Pneumonia pada anak

Pneumonia pada anak merupakan penyakit infeksi akut yang sebagian besar disebabkan oleh bakteri, ditandai dengan lesi fokal pada bagian pernapasan paru-paru, gangguan pernapasan, dan eksudasi intra-alveolar, serta perubahan infiltratif pada radiografi dada. Adanya tanda-tanda radiografi infiltrasi parenkim paru merupakan "standar emas" untuk mendiagnosis pneumonia, yang memungkinkannya dibedakan dari bronkitis dan bronkiolitis.

Kode ICD-10

• J12 Pneumonia virus, tidak diklasifikasikan di tempat lain.
• J13 Pneumonia karena Streptococcus pneumoniae.
• J14 Pneumonia yang disebabkan oleh Haemophilus influenzae.
• J15 Pneumonia bakteri, tidak diklasifikasikan di tempat lain.
• J16 Pneumonia yang disebabkan oleh organisme menular lainnya, tidak diklasifikasikan di tempat lain.
• J17 Pneumonia pada penyakit yang diklasifikasikan di tempat lain.
• J18 Pneumonia, tidak dijelaskan.

Epidemiologi pneumonia pada anak

Pneumonia didiagnosis pada sekitar 15-20 kasus per 1000 anak pada tahun pertama kehidupan, sekitar 36-40 kasus per 1000 anak usia prasekolah, dan di sekolah dan remaja, diagnosis "pneumonia" ditegakkan pada sekitar 7-10 kasus per 1000 anak dan remaja.

Kejadian pneumonia di rumah sakit bergantung pada kondisi dan usia pasien (mencakup hingga 27% dari semua infeksi nosokomial), kejadian tertinggi terdapat pada anak kecil, terutama bayi baru lahir dan bayi prematur, serta pada anak yang baru saja menjalani operasi, trauma, luka bakar, dll.

Angka kematian akibat pneumonia (termasuk influenza) rata-rata 13,1 per 100.000 penduduk. Angka kematian tertinggi terjadi pada 4 tahun pertama kehidupan (mencapai 30,4 per 100.000 penduduk), sedangkan angka kematian terendah (0,8 per 100.000 penduduk) terjadi pada usia 10-14 tahun.

Angka kematian akibat pneumonia yang didapat di rumah sakit, menurut Sistem Pengawasan Infeksi Nosokomial Nasional AS, pada pergantian abad terakhir dan saat ini adalah 33-37%. Di Federasi Rusia, angka kematian akibat pneumonia yang didapat di rumah sakit pada anak-anak selama periode ini belum diteliti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Penyebab pneumonia pada anak

Patogen yang paling umum dari pneumonia yang didapat dari masyarakat adalah Streptococcus pneumoniae (20-60%), Mycoplasma pneumoniae (5-50%), Chlamydia pneumoniae (5-15%), Chlamydia trachomatis (3-10%),

Haemophilus influenzae (3-10%), Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, dll. - 3-10%), Staphylococcus aureus (3-10%), Streptococcus pyogenes, Chlamydia psittaci, Coxiella bumeti, dll. Namun, perlu diperhitungkan bahwa etiologi pneumonia pada anak-anak dan remaja sangat erat kaitannya dengan usia.

Dalam 6 bulan pertama kehidupan seorang anak, peran etiologi pneumococcus dan Haemophilus influenzae tidak signifikan, karena antibodi terhadap patogen ini ditularkan dari ibu di dalam rahim. Peran utama pada usia ini dimainkan oleh E. coli, K. pneumoniae dan S. aureus. Signifikansi etiologi masing-masing dari mereka tidak melebihi 10-15%, tetapi mereka adalah yang menyebabkan bentuk penyakit yang paling parah, rumit oleh perkembangan syok toksik infeksius dan kerusakan paru-paru. Kelompok pneumonia lain pada usia ini adalah pneumonia yang disebabkan oleh patogen atipikal, terutama C. trachomatis, yang anak-anak terinfeksi dari ibu mereka secara intranatal, jarang terjadi pada hari-hari pertama kehidupan. Infeksi dengan P. carinii juga mungkin terjadi, yang sangat penting untuk bayi prematur.

Dimulai dari usia 6 bulan hingga 6-7 tahun, pneumonia terutama disebabkan oleh S. pneumoniae (60%). Seringkali, Haemophilus influenzae acapsular juga terisolasi. H. influenzae tipe b lebih jarang terdeteksi (7-10%), biasanya menyebabkan pneumonia berat yang dipersulit oleh kerusakan paru-paru dan radang selaput dada.

Pneumonia yang disebabkan oleh S. aureus dan S. pyogenis terdeteksi pada 2-3% kasus, biasanya sebagai komplikasi dari infeksi virus berat seperti influenza, cacar air, campak, dan herpes. Pneumonia yang disebabkan oleh patogen atipikal pada anak-anak usia ini terutama disebabkan oleh M. pneumoniae dan C. pneumoniae. Perlu dicatat bahwa peran M. pneumoniae telah meningkat secara jelas dalam beberapa tahun terakhir. Infeksi Mycoplasma terutama didiagnosis pada tahun kedua atau ketiga kehidupan, dan infeksi C. pneumoniae didiagnosis pada anak-anak berusia di atas 5 tahun.

Pada anak-anak dalam kelompok usia ini, virus dapat menjadi penyebab independen penyakit dan peserta dalam asosiasi virus-bakteri. Virus respiratory syncytial (RS) merupakan yang paling penting, terjadi pada sekitar setengah dari kasus yang berasal dari virus dan virus-bakteri. Dalam seperempat kasus, faktor etiologinya adalah virus parainfluenza tipe 1 dan 3. Virus influenza A dan B serta adenovirus memainkan peran kecil. Rhinovirus, enterovirus, dan coronavirus jarang terdeteksi. Pneumonia yang disebabkan oleh virus campak, rubella, dan cacar air juga telah dijelaskan. Seperti yang telah disebutkan, selain signifikansi etiologinya yang independen, infeksi virus pernapasan pada anak kecil dan prasekolah merupakan latar belakang yang hampir wajib untuk perkembangan peradangan bakteri.

Penyebab pneumonia pada anak-anak di atas 7 tahun dan remaja praktis tidak berbeda dengan penyebab pada orang dewasa. Paling sering, pneumonia disebabkan oleh S. pneumoniae (35-40%) dan M. pneumoniae (23-44%), lebih jarang oleh C. pneumoniae (10-17%). H. influenzae tipe b, dan patogen seperti Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli, dll.) dan S. aureus praktis tidak ditemukan.

