Kaki gangren

Penyakit atau maag yang menimbulkan korosi pada tubuh akibat pembusukan (dekomposisi dan kematian) jaringan, orang Yunani disebut gangraina. Jadi gangren kaki adalah penghancuran dan kematian jaringannya, yang disebabkan oleh penghentian pasokan darah dan / atau infeksi bakteri. Ini adalah penyakit berbahaya yang dapat menyebabkan amputasi atau kematian.

Epidemiologi

Sebagai statistik klinis menunjukkan, sekitar setengah dari kasus gangren basah adalah hasil dari cedera parah pada anggota badan, dan 40% terkait dengan intervensi bedah. [1]

Pada 59-70% kasus, nekrosis jaringan lunak disebabkan oleh infeksi polimikroba. [2]

Pada setengah dari pasien dengan gas gangren pada tungkai, sepsis dimulai (angka kematian 27-43%), dan pada hampir 80% kasus, pasien memiliki riwayat diabetes. [3]

Menurut International Diabetes Federation (IDF), prevalensi komplikasi terkait diabetes meningkat dengan usia pasien, dan perkembangan gangren, yang diamati pada sepertiga pasien, meningkat tajam setelah 65 tahun (pada pria 1,7 kali lebih sering daripada pada wanita).

Secara global, hingga 45% dari semua amputasi kaki dilakukan pada pasien dengan diabetes. [4]

Penyebab kaki gangren

Gangren kaki dapat dimulai dengan luka bakar yang dalam, dengan fraktur tulang terbuka, dengan kompresi dan cedera pada jaringan lunak, luka tikam dan luka tembak - dalam kasus infeksi dengan staphylococcus hemolitik, streptococcus, proteus, clostridia. Penyebab pembusukan jaringan mungkin karena  radang dingin pada  kaki. [5]

Gangren sering mempengaruhi betis distal kaki, khususnya jari-jari pada kaki. Sebagai contoh, gangren jempol kaki atau gangren jari kelingking dapat menjadi hasil dari  panaritium  dan bentuknya yang paling parah - pandactylitis, serta polyarteritis nodosa.

Pada pecandu alkohol kronis, proses sel-sel saraf berangsur-angsur berhenti tumbuh dengan berkembangnya  polineuropati alkohol , di mana kaki kehilangan sensitivitas sebagian atau seluruhnya terhadap rasa sakit dan suhu. Oleh karena itu, terjadinya nekrosis jika terjadi cedera atau radang dingin pada orang dengan ketergantungan alkohol jangka panjang telah menerima nama tidak resmi - gangren alkoholik pada kaki.

Inti dari setiap gangren adalah nekrosis, dan perkembangannya adalah karena oksigen kekurangan sel (iskemia) karena terhentinya suplai darah mereka. Karena suplai darah disediakan oleh sistem vaskular, dalam banyak kasus, penyebab gangren pada tungkai dikaitkan dengan  angiopati pada tungkai .

Dengan aterosklerosis parah ,  karena penumpukan kolesterol pada dinding vaskular internal, sirkulasi darah di arteri perifer, terutama arteri ekstremitas bawah, memburuk - dengan perkembangan  penyakit pelenyapan pada ekstremitas bawah . Penyempitan lumen pembuluh darah secara serius membatasi aliran darah, dan itu dapat sepenuhnya tersumbat, dan kemudian bisul trofik arteri terjadi   dan gangren aterosklerotik pada tungkai atau kedua tungkai mulai berkembang. Menurut ICD-10, aterosklerosis arteri tungkai asli dengan gangren dikodekan I70.261-I70.263. [6]

Konsekuensi dari masalah sirkulasi darah kaki yang berkembang selama bertahun-tahun  , termasuk oklusi arteri atau  insufisiensi vena kronis , adalah gangren kaki di usia tua, yang dikenal sebagai gangren pikun. [7]Selain itu, setelah 60 tahun, gangren kaki mungkin terjadi setelah stroke - jika pasien memiliki aterosklerosis dan penyakit pembuluh darah perifer yang sama yang timbul darinya, serta komplikasi diabetes yang ada.

