Cholestasis

Cholestasis adalah stagnasi dan penurunan asupan empedu dalam 12 duodenum akibat pelanggaran ekskresi akibat proses patologis di situs manapun dari hepatosit ke puting susu ayah. Kolestasis berkepanjangan menyebabkan perkembangan sirosis empedu hati selama beberapa bulan atau tahun. Pembentukan sirosis tidak disertai perubahan tajam pada gambaran klinis. Diagnosis sirosis empedu bersifat morfologis, ditetapkan dengan adanya nodus regenerasi di hati dan tanda-tanda sirosis seperti ensefalopati hati atau retensi cairan dalam tubuh.

Secara fungsional, kolestasis berarti penurunan aliran empedu tubular, ekskresi air hembusan hati dan anion organik (bilirubin, asam empedu).

Secara morfologis, kolestasis berarti akumulasi empedu dalam hepatosit dan saluran empedu.

Secara klinis, kolestasis berarti penundaan dalam darah komponen yang biasanya diekskresikan dalam empedu. Meningkatkan konsentrasi asam empedu dalam serum darah. Tanda klinis adalah kulit gatal (tidak selalu), peningkatan kadar alkalin fosfatase (isoenzim empedu), GGTP dalam serum.

[1], [2], [3], [4],

Penyebab kolestasis

Pelanggaran perjalanan empedu dapat diamati pada tingkat manapun, dari saluran intrahepatik ke ampul puting Fater. Penyebab kolestasis intrahepatik meliputi hepatitis, efek toksik obat-obatan dan penyakit hati alkoholik. Penyebab yang jarang terjadi meliputi sirosis bilier primer, kolestasis hamil dan kanker metastasis.

Penyebab kolestasis ekstrahepatik meliputi kesimpulan dari saluran empedu umum dan kanker pankreas. Yang kurang umum adalah penyempitan saluran empedu umum (biasanya berhubungan dengan operasi sebelumnya), kanker duktal, pankreatitis, pseudokista pankreas dan kolangitis sklerosis.

Penyebab kolestasis

[5], [6]

Bagaimana kolestasis berkembang?

Mekanisme untuk pengembangan kolestasis sangat kompleks, bahkan dengan penyumbatan mekanis. Mekanisme patofisiologis mencerminkan tidak adanya unsur empedu (yang terpenting - bilirubin, garam empedu dan lipid) di usus dan penyerapan kembali, yang menyebabkan masuknya mereka ke aliran darah sistemik. Kursi paling sering berubah warna karena asupan kecil bilirubin ke dalam usus. Tidak adanya garam empedu dapat menyebabkan malabsorpsi, menyebabkan steatoreju dan kekurangan vitamin yang larut dalam lemak (terutama A, K dan D); Kekurangan vitamin K dapat menyebabkan penurunan tingkat protrombin. Dengan kolestasis berkepanjangan, bersamaan dengan malabsorpsi vitamin D dan kalsium dapat menyebabkan osteoporosis atau osteomalacia.

Pelanggaran perjalanan bilirubin mengarah pada pengembangan hiperbilirubinemia campuran. Sejumlah bilirubin terkonjugasi memasuki urin dan memberinya warna gelap. Dengan tingginya kadar garam asam empedu yang beredar di darah, munculnya pruritus mungkin terkait. Peningkatan kadar kolesterol dan fosfolipid menyebabkan hiperlipidemia, meskipun malabsorpsi lemak (ini difasilitasi oleh peningkatan sintesis di hati dan penurunan esterifikasi kolesterol dalam plasma darah); Perubahan signifikan pada tingkat trigliserida tidak terjadi. Lipid beredar dalam darah sebagai lipoprotein low-density khusus, atipikal, disebut lipoprotein X.

Patogenesis kolestasis

Neollectric conjugated hyperbilirubinemia

Gangguan metabolisme bilirubin yang menyebabkan hiperbilirubinemia terkonjugasi tanpa kolestasis terjadi tanpa gejala klinis dan komplikasi, kecuali ikterus. Tidak seperti hiperbilirubinemia yang tidak terkonjugasi dalam sindrom Gilbert, bilirubin dapat muncul dalam urin. Tingkat aminotransferase dan alkaline phosphatase tetap berada dalam batas normal. Pengobatan tidak diperlukan.

Gejala kolestasis

Dubin-Johnson Syndrome

Penyakit resesif autosomal langka ini menyebabkan ekskresi bilirubin glukoronida yang terganggu. Penyakit ini biasanya didiagnosis dengan biopsi hati; sedangkan hati secara signifikan berpigmen sebagai akibat akumulasi intraseluler dari zat mirip melanin, namun struktur histologis hati itu normal.

[7], [8], [9], [10], [11]

Rotor Syndrome

Ini adalah penyakit langka yang berlangsung secara klinis seperti sindrom Dubin-Johnson, namun pigmentasi hati tidak dicatat, walaupun ada perbedaan metabolik lainnya.

Hiperbilirubinemia yang tidak terkonjugasi merupakan pelanggaran metabolisme bilirubin, yang terdiri dari peningkatan sintesis atau gangguan konjugasi.