Pneumonia pada pasien dengan defisiensi imun perlu mendapat perhatian khusus. Pada anak-anak dengan defisiensi imun seluler primer, pada pasien yang terinfeksi HIV dan pasien AIDS, pneumonia paling sering disebabkan oleh jamur Pneumocysticus carinii dan Candida, serta M. avium-intracellare dan cytomegalovirus. Pada defisiensi imun humoral, S. pneumoniae paling sering diisolasi, serta stafilokokus dan enterobakteri, dan pada neutropenia, enterobakteri gram negatif dan jamur.

Penyebab pneumonia yang didapat dari masyarakat pada pasien dengan defisiensi imun

Kelompok pasien	Patogen
Pasien dengan defisiensi imun seluler primer	Jamur Pneumocystis Candida
Pasien dengan defisiensi imun humoral primer	Pneumokokus Stafilokokus Enterobakteri
Pasien dengan defisiensi imun yang didapat (pasien yang terinfeksi HIV, pasien AIDS)	Pneumocystis Cytomegalovirus Mycobacterium tuberculosis Candida jamur
Pasien dengan neutropenia	Enterobacteria Gram-negatif Jamur dari genus Candida, Aspergillus, Fusarium

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patogenesis pneumonia pada anak

Di antara ciri-ciri patogenesis pneumonia pada anak kecil, yang terpenting adalah rendahnya tingkat perlindungan antiinfeksi. Selain itu, dapat dicatat ketidakcukupan relatif pembersihan mukosiliar, terutama pada infeksi virus pernapasan, yang biasanya menjadi awal pneumonia pada anak. Kecenderungan terjadinya edema pada selaput lendir saluran pernapasan dan pembentukan sputum kental juga berkontribusi terhadap terganggunya pembersihan mukosiliar.

Ada empat penyebab utama pneumonia yang diketahui:

• aspirasi sekresi orofaring;
• menghirup aerosol yang mengandung mikroorganisme;
• penyebaran mikroorganisme secara hematogen dari sumber infeksi ekstra paru;
• penyebaran infeksi secara langsung dari organ-organ terdekat yang terkena.

Pada anak-anak, mikroaspirasi sekresi orofaring merupakan hal yang paling penting. Aspirasi sejumlah besar isi saluran pernapasan atas dan/atau lambung merupakan hal yang umum terjadi pada bayi baru lahir dan bayi. Yang lebih jarang terjadi adalah aspirasi saat makan dan/atau muntah dan regurgitasi. Pada anak-anak usia dini dan prasekolah, obstruksi jalan napas merupakan hal yang paling penting, terutama dalam kasus sindrom bronko-obstruktif.

Faktor predisposisi aspirasi/mikroaspirasi

• Ensefalopati dari berbagai asal (pasca hipoksia, dengan malformasi otak dan penyakit keturunan, sindrom kejang).
• Disfagia (sindrom muntah dan regurgitasi, fistula esofagus-trakea, akhalasia kardia, refluks gastroesofagus).
• Sindrom bronko-obstruktif pada infeksi saluran pernapasan, termasuk virus.
• Pelanggaran mekanis pada penghalang pelindung (tabung nasogastrik, intubasi trakea, trakeostomi, esofagogastroduodenoskopi).
• Muntah berulang dengan paresis usus, penyakit infeksi dan somatik yang parah.

Apa penyebab pneumonia?

Gejala pneumonia pada anak

Gejala klasik pneumonia pada anak-anak tidak spesifik - sesak napas, batuk (dengan atau tanpa dahak), demam, lemas, dan gejala keracunan. Pneumonia harus dicurigai jika anak mengalami batuk dan/atau sesak napas, terutama jika disertai demam. Perubahan perkusi dan auskultasi yang sesuai di paru-paru, yaitu pemendekan suara perkusi, melemahnya atau, sebaliknya, munculnya pernapasan bronkial, krepitasi atau rales menggelegak halus hanya ditentukan pada 50-77% kasus. Harus diingat bahwa pada anak usia dini, terutama pada anak-anak di bulan-bulan pertama kehidupan, manifestasi ini merupakan ciri khas dari hampir semua infeksi saluran pernapasan akut, dan perubahan fisik di paru-paru dengan pneumonia dalam banyak kasus (dengan pengecualian pneumonia lobaris) secara praktis tidak dapat dibedakan dari perubahan pada bronkitis.

Gejala pneumonia nosokomial pada anak

Menurut WHO, gejala pneumonia pada anak ditandai dengan tanda-tanda berikut:

• kondisi demam dengan suhu tubuh di atas 38 °C selama 3 hari atau lebih;
• sesak napas (dengan laju pernapasan lebih dari 60 per menit untuk anak di bawah 3 bulan, lebih dari 50 per menit untuk anak di bawah 1 tahun, lebih dari 40 per menit untuk anak di bawah 5 tahun);
• retraksi area dada yang sesuai.

Klasifikasi

Pneumonia pada anak biasanya dibagi berdasarkan kondisi terjadinya menjadi pneumonia yang didapat di masyarakat (di rumah) dan yang didapat di rumah sakit (di rumah sakit, nosokomial). Pengecualiannya adalah pneumonia pada bayi baru lahir, yang dibagi menjadi pneumonia bawaan dan yang didapat (postnatal). Pneumonia postnatal, pada gilirannya, juga dapat diperoleh di masyarakat dan diperoleh di rumah sakit.

Pneumonia yang didapat dari komunitas (CAP) adalah penyakit yang berkembang dalam kondisi normal kehidupan seorang anak. Pneumonia yang didapat dari rumah sakit (HAP) adalah penyakit yang berkembang setelah seorang anak dirawat selama tiga hari di rumah sakit atau selama tiga hari pertama setelah keluar dari rumah sakit.

Merupakan hal yang lazim untuk mempertimbangkan pneumonia rumah sakit yang terkait dengan ventilator (VAHP) dan pneumonia rumah sakit yang tidak terkait dengan ventilator (VnAHP). Ada VAHP dini, yang berkembang dalam 3 hari pertama ventilasi buatan (ALV), dan VAHP lanjut, yang berkembang mulai dari hari ke-4 ALV.

Pneumonia dapat memengaruhi seluruh lobus paru-paru (pneumonia lobaris), satu atau beberapa segmen (pneumonia segmental atau polisegmental), alveoli atau kelompok alveoli (pneumonia fokal), berdekatan dengan bronkus (bronkopneumonia), atau melibatkan jaringan interstisial (pneumonia interstisial). Perbedaan-perbedaan ini terutama terungkap melalui pemeriksaan fisik dan radiografi.