Pada usia yang lebih muda, nekrosis jaringan dan gangren kaki akibat merokok dapat dimulai, yang dalam beberapa kasus menyebabkan radang pembuluh darah ekstremitas bawah (arteri dan vena), pembentukan gumpalan darah dan oklusi -  tromboangiitis yang terhapuskan . [8]

Oklusi trombotik adalah penyebab paling umum dari iskemia ekstremitas akut yang menyebabkan perkembangan gangren. Kebanyakan gumpalan darah menumpuk di dekat plak aterosklerotik, dan setelah revaskularisasi vaskular bedah, gumpalan darah dapat terbentuk dalam prostesis vaskular karena koagulopati.

Merangkum konsekuensi dari patologi vena, ahli flebologi mencatat potensi bahaya yang tinggi terhadap kehidupan  trombosis vena dalam pada ekstremitas bawah  (iliac dan femoral) dan tromboemboli mereka, yang dapat berkembang menjadi gangren vena sirkulasi kedua kaki. [9],  [10], [11]

Adanya edema padat pada ekstremitas bawah dengan trombosis vena dalam, yang menghambat sirkulasi kolateral dan aliran keluar vena, para ahli berpendapat jawaban positif atas pertanyaan: bisakah edema tungkai menyebabkan gangren? Selain itu, kompartemen sari yang disebut , yang terjadi dengan edema perifer dari jaringan lunak ekstremitas bawah, dapat menyebabkan nekrosis jaringan .

Dalam zona yang sangat berisiko tinggi - pasien dengan diabetes, karena gangren pada tungkai dengan diabetes berkembang sebagai akibat dari  angiopati diabetik , dan, sebagai aturan, ini adalah  gangren kaki . [12]

Faktor risiko

Menentukan faktor risiko untuk mengembangkan gangren kaki, para ahli mencatat cedera mereka dari berbagai etiologi, diabetes mellitus, perubahan patologis di arteri dan vena ekstremitas bawah, serta merokok dan kekebalan yang melemah.

Selain itu, ada banyak kondisi patologis dan penyakit yang dapat menyebabkan perkembangan gangren (kering) karena kerusakan pembuluh darah. Ini berlaku untuk vaskulitis sistemik (khususnya, bentuk nekrotik purpura rematik), granulomatosis dengan poliangiitis (granulomatosis Wegener), lupus erythematosus sistemik, artritis reaktif, sindrom antiphospholipid (dengan kecenderungan membentuk bekuan darah dan ancaman penyumbatan pembuluh darah), dll.

Patogenesis

Telah dicatat bahwa esensi gangren adalah  nekrosis , dan patogenesis dekomposisi jaringan gangren memiliki karakteristik histomorfologis yang sama.

Secara khusus, nekrosis iskemik dengan gangren kering - tanpa adanya infeksi bakteri - pada tingkat sel memiliki semua parameter koagulasi. Dengan itu, jaringan mengalami dehidrasi, dan area nekrosis kering dan dingin karena penguapan kelembaban dan berhentinya sirkulasi darah. Warna coklat atau kehijauan-hitam pada area yang terkena mengindikasikan kematian sel darah merah dengan pelepasan dan transformasi biokimia hemoglobin. Gangren tipe kering menyebar perlahan di jaringan - hingga batas di mana ada sirkulasi darah, dan jaringan nekrotik dilisiskan (dilarutkan) oleh makrofag dan neutrofil di daerah yang terkena.

Perkembangan gangren basah pada kaki berhubungan dengan infeksi mikroba dan secara histologis memanifestasikan dirinya sebagai necrosis tubrukan. Bakteri yang menginfeksi jaringan menyebabkan pembengkakan (edema) dan dekomposisi, yang berkembang dengan cepat karena kompresi pembuluh oleh jaringan yang bengkak dan berhentinya crosca. Stagnasi darah di daerah yang terkena nikmat pertumbuhan cepat bakteri, dan nanah dan keropeng putih kotor yang terbentuk sebagai hasil dari reaksi inflamasi membuat nekrosis basah. [13]