Hemolisis

Hemolisis eritrosit adalah alasan paling sering dan penting secara klinis untuk peningkatan sintesis bilirubin. Terlepas dari kenyataan bahwa hati yang sehat dapat mengikat kelebihan bilirubin, hemolisis dapat menyebabkan peningkatan yang tidak terkendali. Namun, meski dengan hemolisis intensif, bilirubin serum jarang mencapai nilai yang lebih besar dari 5 mg / dl (> 86 μmol / L). Pada saat yang sama, hemolisis melawan penyakit hati dapat menyebabkan peningkatan tingkat bilirubin yang signifikan; Dalam kasus ini, ekskresi empedu duktal juga terganggu, menyebabkan beberapa kasus mengalami hiperbilirubinemia terkonjugasi.

Sindrom Gilbert

Sindrom Gilbert diduga merupakan penyakit dengan mata pelajaran asimtomatik dan hiperbilirubinemia yang tidak terkonjugasi sepanjang hidup; itu bisa diminum untuk hepatitis kronis atau penyakit hati lainnya. Sindrom Gilbert terjadi pada 5% populasi. Riwayat keluarga dilacak, namun sulit untuk membuat gambaran warisan yang jelas.

Patogenesis melibatkan kompleks gangguan kompleks dalam metabolisme bilirubin di hati. Pada saat bersamaan, aktivitas glucuronyltransferase berkurang, meski tidak signifikan seperti pada tipe II sindrom Kriegler-Nayar. Banyak pasien juga sedikit mempercepat penghancuran sel darah merah, tapi ini tidak menjelaskan hiperbilirubinemia. Struktur histologis hati berada dalam batas normal.

Sindrom Gilbert paling sering ditemukan secara kebetulan pada orang muda ketika tingkat bilirubin meningkat, yang biasanya berkisar antara 2 dan 5 mg / dL (34-86 μmol / L) dan cenderung meningkat dengan puasa dan stres.

Sindrom Gilbert harus dibedakan dari hepatitis dengan memeriksa fraksi bilirubin, yang menunjukkan dominasi bilirubin tak-terikat, indeks normal tes hepar fungsional dan tidak adanya bilirubin dalam urin. Tidak adanya anemia dan retikulositosis memungkinkan untuk menyingkirkan hemolisis. Perlakuan khusus tidak diperlukan.

Sindrom Kriegler-Nayar

Ini adalah sindrom langka yang diwariskan, terkait dengan kekurangan enzim glucuronyltransferase. Pada penderita penyakit resesif autosomal tipe I (lengkap), riwayat hiperbilirubinemia diobservasi. Mereka biasanya mati dari bilirubin ensefalopati pada usia 1 tahun, namun bisa hidup sampai dewasa. Pengobatan meliputi UFO dan transplantasi hati. Pada pasien dengan penyakit dominan tipe dominan autosom (parsial) (yang memiliki penetrasi variabel), hiperbilirubinemia kurang terekspresikan [<20 mg / dL (<342 μmol / L)]. Mereka cenderung hidup sampai dewasa tanpa gangguan neurologis. Phenobarbital (1,5-2,0 mg / kg oral 3 kali sehari) dapat efektif, menginduksi enzim hepatocytes mikrosomal.

Bypass giperbilirubinemia primer Ini adalah kondisi jinak keluarga langka yang terkait dengan hiperproduksi bilirubin berlabel awal.

Klasifikasi kolestasis

Kolestasis dibagi menjadi ekstra-intrahepatik, begitu juga akut dan kronis.

Kolestasis ekstrahepatik berkembang dengan obstruksi mekanis pada saluran empedu, biasanya di luar hati; Pada saat bersamaan, penyumbatan pada cholangiocarcinoma pada gerbang hati yang berkecambah pada saluran intrahepatik utama juga dapat dikaitkan dengan kelompok ini. Penyebab kolestasis ekstrahepatik yang paling umum adalah batu dari saluran empedu yang umum; Penyebab lainnya termasuk kanker pankreas dan puting susu yang fatal, striktur jinak dan kolangiokarsinoma.

[12], [13],

Diagnosis kolestasis

Evaluasi didasarkan pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan tes diagnostik. Diagnosis banding yang tampaknya sangat penting antara penyebab intra-hati dan ekstrahepatik.

Kolestasis menyebabkan ikterus, penggelapan urin, perubahan warna pada tinja dan gatal pada kulit yang umum. Jika kolestasis memiliki jalur kronis, peningkatan pendarahan dapat terjadi (karena malabsorpsi vitamin K) atau nyeri tulang (karena osteoporosis karena malabsorpsi vitamin D dan kalsium). Nyeri perut dan gejala umum (misalnya anoreksia, muntah, demam) mencerminkan penyebab yang mendasari, dan tidak secara langsung bermanifestasi sebagai kolestasis. Tanda-tanda hepatitis karena penyalahgunaan alkohol atau berpotensi berbahaya dari sudut pandang pengembangan obat kolestasis menganggap adanya cholestasis intrahepatik. Kolik atau nyeri hati, khas penyakit pankreas (misalnya kanker pankreas), melibatkan kolestasis ekstrahepatik.