Berdasarkan beratnya penyakit, derajat kerusakan parenkim paru, adanya intoksikasi dan komplikasi, dibedakan pneumonia ringan dan berat, tanpa komplikasi dan dengan komplikasi.

Komplikasi pneumonia meliputi syok toksik infeksius dengan perkembangan kegagalan banyak organ, kerusakan parenkim paru (bula, abses), keterlibatan pleura dalam proses infeksi dengan perkembangan pleuritis, empiema atau pneumotoraks, mediastinitis, dll.

Jenis-jenis pneumonia

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Komplikasi pneumonia pada anak

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Penghancuran intrapulmonal

Kerusakan intrapulmonal adalah supurasi dengan pembentukan bula atau abses di lokasi infiltrasi seluler di paru-paru, yang disebabkan oleh beberapa serotipe pneumokokus, stafilokokus, H. influenzae tipe b, streptokokus hemolitik, Klebsiella, dan Pseudomonas aeruginosa. Supurasi paru disertai demam dan leukositosis neutrofilik hingga pengosongan, yang terjadi baik ke dalam bronkus, disertai batuk yang meningkat, atau ke dalam rongga pleura, yang menyebabkan piopneumothoraks.

Pleuritis sinpneumonik

Pleuritis sinpneumonik dapat disebabkan oleh bakteri dan virus apa pun, mulai dari pneumokokus hingga mikoplasma dan adenovirus. Eksudat purulen ditandai dengan pH rendah (7,0-7,3), sitosis di atas 5000 leukosit dalam 1 μl. Selain itu, eksudat dapat berupa purulen-fibrinosa atau hemoragik. Dengan terapi antibakteri yang memadai, eksudat kehilangan sifat purulennya dan pleuritis berangsur-angsur sembuh. Namun, pemulihan total terjadi dalam 3-4 minggu.

Pleuritis metapneumonik

Pleuritis metapneumonik biasanya berkembang pada tahap resolusi pneumonia pneumokokus, lebih jarang - pneumonia hemofilik. Peran utama dalam perkembangannya adalah pada proses imunologi, khususnya pembentukan kompleks imun di rongga pleura dengan latar belakang disintegrasi sel mikroba.

Seperti yang telah disebutkan, pleuritis metapneumonik berkembang pada tahap resolusi pneumonia setelah 1-2 hari suhu normal atau subnormal. Suhu tubuh naik lagi menjadi 39,5-40,0 °C, dan kondisi umum terganggu. Periode demam berlangsung rata-rata 7 hari, dan terapi antibakteri tidak berpengaruh padanya. Secara radiologis, pleuritis dengan serpihan fibrin terdeteksi; pada beberapa anak, ekokardiografi mengungkapkan perikarditis. Dalam analisis darah tepi, jumlah leukosit normal atau menurun, dan LED meningkat menjadi 50-60 mm/jam. Resorpsi fibrin terjadi secara perlahan, selama 6-8 minggu, karena aktivitas fibrinolitik darah yang rendah.

Piopneumothoraks

Pyopneumothorax terjadi akibat abses atau bula yang menembus rongga pleura. Terjadi peningkatan jumlah udara di rongga pleura dan akibatnya terjadi pergeseran mediastinum.

Pyopneumothorax biasanya berkembang secara tiba-tiba: sindrom nyeri, gagal napas hingga gagal napas terjadi secara akut. Dalam kasus pyopneumothorax katup tegang, diperlukan dekompresi segera.

Gejala pneumonia

Diagnosis pneumonia pada anak

Selama pemeriksaan fisik, perhatian khusus diberikan untuk mengidentifikasi tanda-tanda berikut:

• pemendekan (redup) suara perkusi pada area paru yang terkena;
• pernapasan bronkial lokal, suara gemuruh halus yang nyaring atau krepitasi inspirasi selama auskultasi;
• peningkatan bronkofoni dan fremitus vokal pada anak yang lebih besar.

Pada sebagian besar kasus, tingkat keparahan gejala-gejala ini bergantung pada banyak faktor, termasuk tingkat keparahan penyakit, prevalensi proses, usia anak, dan adanya penyakit penyerta. Penting untuk diingat bahwa gejala fisik dan batuk mungkin tidak ada pada sekitar 15-20% pasien.

Tes darah tepi harus dilakukan pada semua pasien yang diduga menderita pneumonia. Jumlah sel darah putih sekitar 10-12x109 ^/ l menunjukkan kemungkinan besar infeksi bakteri. Leukopenia kurang dari 3x109 ^/ l atau leukositosis lebih dari 25x109 ^/ l merupakan tanda prognosis yang buruk.

Rontgen dada merupakan metode diagnostik utama untuk pneumonia. Tanda diagnostik utamanya adalah infiltrat inflamasi. Selain itu, kriteria berikut dinilai, yang menunjukkan tingkat keparahan penyakit dan membantu dalam memilih terapi antibakteri:

• infiltrasi paru dan prevalensinya;
• ada atau tidaknya efusi pleura;
• ada atau tidaknya kerusakan parenkim paru.

Radiografi berulang memungkinkan kita menilai dinamika proses dengan latar belakang perawatan yang sedang dilakukan dan kelengkapan pemulihan.

Dengan demikian, kriteria klinis dan radiologis untuk diagnosis pneumonia yang didapat dari masyarakat adalah adanya perubahan pada paru-paru yang bersifat infiltratif, yang ditunjukkan melalui radiografi dada, disertai dengan sedikitnya dua dari tanda-tanda klinis berikut:

• timbulnya penyakit demam akut (T>38,0 °C);
• batuk;
• tanda-tanda auskultasi pneumonia;
• leukositosis > 10x109 ^/ l dan/atau pergeseran pita > 10%. Penting untuk diingat bahwa diagnosis klinis dan radiologis tidak dapat disamakan dengan diagnosis etiologi!

Tes darah biokimia merupakan metode standar untuk memeriksa anak-anak dengan pneumonia berat yang memerlukan rawat inap. Aktivitas enzim hati, kadar kreatinin dan urea, serta elektrolit dalam darah ditentukan. Selain itu, keseimbangan asam-basa darah juga ditentukan. Pada anak kecil, oksimetri nadi dilakukan.

Kultur darah dilakukan hanya pada pneumonia berat dan, jika memungkinkan, sebelum penggunaan antibiotik untuk menetapkan diagnosis etiologi.