Dalam kasus gangren gas, mekanisme nekrosis jaringan dikaitkan dengan infeksi mereka dengan strain bakteri Clostridium spp., Oleh karena itu, gangren ini disebut mionekrosis clostridial. Racun alfa Clostridia memecah protein membran sel jaringan otot dengan membelah ikatan peptida asam amino, menyebabkan agregasi trombosit, trombosis, dan pelepasan histamin. Racun theta secara langsung merusak pembuluh darah dan menghancurkan sel darah putih, yang mengarah pada reaksi peradangan. Gas-gas yang dilepaskan oleh bakteri memfasilitasi proses penyebarannya ke jaringan sehat di dekatnya, dan akumulasi gas-gas ini di jaringan otot menyebabkan percepatan nekrosis jaringan. Baca juga -  infeksi anaerob . [14]

Mengakhiri uraian singkat tentang patogenesis, pantas untuk menjawab pertanyaan: apakah kaki gangren menular ke orang lain? Seperti dicatat oleh spesialis penyakit menular, dengan gas gangren, patogen dapat menyebar melalui kontak - dari area anggota tubuh yang terkena nekrosis. Oleh karena itu, di lembaga yang dirawat, bangsal dengan pasien tersebut berada di bawah kendali sanitasi khusus.

Tetapi untuk infeksi oleh bakteri Clostridium spp. Dengan perkembangan gangren, mikroorganisme harus masuk ke jaringan dengan iskemia (tidak jenuh dengan oksigen), karena hanya ada clostridia yang dapat beralih dari respirasi aerobik ke metode enzimatik dari produksi ATP. Dari produksi enzim-enzim ini, yang merupakan racun bagi jaringan, virulensi bakteri clostridian tergantung.

Gejala kaki gangren

Bagaimana gangren kaki dimulai? Tanda-tanda pertamanya bervariasi tergantung pada perkembangan khusus dari proses patologis - seperti nekrosis jaringan - dan tahap gangren kaki.

Gangren kering pada kaki sering dimulai dengan nyeri yang terasa sakit, yang digantikan oleh mati rasa lokal dengan suhu kulit yang pucat dan menurunkan. Kemudian warna area yang terkena perubahan anggota badan: dari pucat ke kemerahan atau kebiruan, dan kemudian menjadi hijau-coklat dan hitam. Seiring waktu, seluruh area ini (termasuk jaringan subkutan dan bagian dari jaringan di bawahnya) dikompres dengan pembentukan batas yang jelas antara area yang terkena dan yang sehat; zona nekrosis berbentuk daging mumi. Tahap terakhir gangren kering adalah penolakan jaringan mati. [15]

Dalam kasus kaki diabetik, gejala pertama seringkali adalah ulkus yang menyakitkan seperti kawah dengan gangren kaki - dengan tepi hitam kulit mati. Dan di hadapan  ulkus trofik dengan diabetes di kaki,  nekrosis mulai berkembang di dalamnya. [16]

Tahap awal gangren basah tungkai biasanya disertai edema dan hiperemia daerah yang terkena. Nyeri hebat dengan gangren kaki yang terkait dengan infeksi mikroba juga dicatat. Pertama, borok atau lepuh berdarah di kaki, tetapi segera ada tanda-tanda dekomposisi yang jelas di jaringan lunak: deskuamasi (pengelupasan kulit), serosa purulen dengan bau busuk - karena pelepasan pentana-1,5-diamin (kadaverin) dan 1, 4-diaminobutane (putrescine) selama dekomposisi protein jaringan. Kehilangan oksigen dan nutrisi, jaringan menjadi lembab dan menghitam. Suhu dengan gangren kaki meningkat (˂ + 38 ° C), sehingga pasien dengan gangren basah terus-menerus demam. [17]

Gejala pertama gangren gas pada kaki dimanifestasikan oleh perasaan berat, pembengkakan hebat, dan nyeri di daerah yang sakit. Kulit pertama berubah pucat, dan kemudian memperoleh warna perunggu atau ungu, diikuti oleh pembentukan bula (lepuh) yang mengandung eksudat serosa atau hemoragik dengan bau menyengat.

