Glomerulonefritis mesangiocapillary (membrane-proliferative)

Mesangiocapillary (membranoproliferative) glomerulonefritis - varian glomerulonefritis dengan progresif sangat jarang terjadi.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiologi

Morfologis ditandai proliferasi sel mesangial, glomerulus menciptakan lobulasi ( "nefritis lobular"), dan penebalan dinding kapiler atau sirkuit ganda - karena penetrasi (interposisi) dari sel mesangial. Menurut lokasi dan sifat endapan padat elektron, tiga (kadang-kadang empat) jenis nebiritisangi mesangiocapillary dibedakan, yang identik secara klinis dan sedikit berbeda dalam data laboratorium dan hasil transplantasi. Paling sering ada tipe I dan II. Dalam tipe I deposit imun lokal di bawah endotelium dan daerah glomerulus mesangial (klasik atau subendothelial mesangiokapiler glomerulonefritis), dengan tipe II ( "penyakit deposito padat") osmiophil khusus deposito elektron-padat asal jelas terletak di dalam membran basal.

Frekuensi di antara jenis glomerulonefritis lainnya pada usia 70-an adalah 10-20%; Dalam beberapa tahun terakhir di Eropa dan Amerika Utara, glomerulonefritis mesangiocapillary telah menjadi kurang umum (5-6%).

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Penyebab mesangiocapillary (membrane-proliferative) glomerulonefritis

Penyebab glomerulonefritis mesangiocapillary terbagi menjadi infeksi virus dan bakteri. Seringkali, glomerulonefritis tipe mesangiocapillary I berkembang dengan infeksi HBV, namun baru-baru ini perhatian khusus diberikan pada hubungan antara glomerulonefritis mesangiocapillary tipe I dengan HCV. Pada 50-60% pasien dengan glomerulonefritis mesangiocapillary tipe I, terinfeksi HCV, cryoglobulin terdeteksi. Kasus yang terkait dengan infeksi streptokokus, endokarditis infektif, serta pengembangan glomerulonefritis mesangiocapillary pada schistosomiasis, tuberkulosis paru, dan malaria dijelaskan.

Seiring dengan idiopathic glomerulonefritis bentuk mesangiokapiler terdeteksi pada lupus eritematosus sistemik, campuran cryoglobulinemia, sindrom Sjögren, ulcerative colitis, sarkoidosis, limfoma, dan neoplasma lainnya.

Faktor genetik mungkin berperan dalam pengembangan glomerulonefritis mesangiocapillary. Kasus keluarga penyakit pada saudara kandung dijelaskan, begitu juga beberapa generasi.

Gambaran glomerulonefritis mesangiocapillary adalah hypocomplexemia dengan penurunan tingkat komponen C3 dan / atau C4, yang sering terdeteksi pada tipe II. Hipokomplementemia disebabkan oleh pelanggaran sintesis dan katabolisme komplemen, serta adanya serum darah faktor imunoglobulin - C3-nephritic khusus yang ditujukan terhadap C3-convertase.

Mesangiocapillary glomerulonefritis (sering tipe II) kadang dikombinasikan dengan lipodistrofi parsial (penyakit yang juga terjadi pada hypocomplexemia).

Lebih sering pria di usia muda itu sakit, dan juga anak-anak (usianya lebih muda pada tipe I). Pada orang tua itu jarang terjadi.

[12]

Gejala mesangiocapillary (membrane-proliferative) glomerulonefritis

Gejala mesangiokapiler (membranoproliferative) glomerulonefritis yang sama untuk semua variasi morfologi: ditandai hematuria (10-20% sementara hematuria gross), proteinuria dan sindrom nefrotik (sering dengan unsur ostronefriticheskogo), penurunan fungsi ginjal. Mesangiocapillary glomerulonefritis bertanggung jawab atas 10% kasus sindrom nefrotik pada orang dewasa dan 5% pada anak-anak. Hipertensi arterial  sering diobservasi, kadang kala parah.

Kombinasi sindrom nefrotik dengan hematuria dan hipertensi harus selalu mengkhawatirkan mengenai kemungkinan nefritis mesangiocapillary. Kemungkinan  anemia  (yang dikaitkan dengan adanya pelengkap yang diaktifkan pada permukaan eritrosit). Pada tipe II menggambarkan sejenis retinopati (lesi simetris bilateral membaur dengan warna kuning).

Mesangiocapillary (membranoproliferative) glomerulonefritis sering dimulai dengan sindrom nefritis akut dengan perkembangan hematuria mendadak  , proteinuria, edema dan hipertensi yang diucapkan; Dalam hal ini keliru mendiagnosa nefritis akut. Hampir 1/3 pasien, penyakit ini dapat bermanifestasi sebagai gagal ginjal progresif yang cepat dengan "setengah bulan" dalam biopsi ginjal.

Karena kombinasi glomerulonefritis mesangiocapillary yang sering terjadi dengan infeksi dan penyakit sistemik pada masing-masing kasus, pencarian patologi patologi yang cermat diperlukan.

Jalannya proses terus berjalan, remisi spontan jarang terjadi. Glomerulonefritis mesangiocapillary adalah salah satu bentuk yang paling tidak baik; Dengan tidak adanya pengobatan, gagal ginjal terminal berkembang dalam 10 tahun hampir 50%, dalam 20 tahun - pada 90% pasien. Menurut J.St. Cameron dkk. (1983), ketahanan hidup 10 tahun pasien sindrom nefrotik adalah 40%, pasien tanpa sindrom nefrotik - 85%. Sebagai ciri khusus dari aliran glomerulonefritis mesangiocapillary, ada progresi "bertahap" dan penurunan fungsi ginjal yang relatif mendadak pada pasien individual. Tanda prognostik klinis yang buruk adalah adanya sindrom nefrotik, hipertensi diastolik, penurunan fungsi ginjal dan deteksi tanda serologis infeksi HCV dan HBV. Tingkat pelengkap tidak memiliki nilai prognostik. Mesangiocapillary glomerulonefritis, terutama tipe II, sering kambuh pada graft.