Pemeriksaan mikrobiologi dahak pada pediatri tidak banyak digunakan karena kesulitan teknis dalam pengumpulan dahak dari anak-anak di bawah usia 7-10 tahun. Pemeriksaan ini dilakukan terutama selama bronkoskopi. Bahan untuk penelitian ini adalah dahak yang dikeluarkan melalui batuk, aspirasi dari nasofaring, trakeostomi dan tabung endotrakeal, dan kultur dari tusukan pleura.

Metode penelitian serologis juga digunakan untuk menentukan etiologi penyakit. Peningkatan titer antibodi spesifik dalam serum berpasangan yang diambil selama periode akut dan selama periode pemulihan dapat mengindikasikan infeksi mikoplasma, klamidia, atau legionella. Namun, metode ini tidak memengaruhi taktik pengobatan dan hanya memiliki signifikansi epidemiologis.

Tomografi komputer memiliki sensitivitas 2 kali lipat lebih tinggi dalam mendeteksi fokus infiltrasi di lobus bawah dan atas paru-paru. Tomografi komputer digunakan dalam diagnostik diferensial.

Fibrobronkoskopi dan teknik invasif lainnya digunakan untuk memperoleh bahan untuk pemeriksaan mikrobiologi pada pasien dengan gangguan imun berat dan untuk diagnostik diferensial.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnosis diferensial

Diagnosis banding pneumonia pada anak sangat erat kaitannya dengan usia anak, karena ditentukan oleh karakteristik patologi paru pada periode usia yang berbeda.

Pada masa bayi, kebutuhan akan diagnosis diferensial muncul pada penyakit yang sulit diobati dengan pengobatan standar. Dalam kasus ini, perlu diingat bahwa, pertama, pneumonia dapat mempersulit patologi lain, dan kedua, manifestasi klinis gagal napas dapat disebabkan oleh kondisi lain:

• aspirasi;
• benda asing di bronkus;
• fistula trakeoesofagus yang sebelumnya tidak terdiagnosis, refluks gastroesofageal;
• malformasi paru-paru (emfisema lobaris, koloboma), jantung, dan pembuluh darah besar;
• fibrosis kistik dan defisiensi aganistripsin.

Pada anak-anak berusia 2-3 tahun ke atas, hal-hal berikut harus dikecualikan:

• sindrom Kartagener;
• hemosiderosis paru;
• alveolitis nonspesifik;
• imunodefisiensi selektif IgA.

Pencarian diagnostik pada pasien usia ini didasarkan pada pemeriksaan endoskopi trakea dan bronkus, skintigrafi dan angiografi paru-paru, tes untuk fibrosis kistik, penentuan konsentrasi aganititripsin, dll. Akhirnya, pada semua kelompok usia perlu untuk menyingkirkan tuberkulosis paru.

Pada pasien dengan defisiensi imun berat, bila terjadi sesak napas dan perubahan infiltratif fokal di paru-paru, perlu disingkirkan:

• perkembangan penyakit yang mendasarinya;
• keterlibatan paru-paru dalam proses patologis yang mendasarinya (misalnya, pada penyakit sistemik jaringan ikat);
• konsekuensi terapi (cedera paru akibat obat, pneumonitis radiasi).

Diagnosis Pneumonia

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Pengobatan pneumonia pada anak

Penanganan pneumonia pada anak diawali dengan menentukan tempat tindakan (pada kasus pneumonia yang didapat dari masyarakat) dan pemberian terapi antibakteri segera kepada setiap pasien yang diduga mengalami pneumonia.

Indikasi rawat inap untuk pneumonia pada anak adalah tingkat keparahan penyakit, serta adanya faktor risiko perjalanan penyakit yang tidak menguntungkan (faktor risiko yang dapat mengubah). Faktor risiko tersebut meliputi:

• usia anak kurang dari 2 bulan, terlepas dari tingkat keparahan dan prevalensi prosesnya;
• anak di bawah usia 3 tahun dengan kerusakan paru-paru lobaris;
• kerusakan pada dua atau lebih lobus paru-paru (tanpa memandang usia);
• anak-anak dengan ensefalopati parah dari asal mana pun;
• anak-anak pada tahun pertama kehidupan dengan infeksi intrauterin;
• anak-anak dengan hipotrofi derajat II-III dari genesis apa pun;
• anak-anak dengan kelainan bawaan, terutama kelainan bawaan pada jantung dan pembuluh darah besar;
• anak-anak yang menderita penyakit paru-paru kronis (termasuk displasia bronkopulmonalis dan asma bronkial), sistem kardiovaskular, ginjal, serta penyakit onkohematologi;
• pasien dengan defisiensi imun (pengobatan jangka panjang dengan glukokortikoid, sitostatika);
• ketidakmungkinan perawatan yang memadai dan kepatuhan terhadap semua resep medis di rumah (keluarga yang kurang mampu secara sosial, kondisi sosial dan kehidupan yang buruk, pandangan agama orang tua, dll.);

Indikasi untuk rawat inap di unit perawatan intensif (ICU) atau ruang perawatan intensif (ICU), terlepas dari faktor risiko yang memodifikasi, adalah kecurigaan pneumonia dengan adanya gejala-gejala berikut:

• laju pernapasan lebih dari 80 per menit untuk anak-anak di tahun pertama kehidupan dan lebih dari 60 per menit untuk anak-anak di atas satu tahun;
• retraksi fossa jugularis saat bernafas;
• napas mengerang, gangguan irama napas (apnea, megap-megap);
• tanda-tanda kegagalan kardiovaskular akut;
• hipotermia yang tidak terkendali atau progresif;
• gangguan kesadaran, kejang.

Indikasi untuk rawat inap di bagian bedah atau di unit perawatan intensif/ICU dengan kemungkinan penyediaan perawatan bedah yang memadai adalah berkembangnya komplikasi paru (pleuritis sinpneumonik, pleuritis metapneumonik, empiema pleura, destruksi paru, dll.).

Pengobatan antibakteri pneumonia pada anak

Metode utama penanganan pneumonia pada anak adalah terapi antibakteri, yang diresepkan secara empiris hingga diperoleh hasil pemeriksaan bakteriologis. Seperti diketahui, hasil pemeriksaan bakteriologis baru diketahui 2-3 hari atau lebih setelah bahan dikumpulkan. Selain itu, pada sebagian besar kasus penyakit ringan, anak tidak dirawat di rumah sakit dan tidak dilakukan pemeriksaan bakteriologis. Inilah sebabnya mengapa sangat penting untuk mengetahui kemungkinan etiologi pneumonia pada berbagai kelompok usia.

