Kolitis ulseratif nonspesifik

Ulcerative colitis adalah penyakit radang ulseratif kronis pada selaput lendir usus besar, yang ditandai lebih sering oleh diare berdarah. Gejala ekstremestinal kolitis ulserativa, terutama artritis, dapat diamati. Risiko jangka panjang terkena kanker usus besar juga tinggi. Diagnosis dibuat dengan kolonoskopi. Pengobatan kolitis ulserativa non-spesifik mencakup 5-ASA, glukokortikoid, imunomodulator, anticytokines, antibiotik dan kadang-kadang perawatan bedah.

[1], [2]

Apa yang menyebabkan kolitis ulseratif nonspesifik?

Penyebab kolitis ulseratif nonspesifik tidak diketahui. Faktor etiologi presumptif adalah infeksi ( virus, bakteri ), nutrisi irasional (diet rendah serat makanan). Banyak orang menganggap faktor terakhir sebagai predisposisi terhadap perkembangan penyakit.

Penyebab kolitis ulserativa nonspesifik

Kolitis ulseratif biasanya dimulai dengan rektum. Penyakit ini hanya bisa terbatas pada rektum (ulcerative proctitis) atau kemajuan pada arah proksimal, terkadang melibatkan keseluruhan usus besar. Jarang mempengaruhi seluruh usus besar.

Peradangan dengan kolitis ulserativa menangkap selaput lendir dan submukosa, dan di antara jaringan normal dan yang terkena, batas yang jelas tetap ada. Hanya pada kasus yang parah, lapisan otot terlibat dalam proses. Pada tahap awal, mukosa terlihat eritematosa, diiris halus dan longgar dengan hilangnya pola vaskular normal dan seringkali dengan zona perdarahan yang tidak teratur. Ulserasi besar mukosa dengan eksudat purulen melimpah mencirikan jalur penyakit yang parah. Islet berkenaan dengan selaput lendir inflamasi normal atau hiperplastik (pseudopolip) menonjol di atas zona membran mukosa ulserasi. Pembentukan fistula dan abses tidak diamati.

Kolitis Fulminant berkembang dalam kasus ulserasi transmural, di mana ileus lokal dan peritonitis berkembang. Selama periode dari beberapa jam sampai beberapa hari usus besar kehilangan otot dan mulai melebar.

Sebuah megacolon beracun (atau dilatasi toksisitas) mengacu pada patologi darurat dimana peradangan transmural berat menyebabkan dilatasi usus dan kadang-kadang perforasi. Hal ini sering terjadi bila diameter melintang usus besar melebihi 6 cm selama periode eksaserbasi. Kondisi ini biasanya terjadi secara spontan saat kolitis sangat parah, namun bisa dipicu oleh opiat atau obat antikolinergik antidiarrheal. Perforasi usus besar secara signifikan meningkatkan tingkat kematian.

Patogenesis kolitis ulserativa nonspesifik

Gejala kolitis ulseratif nonspesifik

Diare berdarah dengan intensitas dan durasi bervariasi bergantian dengan interval asimtomatik. Biasanya eksaserbasi mulai akut dengan keinginan yang sering terjadi untuk buang air besar, nyeri kram sedang di perut bagian bawah, darah dan lendir di tinja ditemukan. Beberapa kasus berkembang setelah infeksi (misalnya amebiasis, disentri bakteri).

Jika ulserasi terbatas pada bagian recto-sigmoid, tinja itu normal, padat dan kering, tapi lendir bisa disekresikan antara tinja rektum dan campuran eritrosit dan leukosit. Gejala umum kolitis ulserativa tidak ada atau ringan. Jika ulserasi berlangsung dalam arah proksimal, tinja menjadi lebih cair dan menjadi lebih sering 10 kali sehari atau lebih dengan nyeri kejang yang parah dan pasien cemas dengan tenesmus, termasuk di malam hari. Kotoran bisa berair dan mengandung lendir dan seringkali terdiri hampir seluruhnya dari darah dan nanah. Pada kasus yang parah, dalam beberapa jam pasien mungkin kehilangan banyak darah yang membutuhkan transfusi segera.

Kolitis Fulminant dimanifestasikan oleh diare parah mendadak, demam sampai 40 C, sakit perut, tanda-tanda peritonitis (misalnya, ketegangan pelindung, gejala peritoneal) dan toksemia berat.

Gejala umum kolitis ulserativa lebih merupakan karakteristik penyakit berat dan termasuk malaise, demam, anemia, anoreksia dan penurunan berat badan. Manifestasi ekstraintestinal (terutama pada bagian sendi dan kulit) selalu terjadi dengan adanya gejala umum.

