Memembnosis Glomerulonefritis (nefropati membran)

Glomerulonefritis membran (nefropati membran) ditandai oleh penebalan difus dinding kapiler glomerulus yang berhubungan dengan deposisi subepitel diffuse kompleks imun, pemecahan dan penggandaan GBM. Tidak ada proliferasi sel atau minimal. Antigen yang bertanggung jawab untuk pembentukan kompleks imun pada nefropati membran primer tidak diketahui.

[1], [2]

Epidemiologi

Frekuensi nefropati selaput di antara semua jenis morfologi nefritis adalah, menurut berbagai penulis, 3-15%. Menurut P. Zucchelli dan S. Pasquali (1998), di antara 4060 biopsi yang dilakukan selama 25 tahun, nefropati membranosa ditemukan pada 319 kasus (7,8%).

Glomerulonefritis membran (nefropati membran) berkembang pada usia berapapun, lebih sering pada orang dewasa (terutama pada usia 30-50 tahun) dibandingkan pada anak-anak. Pria lebih mungkin dibandingkan wanita, dan lebih sulit. Pada orang dewasa, nefropati membranosa adalah penyebab sindrom nefrotik yang paling umum (20-40% kasus), pada anak-anak dengan sindrom nefrotik, kurang dari 1% kasus terjadi.

Pada sebagian besar pasien, gejala utama glomerulonefritis membran (nefropati membran) adalah sindrom nefrotik, proteinuria yang jarang terjadi tanpa sindrom nefrotik. Pada 25-40% pasien, mikrohematuria dimungkinkan. Macrogematuria dan hipertensi pada permulaan penyakit jarang terjadi, hipertensi masa depan berkembang pada 20-50% pasien. Kandungan pelengkap serum hampir selalu normal, jarang dikurangi (misalnya, dalam kasus yang terkait secara etiologis dengan virus hepatitis B atau dengan sistemik lupus eritematosus).

Pada jenis giok ini, sering (pada 30-35% pasien) adalah mungkin untuk membuat hubungan dengan antigen - HBV, tumor, obat yang diketahui.

Sehubungan dengan hal ini, dalam praktik klinis, pasien dengan nefropati membranosa harus diperiksa secara hati-hati untuk mendeteksi kemungkinan tumor (terutama paru-paru, ginjal), infeksi virus hepatitis, dll. Pertama-tama.

Fitur lainnya adalah seringnya berhubungan dengan berbagai penyakit sistemik dan lainnya:  lupus eritematosus sistemik, tiroiditis autoimun, sindrom Sjogren, diabetes melitus, psoriasis, dll.

Pada pasien dengan nefropati membranosa dengan sindrom nefrotik, komplikasi trombotik berkembang lebih sering daripada varian morfologi glomerulonefritis lainnya.

RC Atkins dan R. Bellomo (1993) atas dasar pengamatan dan data literatur memberikan angka tingkat trombosis berikut pada pasien dengan nefropati membranosa: ginjal vein thrombosis - di 29%, emboli paru - di 17%, dan deep vein thrombosis ekstremitas - 17%.

[3], [4], [5]

Penyebab glomerulonefritis membran (nefropati membran)

Infeksi	Tumor	Produk obat
Hepatitis B, C Malaria TBC Schistosomiasis Fillerioze Sifilis Echinococcus	Kanker ginjal, paru-paru, usus Limfomы Leukemia limfatik kronis	D-penicillamine Persiapan emas Kaptopril NSAIDs

Jalannya glomerulonefritis membran (nefropati membranosa) relatif menguntungkan (terutama pada wanita), remisi spontan dimungkinkan. Insufisiensi ginjal hanya terjadi pada 50% pasien. S. Hogan dkk. (1995), berdasarkan meta-analisis dari banyak laporan yang dipublikasikan, frekuensi pengembangan kembali hasil gagal ginjal terminal berikut: 14% dalam 5 tahun, 35% dalam 10 tahun dan 41% dalam 15 tahun. Faktor-faktor yang mempengaruhi prognosisnya adalah: jenis kelamin laki-laki; umur di atas 50; ditandai sindrom nefrotik; proteinuria lebih dari 10 g / hari; hipertensi arterial; peningkatan awal kreatinin serum (dalam 3-5 tahun pertama); diucapkan tubulointerstitial perubahan; tidak ada remisi (spontan atau setelah perawatan).

