Septicaemia

Sepsis, sepsis berat, dan syok septik merupakan kondisi peradangan yang berkembang selama infeksi bakteri umum. Pada sepsis berat dan syok septik, perfusi jaringan berkurang drastis. Penyebab utama sepsis adalah mikroorganisme gram negatif, stafilokokus, dan meningokokus. Penyakit ini sering kali diawali dengan menggigil, demam, hipotensi, dan oliguria. Gagal organ multipel akut dapat terjadi. Penanganan sepsis meliputi terapi infus agresif, antibiotik, perawatan suportif, pemantauan glikemia, glukokortikoid, dan protein C teraktivasi.

Sepsis telah dikenal sejak zaman kuno sebagai “pembusukan darah” (Avicenna).

Saat ini, sepsis mengacu pada komplikasi proses purulen, komplikasi inflamasi intervensi bedah dan cedera traumatis, di mana tingkat keparahan manifestasi sistemik berbanding lurus dengan prevalensi proses inflamasi atau luas lesi, yaitu ada ketergantungan langsung reaksi makroorganisme pada sumber infeksi.

Sepsis ditandai dengan masuknya mikroorganisme secara terus-menerus atau berkala dari fokus purulen ke dalam darah, keracunan mikroba atau jaringan disertai perkembangan gangguan multiorgan yang parah dan sering kali terbentuknya fokus peradangan purulen baru di berbagai organ dan jaringan.

Ciri khas sepsis adalah hilangnya kemampuan tubuh untuk melawan patogen di luar fokus infeksi.

Jumlah pasien dengan sepsis telah meningkat 4-6 kali lipat dalam beberapa tahun terakhir.

Angka kematian akibat sepsis tetap tinggi dan mencapai 20-69%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Apa penyebab sepsis?

Sebagian besar kasus syok septik disebabkan oleh basil gram negatif atau kokus gram positif yang didapat di rumah sakit, sering kali pada pasien dengan sistem kekebalan tubuh yang terganggu dan penyakit kronis. Dalam kasus yang jarang terjadi, Candida atau jamur lain menjadi penyebabnya. Bentuk syok unik yang disebabkan oleh toksin stafilokokus dan streptokokus disebut syok toksik.

Syok septik lebih sering terjadi pada neonatologi, pada pasien berusia di atas 35 tahun, dan pada wanita hamil. Faktor predisposisi meliputi diabetes melitus, sirosis, leukopenia, terutama penyakit onkologis atau pengobatan dengan obat sitotoksik; adanya bahan buatan yang digunakan untuk prosedur diagnostik atau terapi invasif, termasuk tabung endotrakeal, kateter vaskular dan urinari, tabung drainase, dll.; pengobatan sebelumnya dengan antibiotik atau glukokortikoid. Sumber infeksi dapat berupa paru-paru dan saluran kemih, saluran empedu, dan saluran pencernaan.

Patofisiologi sepsis

Patogenesis sepsis belum sepenuhnya dipahami. Bakteri atau komponennya (misalnya toksin) menyebabkan aktivasi makrofag jaringan dengan produksi mediator proinflamasi, termasuk faktor nekrosis tumor (TNF) dan interleukin 1 (IL-1). Sitokin ini mendorong aktivasi endotelium, peningkatan porositas dinding pembuluh darah dan ekstravasasi neutrofil dan makrofag, sekaligus mengaktifkan sistem koagulasi dan antikoagulasi, pembentukan mikrotrombus yang terdiri dari trombosit dan fibrin pada permukaan endotelium yang rusak. Selain itu, sitokin mendorong pelepasan sejumlah besar mediator lain, termasuk leukotrien, lipoksigenase, histamin, bradikinin, serotonin, dan IL-2. Mereka dilawan oleh mediator antiinflamasi, seperti IL-4 dan IL-10, sebagai akibat dari aktivasi mekanisme umpan balik.

Pada fase awal, arteri dan arteriol melebar, resistensi arteri perifer menurun; curah jantung biasanya meningkat. Kondisi ini digambarkan sebagai "syok hangat". Kemudian, curah jantung dapat menurun, tekanan darah turun (dengan latar belakang resistensi perifer yang sama atau meningkat), dan tanda-tanda khas syok muncul.

