Glomerulonefritis ekstrapilaris (progresif dengan cepat)

Glomerulonefritis ekstrakapiler adalah adanya sabit seluler atau fibroseluler ekstrakapiler di lebih dari 50% glomerulus, yang secara klinis dimanifestasikan oleh glomerulonefritis progresif cepat. Glomerulonefritis progresif cepat dianggap sebagai situasi nefrologi mendesak yang memerlukan tindakan diagnostik dan terapeutik segera. Glomerulonefritis progresif cepat secara klinis ditandai oleh sindrom nefritik akut dengan gagal ginjal progresif cepat (selama beberapa minggu atau bulan). Insiden glomerulonefritis progresif cepat adalah 2-10% dari semua bentuk glomerulonefritis yang terdaftar di rumah sakit nefrologi khusus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Patogenesis

"Half moon" merupakan konsekuensi dari kerusakan parah pada glomerulus dengan pecahnya dinding kapiler dan penetrasi protein plasma dan sel inflamasi ke dalam ruang kapsul Shumlyansky-Bowman. Komposisi seluler "half moon" terutama diwakili oleh sel epitel parietal dan makrofag yang berproliferasi. Evolusi half moon - perkembangan terbalik atau fibrosis - bergantung pada tingkat akumulasi makrofag di ruang kapsul Shumlyansky-Bowman dan integritas strukturalnya. Dominasi makrofag dalam half moon seluler disertai dengan pecahnya kapsul, masuknya fibroblas dan miofibroblas berikutnya dari interstitium, sintesis protein matriks oleh sel-sel ini: kolagen tipe I dan III, fibronektin, yang menyebabkan fibrosis ireversibel pada half moon.

Peran penting dalam mengatur proses penarikan dan akumulasi makrofag di sabit diberikan kepada kemokin - protein kemoatraktan monosit tipe 1 dan protein inflamasi makrofag-la (MIP-1a). Ekspresi tinggi kemokin ini di tempat pembentukan sabit dengan kandungan makrofag yang tinggi terdeteksi pada glomerulonefritis yang berkembang pesat dengan perjalanan paling parah dan prognosis yang tidak menguntungkan.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Gejala glomerulonefritis ekstrapilaris (progresif dengan cepat)

Gejala glomerulonefritis progresif cepat mencakup dua komponen: sindrom nefritik akut (sindrom nefritis akut) dan gagal ginjal progresif cepat, yang, dalam hal tingkat hilangnya fungsi ginjal, menempati posisi perantara antara gagal ginjal akut dan kronis, yaitu menyiratkan perkembangan uremia dalam waktu satu tahun sejak tanda-tanda pertama penyakit tersebut.

Tingkat perkembangan ini setara dengan peningkatan dua kali lipat kadar kreatinin serum setiap 3 bulan penyakit. Namun, hilangnya fungsi yang fatal sering terjadi hanya dalam beberapa (1-2) minggu, yang memenuhi kriteria gagal ginjal akut.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Formulir

Jenis imunopatogenetik glomerulonefritis progresif cepat

Bergantung pada mekanisme utama kerusakan, gambaran klinis dan parameter laboratorium, saat ini ada tiga jenis imunopatogenik utama glomerulonefritis progresif cepat.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Tipe I ("antibodi", "nefritis anti-BMC")

Disebabkan oleh efek merusak antibodi pada membran dasar glomerulus. Penyakit ini muncul sebagai penyakit ginjal yang terisolasi (idiopatik) atau sebagai penyakit dengan kerusakan paru-paru dan ginjal (sindrom Goodpasture). Penyakit ini ditandai dengan jenis cahaya antibodi "linier" pada biopsi ginjal dan adanya antibodi yang bersirkulasi pada membran dasar glomerulus dalam serum darah.

Tipe II ("kompleks imun")

Disebabkan oleh endapan kompleks imun di berbagai bagian glomerulus ginjal (di mesangium dan dinding kapiler). Jenis cahaya "granular" terdeteksi dalam biopsi ginjal; anti-GBM dan ANCA tidak ada dalam serum. Paling umum untuk glomerulonefritis progresif cepat yang terkait dengan infeksi (glomerulonefritis progresif cepat pascastreptokokus), krioglobulinemia, dan lupus eritematosus sistemik.