Nefropati yang membekukan terjadi pada transplantasi pada sekitar 10% pasien, dan juga dapat berkembang dalam transplantasi ginjal de novo.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Pengobatan glomerulonefritis membran (nefropati membran)

Pengobatan glomerulonefritis membran (nefropati membranosa) akan berbeda pada pasien tanpa dan dengan sindrom nefrotik.

Pasien tanpa sindrom nefrotik dengan fungsi ginjal normal tidak memerlukan terapi imunosupresif, karena risiko pengembangan insufisiensi ginjal di dalamnya minimal dan tidak ada bahaya komplikasi yang terkait dengan sindrom nefrotik. Pasien ini harus berada di bawah pengawasan reguler untuk segera mendeteksi peningkatan kadar tekanan darah, proteinuria, dan kreatinin.

Proteinuria lebih dari 1,5-2,0 g / hari menunjukkan penghambat ACE yang mengurangi proteinuria dan memperlambat profesi penyakit ini, dan dengan peningkatan obat penurun kolesterol.

Pada pasien dengan sindrom nefrotik dan fungsi ginjal yang diawetkan, pendekatan terapeutik berbeda.

Adalah umum bagi pasien ini untuk memiliki terapi simtomatik yang memadai: diuretik, penghambat ACE - untuk mengurangi proteinuria dan memperlambat profesi, jika perlu - obat antihipertensi, lipid-menurunkan lainnya, antikoagulan untuk mencegah komplikasi trombotik (efek yang terakhir ambigu).

Kebutuhan akan imunosupresan adalah masalah yang paling kontroversial dalam pengobatan glomerulonefritis membran (nefropati membran).

Sejumlah peneliti percaya bahwa MH memiliki prognosis yang sangat baik, sehingga pasien tidak boleh terkena terapi berbahaya, kecuali pada kasus-kasus ketika disfungsi ginjal, proteinuria yang diucapkan (> 10 g / hari) atau manifestasi parah NOS yang memperburuk kondisi pasien berkembang.

Advokat terapi imunosupresif lebih menyukai pengobatan dini, karena beberapa pasien dapat mengalami gagal ginjal dan komplikasi parah dari sindrom nefrotik (terutama trombosis dan bencana kardiovaskular lainnya). Inisiasi terapi yang terlambat, bila gagal ginjal dan perubahan tubulointerstitial terjadi, kurang efektif; Selain itu, pada pasien dengan insufisiensi ginjal, risiko komplikasi terapi imunosupresif lebih tinggi. Kami menganggap terapi aktif ditunjukkan pada semua pasien MN dengan sindrom nefrotik.

Data dari penelitian besar baru-baru ini menunjukkan bahwa ketahanan ginjal 10 tahun pasien MH yang tidak diobati dengan sindrom nefrotik adalah 60-65%. Remisi spontan (lengkap atau parsial) sindrom nefrotik berkembang pada 38% pasien yang tidak diobati, namun pada kebanyakan kasus mereka hanya muncul setelah 2 tahun sindrom nefrotik dan sangat tidak stabil.

Faktor dasar sampai batas tertentu memprediksi prognosis ginjal: risiko terbesar terkena gagal ginjal memiliki orang-orang professiruyuschey lebih tua, pasien dengan proteinuria tinggi dan persisten (> 1 g / hari), penurunan awal dalam fungsi ginjal, glomerulosklerosis fokal, dan perubahan tubulointerstitial parah. Pada saat yang sama, tidak mungkin untuk memprediksi dengan pasti mana pasien akan mengalami remisi spontan.

Hasil berbagai perawatan untuk glomerulonefritis membran (nefropati membranosa)

Sehubungan dengan metode terapi aktif (imunosupresif), sitostatika (obat alkilasi) atau kombinasi glukokortikoid dan sitostatika lebih disukai.

Hasil terbaik diperoleh dalam multicenter studi 10-tahun Italia: pengobatan 6 bulan dengan pergantian bulanan metil-prednisolon dan klorambusil (Skema C. Ponticelli) dibandingkan dengan pengobatan simtomatik 2 kali peningkatan frekuensi pengampunan sindrom nefrotik (masing-masing 62% dan 33%) dan mengurangi kejadian gagal ginjal kronis (dalam 10 tahun 8% dan 40%).