Dengan meningkatnya curah jantung, mediator vasoaktif menyebabkan pengalihan aliran darah di sekitar kapiler (efek redistribusi). Gangguan mikrosirkulasi akibat pengalihan dan pembentukan mikrotrombus menyebabkan penurunan pengiriman oksigen dan nutrisi, gangguan pembuangan karbon dioksida dan produk metabolisme. Penurunan perfusi menyebabkan disfungsi dan terkadang kerusakan pada satu atau lebih organ, termasuk ginjal, paru-paru, hati, otak, dan jantung.

Koagulopati berkembang sebagai akibat dari koagulasi intravaskular dengan konsumsi sebagian besar faktor koagulasi, selain itu, fibrinolisis akut dapat berkembang.

Sepsis - Penyebab dan Patogenesis

Gejala sepsis

Sepsis biasanya disertai demam, takikardia, dan takipnea; tekanan darah tetap normal. Ada tanda-tanda proses infeksi umum. Dalam perkembangan sepsis berat atau syok septik, gejala pertama mungkin berupa gangguan status mental. Tekanan darah biasanya turun, kulit menjadi hangat secara paradoks, dan oliguria (kurang dari 0,5 ml/kg/jam) muncul. Kemudian, ekstremitas menjadi dingin dan pucat dengan sianosis perifer dan bercak-bercak, kemudian tanda-tanda kerusakan organ muncul.

Sepsis - Gejala

Klasifikasi Sepsis

Ada klasifikasi sepsis berdasarkan tingkat keparahan perjalanannya.

Sepsis adalah infeksi umum yang disertai dengan respons tubuh, yang disebut sindrom respons inflamasi sistemik (SIRS). SIRS adalah reaksi inflamasi akut dengan manifestasi sistemik yang disebabkan oleh pelepasan berbagai mediator inflamasi endogen ke dalam aliran darah. SIRS juga dapat berkembang dengan pankreatitis dan trauma, termasuk luka bakar. Diagnosis SIRS didasarkan pada adanya dua atau lebih kriteria berikut:

• Suhu > 38 °C atau < 36 °C
• Denyut jantung > 90 bpm
• Laju pernapasan > 20 kali/menit atau Pa-CO2 32 mmHg.
• Jumlah leukosit > 12.000 sel/µL atau < 4000 sel/µL, atau > 10% bentuk yang belum matang.

Sepsis di Amerika Serikat

Kategori	Jumlah kasus	Angka Kematian (%)	Jumlah kematian setiap tahunnya
Keracunan darah	400.000	15	60.000
Sepsis parah	300.000	20	60.000
Syok septik	200.000	45	90.000

Saat ini, kriteria ini dianggap tambahan, tetapi tidak cukup tepat untuk menjadi diagnostik.

Sepsis berat adalah sepsis yang disertai tanda-tanda kerusakan pada setidaknya satu organ. Gagal jantung dimanifestasikan oleh hipotensi, gagal pernapasan - oleh hipoksemia, gagal ginjal - oleh oliguria, dan gangguan hematologi - oleh koagulopati.

Syok septik adalah sepsis berat dengan hipoperfusi organ dan hipotensi yang tidak dikoreksi sebagai respons terhadap dukungan volume awal.

Klasifikasi berikut telah dikembangkan secara historis dan digunakan dalam praktik.

1. Tergantung pada penyebab yang mendasarinya, ada beberapa hal berikut:
   • sepsis primer, atau kriptogenik (sangat jarang), ketika penyebab sepsis masih belum diketahui (gerbang masuk dan fokus purulen tidak ditemukan);
   • sepsis sekunder, yang penyebabnya adalah adanya fokus purulen; tergantung pada titik masuk infeksi, dibedakan menjadi sepsis ginekologis, bedah, urologi, traumatologis, odontogenik, dll.; sepsis bedah adalah penyakit umum parah yang terjadi dengan latar belakang fokus infeksi lokal yang ada dan memerlukan intervensi bedah dan perawatan intensif umum.
2. Berdasarkan jenis alirannya, dibedakan menjadi:
   • fulminan - berkembang dalam 1-3 hari setelah timbulnya infeksi (perlu untuk membedakan sepsis fulminan dari syok septik - komplikasi yang dapat terjadi dengan segala bentuk dan durasi proses purulen);
   • akut - berkembang dalam waktu 4 hari hingga 2 bulan sejak timbulnya infeksi;
   • subakut - dari 2 hingga 6 bulan;
   • sepsis kronis.