Tipe III ("kekebalan tubuh buruk")

Kerusakan disebabkan oleh reaksi imun seluler, termasuk neutrofil dan monosit yang diaktifkan oleh ANCA. Luminesensi reaktan imun (imunoglobulin, komplemen) dalam biopsi tidak ada atau tidak signifikan (pauci-imun, glomerulonefritis "imun rendah"), ANCA yang diarahkan ke proteinase-3 atau mieloperoksidase terdeteksi dalam serum. Jenis EKG ini merupakan manifestasi dari vaskulitis terkait ANCA (poliangiitis mikroskopis, granulomatosis Wegener) - varian ginjal atau sistemik lokalnya.

Di antara semua tipe glomerulonefritis progresif cepat, lebih dari separuhnya (55%) merupakan glomerulonefritis progresif cepat terkait ANCA (tipe III), sedangkan dua tipe glomerulonefritis progresif cepat lainnya (I dan II) terdistribusi secara merata (20% dan 25%).

Kehadiran penanda serologis tertentu (dan kombinasinya) dapat digunakan untuk menyarankan jenis pendaran cahaya dalam biopsi ginjal dan, dengan demikian, mekanisme kerusakan - jenis patogenetik glomerulonefritis progresif cepat, yang penting untuk dipertimbangkan saat memilih program pengobatan.

Diagnostik glomerulonefritis ekstrapilaris (progresif dengan cepat)

Diagnosis glomerulonefritis progresif cepat memerlukan pengecualian kondisi yang secara lahiriah menyerupai (meniru) glomerulonefritis progresif cepat, tetapi memiliki sifat yang berbeda dan karenanya memerlukan pendekatan terapeutik yang berbeda. Tiga kelompok penyakit dibedakan:

• nefritis - pasca infeksi akut dan interstisial akut; sebagai aturan, dengan prognosis yang baik, di mana hanya dalam beberapa kasus imunosupresan digunakan;
• nekrosis tubular akut dengan pola perkembangan dan pengobatannya sendiri;
• sekelompok penyakit pembuluh darah ginjal yang menggabungkan kerusakan pembuluh darah dengan kaliber berbeda dan sifat berbeda (trombosis dan emboli pembuluh darah ginjal besar, skleroderma ginjal, mikroangiopati trombotik ). Dalam kebanyakan kasus, kondisi ini dapat disingkirkan secara klinis. Di sisi lain, karakteristik gejala ekstrarenal dapat menunjukkan adanya penyakit di mana glomerulonefritis progresif cepat sering berkembang ( lupus eritematosus sistemik, vaskulitis sistemik, reaksi obat).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Pengobatan glomerulonefritis ekstrapilaris (progresif dengan cepat)

Glomerulonefritis ekstrakapiler (padanan klinisnya adalah glomerulonefritis progresif cepat) terjadi lebih sering sebagai manifestasi penyakit sistemik (lupus eritematosus sistemik, vaskulitis sistemik, krioglobulinemia campuran esensial, dsb.), lebih jarang sebagai penyakit idiopatik, namun, pengobatan glomerulonefritis ekstrakapiler (progresif cepat) adalah sama.

Prognosis pasien dengan glomerulonefritis progresif cepat terutama ditentukan oleh tingkat keparahan (luas) lesi - jumlah glomerulus dengan bulan sabit. Dengan lesi yang luas (bulan sabit pada 50% glomerulus atau lebih), glomerulonefritis progresif cepat jarang mengalami remisi spontan, dan tanpa adanya terapi khusus, kelangsungan hidup ginjal tidak melebihi 6-12 bulan.

Dengan tingkat kerusakan yang kecil (30% glomerulus atau kurang), terutama jika bulan sabit tersebut menimpa glomerulonefritis yang sudah ada sebelumnya (misalnya, nefritis IgA, nefritis poststreptokokus), fungsi ginjal yang terganggu dapat pulih secara spontan, kadang-kadang bahkan ke tingkat semula.