Indikasi penggantian antibiotik/antibiotik adalah tidak adanya efek klinis dalam 36-72 jam, serta timbulnya efek samping.

Kriteria tidak adanya efek terapi antibakteri:

• menjaga suhu tubuh di atas 38 °C;
• kemerosotan kondisi umum;
• peningkatan perubahan di paru-paru atau rongga pleura;
• meningkatnya sesak napas dan hipoksemia.

Bila prognosisnya tidak baik, pengobatan dilakukan berdasarkan prinsip de-eskalasi, yakni diawali dengan obat antibakteri yang mempunyai spektrum kerja seluas-luasnya, kemudian dilanjutkan dengan transisi ke obat yang spektrum kerjanya lebih sempit.

Etiologi pneumonia pada anak dalam 6 bulan pertama kehidupan menjadikan obat pilihan bahkan untuk pneumonia ringan adalah amoksisilin yang dilindungi inhibitor (amoksisilin + asam klavulanat) atau sefalosporin generasi kedua (sefuroksim atau sefazolin), dan untuk pneumonia berat - sefalosporin generasi ketiga (seftriakson, sefotaksim) dalam monoterapi atau dalam kombinasi dengan aminoglikosida, atau dalam kombinasi amoksiklav + asam klavulanat dengan aminoglikosida.

Pada anak di bawah 6 bulan dengan suhu normal atau subfebris, terutama dengan adanya sindrom obstruktif dan indikasi klamidia vagina pada ibu, orang dapat berpikir tentang pneumonia yang disebabkan oleh C. trachomatis. Dalam kasus ini, disarankan untuk segera meresepkan antibiotik makrolida (azitromisin, roksitromisin atau spiramisin) secara oral.

Pada bayi prematur, kemungkinan pneumonia yang disebabkan oleh P. carinii harus diperhatikan. Dalam kasus ini, kotrimoksazol diresepkan bersama dengan antibiotik. Jika etiologi pneumocystis dipastikan, monoterapi dengan kotrimoksazol digunakan setidaknya selama 3 minggu.

Pada pneumonia yang dipersulit oleh adanya faktor pengubah atau dengan risiko tinggi hasil yang tidak baik, obat pilihan adalah amoksisilin yang dilindungi inhibitor dalam kombinasi dengan aminoglikosida atau sefalosporin generasi ketiga atau keempat (seftriakson, sefotaksim, sefepim) dalam monoterapi atau dalam kombinasi dengan aminoglikosida tergantung pada tingkat keparahan penyakit, karbapenem (imipenem + silastatin sejak bulan pertama kehidupan, meropenem sejak bulan kedua kehidupan). Dalam kasus etiologi stafilokokus, linezolid atau vankomisin diresepkan secara terpisah atau dalam kombinasi dengan aminoglikosida tergantung pada tingkat keparahan penyakit.

Obat alternatif, terutama dalam kasus proses destruktif di paru-paru, adalah linezolid, vankomisin, karbapenem.

Pemilihan obat antibakteri pada anak usia 6 bulan pertama kehidupan dengan pneumonia

Bentuk pneumonia	Obat pilihan	Terapi alternatif
Pneumonia khas ringan	Amoksisilin + asam klavulanat atau sefalosporin generasi kedua	Sefalosporin generasi II dan III dalam monoterapi
Pneumonia khas yang parah	Amoksisilin + asam klavulanat + aminoglikosida atau sefalosporin generasi III atau IV dalam monoterapi atau dalam kombinasi dengan aminoglikosida. Linezolid atau vankomisin dalam monoterapi atau dalam kombinasi dengan aminoglikosida	Karbapenem
Pneumonia atipikal	Antibiotik makrolida	—
Pneumonia atipikal pada bayi prematur	Kotrimoksazol

Pada usia 6-7 bulan sampai 6-7 tahun, saat memilih terapi antibakteri awal, tiga kelompok pasien dibedakan:

• pasien dengan pneumonia ringan yang tidak mempunyai faktor pengubah atau yang mempunyai faktor pengubah yang bersifat sosial;
• pasien dengan pneumonia berat dan pasien dengan faktor pengubah yang memperburuk prognosis penyakit;
• pasien dengan pneumonia berat dan risiko tinggi terhadap hasil buruk.

Untuk pasien kelompok pertama, paling tepat untuk meresepkan obat antibakteri oral (amoksisilin, amoksisilin + asam klavulanat atau sefalosporin generasi kedua, cefuroxime). Namun dalam beberapa kasus (kurang yakin dalam mengikuti petunjuk, kondisi anak yang cukup serius, ketika orang tua menolak rawat inap, dll.), metode pengobatan langkah demi langkah dibenarkan: dalam 2-3 hari pertama, antibiotik diberikan secara parenteral, dan kemudian, ketika kondisinya membaik atau stabil, obat yang sama diresepkan secara oral. Untuk ini, amoksisilin + asam klavulanat digunakan, tetapi harus diberikan secara intravena, yang sulit dilakukan di rumah. Oleh karena itu, cefuroxime lebih sering diresepkan.

Selain ß-laktam, pengobatan dapat dilakukan dengan makrolida. Namun, mengingat signifikansi etiologi Haemophilus influenzae (hingga 7-10%) pada anak-anak kelompok usia ini, obat pilihan untuk terapi empiris awal hanya azitromisin, yang sensitif terhadap H. influenzae. Makrolida lain merupakan alternatif jika terjadi intoleransi terhadap antibiotik ß-laktam atau ketidakefektifannya, misalnya, pada pneumonia yang disebabkan oleh patogen atipikal M. pneumoniae dan C. pneumoniae, yang cukup jarang terjadi pada usia ini. Selain itu, jika obat pilihan tidak efektif, sefalosporin generasi ketiga digunakan.

Pasien kelompok kedua diperlihatkan pemberian antibiotik parenteral atau penggunaan metode bertahap. Obat pilihan, tergantung pada tingkat keparahan dan prevalensi proses, sifat faktor pengubah, adalah amoksisilin + asam klavulanat, seftreakson, sefotaksim, dan sefuroksim. Obat alternatif jika terapi awal tidak efektif adalah sefalosporin generasi ketiga atau keempat, karbapenem. Makrolida jarang digunakan dalam kelompok ini, karena sebagian besar pneumonia yang disebabkan oleh patogen atipikal tidak parah.

