Auskultasi paru-paru

Metode penelitian auskultasi, seperti perkusi, juga memungkinkan untuk mengevaluasi fenomena suara yang muncul pada satu atau organ lain dan memberi kesaksian tentang sifat fisik organ-organ ini. Tapi, tidak seperti perkusi, auskultasi (pendengaran) memungkinkan untuk memperbaiki suara yang muncul karena fungsi organ secara alami. Suara-suara ini tertangkap baik dengan langsung menggunakan telinga ke tubuh subjek (auskultasi langsung), atau dengan menggunakan sistem perangkap dan pengurasan khusus - stetoskop dan fonendoskop (auskultasi yang dimediasi).

Prioritas dalam penemuan auskultasi sebagai salah satu metode utama penelitian objektif, sebagaimana telah disebutkan, milik dokter Perancis yang terkenal R. Laennec, yang, tampaknya, pertama kali digunakan auskultasi tidak langsung, mendengarkan dada telinga pasien muda, tidak secara langsung, tetapi melalui dilipat di tabung selembar kertas, yang kemudian ditransformasikan menjadi alat khusus - tabung silindris dengan dua corong seperti ekstensi di ujungnya (stetoskop). R. Laennec telah berhasil menemukan sejumlah tanda auskultasi yang telah menjadi gejala klasik penyakit utama terutama paru-paru, terutama tuberkulosis paru. Saat ini, sebagian besar dokter menggunakan auskultasi yang dimediasi, meskipun auskultasi langsung juga digunakan, misalnya pada pediatri.

Auskultasi sangat penting dalam mempelajari sistem pernapasan dan sistem kardiovaskular, karena struktur organ-organ ini menciptakan kondisi untuk munculnya fenomena suara: pergerakan udara dan darah bergejolak, namun jika sepanjang perjalanan ini terjadi penyempitan (stenosis) bronkus dan pembuluh darah, , putaran arus udara dan darah menjadi lebih terasa, terutama di daerah pasca-stenosis, yang menguatkan suara yang timbul, yang kenyaringannya berbanding lurus dengan kecepatan arus dan tingkat c clearance lumen, keadaan lingkungan (jaringan interstisial, segel, gigi berlubang, adanya cairan atau gas, dll.).

Dalam kasus ini, homogenitas atau heterogenitas media yang melakukan suara sangat penting: semakin beragam jaringan di sekitarnya, semakin sedikit sifat resonannya, fenomena suara yang lebih buruk mencapai permukaan tubuh.

Keteraturan fisik umum ini terutama terwujud dengan jelas di paru-paru, di mana kondisi yang sangat aneh diciptakan untuk terjadinya fenomena suara selama perjalanan udara melalui vokal cicle, trakea, bronkus besar, tengah dan subsegmental, serta masuk ke alveoli. Auskultasi mengungkapkan fenomena ini terutama pada inspirasi, namun karakteristik dan pernafasannya penting, oleh karena itu dokter harus memperkirakan inhalasi dan pernafasan. Gejala suara yang timbul telah menerima nama suara pernafasan. Mereka terbagi menjadi suara pernafasan, yang merupakan konsep "jenis pernapasan" dan "suara tambahan".

Ada dua jenis pernapasan, terdengar di atas paru-paru, vesikular dan bronkial.

Pernapasan vesikular

Pernapasan vesikular biasanya didengar hampir di semua bagian dada, kecuali fosa jugularis dan daerah interskapular (asthenik) dimana pernapasan bronkus dicatat. Hal ini diperlukan untuk mengingat aturan yang paling penting: jika pernapasan bronkial ditemukan di bagian lain dari dada, maka itu selalu merupakan gejala patologis, menunjukkan terjadinya biasa bagi lingkungan manusia yang sehat baik dari kebisingan pernapasan diproduksi di glotis dan awal trakea (paling sering itu adalah paru-paru penyegelan homogen jaringan peradangan, misalnya infiltrate).