Pengobatan mesangiocapillary (membrane-proliferative) glomerulonefritis

Pengobatan glomerulonefritis mesangiocapillary masih belum cukup berkembang. Sejumlah pendekatan yang diajukan tidak memiliki justifikasi yang cukup, dan banyak pengarang yang merasa kontroversial. Tanda prognostik yang merugikan - adanya sindrom nefrotik dan gangguan fungsi ginjal sejak awal penyakit. Pada pasien dengan sindrom nefrotik, kelangsungan hidup ginjal 10 tahun tidak lebih dari 50%.

Harus menyadari kemungkinan bentuk sekunder glomerulonefritis mesangiokapiler membutuhkan pendekatan terapi lain: mesangiokapiler glomerulonefritis pada infeksi kronis (termasuk di HBV dan HCV-virus), cryoglobulinemia, serta berbagai bentuk diskrasia sel plasma. Pada penyakit ini, terapi antibakteri, alfa-interferon, plasmapheresis, atau kemoterapi dapat ditunjukkan.

Pada pasien lain, jika glomerulonefritis mesangiocapillary idiopatik dikonfirmasi, pendekatan berikut direkomendasikan.

Pengobatan glomerulonefritis mesangiocapillary tanpa sindrom nefrotik

Penderita proteinuria kurang dari 3 g / hari dan CF normal dalam pengobatan aktif tidak perlu; Dengan hipertensi penting kontrol ketat tekanan darah, sebaiknya ACE inhibitor; dengan proteinuria besar dan penurunan CF, adalah mungkin untuk menggunakan prednisolon dan sitostatika atau kombinasi aspirin dan dipyridamole.

Pengobatan glomerulonefritis mesangiocapillary dengan sindrom nefrotik

Kortikosteroid / kortikosteroid dan agen sitotoksik

Pada serangan pertama sindrom nefrotik dan fungsi ginjal normal adalah mungkin untuk memulai dengan kortikosteroid [1 mg / (kghsut) selama 2 bulan]. Dalam hal ini, hasilnya lebih baik pada anak-anak yang memiliki pengalaman terapi steroid berkepanjangan.

Bila kombinasi kortikosteroid dengan hasil sitostatika lebih baik. R. Faedda dkk. (1994) dalam pengobatan 19 pasien dengan glukokortikoid (methylprednisolone pulsa pertama, prednisolon kemudian oral) dan siklofosfamid rata-rata lebih dari 10 tahun follow-up (7,5 tahun) dilaporkan remisi pada 15 dari 19 pasien (40% dari pasien dikembangkan kegagalan gonad); Sebagian pasien mengalami kambuh, yang juga lebih rendah terhadap terapi bersama. Dalam kelompok kami dari 28 pasien glomerulonefritis mesangiokapiler diobati dengan sitostatika (siklofosfamid, atau azathioprine hlorbutin) dalam kombinasi dengan prednisolon, 10 tahun tingkat kelangsungan hidup ginjal adalah 71%, jauh lebih tinggi dari biasanya diamati pada nefrotikov diobati dengan glomerulonefritis mesangiokapiler. Dalam studi lain, 9 glomerulonefritis mesangiokapiler sakit kritis diobati dengan pulsa cyclophosphamide, hasil terbaik (100% survival ginjal setelah 7 tahun), tetap pada 4 pasien dengan aktivitas tinggi indeks morfologi (> 4) menerima selama 6 bulan minimal 6 gram obat. Pada saat yang sama, pada 5 pasien dengan indeks aktivitas yang sama, namun kurang aktif diobati (yang menerima kurang dari 6 g obat), kelangsungan hidup ginjal kurang dari 50%.

Dalam hal ini, dengan sindrom nefrotik yang diucapkan atau sindrom nefrotik dengan fungsi ginjal yang menurun, lebih baik segera memulai dengan kombinasi kortikosteroid dan sitostatika (yang terakhir dapat berupa pulsa siklofosfamid).

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Obat sitotoksik, antikoagulan dan agen antiplatelet

Dalam studi yang tidak terkontrol, kombinasi sitostatika, antikoagulan dan agen antiplatelet menghasilkan hasil yang baik. Dalam studi terkontrol yang mengevaluasi efek siklofosfamid, dipyridamole dan warfarin, tidak ada efek signifikan pada proteinuria dan perkembangan gagal ginjal yang diamati. Dalam percobaan terkontrol lainnya, dipyridamole (225 mg / hari) dan aspirin (975 mg / hari) pada pasien dengan glomerulonefritis mesangiocapillary tipe I memperlambat laju perkembangan selama 4 tahun pertama, namun pada tahun ke 10 perbedaan antara pasien yang diobati dan yang tidak diobati terhapus (ginjal tingkat kelangsungan hidup, masing-masing 49 dan 41%).

[20], [21], [22], [23]

Ciclosporin

Data penggunaan siklosporin pada glomerulonefritis mesangiocapillary sangat terbatas. Dalam studi yang tidak terkontrol, siklosporin [4-6 mg / (kg x 105)] dikombinasikan dengan prednisalone dosis rendah menyebabkan penurunan proteinuria yang moderat. Namun, karena potensi nefrotoksisitas dan peningkatan hipertensi, siklosporin pada pasien dengan glomerulonefritis mesangiocapillary tidak banyak digunakan saat ini.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]