Dengan kerusakan sedang (30-50% glomerulus), hilangnya fungsi ginjal terjadi lebih lambat, tetapi tanpa pengobatan glomerulonefritis ekstrakapiler (berkembang cepat), gagal ginjal terminal masih berkembang, sehingga terapi imunosupresif diindikasikan untuk semua pasien dengan glomerulonefritis yang berkembang cepat dengan bulan sabit yang luas (dengan kerusakan pada 50% glomerulus atau lebih), kecuali faktor prognostik klinis dan morfologis menunjukkan ireversibilitas proses bahkan dengan pengobatan "agresif" dan jika terapi imunosupresif tidak dikaitkan dengan risiko komplikasi yang tinggi.

Jika biopsi tidak dapat dilakukan (yang merupakan situasi yang sangat umum), pendekatan pengobatannya sama.

Prinsip pengobatan glomerulonefritis progresif cepat (glomerulonefritis ekstrakapiler)

• Untuk mencegah kehilangan fungsi ginjal yang parah dan ireversibel, pengobatan harus segera dimulai setelah diagnosis klinis glomerulonefritis progresif cepat (sindrom nefritik akut dikombinasikan dengan gagal ginjal progresif cepat dengan ukuran ginjal normal dan menyingkirkan penyebab gagal ginjal akut lainnya) ditegakkan. Penundaan pengobatan selama beberapa hari dapat memperburuk efektivitasnya; jika terjadi anuria, pengobatan hampir selalu tidak berhasil. Ini adalah satu-satunya bentuk glomerulonefritis yang harus dipilih terapi aktif dengan lebih sedikit kekhawatiran tentang kemungkinan efek samping, karena toksisitas pengobatan pada pasien tidak boleh lebih parah daripada hasil alami.
• Tes serum yang mendesak untuk anti-GBM-AT dan ANCA diperlukan (jika memungkinkan); biopsi diinginkan untuk diagnosis (deteksi glomerulonefritis progresif cepat dan jenis antibodi yang bersinar - linier, granular, "imun rendah") dan, pada tingkat yang lebih besar, untuk menilai prognosis dan mengonfirmasi perlunya terapi agresif.
• Pengobatan harus segera dimulai, bahkan sebelum menerima hasil uji diagnostik (serologis, morfologis) dengan terapi denyut nadi dengan metilprednisolon, yang saat ini dianggap sebagai standar internasional. Pengalaman dokter menunjukkan bahwa taktik semacam itu sepenuhnya dapat dibenarkan, termasuk karena ketidakmungkinan melakukan biopsi pada banyak pasien. Obat alkilasi (sebaiknya siklofosfamid dalam dosis sangat tinggi) merupakan komponen terapi tambahan yang diperlukan untuk glukokortikoid, terutama pada pasien dengan vaskulitis (ginjal lokal atau sistemik) dan ANCA yang bersirkulasi.
• Plasmaferesis intensif dalam kombinasi dengan imunosupresan sangat berharga:
  • pada nefritis anti-GBM, asalkan pengobatan dimulai sejak dini, sebelum timbul kebutuhan hemodialisis;
  • pada pasien dengan nefritis non-anti-GBM yang sudah memerlukan hemodialisis tetapi tidak memiliki tanda-tanda morfologis ireversibilitas penyakit;
  • mungkin juga berguna dalam situasi lain - sebelum memberikan "pulsa" siklofosfamid.
• Prognosis jangka panjang bergantung pada tingkat keparahan kerusakan ginjal awal, frekuensi kekambuhan, dan keberadaan penyakit sistemik. Tugas penting terapi lebih lanjut adalah pencegahan dan pengobatan eksaserbasi (peningkatan dosis imunosupresan tepat waktu) dan dampaknya pada mekanisme non-imun dari perkembangan glomerulonefritis (ACE inhibitor).