Kecuali dua studi yang tidak terkontrol pada sejumlah kecil pasien, tidak ada bukti untuk mengkonfirmasi keefektifan azatioprin.

Kemungkinan kombinasi kombinasi prednisolone dan chlorbutin adalah pengobatan glomerulonefritis membran (nefropati membran) hanya dengan kortikosteroid atau siklosporin.

Kortikosteroid  sebagai monoterapi jarang digunakan. Pada 5-10% pasien, remisi dapat berkembang dalam waktu singkat, namun untuk sebagian besar untuk mencapainya, kortikosteroid harus digunakan dalam dosis tinggi untuk waktu yang lama.

Tawarkan penggunaan prednisolon setiap hari (200 mg setiap 48 jam) selama 6-12 bulan.

Pulsa intravena metilprednisolon (1 g selama 3 hari - pada minggu ke-1, ke-3 dan ke-5) dengan latar belakang prednisolon setiap hari (0,5 mg / kg setiap 48 jam) adalah rejimen lain yang dapat ditoleransi dengan baik, walaupun kurang Efektif dibanding kombinasi prednisolon dengan chlorobutin.

Cyclosporine dalam uji klinis yang tidak terkontrol pada 20% kasus menyebabkan pengampunan lengkap pada sindrom nefrotik dan 25% lainnya - parsial, namun setelah penghapusan siklosporin pada kebanyakan pasien dengan cepat mengembangkan kambuh. Pada beberapa pasien, remisi dapat dipertahankan untuk waktu yang lama dengan dosis yang relatif rendah [3,0-3,5 mgDkgsut]], dan dengan penarikan obat secara perlahan, risiko eksaserbasi berkurang secara signifikan.

Pengobatan glomerulonefritis membran (nefropati membran) pada pasien lanjut usia

Prognosis ginjal pada orang yang berusia lebih dari 65 tahun biasanya lebih buruk daripada pada pasien yang lebih muda. Namun, dalam pengamatan P. Passerini (1993) dan S. Rollino (1995), hasil terapi 6 bulan dengan MP dan chlorbutin pada individu yang berusia lebih tua dan lebih muda dari 65 tahun tidak berbeda secara signifikan. Pada saat yang sama, efek samping pada orang tua lebih sering dan lebih berat, jadi dengan terapi imunosupresif, dosis obat harus kurang pada orang tua daripada pada anak muda.

Pendekatan terhadap pengobatan pasien dengan insufisiensi ginjal sama dengan pasien dengan fungsi ginjal normal. Namun, karena tingginya sensitivitas pasien ini terhadap efek samping imunosupresan, pengobatan harus dimulai hanya dengan peluang keberhasilan nyata.

Pulsing dengan methylprednisolone diikuti dengan pemberian prednisolon oral pada dosis sedang pada beberapa pasien dengan insufisiensi ginjal yang berkontribusi pada penurunan sementara pada tingkat kreatinin. Hasil yang lebih menggembirakan diperoleh dengan pemberian siklofosfamid jangka panjang (1-2 tahun) atau pengobatan 6 bulan dengan methylprednisolone dan chlorobutin, namun untuk mengurangi toksisitas, dosis MP harus dikurangi menjadi 0,5 g secara intravena, dan chlorbutin 0,1 mg / kghs.

Dengan kontraindikasi terhadap terapi imunosupresif aktif atau jika tidak efektif, pengobatan dengan inhibitor ACE, obat hipolipidemia, dipyridamole; mungkin, heparin

Indikasi untuk pengobatan pasien dengan nefropati membranosa dengan gagal ginjal yang berlanjut perlahan

Indikator	Perlakukan	Jangan mengobati
Kreatinin	<4,5 мг%	> 4,5 mg%
Ginjal USG:
Ukuran	Subnormal	Dikurangi
Peningkatan ekogenisitas	Sedang	Ekspresif
Biopsi ginjal:
Sklerosis mesangial	Sedang	Disajikan
interstitial fibrosis	Sedang	Disajikan
Endapan imun	Segar	Tidak ada