Beberapa penulis juga membedakan sepsis berulang, yang dicirikan oleh periode eksaserbasi yang bergantian (ketika semua gejala dinyatakan dengan jelas) dan periode remisi (ketika tidak mungkin untuk mengidentifikasi gejala yang nyata).

3. Tergantung pada karakteristik gambaran klinis, bentuk-bentuk sepsis berikut dibedakan:
   • septikemia (sepsis tanpa metastasis);
   • septikopiemia (sepsis dengan metastasis).

Menurut klasifikasi konferensi konsensus internasional (1991), perbedaan dibuat antara demam purulen-resorptif (sepsis) dan septikopiemia stafilokokus akut.

Di negara kita, klasifikasi sepsis yang diusulkan oleh konferensi konsensus internasional tahun 1991 belum mendapat pengakuan yang semestinya, tampaknya karena masalah terminologi. Saat ini, istilah-istilah berikut lebih umum digunakan.

“Pilihan pertama yang sering ditemui adalah sepsis sebagai komplikasi infeksi bedah, ketika “semakin parah infeksi lokal (pada fokus purulen), semakin buruk pula kondisi umum pasien.”

Dalam situasi ini, sepsis pada dasarnya mencerminkan tingkat keparahan tertentu dari kondisi pasien. Dalam kasus seperti itu, saat merumuskan diagnosis, sepsis harus mengambil tempat yang tepat: misalnya, nekrosis pankreas, phlegmon retroperitoneal, sepsis. Urutan ini menentukan taktik diagnostik dan pengobatan - prioritasnya bukanlah upaya imunomodulasi dan detoksifikasi ekstrakorporeal, tetapi drainase yang memadai dari fokus purulen.

Pilihan kedua adalah sepsis sebagai penyakit langka - septikopiemia, ketika kriteria penentunya adalah terjadinya fokus pyemik (purulen) metastatik. Kemudian, dalam formulasi diagnosis, setelah kata "sepsis" harus ada penunjukan fokus utama infeksi, diikuti oleh daftar lokalisasi fokus purulen pyemik (sekunder).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Diagnosis sepsis

Sepsis didiagnosis pada pasien dengan SIRS atau disfungsi organ yang terkait dengan proses infeksi umum. Pada pasien dengan tanda-tanda respons inflamasi sistemik, perlu difokuskan pada pencarian sumber proses infeksi berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium, termasuk urin (terutama jika ada kateter urin), darah dan cairan fisiologis lainnya. Pada sepsis berat, kadar prokalsitonin dan protein C-reaktif dalam darah meningkat.

Selain itu, perlu untuk menyingkirkan penyebab syok lainnya (hipovolemia, infark miokard). Bahkan tanpa adanya infark miokard, hipoperfusi dapat menyebabkan perubahan EKG yang mirip dengan iskemia.

Perlu dilakukan pemeriksaan darah lengkap (CBC), gas darah arteri, rontgen dada, penentuan elektrolit darah, laktat atau PCO2 sublingual, fungsi hati. Pada awal syok septik, jumlah sel darah putih dapat menurun hingga kurang dari 4000/μl, dan jumlah neutrofil yang belum matang dapat meningkat hingga 20%. Setelah 1-4 jam, situasinya berubah, dan, sebagai aturan, ada peningkatan yang signifikan dalam jumlah sel darah putih total hingga lebih dari 15.000/μl dan neutrofil yang belum matang hingga lebih dari 80% (dengan dominasi bentuk muda). Pada awalnya, penurunan jumlah trombosit di bawah 50.000/μl diamati.

Gagal napas berkembang lebih awal dalam bentuk hiperventilasi dengan alkalosis pernapasan (PaCO2 rendah dan pH arteri meningkat) yang ditujukan untuk kompensasi parsial asidosis laktat. Saat syok meningkat, asidosis metabolik meningkat. Gagal napas dini menyebabkan hipoksemia dengan PaO2 kurang dari 70 mmHg. Rontgen dada dapat menunjukkan bayangan infiltratif difus. Nitrogen urea darah dan kreatinin biasanya meningkat akibat gagal ginjal. Bilirubin dan transaminase dapat meningkat bahkan tanpa adanya tanda-tanda gagal hati.

