Pneumonia pada orang dewasa

Pneumonia adalah pneumonia akut yang disebabkan oleh infeksi. Diagnosis awal biasanya didasarkan pada rontgen dada.

Penyebab, gejala, pengobatan, profilaksis dan prognosis tergantung pada apakah infeksi itu bakteri, virus, jamur atau parasit; rumah sakit komunitas, rumah sakit, atau berasal dari panti jompo; berkembang pada pasien imunokompeten atau dengan latar belakang kekebalan yang lemah.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Epidemiologi

Pneumonia adalah salah satu penyakit menular yang paling umum. Di Eropa, jumlah tahunan pasien dengan diagnosis ini berkisar 2 hingga 15 per 1.000 populasi. Di Rusia, kejadian pneumonia yang didapat masyarakat mencapai 10-15 per 1000 populasi, dan pada kelompok usia yang lebih tua (lebih dari 60 tahun) - 25-44 kasus per 1000 orang per tahun. Sekitar 2-3 juta orang di Amerika Serikat menderita pneumonia setiap tahun, sekitar 45.000 di antaranya meninggal. Ini adalah infeksi nosokomial yang paling umum dengan hasil yang fatal dan penyebab kematian paling umum di negara-negara berkembang.

Meskipun ada kemajuan yang signifikan dalam diagnosis dan pengobatan, angka kematian untuk penyakit ini meningkat. Pneumonia yang didapat masyarakat adalah penyebab paling umum kematian di antara semua penyakit menular. Dalam struktur keseluruhan penyebab kematian, penyakit ini merupakan penyakit kelima setelah penyakit kardiovaskular, onkologis, serebrovaskular, dan penyakit PPOK, dan pada kelompok usia yang lebih tua, angka kematian mencapai 10-33%, dan di antara anak di bawah 5 tahun - 25%. Bahkan mortalitas yang lebih tinggi (hingga 50%) ditandai dengan apa yang disebut nosokomial (rumah sakit atau nosokomial) dan beberapa pneumonia "atipikal" dan aspirasi, yang dijelaskan oleh flora yang sangat ganas yang menyebabkan bentuk-bentuk penyakit ini, serta resistensi yang berkembang pesat terhadap obat-obatan antibakteri tradisional.

Kehadiran proporsi yang signifikan dari pasien dengan penyakit bersamaan yang parah dan beberapa faktor risiko, termasuk imunodefisiensi primer dan sekunder, memiliki dampak yang signifikan terhadap perjalanan dan prognosis pneumonia.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Penyebab pneumonia

Pada orang dewasa yang berusia lebih dari 30 tahun, patogen pneumonia yang paling sering adalah Bakteri, dan pada semua kelompok umur, dalam semua kondisi sosial ekonomi dan di semua wilayah geografis, Streptococcus pneumoniae mendominasi. Namun, pneumonia dapat menyebabkan organisme penyebab penyakit, dari virus hingga parasit.

Saluran pernapasan dan paru-paru terus-menerus terpapar organisme penyebab penyakit di lingkungan; saluran pernapasan bagian atas dan orofaring terutama dijajah oleh apa yang disebut flora normal, yang aman berkat pertahanan kekebalan tubuh. Jika organisme penyebab penyakit mengatasi banyak pelindung, infeksi berkembang.