Gejala kolitis ulseratif nonspesifik

Diagnosis kolitis ulseratif nonspesifik

[3], [4], [5], [6], [7], [8]

Manifestasi awal kolitis ulseratif nonspesifik

Diagnosis diharapkan terjadi pada perkembangan gejala dan tanda khas, terutama jika penyakit disertai manifestasi ekstraintestinal atau episode serupa pada anamnesia. Kolitis ulseratif harus dibedakan dari penyakit Crohn dan penyebab kolitis akut lainnya (misalnya infeksi, pada pasien usia lanjut iskemia).

Pada semua pasien, perlu untuk memeriksa tinja patogen usus, dan Entamoeba histolytica harus dikeluarkan dari tinja segera setelah pengosongan. Jika dicurigai adanya amuba, pendatang dari daerah epidemiologi harus diperiksa untuk mendapatkan titer serologis dan sampel biopsi. Dengan penggunaan antibiotik sebelumnya atau perawatan di rumah sakit baru-baru ini, perlu dilakukan studi tinja untuk toksin Clostridium difficile. Pasien yang berisiko harus diskrining untuk HIV, gonore, virus herpes, chlamydia dan amoebiasis. Pasien yang memakai obat imunosupresif harus dikeluarkan dari infeksi oportunistik (misalnya cytomegalovirus, Mycobacterium avium-intracellulare) atau sarkoma Kaposi. Perkembangan kolitis adalah mungkin pada wanita yang menggunakan kontrasepsi oral; Kolitis semacam itu biasanya terselesaikan secara spontan setelah tidak ada terapi hormon.

Sigmoscopy harus dilakukan ; Penelitian ini memungkinkan Anda untuk secara visual mengkonfirmasi kolitis dan secara langsung mengambil kultur untuk inokulasi bakteriologis dan evaluasi mikroskopik, juga untuk biopsi daerah yang terkena. Namun, pemeriksaan visual dan biopsi mungkin tidak informatif dalam diagnosis, karena lesi serupa terjadi pada berbagai tipe kolitis. Lesi perianal parah, fungsi rektal yang terganggu, tidak ada pendarahan, dan lesi asimetris atau segmental pada kolon mengindikasikan penyakit Crohn, bukan kolitis ulserativa. Jangan segera melakukan kolonoskopi; itu harus dilakukan sesuai dengan indikasi jika terjadi peradangan yang menyebar ke bagian usus proksimal di luar jangkauan sigmoidoskop.

Hal ini diperlukan untuk melakukan penelitian laboratorium untuk mengidentifikasi anemia, hipoalbuminemia dan ketidakseimbangan elektrolit. Tes hepatik fungsional dapat mengungkapkan peningkatan kadar alkalin fosfatase dan y-glutamyltranspeptidase, yang menyarankan kemungkinan pengembangan kolangitis sklerosis primer. Antibodi sitoplasmik antineutrofil perinuklear relatif spesifik (60-70%) untuk kolitis ulserativa. Antibodi anti- Saccharomyces cerevisiae relatif spesifik untuk penyakit Crohn. Namun, tes ini pasti tidak membedakan kedua penyakit ini dan tidak disarankan untuk diagnosis rutin.

Studi sinar-X tidak diagnostik, tapi terkadang mereka memungkinkan kita untuk mengidentifikasi kelainan. Radiografi konvensional rongga perut dapat memvisualisasikan edema mukosa, hilangnya gaustrasi dan tidak adanya tinja yang terbentuk di usus yang terkena. Irrigoscopy menunjukkan perubahan yang serupa, namun lebih jelas, dan juga bisa menunjukkan ulserasi, tapi seharusnya tidak dilakukan pada periode akut penyakit ini. Sebuah kolon pendek dan kaku dengan mukosa atrofi atau pseudopolypositive sering diamati setelah beberapa tahun penyakitnya. Tanda rontgen "sidik jari" dan lesi segmental lebih mengindikasikan iskemia intestinal atau, mungkin, kolitis Crohn daripada kolitis ulserativa.

Gejala rekuren kolitis ulseratif nonspesifik

Pasien dengan diagnosis penyakit yang mapan dan gejala kambuhan yang khas harus diperiksa, namun penelitian yang luas tidak selalu dibutuhkan. Bergantung pada durasi dan tingkat keparahan gejala, sigmoidoskopi atau kolonoskopi dan tes darah umum dapat dilakukan. Studi bakteriologis harus dilakukan di kursi mikroflora, telur dan parasit dan studi tentang toksin C. Difficile dalam kasus fitur khas atau kambuhnya gejala setelah amplifikasi berkepanjangan remisi, selama penyakit menular, atau setelah penggunaan antibiotik bila tersedia kecurigaan klinis penyakit.