Pada tahap selanjutnya, edema menyebar, dan volume tungkai yang terkena meningkat secara signifikan. Penyerangan dgn gas beracun dari jaringan yang terinfeksi oleh bakteri Clostridium spp. Mengarah pada pembentukan pustula subkutan, dan ketika meraba kulit ada karakteristik keretakan (crepitus).

Pada tahap akhir, infeksi clostridial menyebabkan hemolisis dan gagal ginjal. Hasilnya bisa berupa syok septik dengan konsekuensi fatal.

Formulir

Ada tiga jenis utama atau tipe gangren: kering, basah dan gas (yang dianggap sebagai subtipe gangren basah).

Gangren kering tungkai adalah hasil dari oklusi pembuluh darah, yang perlahan-lahan menyebabkan atrofi jaringan, dan kemudian kematiannya - pengeringan bertahap tanpa tanda-tanda peradangan. Jenis gangren ini disebut aseptik, nekrosis dimulai di bagian distal anggota tubuh dan dapat pada orang yang menderita aterosklerosis, diabetes, serta pada perokok. Akibat infeksi pada pasien dengan defisiensi imun dan diabetes, gangren kering dapat berubah menjadi gangren basah. [18]

Jenis basah nekrosis jaringan ekstremitas bawah dalam kehidupan sehari-hari memiliki nama - gangren kaki basah. Perkembangan gangren basah dikaitkan dengan berbagai strain bakteri, termasuk Streptococcus pyogenes (kelompok β-hemolytic Streptococcus A), Staphylococcus aureus, Lysinibacillus fusiformis, Proteus mirabilis, Klebsiella aerosacus, yang menginfeksi jaringan apa pun yang melanggar integritas kulit. [19]

Gangren seperti itu dapat terjadi setelah cedera atau sebagai akibat dari faktor lain yang tiba-tiba menyebabkan berhentinya aliran darah lokal ke jari, kaki atau area kaki yang lebih tinggi. Pada diabetes, jenis gangren ini juga tidak jarang, karena penderita diabetes memiliki kerentanan terhadap infeksi yang meningkat karena penyembuhan yang buruk.

Bentuk gangren yang paling parah adalah gangren anaerob atau kaki gas,  [20]biasanya disebabkan oleh bakteri pembentuk spora anaerob fakultatif dari gen clostridium (Clostridium perfringens, Clostridium novyi, Clostridium histolyticum), yang menghasilkan berbagai eksotoksin (yang merupakan enzim dan mikroorganisme). [21]Jenis gangren ini paling sering diamati setelah penutupan awal luka, terutama luka terbuka karena hancur, serta tanah yang terkontaminasi. Kondisi yang mematikan dapat berkembang secara tiba-tiba dan berkembang pesat. Lihat detail -  Gas Gangrene

Gangren iatrogenik terkait dengan penggunaan obat vasoaktif yang tidak tepat seperti alkaloid adrenalin dan ergot. [22]

Komplikasi dan konsekuensinya

Gangren kering - jika belum terinfeksi, dan tidak berubah menjadi basah - sebagai suatu peraturan, tidak dipersulit oleh keracunan darah dan tidak menyebabkan konsekuensi fatal. Namun, nekrosis jaringan lokal dapat diakhiri dengan amputasi spontan - penolakan jaringan ekstremitas di daerah yang terkena dengan pembentukan bekas luka yang membutuhkan pembedahan rekonstruktif.

Sekitar 15% pasien mengalami bakteremia, yang biasanya dipersulit dengan penghancuran cepat sel darah merah dengan penurunan tajam dalam hematokrit. Komplikasi umum termasuk penyakit kuning, hipotensi arteri, dan gagal ginjal akut.

Pada kasus yang parah, dengan keracunan sistemik, sepsis berkembang dengan gangren kaki, yang berakibat fatal. [23]

Diagnostik kaki gangren

Diagnosis gangren didasarkan pada kombinasi pemeriksaan fisik, riwayat medis, dan tes.