Lihat juga: Peradangan paru-paru

Faktor pelindung saluran pernapasan bagian atas termasuk IgA saliva, enzim proteolitik dan lisozim, serta penghambat pertumbuhan yang dihasilkan oleh flora normal dan fibronektin, yang menutupi mukosa dan menghambat adhesi. Perlindungan spesifik saluran pernapasan bagian bawah termasuk batuk, pembersihan epitel bersilia dan struktur sudut saluran pernapasan, yang mencegah infeksi ruang udara. Perlindungan spesifik pada saluran pernapasan bagian bawah disediakan oleh mekanisme imun spesifik-patogen, termasuk opsonisasi IgA dan IgG, efek anti-inflamasi surfaktan, fagositosis oleh makrofag alveolar dan respons imun sel-T. Mekanisme ini melindungi kebanyakan orang dari infeksi. Tetapi dalam banyak kondisi (misalnya, dalam kasus penyakit sistemik, malnutrisi, rawat inap atau tinggal di panti jompo, terapi antibiotik), flora normal berubah, virulensinya meningkat (misalnya, ketika terpapar antibiotik) atau mekanisme perlindungan dilanggar (misalnya, ketika merokok, merokok, nasogastrik atau intubasi endotrakeal). Patogen yang dalam kasus ini mencapai ruang alveolar melalui inhalasi, karena kontak atau penyebaran atau aspirasi hematogen, dapat berkembang biak dan menyebabkan peradangan jaringan paru-paru.

Patogen spesifik yang menyebabkan peradangan jaringan paru-paru tidak dilepaskan di lebih dari setengah dari pasien, bahkan dengan studi diagnostik yang komprehensif. Tetapi, karena dalam kondisi dan faktor risiko yang serupa ada kecenderungan tertentu dalam sifat patogen dan hasil penyakit, pneumonia diklasifikasikan menjadi yang didapat masyarakat (didapat di luar rumah sakit), didapat di rumah sakit (termasuk pasca operasi dan berhubungan dengan ventilasi buatan paru-paru), diperoleh di panti jompo, dan diperoleh di panti jompo. Pada orang yang immunocompromised; Ini memungkinkan Anda meresepkan pengobatan empiris.

Istilah "pneumonia interstitial" mengacu pada berbagai kondisi dengan etiologi yang tidak diketahui yang ditandai oleh peradangan dan fibrosis interstitium paru.

Pneumonia yang didapat masyarakat berkembang pada orang dengan kontak terbatas atau tidak sama sekali dengan institusi medis. Biasanya diidentifikasi Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae dan mikroorganisme atipikal (mis. E. Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma Legionella sp pneumoniae ). Gejala - demam, batuk, sesak napas, takipnea dan takikardia. Diagnosis didasarkan pada manifestasi klinis dan rontgen dada. Pengobatan dilakukan dengan antibiotik yang dipilih secara empiris. Prognosisnya baik untuk pasien yang relatif muda dan / atau sehat, tetapi banyak pneumonia, terutama yang disebabkan oleh S. Pneumoniae dan virus influenza, berakibat fatal pada pasien usia lanjut dan pasien yang lemah.

Banyak mikroorganisme yang menyebabkan pneumonia yang didapat masyarakat, termasuk bakteri, virus, dan jamur. Patogen yang berbeda berlaku dalam struktur etiologis tergantung pada usia pasien dan faktor lainnya, tetapi kepentingan relatif masing-masing sebagai penyebab pneumonia yang didapat masyarakat diragukan, karena sebagian besar pasien tidak menjalani pemeriksaan lengkap, tetapi bahkan dengan pemeriksaan agen khusus terdeteksi dalam kurang dari 50% kasus.

S. Pneumoniae, H. Influenzae, S. Pneumoniae, dan M. Pneumoniae adalah bakteri patogen yang paling umum. Chlamydia dan mycoplasma secara klinis tidak bisa dibedakan dari penyebab lain. Patogen virus yang sering adalah pernapasan syncytial (RSV), Adenovirus pernapasan. Adenovirus., Virus influenza, metapneumovirus dan virus parainfluenza pada anak-anak dan influenza pada orang tua. Superinfeksi bakteri dapat mempersulit diferensiasi virus dari infeksi bakteri.

C. Pneumonia menyebabkan 5-10% pneumonia yang didapat dari masyarakat dan merupakan penyebab utama kedua infeksi paru-paru pada orang sehat berusia 5–35 tahun. C. Pneumoniae biasanya bertanggung jawab atas berjangkitnya infeksi saluran pernapasan pada keluarga, lembaga pendidikan dan kamp pelatihan militer. Ini menyebabkan bentuk yang relatif jinak yang tidak sering memerlukan rawat inap. Pneumonia yang disebabkan oleh Chlamydia psittaci (ornithosis) terjadi pada pasien dengan burung.