Gejala Fulminant dari kolitis ulseratif nonspesifik

Pasien memerlukan pemeriksaan lebih lanjut jika terjadi eksaserbasi akut berat. Hal ini diperlukan untuk melakukan radiografi rongga perut pada posisi di bagian belakang dan pada posisi vertikal tubuh; Dalam kasus ini, adalah mungkin untuk mengidentifikasi gas megacolon atau akumulasi di dalam lumen, yang benar-benar mengisi keseluruhan segmen paralitik usus besar sebagai akibat hilangnya tonus otot. Colonoscopy dan irrigoskopi harus dihindari karena risiko perforasi. Hal ini diperlukan untuk melakukan tes darah umum, menentukan ESR, elektrolit, waktu protrombin, APTT, golongan darah dan uji silang untuk kompatibilitas.

Pasien harus dipantau karena kemungkinan berkembangnya peritonitis atau perforasi. Munculnya gejala "lenyapnya kusam hati" selama perkusi bisa jadi pertanda pertama perforasi bebas, terutama pada pasien yang gejala abdomen kolitis ulserativa tidak dapat diekspresikan karena penggunaan glukokortikoid dosis tinggi. Radiografi rongga perut harus dilakukan setiap 1 atau 2 hari untuk mengendalikan perluasan usus besar, gas di dalam lumennya, dan pendeteksian udara bebas di rongga perut.

Diagnosis kolitis ulseratif nonspesifik

Pengobatan kolitis ulserativa

Pengobatan umum kolitis ulserativa

Pengecualian buah dan sayuran mentah membatasi trauma mukosa usus yang meradang dan bisa mengurangi gejala. Penghapusan susu dari makanan bisa efektif, namun sebaiknya tidak dilanjutkan jika tidak ada efeknya. Loperamide oral 2,0 mg 2-4 kali sehari ditandai dengan diare yang relatif ringan; dosis yang lebih tinggi untuk pemberian oral (4 mg di pagi hari dan 2 mg setelah setiap buang air besar) mungkin diperlukan untuk diare yang lebih intensif. Obat antidiarrheal harus digunakan dengan sangat hati-hati pada kasus yang parah, karena dapat mempercepat pengembangan dilatasi toksik.

Lesi pada sisi kiri usus besar

Untuk mengobati pasien dengan proctitis atau kolitis yang memperpanjang secara proksimal tidak di atas sudut limpa, enema dengan asam 5-aminosalisilat (5-ASA, mesalamine) digunakan sekali atau dua kali sehari, tergantung pada tingkat keparahan prosesnya. Supositoria efektif pada lesi distal dan biasanya pasien memberi preferensi pada mereka. Membersihkan dengan glukokortikoid dan budesonida kurang efektif, namun sebaiknya juga digunakan jika pengobatan dengan 5-ASA tidak efektif dan toleran. Saat remisi tercapai, dosisnya perlahan turun ke tingkat perawatan.

Secara teori, pemberian oral 5-ASA secara oral dapat efektif dalam mengurangi kemungkinan penyebaran penyakit ke kolon proksimal.

Kekalahan sedang atau umum

Pasien dengan peradangan yang membesar secara proksimal ke sudut limpa atau seluruh sayap kiri, tidak sensitif terhadap agen topikal, harus diberikan pemberian oral 5-ASA selain enema dengan 5-ASA. Dosis glukokortikoid dosis tinggi ditambahkan pada manifestasi yang lebih parah; Setelah 1-2 minggu, dosis harian menurun sekitar 5-10 mg setiap minggu.

Penyakit yang parah

Pasien dengan tinja berdarah lebih dari 10 kali sehari, takikardia, demam tinggi dan sakit perut parah harus dirawat di rumah sakit untuk perawatan intravena dengan dosis tinggi glukokortikoid. Pengobatan kolitis ulserativa dengan 5-ASA dapat dilanjutkan. Transfusi cairan intravena diperlukan untuk dehidrasi dan anemia. Pasien harus diawasi untuk memantau perkembangan megacolon beracun. Nutrisi dengan peningkatan parenteral kadang-kadang digunakan sebagai bantuan makanan, tapi sama sekali tidak menjadi terapi utama; Pasien yang tidak memiliki intoleransi terhadap makanan harus diberi makan secara oral.

