Glomerulonefritis mesangiokapiler (membranoproliferatif)

Glomerulonefritis mesangiokapiler (membranoproliferatif) merupakan varian glomerulonefritis yang sangat langka dengan perjalanan penyakit yang progresif.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologi

Secara morfologis, proliferasi sel mesangial merupakan karakteristik, yang menciptakan lobularitas glomerulus ("nefritis lobular"), dan penebalan atau kontur ganda dinding kapiler - karena penetrasi ke dalamnya (interposisi) sel mesangial. Menurut lokasi dan sifat endapan padat elektron, tiga (kadang-kadang empat) jenis nefritis mesangiokapiler dibedakan, yang secara klinis identik dan sedikit berbeda dalam data laboratorium dan hasil transplantasi. Tipe I dan II lebih umum. Pada tipe I, endapan imun terlokalisasi di bawah endotelium dan di daerah mesangial glomerulus (glomerulonefritis mesangiokapiler subendotelial atau klasik), pada tipe II ("penyakit endapan padat") endapan padat elektron osmiofilik khusus yang sifatnya tidak jelas terletak di dalam membran dasar.

Kejadian di antara jenis glomerulonefritis lainnya pada tahun 1970-an adalah 10-20%; dalam beberapa tahun terakhir, glomerulonefritis mesangiokapiler menjadi kurang umum di Eropa dan Amerika Utara (5-6%).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Penyebab glomerulonefritis mesangiokapiler (membranoproliferatif)

Penyebab glomerulonefritis mesangiokapiler dibagi menjadi infeksi virus dan bakteri. Sering kali, glomerulonefritis mesangiokapiler tipe I berkembang dengan infeksi HBV, tetapi baru-baru ini perhatian khusus diberikan pada hubungan glomerulonefritis mesangiokapiler tipe I dengan HCV. Krioglobulin terdeteksi pada 50-60% pasien dengan glomerulonefritis mesangiokapiler tipe I yang terinfeksi HCV. Kasus yang terkait dengan infeksi streptokokus, endokarditis infektif, serta dengan perkembangan glomerulonefritis mesangiokapiler pada skistosomiasis, tuberkulosis paru, malaria telah dijelaskan.

Bersamaan dengan bentuk idiopatik, glomerulonefritis mesangiokapiler terdeteksi pada lupus eritematosus sistemik, krioglobulinemia campuran, sindrom Sjogren, kolitis ulseratif nonspesifik, sarkoidosis, limfoma, neoplasma, dll.

Faktor genetik mungkin berperan dalam perkembangan glomerulonefritis mesangiokapiler. Kasus penyakit ini bersifat familial pada saudara kandung dan beberapa generasi telah dijelaskan.

Ciri khas glomerulonefritis mesangiokapiler adalah hipokomplementemia dengan penurunan kadar komponen C3 dan/atau C4, yang terutama sering terdeteksi pada tipe II. Hipokomplementemia disebabkan oleh pelanggaran sintesis dan katabolisme komplemen, serta adanya imunoglobulin khusus dalam serum darah - faktor nefritik C3, yang ditujukan terhadap C3-convertase.

Glomerulonefritis mesangiokapiler (biasanya tipe II) kadang-kadang dikombinasikan dengan lipodistrofi parsial (penyakit yang juga terjadi dengan hipokomplementemia).

Pria muda dan anak-anak (usia yang lebih muda untuk tipe I) sedikit lebih mungkin terserang penyakit. Hal ini jarang terjadi pada orang tua.

[ 12 ]

Gejala glomerulonefritis mesangiokapiler (membranoproliferatif)

Gejala glomerulonefritis mesangiokapiler (membranoproliferatif) sama untuk semua varian morfologi: hematuria merupakan karakteristik (pada 10-20% makrohematuria sementara), proteinuria yang nyata dan sindrom nefrotik (sering kali dengan unsur sindrom nefritik akut), penurunan fungsi ginjal. Glomerulonefritis mesangiokapiler merupakan penyebab 10% kasus sindrom nefrotik pada orang dewasa dan 5% pada anak-anak. Hipertensi arteri sering diamati, terkadang parah.