Reproduksi organisme lain menyebabkan infeksi di paru-paru pada pasien imunokompeten, meskipun istilah pneumonia yang didapat dari masyarakat umumnya digunakan untuk etiologi bakteri dan virus yang lebih sering.

Demam, tularemia, antraks, dan wabah adalah infeksi bakteri langka yang mungkin ditandai pneumonia; Tiga penyakit menular terakhir harus meningkatkan kecurigaan terhadap bioterorisme.

Adenovirus, virus, virus Epstein-Barr, dan virus Coxsackie - virus yang tersebar luas yang jarang menyebabkan pneumonia. Virus varicella zoster dan hantavirus menyebabkan infeksi paru-paru pada orang dewasa dengan cacar air dan sindrom paru gantavirus; Coronavirus baru menyebabkan sindrom pernapasan akut yang parah.

Patogen jamur yang paling umum adalah Histoplasma (histoplasmosis) dan Coccidioides immitis (coccidioidomycosis). Blastomyces dermatitidis (blastomycosis) dan Paracoccidioides braziliensis (paracoccidioidomycosis) kurang umum.

Parasit yang menyebabkan kerusakan paru-paru pada pasien di negara maju termasuk Plasmodium sp. (malaria) Tokhocara canis atau catis (migrasi larva ke organ internal), Dirofilaria immitis (dirofipariosis) dan Paragonimus westermani (paragonimiaz).

[13], [14], [15], [16]

Gejala pneumonia

Gejala pneumonia termasuk malaise, batuk, sesak napas, dan nyeri dada.

Batuk biasanya produktif pada anak-anak yang lebih besar dan orang dewasa dan kering pada bayi, anak-anak kecil dan orang tua. Napas pendek biasanya ringan dan terjadi selama aktivitas fisik dan jarang ada saat istirahat. Nyeri dada adalah pleural dan terlokalisasi di dekat daerah yang terkena. Peradangan jaringan paru-paru dapat bermanifestasi sebagai rasa sakit di perut bagian atas ketika infeksi pada lobus bawah mengiritasi diafragma. Gejalanya bervariasi pada kelompok umur ekstrem; infeksi pada bayi dapat bermanifestasi sebagai iritabilitas dan kegelisahan yang tidak terbatas; pada orang tua - sebagai pelanggaran orientasi dan kesadaran.

Manifestasi termasuk demam, takipnea, takikardia, mengi, pernapasan bronkial, egofoni, dan kebodohan dengan perkusi. Gejala efusi pleura juga dapat ditemukan. Pembengkakan lubang hidung, penggunaan otot tambahan dan sianosis sering terjadi pada bayi.

Tanda-tanda pneumonia, seperti yang diperkirakan sebelumnya, berbeda tergantung pada jenis patogen, tetapi ada banyak manifestasi umum. Selain itu, tidak ada gejala atau tanda yang cukup sensitif atau spesifik sehingga dapat digunakan untuk menentukan etiologinya. Gejalanya bahkan mungkin menyerupai penyakit paru-paru yang tidak menular, seperti emboli paru, neoplasma, dan proses peradangan lainnya di paru-paru.

[17], [18], [19], [20]

Diagnostik pneumonia

Diagnosis dicurigai berdasarkan gejala penyakit dan dikonfirmasi oleh rontgen dada. Kondisi yang paling parah salah didiagnosis sebagai peradangan jaringan paru-paru adalah emboli paru, yang lebih mungkin pada pasien dengan produksi dahak minimal, tidak adanya ARVI bersamaan atau gejala sistemik dan faktor risiko tromboemboli.

Radiografi toraks hampir selalu mengungkapkan infiltrasi dengan tingkat keparahan yang berbeda-beda; jarang, infiltrasi tidak ada dalam 24-48 jam pertama penyakit. Secara umum, tidak ada hasil penelitian khusus yang membedakan satu jenis infeksi dari yang lain, walaupun infiltrat multi-bagian menunjukkan infeksi S. Pneumoniae atau Legionella pneumophila, dan pneumonia interstitial menunjukkan etiologi virus atau mikoplasma.