Pasien yang tidak memiliki efek pengobatan selama 3-7 hari menunjukkan pemberian siklosporin intravena atau perawatan bedah. Bila pengobatannya efektif, pasien ditransfer kurang lebih satu minggu sampai prednisolon oral pada 60 mg satu kali sehari, dan, tergantung pada efek klinisnya, dosisnya dapat dikurangi secara bertahap saat dipindahkan ke perawatan rawat jalan.

Kolitis fusi

Dengan perkembangan kolitis fulminan atau dengan megacolon beracun yang diduga:

1. semua obat antidiarrheal tidak disertakan;
2. asupan makanan terlarang dan intubasi intestinal dengan probe panjang dengan aspirasi berkala;
3. transfusi cairan dan elektrolit intravena yang aktif diresepkan, termasuk larutan NaCI dan kalium klorida 0,9%; jika perlu, transfusi darah;
4. dosis glukokortikoid dosis tinggi dan intravena
5. antibiotik (misalnya metronidazol 500 mg intravena setiap 8 jam dan siprofloksasin 500 mg IV setiap 12 jam).

Pasien perlu membalik di tempat tidur dan mengubah posisi dengan belokan di perut setiap 2-3 jam untuk mendistribusikan ulang gas ke usus besar dan mencegah perkembangan kembung. Mungkin juga efektif untuk menggunakan tabung dubur yang lembut, namun manipulasi harus dilakukan dengan sangat hati-hati agar tidak menyebabkan perforasi usus.

Jika terapi intensif tidak menghasilkan perbaikan signifikan dalam 24-48 jam, perawatan bedah diperlukan; Jika tidak, pasien mungkin meninggal karena sepsis akibat perforasi.

Terapi suportif untuk kolitis ulserativa

Setelah pengobatan eksaserbasi yang efektif, dosis glukokortikoid menurun dan, tergantung pada efek klinisnya, dibatalkan; Mereka tidak efektif sebagai terapi pendukung. Pasien harus memakai 5-ASA secara oral atau rektal, tergantung pada lokalisasi proses, karena gangguan terapi pemeliharaan sering menyebabkan kambuh penyakit. Interval antara pemberian obat dubur secara bertahap dapat meningkat hingga 1 kali dalam 2-3 hari.

Pasien yang tidak dapat menghapus glukokortikoid harus dipindahkan ke azatioprin atau 6-merkaptopurin.

Pengobatan bedah kolitis ulseratif nonspesifik

Hampir sepertiga pasien dengan kolitis ulserativa stadium lanjut pada akhirnya memerlukan perawatan bedah. Total kolektomi adalah metode penyembuhan: harapan hidup dan kualitas hidup dipulihkan ke norma statistik, penyakit ini tidak kambuh (tidak seperti penyakit Crohn) dan risiko pengembangan kanker usus besar dieliminasi.

Kolektomi darurat diindikasikan dengan perdarahan hebat, kolitis toksik fulminan, atau perforasi. Kolektomi subtotal dengan ileostomi dan penjahitan ujung rectosigmoid usus atau fistula adalah prosedur pilihan yang umum, karena kebanyakan pasien yang berada dalam kondisi kritis tidak dapat menoleransi intervensi yang lebih luas. Fistula rekto-sigmoid kemudian dapat ditutup atau digunakan untuk membentuk anastomosis ileorektal dengan loop terisolasi. Bagian utuh rektum tidak dapat ditinggalkan tanpa batas waktu tanpa kontrol karena risiko aktivasi penyakit dan degenerasi ganas.

Operasi elektif ditunjukkan ketika tingkat tinggi displasia mukosa, dikonfirmasi oleh dua patolog, secara eksplisit kanker, striktur klinis signifikan di usus, memperlambat pertumbuhan pada anak-anak dan, sering, tentu saja kronis parah dari penyakit, yang menyebabkan cacat atau ketergantungan pada kortikosteroid. Terkadang parah, berhubungan dengan kolitis, manifestasi ekstraintestinal (misalnya pyoderma gangren) juga merupakan indikasi untuk perawatan bedah. Prosedur selektif pilihan pada pasien dengan fungsi sfingter normal adalah proctocollectomy reduktif dengan penerapan anastomosis ileorektal. Operasi ini menciptakan reservoir usus di panggul atau tas dari ileum distal yang terhubung ke anus. Sfingter utuh mempertahankan fungsi pemblokiran, biasanya dengan 8-10 buang air besar sehari. Peradangan pada tas yang dibuat merupakan konsekuensi dari respon inflamasi yang diamati setelah intervensi ini pada sekitar 50% pasien. Hal ini diyakini terkait dengan pertumbuhan bakteri yang berlebihan dan dikenai pengobatan antibakteri (misalnya quinolones). Probiotik memiliki sifat pelindung. Sebagian besar kasus peradangan pada tas dapat diobati dengan baik, namun pada 5-10% kasus tidak ada efek karena intoleransi terapi obat. Metode bedah alternatif meliputi ileostomi dengan reservoir usus (oleh ranjang bayi) atau, lebih sering, ileostomi tradisional (menurut Brooke).