Pasien dengan risiko tinggi hasil yang tidak diharapkan atau komplikasi purulen-destruktif yang parah diresepkan obat antibakteri sesuai dengan prinsip de-eskalasi, yang melibatkan penggunaan linezolid pada awal pengobatan, sendiri atau dalam kombinasi dengan aminoglikosida, serta kombinasi glikopeptida atau sefalosporin generasi keempat dengan aminoglikosida. Alternatifnya adalah penggunaan karbapenem.

Pemilihan obat antibakteri untuk pengobatan pneumonia pada anak usia 6-7 bulan hingga 6-7 tahun

Bentuk pneumonia	Obat pilihan	Terapi alternatif
Pneumonia ringan	Amoksisilin. Amoksisilin + asam klavulanat. Sefuroksim. Azitromisin	Sefalosporin generasi kedua. Makrolida
Pneumonia berat dan pneumonia dengan adanya faktor pengubah	Amoksisilin + asam klavulanat. Sefuroksim atau seftriakson. Sefotaksim	Sefalosporin generasi ketiga atau keempat, sendiri atau dalam kombinasi dengan aminoglikosida. Karbapenem
Pneumonia berat dengan risiko tinggi hasil buruk	Linezolid sendiri atau dalam kombinasi dengan aminoglikosida. Vankomisin sendiri atau dalam kombinasi dengan aminoglikosida. Cefepime sendiri atau dalam kombinasi dengan aminoglikosida.	Karbapenem

Saat memilih obat antibakteri untuk pneumonia pada anak di atas 6-7 tahun dan remaja, ada dua kelompok pasien yang dibedakan:

• dengan pneumonia ringan;
• dengan pneumonia berat yang memerlukan rawat inap, atau dengan pneumonia pada anak atau remaja dengan faktor pengubah.

Antibiotik pilihan untuk kelompok pertama adalah amoksisilin dan amoksisilin + asam klavulanat atau makrolida. Obat alternatif adalah sefuroksim atau doksisiklin, serta makrolida jika amoksisilin atau amoksisilin + asam klavulanat sebelumnya diresepkan.

Antibiotik pilihan untuk kelompok kedua adalah amoksisilin + asam klavulanat atau sefalosporin generasi kedua. Obat alternatif adalah sefalosporin generasi ketiga atau keempat. Makrolida sebaiknya dipilih dalam kasus intoleransi terhadap antibiotik ß-laktam dan pada pneumonia yang mungkin disebabkan oleh M. pneumoniae dan C. pneumoniae.

Pemilihan obat antibakteri untuk pengobatan pneumonia pada anak dan remaja (7-18 tahun)

Bentuk pneumonia	Obat pilihan	Terapi alternatif
Pneumonia ringan	Amoksisilin, amoksisilin 4-asam klavulanat. Makrolida	Makrolida, sefuroksim, doksasilin
Pneumonia berat, pneumonia pada anak-anak dan remaja dengan faktor pengubah	Amoksisilin 4-asam klavulanat. Sefalosporin generasi II	Sefalosporin generasi III atau IV

Pada pasien dengan gangguan kekebalan tubuh, terapi empiris untuk pneumonia dimulai dengan sefalosporin generasi ketiga atau keempat, vankomisin, atau linezolid yang dikombinasikan dengan aminoglikosida. Kemudian, saat patogen teridentifikasi, terapi dilanjutkan, misalnya, jika pneumonia disebabkan oleh Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli, dll.), S. aureus, atau Streptococcus pneumoniae, atau kotrimoksazol (20 mg/kg trimetoprim) diresepkan jika pneumosistosis terdeteksi, atau flukonazol diresepkan untuk kandidiasis dan amfoterisin B untuk mikosis lainnya. Jika pneumonia disebabkan oleh agen virus, obat antivirus diresepkan.

Lamanya pengobatan antibiotik tergantung pada efektivitasnya, tingkat keparahan prosesnya, komplikasi pneumonia, dan latar belakang premorbid. Lamanya pengobatan biasanya 2-3 hari setelah efek stabil tercapai, yaitu sekitar 6-10 hari. Pneumonia yang rumit dan parah biasanya memerlukan terapi antibiotik minimal 2-3 minggu. Pada pasien dengan gangguan kekebalan, pengobatan antibiotik minimal 3 minggu, tetapi bisa lebih lama.

Pemilihan obat antibakteri untuk pneumonia pada pasien dengan gangguan imunitas

Sifat imunodefisiensi	Etiologi pneumonia	Obat untuk terapi
Defisiensi imun seluler primer	Pneumocysta carinii. Jamur dari genus Candida	Kotrimoksazol 20 mg/kg sebagai trimetoprim. Flukonazol 10-12 mg/kg atau amfoterisin B dalam dosis yang meningkat, dimulai dengan 150 U/kg dan hingga 500 atau 1000 U/kg
Defisiensi imun humoral primer	Enterobacteria (K. pneumoniae, E. coli, dll.). Stafilokokus (S. aureus, S. epidermidis, dll.). Pneumokokus	Sefalosporin generasi ke-111 atau IV dalam monoterapi atau dalam kombinasi dengan aminoglikosida. Linezolid atau vankomisin dalam monoterapi atau dalam kombinasi dengan aminoglikosida. Amoksisilin + asam klavulanat dalam monoterapi atau dalam kombinasi dengan aminoglikosida.
Defisiensi imun yang didapat (pasien yang terinfeksi HIV, AIDS)	Pneumocystis, Cytomegalovirus, Herpesvirus, Jamur Candida.	Kotrimoksazol 20 mg/kg sebagai trimetoprim. Gansiklovir. Asiklovir. Flukonazol 10-12 mg/kg atau amfoterisin B dalam dosis yang meningkat, dimulai dengan 150 U/kg dan hingga 500 atau 1000 U/kg
Penyakit neutropenia	Enterobakteri gram negatif. Jamur dari genus Candida, Aspergillus, Fusarium	Sefalosporin generasi ketiga atau keempat dalam monoterapi atau kombinasi dengan aminoglikosida. Amfoterisin B dalam dosis yang meningkat, mulai dari 150 U/kg hingga 500 atau 1000 U/kg

Dosis, rute dan frekuensi pemberian obat antibakteri untuk pneumonia yang didapat dari masyarakat pada anak-anak dan remaja