Tes darah diambil (umum, biokimiawi, untuk infeksi); darah bakteriologis dan cairan dari daerah yang terkena dilakukan - untuk mengidentifikasi bakteri penyebab infeksi (dan menentukan agen antibakteri yang paling efektif). [24], [25]

Diagnostik instrumental melibatkan visualisasi pembuluh darah menggunakan  angiografi ; USG dupleks dan  USG vena ekstremitas bawah , serta CT atau MRI, untuk menilai tingkat penyebaran gangren.

Ultrasonografi Doppler sphygmomanometry dapat dilakukan (untuk menentukan tekanan perfusi kapiler lokal); Flowmetry Doppler (untuk menentukan indeks sirkulasi mikro); oksimetri jaringan (memungkinkan Anda untuk mengatur tingkat saturasi oksigen jaringan).

Jika gangren gas adalah diagnosis klinis, dalam kasus lain, diagnosis banding dapat dilakukan dengan penyakit yang memiliki beberapa kesamaan gejala. Ini berlaku untuk erisipelas, abses, pioderma gangren, dan ektima (timbul akibat invasi perivaskular pada kulit kaki oleh bakteri aerob Pseudomonas aeruginosa), fasciitis nekrotik streptokokus).

Meskipun gangren gas harus dibedakan dari mionekrosis, terkait dengan kekalahan bakteri gram negatif anaerob Aeromonas hydrophila dengan luka tusuk yang diterima di air tawar. Oleh karena itu, diagnosis gangren gas yang akurat sering memerlukan pemeriksaan bedah luka.

Pengobatan kaki gangren

Taktik mengobati gangren kaki ditentukan oleh jenis nekrosis, tahap dan skalanya. Pada tahap awal gangren, kaki biasanya dapat diobati dengan pengangkatan radikal dari jaringan nekrotik dan pemberian obat antibakteri secara intravena.

Artinya, perawatan bedah diperlukan - necrectomy di mana semua jaringan yang tidak layak dieksisi, selain itu, cairan dikeluarkan dari zona nekrosis, edema berkurang, dan nekrosis collication ditransformasikan menjadi koagulasi. Prosedur ini dapat diulang. [26]

Apakah mungkin mengobati gangren kaki tanpa operasi? Dengan gangren basah dan gas, tidak mungkin dilakukan tanpa pembersihan segera dengan operasi pada area yang terkena ekstremitas. Tetapi tanpa amputasi itu mungkin, tetapi, sayangnya, tidak dalam semua kasus.

Amputasi tungkai dengan gangren dilakukan dalam kasus nekrosis iskemik dari etiologi vaskular dan volume besar jaringan otot-otot tungkai yang terurai (baik di area maupun di dalam lesi) dengan area peradangan infeksi yang luas. Amputasi darurat diperlukan dengan gangren basah yang berkembang cepat dan keracunan parah, keracunan, dengan gangren gas - ketika ada ancaman nyata terhadap kehidupan. Dalam kasus yang sama, amputasi kaki dengan gangren pada orang tua diperlukan. [27] Tingkat amputasi ditentukan oleh garis demarkasi. [28]

Tanpa penundaan, antibiotik diberikan secara intravena atau intramuskuler untuk gangren kaki. Ini adalah antibiotik spektrum luas seperti  : Clindamycin, Metronidazole, Ciprofloxacin,  Ceftriaxone , Ceftazidime, Amoxiclav, Clarithromycin, Amikacin, Moxifloxacin.

Obat lain termasuk obat penghilang rasa sakit untuk gangren kaki (NSAID dan analgesik, dalam beberapa kasus opioid) dan cairan infus anti-syok. 

Bagaimana cara menangani gangren kaki? Agen antiseptik dan antimikroba digunakan untuk mengobati permukaan zona nekrosis: hidrogen peroksida (larutan)  Dekasan , Povidone-iodine,  Iodicerin , larutan Betadine, Dioxidine, Dioxizole.

Salep yang paling cocok untuk gangren kaki (berdasarkan larut dalam air) meliputi: Salep sulfargin atau krim Dermazin dan Argosulfan (dengan perak sulfathiazole),   salep antibiotik Baneocin, salep Steptolaven.