Rawat inap harus melakukan analisis umum darah dan elektrolit, urea, dan kreatinin untuk menentukan tingkat hidrasi dan risiko. Dua kultur darah dilakukan untuk mendeteksi bakteremia dan sepsis karena pneumokokus, karena sekitar 12% dari semua pasien yang dirawat di rumah sakit dengan pneumonia memiliki bakteremia; S. Pneumoniae menyumbang dua pertiga dari kasus-kasus ini.

Penelitian terus membantu menentukan apakah hasil kultur darah sangat penting untuk pengobatan sehingga dapat membenarkan biaya melakukan tes ini. Oksimetri nadi atau analisis gas darah arteri juga harus dilakukan.

Biasanya, tidak ada indikasi untuk penelitian, termasuk analisis sputum, mengidentifikasi patogen; pengecualian dapat dibuat untuk pasien yang sangat kritis yang mencurigai mikroorganisme yang resistan terhadap obat atau tidak biasa (misalnya, tuberkulosis), dan pasien yang kondisinya memburuk atau yang tidak menanggapi pengobatan dalam waktu 72 jam. Kegunaan pewarnaan Gram dan pemeriksaan bakteriologis tetap dipertanyakan, karena sampel sering terkontaminasi dan secara umum kemanjuran diagnostiknya rendah. Pada pasien tanpa dahak, sampel dapat diperoleh secara non-invasif dengan batuk sederhana atau setelah menghirup larutan salin hipertonik, atau pasien dapat menjalani bronkoskopi atau sedot endotrakeal yang dapat dengan mudah dilakukan melalui tabung intubasi pada pasien dengan ventilator. Pada pasien dengan kondisi yang memburuk dan tidak menanggapi terapi dengan antibiotik spektrum luas, penelitian harus mencakup pewarnaan untuk mikobakteri dan untuk jamur dan tanaman.

Pemeriksaan tambahan ditentukan dalam beberapa keadaan. Orang yang berisiko mengalami radang legionella pada jaringan paru-paru (misalnya, pasien yang merokok, memiliki penyakit paru-paru kronis, berusia lebih dari 40 tahun, menerima kemoterapi atau menggunakan imunosupresan untuk transplantasi organ) harus diuji urin untuk antigen legionella, yang tetap positif untuk waktu yang lama setelah dimulainya. Pengobatan, tetapi hanya mengungkapkan kelompok serologis L pneumophila 1 (70% kasus).

Peningkatan titer antibodi hingga empat kali lipat menjadi> 1: 128 (atau dalam serum tunggal dengan pemulihan> 1: 256) juga dianggap diagnostik. Tes-tes ini spesifik (95-100%), tetapi tidak terlalu sensitif (40-60%); dengan demikian, tes positif menunjukkan infeksi, tetapi tes negatif tidak mengecualikannya.

Bayi dan anak kecil dengan kemungkinan infeksi RSV harus segera diuji antigen pada apusan hidung atau faring. Tidak ada tes lain untuk pneumonia virus; kultur virus dan tes serologis jarang tersedia di klinik.

Studi oleh PCR (untuk mikoplasma dan klamidia) belum cukup diakses, tetapi memiliki prospek yang baik karena sensitivitas dan spesifisitasnya yang tinggi, serta kecepatan implementasinya.

Tes untuk coronavirus terkait-SARS ada, tetapi perannya dalam praktik klinis tidak diketahui, dan penggunaannya terbatas di luar wabah yang diketahui. Dalam situasi yang jarang terjadi, Anda perlu mempertimbangkan kemungkinan antraks.