Masalah fisik dan psikologis yang terkait dengan metode reseksi usus besar harus dipecahkan, dan perawatan harus dilakukan untuk memastikan bahwa pasien mematuhi semua rekomendasi dan menerima dukungan psikologis yang diperlukan sebelum dan sesudah operasi.

Pengobatan kolitis ulserativa

Prognosis apa yang dimiliki kolitis ulserativa?

Biasanya kolitis ulserativa kronis dengan kambuh eksaserbasi dan remisi. Pada sekitar 10% pasien, serangan pertama penyakit ini berkembang akut dengan perdarahan hebat, perforasi atau sepsis dan toksemia. Regenerasi lengkap setelah satu episode diamati pada 10%.

Pada pasien dengan proctitis ulseratif lokal, prognosisnya lebih baik. Manifestasi sistemik yang parah, komplikasi keracunan dan regenerasi neoplastik tidak mungkin terjadi, dan dalam jangka panjang, penyebaran penyakit ini hanya diamati pada sekitar 20-30% pasien. Intervensi bedah jarang diperlukan, dan harapan hidup berada dalam norma statistik. Perjalanan penyakit, bagaimanapun, mungkin terbukti keras kepala dan kurang rentan terhadap pengobatan. Selain itu, karena bentuk umum kolitis ulserativa dapat dimulai dengan rektum dan kemajuan secara proksimal, proctitis tidak dapat dianggap sebagai proses terbatas selama lebih dari 6 bulan. Proses yang terbatas, yang kemudian berkembang, seringkali lebih berat dan lebih tidak toleran terhadap pengobatan.

Kanker usus besar

Risiko terkena kanker usus besar sebanding dengan durasi penyakit dan tingkat lesi usus besar, namun belum tentu aktivitas penyakitnya. Kanker biasanya mulai muncul 7 tahun setelah onset penyakit pada penderita radang usus besar. Kemungkinan total kanker sekitar 3% dalam 15 tahun sejak awitan penyakit ini, 5% dalam 20 tahun dan 9% dalam 25 tahun, dengan risiko kanker tahunan meningkat sekitar 0,5-1% setelah 10 tahun penyakit. Kemungkinan besar, risiko terkena kanker di kalangan pasien kolitis sejak kecil tidak ada, meski ada periode penyakit yang lebih lama.

Kolonoskopi rutin, sebaiknya selama remisi, diindikasikan untuk pasien dengan durasi penyakit lebih dari 8-10 tahun (tidak termasuk proctitis yang diisolasi). Biopsi endoskopi harus dilakukan setiap 10 cm sepanjang seluruh usus besar. Setiap tingkat displasia mapan di daerah kolitis yang terkena rawan rentan terhadap perkembangan neoplasia yang lebih parah dan bahkan kanker dan merupakan indikasi ketat untuk keseluruhan kolektomi; Jika displasia benar-benar terbatas pada zona tunggal, polip benar-benar dikeluarkan. Penting untuk membedakan displasia neoplastik yang telah mapan dari atypia reaktif atau kedua regeneratif dalam peradangan. Namun, jika displasia didefinisikan dengan jelas, kolektomi tertunda yang mendukung tindak lanjut adalah strategi berisiko. Pseudopolip tidak memiliki signifikansi prognostik, namun bisa sulit didiagnosis banding dengan polip neoplastik; Dengan demikian, polip yang mencurigakan tunduk pada biopsi eksisi.

Frekuensi pengamatan kolonoplas yang optimal tidak ditentukan, namun beberapa penulis merekomendasikan sebuah penelitian setiap 2 tahun selama 2 dekade penyakit ini dan kemudian setiap tahunnya.

Kelangsungan hidup jangka panjang setelah diagnosis kanker yang diobati dengan kolitis ulserativa kira-kira 50%, yang sebanding dengan kanker kolorektal pada populasi umum.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]