Meskipun baru-baru ini ada upaya untuk merevisi mekanisme pembentukan kebisingan pernafasan, namun pemahaman klasik mereka, yang diajukan oleh Laennec, tetap memiliki signifikansinya. Menurut pandangan tradisional, respirasi vesikel (istilah Laennec) timbul pada saat terjadinya (terjadinya) dari udara dalam alveoli: kontak (gesekan) dari udara dengan dinding alveoli, yang cepat berlangsung, peregangan dinding elastis elastis pluralitas alveoli selama inspirasi menciptakan jumlah getaran suara, gigih dan pada awal penghembusan. Ketentuan penting kedua adalah bahwa mendengarkan area pernapasan vesikular atau variannya (lihat di bawah) selalu menunjukkan bahwa daerah paru-paru ini "bernafas", bronki ventilasi dapat dilewati dan udara di daerah ini berbeda dengan gambar "bisu" "paru-paru - kondisi serius spasme bronkus kecil, oklusi lumen rahasia kental, misalnya, selama pengembangan status asma saat tidak ada udara memasuki alveoli, souffle utama auskultasi dan biasanya tidak menjadi q.s. Metode mekanis untuk memulihkan patensi bronkial ( bronkoskopi dengan pelindian dan pengisapan sekresi tebal) hingga kembalinya pernapasan vesikular.

Selain mengurangi lumen bronkus, hipoventilasi dan atelektasis (obstruktif atelektasis karena penyumbatan dari tumor endobronkial tumbuh, limfatik kompresi eksternal atau tumor jaringan simpul jaringan parut), melemahnya vesikular respirasi memimpin kompresi atelektasis paru (cairan atau gas dalam rongga pleura), perubahan struktur dinding alveolar - peradangan, proses fibrosa, tetapi sebagian besar kehilangan sifat elastis di progresif emfisema, serta mengurangi mobilitas paru-paru (H Okoye berdiri obesitas diafragma, sindrom pikkvikskom, emfisema, perlengketan di dalam rongga pleura, nyeri karena trauma dada, tepi fraktur, interkostalis neuralgia, pleuritis kering ).

Diantara perubahan pernapasan vesikular, ada juga peningkatan di dalamnya (di atas daerah yang dekat dengan pengetatan paru) dan munculnya pernapasan keras.

Tidak seperti normal dengan pernapasan vesikular berat, inhalasi dan pernafasan terdengar sama, sedangkan fenomena suara itu sendiri lebih kasar, mengandung efek kebisingan tambahan yang terkait dengan dinding bronkial yang tidak rata (kasar), mendekati mengi kering. Jadi, di samping pernafasan yang intensif (sulit), pernafasan keras ditandai dengan penghembusan keras yang intensif (seringkali memanjang), yang umum terjadi pada bronkitis.

Pernapasan bronkial

Selanjutnya vesikuler, biasanya didefinisikan di atas paru-paru jenis lain bunyi nafas - nafas bronkial, tapi area pendengaran nya dibatasi, seperti yang dinyatakan, hanya daerah kedudukan jugularis, tempat di belakang proyeksi trakea dan wilayah interskapular di tingkat serviks vertebra VII. Ini adalah untuk bagian ini berdekatan laring dan awal trakea - tempat pembentukan osilasi kasar udara yang mengalir pada tingkat tinggi selama inspirasi dan menghembuskan nafas melalui glotis sempit, yang menyebabkan inspirasi nyaring yang sama dan fenomena suara keras ekspirasi tidak melakukan, bagaimanapun, biasanya pada bagian yang lebih besar dari permukaan dada karena heterogenitas media yang dibuat oleh jaringan paru-paru udara.