Karena dasar lemak,  salep Vishnevsky  dengan gangren kaki di klinik modern tidak digunakan baik sebelum atau setelah necrectomy.

Perawatan fisioterapi yang mendukung gangren tungkai - untuk meningkatkan pasokan oksigen jaringan - dilakukan dengan menggunakan  oksigenasi hiperbarik . [29]Meskipun, menurut ulasan oleh Cochrane Wounds Group (2015), terapi oksigen tidak mempengaruhi laju penyembuhan gangren gas. [30]

Jika jaringan nekrosis adalah pembekuan (kering), maka pijat dengan gangren kaki (area yang tidak terpengaruh pada tungkai) akan membantu meningkatkan suplai darah ke jaringan yang utuh.

Dalam proses patologis seperti nekrosis jaringan, homeopati tidak praktis, tetapi ada obat untuk gangren kering: Secale cornatum, Album Arsenik, untuk gangren basah: Anthracinum, Silicea dan Lachesis; dari gangren setelah radang dingin - Agaricu, serta Carbo vegetabilis - dari gangren jari kaki jika terjadi gangguan sirkulasi.

Seberapa efektif pengobatan alternatif gangren kaki tidak diketahui, karena tidak ada studi klinis tentang metode alternatif yang dilakukan. Namun demikian, disarankan untuk merawat gangren basah setiap hari dengan larutan alkohol propolis sebagai bahan pembantu.

Dengan gangren kering, disarankan untuk membuat kompres dari bawang putih atau bawang yang dihancurkan; lumasi permukaan yang terkena dampak dengan madu, minyak buckthorn laut, jus lidah buaya. Dan juga melakukan pengobatan dengan herbal: mandi kaki dengan kaldu tatarnik, melilot putih, celandine, cinquefoil tegak, arnica gunung.

Terapi dengan Phenicia lamb flies larva sericata (Lucilia) dapat direkomendasikan dalam kasus gangren dan osteomielitis yang sulit dipecahkan, ketika pengobatan antibiotik dan perawatan bedah tidak berhasil. [31], [32]

Pencegahan

Pencegahan perkembangan gangren kaki adalah tindakan yang ditujukan untuk mencegah cedera dan patologi vaskular yang menyebabkan iskemia jaringan ekstremitas bawah (lihat bagian - Penyebab dan Faktor Risiko). Diagnosis dan perawatan dini sangat penting untuk memastikan sirkulasi normal.

Pasien dengan diabetes, vaskulitis, atau pasien immunocompromised dengan kerusakan pada kaki harus segera dirawat untuk mencegah infeksi. Dan perokok yang terbaik adalah meninggalkan kebiasaan ini. Diet tinggi lemak dan tidak sehat dapat memperburuk aterosklerosis yang ada dan meningkatkan risiko gangren.[33]

Ramalan cuaca

Sebagai aturan, orang dengan gangren kering memiliki peluang terbaik untuk sembuh sepenuhnya, karena tidak terkait dengan infeksi bakteri dan menyebar lebih lambat daripada jenis gangren lainnya.

Prospek untuk pulih dengan gangren basah hampir tidak dapat disebut baik - karena ancaman sepsis.

Dalam kasus iskemia ekstremitas kritis (tahap akhir angiopati), prognosisnya negatif: pada 12%, karena perkembangan gangren, amputasi kaki dilakukan dalam waktu satu tahun setelah menentukan diagnosis; setelah lima tahun, kematian akibat gangren tungkai terjadi pada 35-50% pasien, dan setelah sepuluh tahun - 70%.

Dengan gangren yang terkait dengan kaki diabetik, jumlah kematian mencapai 32%. Gangren perifer simetris memiliki tingkat kematian 35% hingga 40% dan tingkat kejadian yang sama tinggi; literatur melaporkan tingkat amputasi lebih dari 70%. [34],  [35] Berapa banyak hidup sisanya? Menurut beberapa laporan, tingkat kelangsungan hidup selama satu tahun tetap di 62,7%; kelangsungan hidup dua tahun adalah sekitar 49%, dan lima tahun tidak melebihi 20%.