Persiapan	Dosis	Rute administrasi	Frekuensi administrasi
Penisilin dan turunannya
[Amoksisilin	25-50 mg/kg berat badan. Untuk anak di atas 12 tahun, 0,25-0,5 g setiap 8 jam.	Di dalam	3 kali sehari
Amoksisilin + asam klavulanat	20-40 mg/kg berat badan (untuk amoksisilin). Untuk anak-anak berusia di atas 12 tahun dengan pneumonia ringan, 0,625 g setiap 8 jam atau 1 g setiap 12 jam.	Di dalam	2-3 kali sehari
Amoksisilin + asam klavulanat	30 mg/kg berat badan (untuk amoksisilin). Untuk anak-anak di atas 12 tahun, 1,2 g setiap 8 atau 6 jam.	Saya/V	2-3 kali sehari
Sefalosporin generasi I dan II
Sefazolin	60 mg/kg berat badan. Untuk anak-anak di atas 12 tahun, 1-2 g setiap 8 jam.	Saya/m, IV	3 kali sehari
Sefuroksim	50-100 mg/kg berat badan. Untuk anak di atas 12 tahun, 0,75-1,5 g setiap 8 jam.	Saya/m, IV	3 kali sehari
Sefuroksim	20-30 mg/kg berat badan. Untuk anak di atas 12 tahun, 0,25-0,5 g setiap 12 jam.	Di dalam	2 kali sehari
Sefalosporin generasi ketiga
Sefotaksim	50-100 mg/kg berat badan. Untuk anak di atas 12 tahun, 2 g setiap 8 jam.	Saya/m, IV	3 kali sehari
Seftriakson	50-75 mg/kg berat badan. Untuk anak di atas 12 tahun, 1-2 g sekali sehari.	Saya/m, IV	1 kali per hari
Sefalosporin generasi IV
Sefepim	100-150 mg/kg berat badan. Untuk anak di atas 12 tahun, 1-2 g setiap 12 jam.	Saya/V	3 kali sehari

Karbapenem
Obat Imipenem	30-60 mg/kg berat badan. Untuk anak di atas 12 tahun, 0,5 g setiap 6 jam.	Saya/m, IV	4 kali sehari
Obat Meropenem	30-60 mg/kg berat badan. Untuk anak di atas 12 tahun, 1 g setiap 8 jam.	Saya/m, IV	3 kali sehari
Glikopeptida
Vankomisin	40 mg/kg berat badan. Untuk anak di atas 12 tahun, 1 g setiap 12 jam.	Saya/m, IV	3-4 kali sehari
Oksazolidinon
Obat Linezolid	10 mg/kg berat badan	Saya/m, IV	3 kali sehari
Aminoglikosida
Gentamisin	5 mg/kg berat badan	Saya/m, IV	2 kali sehari
Amikasin	15-30 mg/kg berat badan	Saya/m, IV	2 kali sehari
Netilmisin	5 mg/kg berat badan	Saya/m, IV	2 kali sehari
Makrolida
Eritromisin	40-50 mg/kg berat badan. Untuk anak di atas 12 tahun, 0,25-0,5 g setiap 6 jam.	Di dalam	4 kali sehari
Spiramisin	15.000 IU/kg berat badan. Untuk anak-anak di atas 12 tahun, 500.000 IU setiap 12 jam.	Di dalam	2 kali sehari
Roksitromisin	5-8 mg/kg berat badan. Untuk anak di atas 12 tahun, 0,25-0,5 g setiap 12 jam.	Di dalam	2 kali sehari
Azitromisin	10 mg/kg berat badan pada hari pertama, kemudian 5 mg/kg berat badan per hari selama 3-5 hari. Untuk anak-anak di atas 12 tahun, 0,5 g sekali sehari setiap hari.	Di dalam	1 kali per hari

Tetrasiklin
Doksisiklin	5 mg/kg berat badan. Untuk anak-anak di atas 12 tahun, 0,5-1 g setiap 8-12 jam.	Di dalam	2 kali sehari
Doksisiklin	2,5 mg/kg berat badan. Untuk anak di atas 12 tahun, 0,25-0,5 g setiap 12 jam.	Saya/V	2 kali sehari
Obat antibakteri dari berbagai kelompok
Kotrimoksazol	20 mg/kg berat badan (sebagai trimethoprim)	Di dalam	4 kali sehari
Amfoterisin B	Mulailah dengan 100.000–150.000 IU, secara bertahap tingkatkan sebesar 50.000 IU per pemberian sekali setiap 3 hari hingga mencapai 500.000–1.000.000 IU.	Saya/V	1 kali dalam 3-4 hari
Flukonazol	6-12 mg/kg berat badan	IV, secara oral	1 kali per hari

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Pengobatan antivirus untuk pneumonia pada anak

Obat antivirus diresepkan pada kasus berikut:

• bukti laboratorium atau klinis yang meyakinkan tentang etiologi virus pneumonia;
• pneumonia virus-bakteri yang parah.

Dalam kasus etiologi influenza yang sudah diketahui atau sangat mungkin, anak-anak di atas satu tahun diberi resep rimantadine. Selain itu, mulai dari hari-hari pertama kehidupan, interferon-a rekombinan - Viferon dapat digunakan. Indikasi untuk penggunaannya adalah infeksi rhino-, corona-, RS- dan adenovirus, influenza dan parainfluenza. Viferon diresepkan untuk anak-anak di bawah 3 tahun sebanyak 150.000 IU 2 kali sehari dalam bentuk supositoria selama 5 hari, untuk anak-anak di atas 3 tahun sebanyak 500.000 IU 2 kali sehari dalam bentuk supositoria selama 5 hari. Harus ada 2-3 kursus seperti itu dengan interval 5 hari.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Terapi imunokorektif

Rekomendasi untuk pemberian obat imunokorektif dalam pengobatan pneumonia pada anak-anak masih dalam tahap studi.

Indikasi penunjukan terapi imunokorektif:

• usia sampai dua bulan;
• adanya faktor pengubah, kecuali faktor sosial dan sosial domestik;
• risiko tinggi terhadap hasil buruk pneumonia;
• pneumonia yang rumit, terutama yang merusak.

Dalam kasus ini, bersama dengan antibiotik, imunoterapi pengganti dengan plasma beku segar dan imunoglobulin untuk pemberian intravena adalah wajib. Imunoglobulin diresepkan sedini mungkin - pada hari ke-1 atau ke-2. Imunoglobulin diberikan dalam dosis terapi normal (500-800 mg/kg), setidaknya 2-3 kali pemberian per kursus, setiap hari atau dua hari sekali. Dalam kasus ini, diinginkan untuk mencapai peningkatan kadar darah pasien lebih dari 800 mg/dL.

