adalah sebagai berikut: setelah lumbotomi, jaringan paranefrik dibuka, diperiksa untuk mengetahui adanya edema dan tanda-tanda peradangan. Kemudian pelvis renalis dan sambungan ureteropelvik diisolasi. Dalam kasus pedunkulitis, sklerosis pararenal dan parauretra, jaringan yang berubah diangkat. Pelvis renalis paling sering dibuka dalam bentuk pielotomi intrasinus transversal posterior.

Bahasa Indonesia: Jika ada batu di pelvis ginjal atau di sepertiga atas ureter, batu itu diangkat. Batu yang terletak lebih rendah di ureter diangkat pada tahap pengobatan berikutnya, setelah proses inflamasi mereda, paling sering dengan DLT. Selama revisi ginjal, pembesaran, edema, kongesti vena, akumulasi cairan serosa-purulen di bawah kapsul fibrosa, abses, karbunkel, apostema, infark, paranefritis dicatat. Taktik lebih lanjut bergantung pada perubahan yang terdeteksi. Jika perlu untuk mengeringkan ginjal, lebih baik memasang nefrostomi sebelum membuka kapsul fibrosa ginjal. Klem melengkung dimasukkan ke dalam pelvis melalui sayatan dan parenkim ginjal dilubangi melalui cangkir tengah atau bawah. Drainase nefrostomi dimasukkan ke dalam pelvis sehingga ujungnya terletak bebas di lumennya dan memperbaikinya ke parenkim ginjal bersama dengan kapsul fibrosa. Setelah menjahit pelvis renalis, ginjal didekapsulasi jika diindikasikan (untuk meredakan edema dan iskemia jaringan renal, untuk mengalirkan fokus purulen). Potongan parenkim renal yang mengalami perubahan inflamasi dikirim untuk pemeriksaan histologis dan bakteriologis. Jika terdapat karbunkel, karbunkel tersebut akan dieksisi, abses renalis dibuka atau dieksisi bersama kapsul. Operasi diselesaikan dengan drainase yang luas pada ruang perirenal, area eksisi karbunkel, abses, dan rongga purulen paranefrik. Drainase pengaman dipasang. Salep dan antibiotik tidak boleh digunakan secara lokal.

Keputusan untuk melakukan nefrektomi pada pielonefritis akut purulen sulit dan memerlukan konsultasi dokter. Tidak ada konsensus dan tidak ada penelitian berbasis bukti tentang hasil pielonefritis akut purulen. Tidak ada data tentang nefrosklerosis dan penyusutan ginjal setelah operasi pengawetan organ. Tidak ada kriteria yang jelas untuk menilai kelainan anatomi dan fungsional pada ginjal pada pielonefritis akut untuk memutuskan nefrektomi.

Dalam setiap kasus tertentu, indikasi untuk nefrektomi harus ditentukan secara ketat secara individual, dengan mempertimbangkan kelainan morfologis dan fungsional pada ginjal, kondisi tubuh, kondisi ginjal lainnya, usia pasien (terutama pada anak-anak), adanya penyakit penyerta, sifat proses inflamasi, termasuk kemungkinan sepsis dan komplikasi lain pada periode pascaoperasi. Nefrektomi dapat diindikasikan secara mutlak dalam kasus perubahan purulen-destruktif pada ginjal dengan tanda-tanda trombosis dan keterlibatan dalam proses purulen lebih dari 2/3 massa ginjal, dengan beberapa karbunkel konfluen, proses purulen jangka panjang pada ginjal yang tersumbat dan tidak berfungsi.

Indikasi untuk nefrektomi pada pielonefritis akut purulen dapat muncul pada pasien yang lemah karena penyakit penyerta pada tahap sub dan dekompensasi, pada pasien lanjut usia dan pikun, serta pada urosepsis dan setelah syok toksik infeksius pada keadaan organ vital yang tidak stabil. Terkadang nefrektomi dilakukan selama operasi karena perdarahan yang mengancam jiwa dari ginjal yang terkena proses purulen. Terkadang ginjal diangkat pada tahap kedua pada pasien yang lemah yang pada periode akut, untuk indikasi vital, hanya mungkin untuk melakukan drainase abses perirenal atau abses ginjal, termasuk nefrostomi tusukan perkutan. Jika antibakteri, terapi detoksifikasi, pengobatan lokal tidak efektif pada periode pasca operasi, keputusan dibuat untuk mengulangi operasi - nefrektomi dengan eksisi luas jaringan perirenal dan drainase luka.

Perlu dicatat bahwa, menurut penelitian internasional, pielonefritis akut nosokomial dipersulit oleh urosepsis pada 24%. Jika ada dugaan komplikasi septik, yang meliputi tanda-tanda respons inflamasi sistemik dengan adanya setidaknya satu fokus infeksi purulen, perlu diputuskan penggunaan metode ekstrakorporeal untuk pemurnian dan detoksifikasi darah.

Ramalan cuaca

Pielonefritis akut tanpa komplikasi biasanya merespons dengan baik terhadap terapi antibiotik dengan kerusakan ginjal residual minimal. Episode berulang jarang terjadi. Pada anak-anak, perubahan akut pielonefritis akut biasanya reversibel dan tidak menyebabkan jaringan parut ginjal baru atau hilangnya fungsi ginjal dalam sebagian besar kasus. Bekas luka kecil yang ditunjukkan oleh skintigrafi ginjal dinamis tidak mengurangi laju filtrasi glomerulus, dan tidak ada perbedaan dalam fungsi ginjal antara anak-anak dengan dan tanpa jaringan parut residual. Anak-anak dengan episode pielonefritis akut berulang dan jaringan parut besar memiliki laju filtrasi glomerulus yang lebih rendah pada urogram ekskretoris daripada anak-anak yang sehat.

Pada pasien dewasa, kehilangan fungsi ginjal atau jaringan parut residual jarang terjadi setelah pielonefritis akut tanpa komplikasi. Jaringan parut ginjal biasanya disebabkan oleh nefropati refluks yang dialami pasien di masa kanak-kanak. Meskipun pielonefritis akut tanpa komplikasi bersifat jinak, beberapa kasus gagal ginjal akut yang terkait dengan bentuk klinis pielonefritis akut ini telah dijelaskan, baik pada pasien dengan satu ginjal, atau pada mereka yang menyalahgunakan analgesik, atau pada wanita hamil. Semua pasien pulih tanpa menggunakan hemodialisis.

Sindrom septik, yang ditandai dengan hipotensi dan koagulasi intravaskular diseminata, juga relatif jarang terjadi pada pasien dengan pielonefritis akut. Kondisi ini lebih umum terjadi pada pasien dengan diabetes melitus.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]