Hingga 50% pasien dengan sepsis berat memiliki insufisiensi adrenal relatif (kadar kortisol normal atau sedikit meningkat yang tidak meningkat secara signifikan sebagai respons terhadap stres lebih lanjut atau ACTH eksogen). Fungsi adrenal dapat dinilai dengan mengukur kadar kortisol serum pada pukul 8 pagi; kadar kurang dari 5 mg/dL dianggap tidak memadai. Sebagai alternatif, kortisol dapat diukur sebelum dan setelah injeksi 250 mcg ACTH sintetis; peningkatan kurang dari 9 mcg/dL dianggap tidak memadai. Sebagian besar ahli merekomendasikan terapi penggantian glukokortikoid tanpa pengujian laboratorium. Metode penggantian glukokortikoid yang umum untuk sepsis berat dan syok septik adalah 100 mg hidrokortison yang larut dalam air setiap 8 jam selama 2 hingga 4 hari.

Pengukuran hemodinamik menggunakan kateter arteri pulmonalis mungkin diperlukan jika jenis syok tidak jelas atau diperlukan kristaloid dalam jumlah besar (>4-5 L kristaloid selama 6-8 jam). Berbeda dengan syok hipovolemik, syok septik ditandai dengan curah jantung normal atau meningkat dengan penurunan resistensi vaskular perifer. Kelainan pada tekanan vena sentral (CVP) atau tekanan baji arteri pulmonalis (PAWP) tidak mungkin terjadi, seperti yang biasanya terlihat pada syok hipovolemik atau kardiogenik. Ekokardiografi dapat membantu dalam menilai fungsi jantung.

Diagnosa Sepsis

[ 7 ], [ 8 ]

Pengobatan sepsis

Angka kematian secara keseluruhan pada syok septik menurun dan rata-rata 40% (kisaran 10–90%). Hasil yang buruk paling sering dikaitkan dengan keterbatasan kemampuan untuk memulai perawatan intensif dini (dalam waktu 6 jam) karena masalah yang terkait dengan diagnosis sepsis. Pada asidosis laktat berat dan asidosis metabolik dekompensasi, terutama dalam kombinasi dengan kegagalan banyak organ, syok septik kemungkinan besar tidak dapat dipulihkan dan berakibat fatal.

Pasien dengan syok septik biasanya dirawat di unit perawatan intensif. Mereka memerlukan pemantauan terus-menerus terhadap tekanan darah, tekanan vena sentral, oksimetri nadi, gas darah arteri yang teratur, glikemia, laktatemia, elektrolit darah, fungsi ginjal, dan mungkin PCO2 sublingual _. Keluaran urin merupakan indikator terbaik perfusi ginjal dan biasanya diukur dengan kateterisasi kandung kemih.

Infus salin harus dilanjutkan hingga CVP meningkat hingga 8 mmHg (10 cm H2O) atau PAWP meningkat hingga 12-15 mmHg. Oliguria dengan hipotensi bukan merupakan kontraindikasi terhadap terapi infus aktif. Volume cairan dapat secara signifikan melebihi volume darah yang beredar (CBV) dan mencapai 10 L dalam 4-12 jam. PAWP atau ekokardiografi dapat mendeteksi disfungsi ventrikel kiri atau tahap awal edema paru akibat kelebihan cairan.

Jika hipotensi berlanjut setelah CVP dan PAWP mencapai nilai target, dopamin ditambahkan untuk menaikkan tekanan darah hingga setidaknya 60 mmHg. Jika dosis dopamin yang dibutuhkan melebihi 20 mcg/kg/menit, vasopresor lain (biasanya norepinefrin) harus ditambahkan. Perlu dicatat bahwa vasokonstriksi yang disebabkan oleh dosis tinggi dopamin dan norepinefrin meningkatkan risiko hipoperfusi organ dan asidosis, dan tidak ada bukti bahwa obat ini meningkatkan hasil pada pasien dengan syok septik.

Oksigen diberikan melalui masker atau kanula hidung. Kebutuhan akan intubasi endotrakeal dan ventilasi mekanis dapat timbul jika terjadi gagal napas.