Pada pneumonia destruktif, pemberian imunoglobulin yang mengandung IgM, yaitu pentaglobin-4, diindikasikan.

Pengobatan simptomatis pneumonia pada anak

Terapi antitusif merupakan salah satu arah utama terapi simtomatik. Obat pilihannya adalah mukolitik, yang mengencerkan sekresi bronkial dengan baik dengan mengubah struktur lendir (ambroxol, asetilsistein, bromheksin, karboksistein). Obat-obatan ini digunakan secara internal dan melalui inhalasi selama 7-10 hari.

Terapi antipiretik

Saat ini, daftar obat antipiretik yang digunakan pada anak-anak terbatas pada parasetamol dan ibuprofen. Indikasi penggunaannya adalah demam (lebih dari 38,5 °C). Pada suhu tubuh lebih dari 40 °C, campuran litik digunakan (0,5-1,0 ml larutan aminazin 2,5% + 0,5-1,0 ml larutan pipolfen secara intramuskular atau intravena). Pada kasus yang parah, 0,2 ml per 10 kg larutan analgin 10% ditambahkan ke dalam campuran.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Evaluasi efektivitas pengobatan pneumonia pada anak

Ketidakefektifan terapi dan tingginya risiko prognosis penyakit yang tidak baik harus didiskusikan jika hal-hal berikut diamati dalam 24-48 jam ke depan:

• meningkatkan kegagalan pernafasan, menurunkan rasio PaO2/P1O2;
• penurunan tekanan sistolik, yang menunjukkan perkembangan syok infeksi;
• peningkatan ukuran infiltrasi pneumonia lebih dari 50% dibandingkan nilai awal;
• manifestasi lain dari kegagalan banyak organ.

Dalam kasus ini, setelah 24-48 jam, transisi ke obat alternatif dan peningkatan dukungan fungsional organ dan sistem diindikasikan.

Stabilisasi kondisi dalam 24-48 jam pertama sejak dimulainya pengobatan dan beberapa regresi perubahan radiologis dan gangguan homeostatis pada hari ke-3-5 terapi menunjukkan keberhasilan taktik yang dipilih.

Transisi ke penggunaan obat antibakteri secara oral diindikasikan:

• dengan normalisasi suhu tubuh yang terus-menerus;
• ketika sesak napas dan batuk berkurang;
• dengan penurunan leukositosis dan neutrofilia dalam darah.
• Biasanya mungkin terjadi pneumonia berat pada hari ke 5-10 pengobatan.

Pemeriksaan X-ray dinamis selama periode akut penyakit dilakukan hanya jika ada perkembangan gejala kerusakan paru-paru atau munculnya tanda-tanda kerusakan dan/atau keterlibatan pleura dalam proses inflamasi.

Jika terdapat dinamika positif yang jelas dari manifestasi klinis yang dikonfirmasi oleh radiografi dinamis, tidak diperlukan radiografi kontrol saat pasien pulang. Sebaiknya dilakukan secara rawat jalan paling cepat 4-5 minggu sejak timbulnya penyakit. Kontrol radiologi wajib sebelum pasien pulang dari rumah sakit hanya dibenarkan pada kasus pneumonia yang rumit.

Bila dalam jangka waktu terapi 3-5 (maksimal 7) hari tidak ada dinamika positif, perjalanan penyakit berlarut-larut, terapi lamban, maka perlu dilakukan perluasan cakupan pemeriksaan baik dari segi mengidentifikasi patogen yang tidak lazim (C. psittaci, P. aerugenoza, Leptospira, C. burneti) maupun dari segi mengidentifikasi penyakit paru lainnya.

Baca juga: Pengobatan pneumonia Pengobatan pneumonia di rumah sakit

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Pencegahan pneumonia pada anak

Dasar pencegahan pneumonia yang didapat dari masyarakat adalah penanganan infeksi saluran pernapasan atas yang adekuat, terutama pada anak yang sering sakit dan pada anak dengan sindrom bronko-obstruktif. Perhatian khusus dalam penanganan infeksi saluran pernapasan akut juga harus diberikan pada anak yang menderita ensefalopati, malformasi kongenital, anak dengan hipotrofi derajat II-III. Selain itu, anak yang menderita penyakit paru kronis (displasia bronkopulmonalis, asma bronkial), penyakit kardiovaskular, penyakit ginjal (nefritis), penyakit onkohematologi, dan pasien dengan defisiensi imun.

Referensi

Tatochenko VK, Sereda EV, Fedorov AM dkk. Terapi antibakteri untuk pneumonia pada anak-anak: Buku panduan untuk dokter. - M., 2001.

Farmakoterapi Rasional Penyakit Anak: Panduan bagi Dokter yang Berpraktik: Buku 1 / Diedit oleh AA Baranov, NN Volodin, GA Samsygina. - M.: Litterra, 2007. - Hlm. 451-168.

Infeksi saluran pernapasan pada anak kecil / Ed. GA Samsygina. - M.: Miklosh, 2006. - Hlm. 187-250.

Dasar teknis untuk rekomendasi WHO untuk penanganan pneumonia pada anak: Dokumen WHO/ARI/91/20. - Jenewa: WHO, 1991.

Buckingham SC Insiden dan etiologi efusi pneumonia rumit pada anak-anak 1996-2001 // Pediatr. Infect. Dis. J. - 2003. - Vol. 22, N 6. - P. 499-504.

Juven T., Mertsola J., Waris M. dkk. Etiologi pneumonia yang didapat dari komunitas pada 254 anak yang dirawat di rumah sakit // Pediatr. Infect. Dis. J. - 2000. - Vol. 19. - Hlm. 293-296.

Henrickson KJ // Seminar Penyakit Infeksi Pediatrik. - 1998. - Vol. 9, N 3 (Juli) - Hal. 217-233.

Pedoman untuk penanganan infeksi saluran pernapasan bawah yang didapat di masyarakat pada orang dewasa. Studi Eropa tentang Pneumonia yang Didapat di Masyarakat (ESOCAP) // Komite. Eur. Resp. J. - 1998. - Vol. 14. - Hlm. 986-991.

Bush A., Carlsen R.-H., Zach MS Tumbuh dengan penyakit paru-paru: paru-paru dalam transisi menuju kehidupan dewasa // ERSM. - 2002. - Hlm. 189-213.

Tatochenko VK, Samsygina GA, Sinopalnikov AI, Uchaikin VF Pneumonia pada anak // Farmakologi pediatrik. - 2006. - V.3, No.3. - Hal.38-46.

[ 48 ]