Rekomendasi untuk pengobatan bentuk-bentuk individual glomerulonefritis progresif cepat

Nefritis anti-GBM (tipe I menurut Glassock, 1997), termasuk sindrom Goodpasture. Dengan kreatinin <600 μmol/l (6,8 mg%) - prednisolon [60 mg/(kg x hari) secara oral], siklofosfamid [2-3 mg/kg x hari)] dan plasmaferesis intensif harian (10-14 sesi dengan pengambilan hingga 2 l plasma per sesi). Setelah mencapai perbaikan yang stabil, dosis prednisolon dikurangi secara bertahap selama 12 minggu berikutnya, dan siklofosfamid dihentikan sepenuhnya setelah 10 minggu pengobatan. Pasien dengan gagal ginjal sedang yang stabil dan proteinuria ditunjukkan penggunaan ACE inhibitor jangka panjang. Jika terjadi eksaserbasi, pendekatan yang sama digunakan lagi.

Pada kadar kreatinin >600 μmol/l, terapi agresif tidak banyak gunanya. Pasien yang memerlukan hemodialisis harus diobati secara konservatif, kecuali penyakit tersebut baru saja dimulai dengan perkembangan yang cepat (dalam 1-2 minggu) dan perubahan pada biopsi ginjal berpotensi reversibel (bentuk bulan sabit tipe sel, fibrosis tubulus tidak ada atau sedang).

Kompleks imun glomerulonefritis progresif cepat (tipe II menurut Glassock, 1997)

Pengobatan glomerulonefritis ekstrakapiler (progresif cepat) sama saja, tetapi tanpa plasmaferesis. Paling sering, pengobatan dimulai dengan pemberian metilprednisolon intravena (1000 mg selama 3-5 hari) diikuti dengan prednisolon oral [60 mg/kg x hari]. Tidak semua orang menganggap perlu untuk menambahkan sitostatika (siklofosfamid dalam bentuk denyut atau oral) pada glomerulonefritis progresif cepat idiopatik; sitostatika tentu efektif pada lupus eritematosus sistemik atau krioglobulinemia (setelah menyingkirkan hepatitis yang disebabkan oleh HCV). Pada infeksi HCV, penambahan interferon alfa diindikasikan. Manfaat plasmaferesis telah terbukti hanya pada glomerulonefritis progresif cepat pada pasien dengan krioglobulinemia. Jika terjadi respons terhadap terapi awal, pemberian prednisolon jangka panjang diperlukan, dan kemudian peralihan ke azatioprin [2 mg/kg x hari] dimungkinkan.

Glomerulonefritis progresif cepat imun-pauci yang terkait dengan ANCA (tipe III no Glassock, 1997)

Paling sering, pasien ini adalah pasien dengan vaskulitis nekrotikans - sistemik ( granulomatosis Wegener atau poliarteritis mikroskopis) atau terbatas pada ginjal. Hasil terbaik diperoleh dengan pengobatan dengan siklofosfamid (secara oral atau intravena dalam bentuk denyut) dalam kombinasi dengan glukokortikoid (juga secara oral atau intravena). Berbagai rejimen terapi supresif awal dan pemeliharaan telah diusulkan.

Pasien dengan granulomatosis Wegener dengan glomerulonefritis tipe III yang progresif cepat dan antibodi terhadap proteinase-3 dianjurkan untuk mengonsumsi siklofosfamid dalam jangka panjang baik untuk menekan aktivitas proses tersebut maupun untuk terapi pemeliharaan. Pasien dengan poliarteritis mikroskopis dengan glomerulonefritis tipe III yang progresif cepat dan antibodi terhadap mieloperoksidase dianjurkan untuk mengonsumsi siklofosfamid dalam jangka pendek untuk menekan aktivitas dan mengonsumsi azatioprin dalam jangka panjang untuk terapi pemeliharaan. Plasmaferesis diindikasikan jika terjadi perkembangan gagal ginjal yang cepat dan adanya perubahan yang berpotensi reversibel pada biopsi ginjal. 7-10 sesi plasmaferesis diresepkan selama 2 minggu. Jika tidak ada efek positif selama waktu ini, plasmaferesis dibatalkan.