[21], [22], [23], [24],

Pengobatan pneumonia

Untuk mengidentifikasi pasien yang dapat dirawat dengan aman pada pasien rawat jalan, dan mereka yang membutuhkan rawat inap karena risiko komplikasi yang tinggi, penilaian risiko dilakukan. Peramalan harus memperkuat, daripada mengganti, data klinis, karena pilihan tempat perawatan dipengaruhi oleh banyak faktor yang tak ternilai - kepatuhan, kemampuan perawatan diri dan keinginan untuk menghindari rawat inap. Rawat inap di ICUA diperlukan untuk pasien yang membutuhkan ventilasi buatan paru-paru, dan pasien dengan hipotensi arteri (tekanan darah sistolik <90 mmHg). Kriteria lain untuk rawat inap di ICU termasuk frekuensi gerakan pernapasan lebih besar dari 30 / menit, PaO2 / pada O2 inhalasi (PO2) kurang dari 250, peradangan multi-bagian jaringan paru-paru, tekanan darah diastolik kurang dari 60 mm Hg. Seni, kebingungan dan urea darah lebih dari 19,6 mg / dl. Perawatan yang memadai melibatkan memulai terapi antibiotik sesegera mungkin, lebih disukai selambat-lambatnya 8 jam setelah timbulnya penyakit. Pengobatan suportif pneumonia termasuk cairan, obat antipiretik dan analgesik dan O2 untuk pasien dengan hipoksemia.

Karena mikroorganisme sulit diidentifikasi, antibiotik dipilih berdasarkan kemungkinan patogen dan tingkat keparahan penyakit. Rekomendasi yang disepakati dikembangkan oleh banyak organisasi profesional. Rekomendasi harus disesuaikan dengan karakteristik lokal dari sensitivitas patogen, obat yang tersedia dan karakteristik individu pasien. Adalah penting bahwa tidak ada pedoman yang berisi rekomendasi untuk pengobatan pneumonia virus.

Pada anak-anak dengan bronkiolitis yang disebabkan oleh RSV, ribavirin dan imunoglobulin spesifik digunakan dalam monoterapi dan dalam kombinasi, tetapi data tentang keefektifannya bertentangan. Ribavirin tidak digunakan pada orang dewasa dengan infeksi RSV. Amantadine atau rimantadine secara oral dengan dosis 200 mg sekali sehari, diminum dalam waktu 48 jam sejak timbulnya penyakit, mengurangi durasi dan keparahan gejala pada pasien yang diduga influenza selama epidemi, tetapi efektivitas dalam mencegah hasil yang tidak diinginkan dari influenza pneumonia tidak diketahui. Zanamivir (10 mg dalam bentuk inhalasi 2 kali sehari) dan oseltamivir (oral 2 kali sehari, 75 mg, dengan program yang sangat parah 2 kali 150 mg) sama efektifnya dalam mengurangi durasi gejala yang disebabkan oleh influenza A atau B, jika penerimaan dimulai dalam waktu 48 jam sejak timbulnya gejala, walaupun zanamivir dapat dikontraindikasikan pada pasien dengan asma bronkial. Asiklovir 5-10 mg / kg intravena setiap 8 jam untuk orang dewasa atau 250-500 mg / m2 permukaan tubuh secara intravena setiap 8 jam untuk anak-anak melindungi dari infeksi paru-paru yang disebabkan oleh virus varicella. Jika pasien belum memulai pengobatan dengan obat antivirus dalam 48 jam pertama setelah timbulnya penyakit, mereka juga harus digunakan oleh pasien dengan flu 48 jam setelah timbulnya penyakit. Beberapa pasien dengan radang virus pada jaringan paru-paru, terutama flu, mengembangkan infeksi bakteri tambahan, dan mereka membutuhkan antibiotik yang diarahkan melawan S. Pneumoniae, H. Influenzae dan Staphylococcus aureus. Dengan terapi empiris, kondisi 90% pasien dengan pneumonia bakteri membaik, yang dimanifestasikan oleh penurunan batuk dan sesak napas, normalisasi suhu, penurunan nyeri dada dan penurunan jumlah leukosit darah. Kurangnya perbaikan harus menyebabkan kecurigaan mikroorganisme atipikal, resistensi terhadap antibiotik dengan spektrum tindakan yang tidak memadai, koinfeksi atau superinfeksi dengan patogen kedua, kerusakan endobronkial obstruktif, penekanan endobronkial yang jauh, fokus infeksi yang jauh dengan infeksi ulang (dalam kasus infeksi pneumokokus) atau kurangnya kepatuhan pada pengobatan (jika terjadi pengobatan pneumokokus). Rawat jalan). Jika tidak satu pun dari penyebab ini dikonfirmasi, kegagalan pengobatan tampaknya merupakan hasil dari pertahanan kekebalan yang tidak memadai.