Pemberian antibiotik parenteral dimulai setelah darah, cairan biologis lain, dan isi luka dikumpulkan untuk pewarnaan Gram dan kultur. Inisiasi terapi empiris yang cepat sangat penting dan dapat menyelamatkan nyawa pasien. Pilihan antibiotik didasarkan pada informasi tentang kemungkinan sumber infeksi, data klinis, karakteristik mikroflora bagian tersebut, dan sensitivitasnya terhadap antibiotik, yang diperoleh melalui pemantauan lokal flora yang bersirkulasi.

Bila patogen tidak diketahui, satu pilihan terapi empiris meliputi gentamisin atau tobramisin 5,1 mg/kg IV sekali sehari dikombinasikan dengan sefalosporin generasi ketiga (sefotaksim 2 g setiap 6-8 jam atau seftriakson 2 g sekali sehari bila Pseudomonas merupakan patogen yang mungkin - seftazidim 2 g IV setiap 8 jam). Kombinasi seftazidim dan siprofloksasin dimungkinkan. Monoterapi dengan dosis terapeutik maksimum seftazidim (2 g IV setiap 8 jam) atau imipenem (1 g IV setiap 6 jam) dimungkinkan tetapi tidak direkomendasikan.

Vankomisin harus digunakan jika agen penyebab infeksi mungkin adalah stafilokokus atau enterokokus yang resistan. Jika sumber infeksi berasal dari rongga perut, obat yang efektif melawan bakteri anaerob (metronidazol) diresepkan. Setelah menerima hasil kultur dan sensitivitas, mungkin diperlukan koreksi terapi antibakteri. Penggunaan antibiotik berlanjut selama beberapa hari setelah syok teratasi dan proses infeksi mereda.

Abses harus dikeringkan, dan jaringan nekrotik (misalnya infark usus, kandung empedu gangren, abses uterus) harus diangkat melalui pembedahan. Memburuknya kondisi pasien dengan latar belakang terapi antibakteri merupakan alasan untuk mencari fokus purulen yang tidak disanitasi.

Normalisasi glikemia dan pengendaliannya yang ketat meningkatkan hasil pada pasien yang sakit kritis, bahkan pada pasien tanpa diabetes melitus. Infus insulin intravena berkelanjutan (1-4 U/jam insulin reguler) akan memberikan glikemia pada tingkat 80-110 mg% (4,4-6,1 mmol/l). Teknik ini melibatkan penentuan kadar glukosa plasma secara berkala (yaitu, setiap 1-4 jam).

Terapi glukokortikoid telah menunjukkan hasil positif. Terapi penggantian sering digunakan sebagai pengganti dosis farmakologis glukokortikoid. Satu protokol merekomendasikan hidrokortison 50 mg intravena setiap 6 jam dengan penambahan fludrokortison oral 50 mcg sekali sehari selama periode ketidakstabilan hemodinamik dan selama tiga hari setelah stabilisasi hemodinamik.

Protein C teraktivasi (drotrecogin-a) merupakan obat rekombinan dengan aktivitas fibrinolitik dan antiinflamasi, yang telah menunjukkan efektivitasnya pada penggunaan dini dalam pengobatan sepsis berat dan syok septik, tetapi hanya pada pasien dengan risiko kematian tinggi, yang tingkat keparahannya dinilai dengan skala APASHEII > 25 poin. Dosisnya adalah 24 mcg/kg/jam, digunakan sebagai infus kontinyu selama 96 jam. Karena komplikasi utama penggunaan obat ini adalah perdarahan, obat ini dikontraindikasikan pada pasien yang sebelumnya (kurang dari 3 bulan lalu) menderita stroke hemoragik, operasi sumsum tulang belakang dan otak (kurang dari 2 bulan lalu), trauma berat dengan risiko perdarahan, serta pada pasien dengan neoplasma SSP. Penilaian risiko/manfaat juga diperlukan pada pasien yang berisiko mengalami perdarahan berat (misalnya, trombositopenia, perdarahan gastrointestinal atau perdarahan usus lainnya baru-baru ini, menerima heparin, aspirin, atau antikoagulan lainnya).

Pendekatan pengobatan lain untuk sepsis berat meliputi pengendalian hipertermia dan pengobatan dini gagal ginjal (misalnya, hemofiltrasi venovenosa berkelanjutan).

Studi klinis antibodi monoklonal terhadap fraksi lipid A endotoksin bakteri gram negatif, antileukotrien, dan antibodi terhadap faktor nekrosis tumor belum menunjukkan efektivitasnya.

Sepsis - Pengobatan