[14], [15], [16], [17]

Pemeriksaan fisik

Dalam kolestasis kronis, pigmentasi kulit gelap, eksitasi (karena gatal) atau endapan kulit lipid (xanthelasm atau xanthoma) dapat diamati. Gejala penyakit hepatoselular kronis (misalnya, spider veins, splenomegali, asites) menunjukkan adanya kolestasis intrahepatik. Gejala kolesistitis menunjukkan kolestasis ekstrahepatik.

Penelitian laboratorium

Terlepas dari etiologi, peningkatan khas pada tingkat alkali fosfatase mencerminkan tingkat sintesis yang lebih tinggi daripada penurunan ekskresi. Tingkat aminotransferase biasanya meningkat secara moderat. Tingkat bilirubin bervariasi. Untuk mengklarifikasi penyebab peningkatan alkali fosfatase, asalkan tes hati lainnya berada dalam batas normal, perlu untuk menentukan tingkat glutamyltranspeptidase gamma (GGT). Jika ada kecurigaan adanya gagal hati, perlu untuk menentukan PV (MHO biasanya digunakan). Sayangnya, kadar fosfatase alkali dan GGT maupun tingkat bilirubin tidak mencerminkan penyebab kolestasis.

Terkadang tes laboratorium lainnya membantu dalam mengklarifikasi penyebab kolestasis. Peningkatan kadar aminotransferase menunjukkan kelainan hepatoseluler, namun kenaikannya sering diamati bahkan dengan kolestasis ekstrahepatik, terutama pada kasus obstruksi akut pada saluran empedu umum dengan batu. Tingkat amilase serum yang tinggi adalah indeks nonspesifik, namun menyarankan penyumbatan lengkap dari saluran empedu yang umum. Koreksi PV yang berkepanjangan atau MHO setelah asupan vitamin K menunjukkan penyuluhan ekstrahepatik, namun hal ini dapat diamati pada kelainan hepatoselular. Deteksi antibodi antimitochondrial secara khusus menunjukkan sirosis bilier primer pada hati.

Studi instrumental dari saluran empedu adalah wajib. Ultrasonografi, CT dan MRI mengungkapkan dilatasi saluran empedu umum, yang biasanya terjadi beberapa jam setelah timbulnya gejala obstruksi mekanis. Hasil penelitian ini dapat menetapkan penyebab utama penyumbatan; Secara umum, batu empedu didiagnosis dengan baik dalam ultrasonografi, dan kerusakan pankreas - dengan CT. Ultrasound biasanya lebih disukai karena biaya yang lebih rendah dan kurangnya radiasi pengion. Jika obstruksi ekstrahepatik terbentuk dalam ultrasonografi, tapi bukan penyebabnya, sebuah penelitian yang lebih informatif, biasanya choleroprotreatografi resonansi resonansi endoskopi atau magnetik (ERCPG, MRCPG), diperlihatkan. Laparoskopi Diagnostik atau laparotomi jarang digunakan, hanya dalam kasus perkembangan obstruksi ekstrahepatik dan jika tidak memungkinkan untuk menetapkan penyebabnya dengan metode instrumental lainnya. Biopsi hati diindikasikan jika ada kecurigaan adanya kolestasis intrahepatik jika diagnosisnya tidak dilakukan dengan metode diagnostik non-invasif. Karena manipulasi ini melibatkan kerusakan pada pohon empedu, yang dapat menyebabkan peritonitis, biopsi harus didahului dengan dilatasi saluran empedu (ultrasonografi atau CT).

Diagnosis kolestasis

Pengobatan kolestasis

Obstruksi bilier ekstrahepatik memerlukan dekompresi mekanis. Dalam kasus lain, perlu untuk mengobati penyebab, manifestasi dan komplikasi yang mendasarinya (misalnya, malabsorpsi vitamin).

Dekompresi saluran empedu biasanya memerlukan laparotomi, endoskopi (misalnya untuk menghilangkan batu saluran) atau pemasangan dinding dan drainase dengan penyempitan dan penyumbatan parsial. Bila neoplasma ganas yang tidak bisa dioperasi terhambat, stent biasanya dipasang secara transhepatik atau endoskopi untuk memastikan drainase yang memadai.

Pengobatan kolestasis

Gatal kutaneous biasanya hilang setelah eliminasi penyebab utama cholestasis atau saat mengambil cholestyramine dalam dosis 2-8 g secara oral 2 kali sehari. Cholestyramine mengikat garam empedu di dalam usus. Namun, cholestyramine tidak efektif dengan obstruksi empedu lengkap. Jika gangguan hepatoselular tidak diekspresikan, hypoprothrombinemia biasanya dikompensasi dengan penggunaan preparat vitamin K. Penambahan preparat kalsium dan vitamin D, dengan atau tanpa bifosfonat, hanya sedikit memperlambat perkembangan osteoporosis dalam kolestasis jangka panjang dan tidak dapat dipulihkan. Penambahan vitamin A mencegah defisiensinya, dan gejala steatorrhea berat dapat diminimalisir dengan mengganti trigliserida lemak yang dapat dimakan (rantai menengah).