Kombinasi sindrom nefrotik dengan hematuria dan hipertensi harus selalu menimbulkan kekhawatiran tentang kemungkinan nefritis mesangiokapiler. Anemia mungkin terjadi (berkaitan dengan keberadaan komplemen aktif pada permukaan sel darah merah). Pada tipe II, retinopati yang khas dijelaskan (lesi kuning simetris bilateral yang difus).

Glomerulonefritis mesangiokapiler (membranoproliferatif) sering kali dimulai dengan sindrom nefritik akut dengan perkembangan hematuria yang tiba-tiba, proteinuria berat, edema, dan hipertensi; dalam kasus ini, nefritis akut didiagnosis secara keliru. Pada hampir 1/3 pasien, penyakit ini dapat bermanifestasi sebagai gagal ginjal yang berkembang pesat dengan adanya "bulan sabit" pada biopsi ginjal.

Karena seringnya kombinasi glomerulonefritis mesangiokapiler dengan infeksi dan penyakit sistemik, pencarian menyeluruh untuk patologi bersamaan diperlukan dalam setiap kasus.

Prosesnya berlangsung progresif, remisi spontan jarang terjadi. Glomerulonefritis mesangiokapiler adalah salah satu bentuk yang paling tidak menguntungkan; jika tidak diobati, gagal ginjal terminal berkembang setelah 10 tahun pada hampir 50%, setelah 20 tahun - pada 90% pasien. Menurut J.St. Cameron et al. (1983), kelangsungan hidup 10 tahun pasien dengan sindrom nefrotik adalah 40%, pasien tanpa sindrom nefrotik - 85%. Ciri khusus dari perjalanan glomerulonefritis mesangiokapiler adalah perkembangan "bertahap" dan penurunan fungsi ginjal yang relatif tiba-tiba pada beberapa pasien. Tanda-tanda prognosis yang buruk secara klinis adalah adanya sindrom nefrotik, hipertensi diastolik, penurunan fungsi ginjal dan deteksi tanda-tanda serologis infeksi HCV dan HBV. Kadar komplemen tidak memiliki nilai prognosis. Glomerulonefritis mesangiokapiler, terutama tipe II, sering kambuh dalam transplantasi.

Pengobatan glomerulonefritis mesangiokapiler (membranoproliferatif)

Pengobatan glomerulonefritis mesangiokapiler masih belum cukup berkembang. Sejumlah pendekatan yang diusulkan belum cukup didukung dan dianggap kontroversial oleh banyak penulis. Tanda-tanda prognosis yang tidak baik adalah adanya sindrom nefrotik dan disfungsi ginjal sejak awal penyakit. Pada pasien dengan sindrom nefrotik, kelangsungan hidup ginjal 10 tahun tidak lebih dari 50%.

Perlu diingat tentang kemungkinan bentuk sekunder glomerulonefritis mesangiokapiler, yang memerlukan pendekatan terapi lain: ini adalah glomerulonefritis mesangiokapiler pada infeksi kronis (termasuk infeksi virus HBV dan HCV), krioglobulinemia, dan berbagai bentuk diskrasia sel plasma. Terapi antibakteri, interferon alfa, plasmaferesis atau kemoterapi dapat diindikasikan untuk penyakit ini.

Pada pasien sisanya, jika glomerulonefritis mesangiokapiler idiopatik dipastikan, pendekatan berikut direkomendasikan.

Pengobatan glomerulonefritis mesangiokapiler tanpa sindrom nefrotik

Pasien dengan proteinuria kurang dari 3 g/hari dan CF normal tidak memerlukan pengobatan aktif; pada hipertensi arteri, pengendalian tekanan darah yang ketat penting dilakukan, sebaiknya dengan penghambat ACE; dalam kasus proteinuria tinggi dan CF menurun, prednisolon dan sitostatika atau kombinasi aspirin dan dipiridamol dapat digunakan.