Pengobatan pneumonia genesis virus tidak dilakukan, karena sebagian besar pneumonia virus diselesaikan tanpa itu.

Pasien di atas 35 tahun, 6 minggu setelah perawatan, harus menjalani pemeriksaan rontgen berulang; tetap adanya infiltrasi menyebabkan dugaan kemungkinan pembentukan endobronkial ganas atau tuberkulosis.

[25], [26], [27]

Pencegahan

Beberapa bentuk peradangan paru yang didapat masyarakat dapat dicegah dengan menggunakan vaksin konjugat pneumokokus (untuk pasien <2 tahun), vaksin N. Influenzae B (HIB) (untuk pasien <2 tahun), dan vaksin influenza (untuk pasien> 65 tahun). Vaksin pneumokokus, HIB, dan influenza juga direkomendasikan untuk pasien berisiko tinggi. Pasien berisiko tinggi yang tidak divaksinasi flu dapat diberikan amantadine, rimantadine, atau oseltamivir selama epidemi influenza.

[28], [29]

Ramalan cuaca

Status kandidat untuk rawat jalan biasanya membaik dalam 24-72 jam.Kondisi pasien rawat inap dapat meningkat atau memburuk tergantung pada patologi yang menyertainya. Aspirasi adalah faktor risiko utama kematian, serta usia tua, jumlah dan sifat patologi yang terjadi bersamaan, dan patogen tertentu. Kematian dapat disebabkan langsung oleh pneumonia, oleh perkembangan menjadi sindrom septik yang mempengaruhi organ lain, atau oleh eksaserbasi penyakit utama yang mendasarinya.

Infeksi pneumokokus masih menjadi penyebab sekitar 66% dari semua kasus fatal pneumonia yang didapat komunitas dengan patogen yang diketahui. Total kematian pada pasien rawat inap adalah sekitar 12%. Faktor prognostik yang merugikan meliputi usia kurang dari 1 tahun atau lebih dari 60 tahun; melibatkan lebih dari satu bagian; isi leukosit dalam darah perifer kurang dari 5000 / μl; patologi bersamaan (gagal jantung, alkoholisme kronis, gagal hati dan ginjal), imunosupresi (agammaglobulinemia, asplenizm anatomis atau fungsional), infeksi dengan serotipe 3 dan 8, dan penyebaran hematogen dengan kultur darah positif atau komplikasi ekstrapulmoner (radang sendi, meningitis atau hepatitis, atau meningitis atau hepatitis) Bayi dan anak-anak memiliki risiko khusus untuk otitis media pneumokokus, bakteremia dan meningitis.

Mortalitas pada infeksi legionella adalah 10-20% di antara pasien dengan pneumonia yang didapat dari masyarakat dan lebih tinggi di antara pasien imunosupresif atau rawat inap. Pasien yang merespons pengobatan pulih dengan sangat lambat, perubahan radiologis biasanya bertahan selama lebih dari 1 bulan. Sebagian besar pasien memerlukan rawat inap, banyak yang membutuhkan dukungan ventilasi pernapasan, dan 10-20% meninggal, walaupun terdapat terapi antibiotik yang memadai.

Mycoplasma pneumonia memiliki prognosis yang menguntungkan; hampir semua pasien sembuh. Chlamydia pneumoniae merespons lebih lambat terhadap pengobatan daripada mikoplasma, dan cenderung kambuh setelah penghentian pengobatan dini. Kaum muda biasanya pulih, tetapi angka kematian di kalangan lansia mencapai 5-10%.

[30], [31]