R. Laennek menggambarkan pernapasan bronkial dengan cara ini: "... Ini adalah suara yang bernafas masuk dan keluar oleh telinga di laring, trakea, batang bronkial besar yang terletak di akar paru-paru. Suara ini, terdengar saat menerapkan stetoskop di atas laring atau trachea serviks, merupakan ciri khas yang khas. Suara pernapasan kehilangan kerutan lembut, lebih kering ... Dan Anda dapat dengan jelas merasakan bahwa udara masuk ke ruang kosong dan cukup luas. "

Perlu ditekankan sekali lagi bahwa mendengarkan pernapasan bronkial di bagian lain paru-paru selalu menunjukkan proses patologis.

Hal yang terbaik dari pernapasan bronkial di pinggiran timbul terutama dalam penyegelan jaringan paru-paru dan menjaga ventilasi permeabilitas udara bronkus, terutama ketika infiltrasi (pneumonia, tuberkulosis, tromboemboli infark paru ) dan atelektasis (tahap awal atelektasis obstruktif, kompresi atelektasis), tetapi juga di rongga (rongga dikosongkan abses), udara yang dalam komunikasi dengan bronkus kolom udara, trakea, laring, dan rongga itu sendiri dikelilingi oleh lebih padat dari paru oh kain. Kondisi yang sama untuk bernafas bronkial yang luas bronkiektasis "kering". Kadang-kadang dangkal terletak di atas rongga, terutama jika dinding halus dan tegang, bronkial pernapasan yang menjadi aneh rona metalik - yang disebut pernapasan amforicheskoe, kadang-kadang mendengar dan di area seluas pneumotoraks. Ketika tumor ganas, yang juga menyediakan segel paru-paru, respirasi bronkial, bagaimanapun, sering tidak mendengarkan, karena tumor biasanya menyumbat ventilasi bronkus dipadatkan.

Selain kedua jenis suara pernafasan ini, sejumlah yang disebut suara pernafasan tambahan dapat didengar di atas paru-paru, yang selalu merupakan tanda-tanda keadaan patologis sistem pernafasan. Ini termasuk suara mengi, krepitasi, dan gesekan pleura.

Masing-masing suara pernafasan ini memiliki tempat asal yang ditentukan secara ketat, dan oleh karena itu signifikansi diagnostiknya sangat signifikan. Jadi, rales terbentuk hanya di saluran pernapasan (dari kaliber bronkus yang berbeda), krepitasi adalah fenomena alveolar yang eksklusif. Suara gesekan pleura mencerminkan keterlibatan lembaran pleura dalam prosesnya. Oleh karena itu auskultasi suara tersebut, lebih baik untuk yang sesuai bernapas fase: rales - sebaiknya di awal inspirasi dan ekspirasi akhir, krepitus - hanya pada ketinggian inhalasi pada saat pengungkapan alveoli maksimal, gesekan pleura - hampir identik selama menghirup dan menghembuskan nafas seluruh panjangnya . Karakteristik suara suara pernafasan yang didengar sangat beragam, seringkali dibandingkan dengan suara berbagai alat musik (seruling, double bass, dll.), Jadi keseluruhan keseluruhan suara ini dapat digabungkan menjadi kelompok yang bisa disebut secara figuratif seperti "blues pernafasan", karena timbre benar-benar , nada spesifik suara pernafasan yang merugikan mungkin menyerupai permainan beberapa alat musik. Dengan demikian, stridor yang timbul dari stenosis laring atau trakea dalam kasus pembengkakan selaput lendir, masuknya benda asing, adanya tumor, dan lain-lain, kadang-kadang dikaitkan dengan suara teredam bermain di pipa "di bawah suara bisu". Rentang bass kering, terbentuk sebagai hasil penyempitan lumen bronkus besar (pembengkakan, kemacetan dahak kental dalam bentuk "tetes" atau "senar"), serupa dengan suara instrumen busur yang rendah, misalnya selo atau double bass; Pada saat yang sama, suara seruling bisa berfungsi sebagai analog akustik dari tonjolan treble kering yang muncul di bronkus kaliber kecil dan bronkiolus karena kejang atau penyumbatan.