Pengobatan glomerulonefritis mesangiokapiler dengan sindrom nefrotik

Kortikosteroid / kortikosteroid dan sitostatika

Pada serangan pertama sindrom nefrotik dan fungsi ginjal normal, kortikosteroid dapat dimulai [1 mg/(kg x hari) selama 2 bulan]. Namun, hasilnya lebih baik pada anak-anak yang telah mengumpulkan pengalaman terbanyak dengan terapi steroid jangka panjang.

Ketika kortikosteroid dikombinasikan dengan sitostatika, hasilnya lebih baik. R. Faedda dkk. (1994) dalam pengobatan 19 pasien dengan glukokortikoid (awalnya dengan denyut metilprednisolon, kemudian prednisolon oral) dan siklofosfamid selama rata-rata 10 tahun dengan observasi berikutnya (7,5 tahun) mencatat remisi pada 15 dari 19 pasien (sementara 40% pasien mengalami kegagalan gonad); beberapa pasien mengalami kekambuhan, yang juga lebih rendah dibandingkan dengan terapi kombinasi. Dalam kelompok kami yang terdiri dari 28 pasien dengan glomerulonefritis mesangiokapiler yang menerima sitostatika (siklofosfamid, klorbutin, atau azatioprin) dalam kombinasi dengan prednisolon, kelangsungan hidup ginjal 10 tahun adalah 71%, yang secara signifikan lebih tinggi daripada yang biasanya diamati pada nefrotik yang tidak diobati dengan glomerulonefritis mesangiokapiler. Dalam studi lain terhadap 9 pasien yang sakit parah dengan glomerulonefritis mesangiokapiler yang diobati dengan denyut siklofosfamid, hasil terbaik (100% kelangsungan hidup ginjal setelah 7 tahun) tercatat pada 4 pasien dengan indeks aktivitas morfologi tinggi (>4) yang menerima sedikitnya 6 g obat selama 6 bulan. Pada saat yang sama, pada 5 pasien dengan indeks aktivitas yang sama, tetapi kurang aktif diobati (yang menerima kurang dari 6 g obat), kelangsungan hidup ginjal kurang dari 50%.

Dalam hal ini, jika terjadi sindrom nefrotik berat atau sindrom nefrotik dengan penurunan fungsi ginjal, lebih baik segera memulai dengan kombinasi kortikosteroid dan sitostatika (yang terakhir dapat dalam bentuk denyut siklofosfamid).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Sitostatika, antikoagulan dan agen antiplatelet

Dalam studi yang tidak terkontrol, kombinasi sitostatika, antikoagulan, dan agen antiplatelet memberikan hasil yang baik. Dalam studi terkontrol yang menilai efek siklofosfamid, dipiridamol, dan warfarin, tidak ditemukan efek signifikan pada proteinuria atau perkembangan gagal ginjal. Dalam studi terkontrol lain pada pasien dengan glomerulonefritis mesangiokapiler tipe I, dipiridamol (225 mg/hari) dan aspirin (975 mg/hari) memperlambat laju perkembangan selama 4 tahun pertama, tetapi pada tahun ke-10 perbedaan antara pasien yang diobati dan yang tidak diobati ini terhapus (kelangsungan hidup ginjal, masing-masing, 49 dan 41%).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Siklosporin

Data tentang penggunaan siklosporin pada glomerulonefritis mesangiokapiler sangat terbatas. Dalam penelitian yang tidak terkontrol, siklosporin [4-6 mg/(kg x hari)] dalam kombinasi dengan prednisolon dosis rendah menyebabkan penurunan proteinuria sedang. Namun, karena potensi nefrotoksisitas dan peningkatan hipertensi, siklosporin saat ini tidak banyak digunakan pada pasien dengan glomerulonefritis mesangiokapiler.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]