Basah besar menggelegak rale, seperti bronkiektasis, atau halus misalnya bronkitis atau edema paru sebanding berderak gas besar atau kecil gelembung meledak di permukaan cairan. Suara pendek "jatuh setetes" dengan akumulasi cairan di rongga dengan dinding tebal (lama ada rongga tuberkulosis, abses paru) analog dampak tiba-tiba hammer pada tombol gambang. Crepitasi, mis. Karakteristik berderak yang terjadi di alveoli, sebagian diisi eksudat pneumonia, alveolitis fibrosa, dan m. P., pada saat "eksplosif" berlangsung pada inspirasi ketinggian tradisional dibandingkan dengan plastik kecelakaan. Dan akhirnya, gerakan berulang seragam Hanging kuas pada permukaan kulit dapat memberikan gambaran tentang sifat dan mekanisme pembentukan suara pleura gesekan peradangan fibrinous dari lembaran pleura.

[1]

Hripsime

Chrypses adalah suara pernafasan, terutama yang timbul di trakea dan bronkus, di lumen yang isinya ada, tapi terkadang di dalam rongga berkomunikasi dengan bronkus (gua, abses), dengan pergerakan udara yang cepat, yang kecepatannya diketahui lebih besar saat dihirup (inhalasi - Selalu aktif, menghembuskan nafas - proses pasif), terutama pada awalnya, jadi mengi lebih baik didengar pada awal inspirasi dan pada akhir penghembusan.

Selain adanya lumen bronkus pada massa yang kurang lebih padat, didorong oleh aliran udara, kondisi lumen tidak hanya, tetapi juga dinding bronkus (terutama proses inflamasi dan kejang, yang menyebabkan penyempitan lumen tabung pernafasan) penting untuk pengembangan mengi. Ini menjelaskan frekuensi rongga pada bronkitis dan sindrom obstruktif bronkial, serta asma bronkial dan pneumonia.

R. Laennec menggambarkan fenomena yang digambarkan olehnya sebagai mengi dan dideteksi pada auskultasi paru-paru: "... Dengan tidak adanya istilah yang lebih spesifik, saya menggunakan kata ini, yang berarti mengunyah semua suara yang dihasilkan saat bernapas dengan perjalanan udara melalui semua cairan yang mungkin ada. Di jaringan bronkus atau paru-paru. Suara ini juga menemani batuk saat berada, tapi lebih mudah untuk memeriksanya saat bernafas. " Saat ini, istilah "mengi" hanya digunakan dalam situasi di atas, yang selalu mencerminkan adanya perubahan patologis.

Menurut sifat karakteristik suara, mengi dibagi menjadi kering dan basah, di antara yang lembab kecil-bergelembung, bergelembung sedang dan besar-bergelembung, di antara runcing kecil, berbintik-bintik dan tak bersuara.

Rentang kering terbentuk saat udara melewati bronkus, di lumen dimana ada kandungan padat - dahak kental tebal, bronkus menyempit karena selaput lendir bengkak atau karena bronkospasme. Getah kering bisa tinggi dan rendah, memiliki karakter bersiul dan berdengung dan selalu terdengar sepanjang inhalasi dan pernafasan. Ketinggian mengi dapat dinilai pada tingkat dan derajat bronkokonstriksi (bronchial obstruksi): a timbre yang lebih tinggi (sibilantes bronkus) adalah karakteristik dari obstruksi dari saluran udara kecil, lebih rendah (ronchi soncri) diamati pada lesi pada bronkus menengah dan kaliber besar, yang dijelaskan oleh berbagai derajat rintangan ke udara cepat mengalir. Mengi kering biasanya mencerminkan proses umum di bronkus (bronkitis, asma bronkial ) dan oleh karena itu mereka didengarkan oleh kedua paru-paru; Jika rumbai kering ditentukan di daerah lokal paru, biasanya ini adalah tanda rongga, terutama rongga, terutama jika fokus seperti itu ada di ujung paru-paru.

Rentang basah dibentuk saat massa padat (cairan sputum, darah, cairan edema) terakumulasi di bronkus, saat aliran udara yang melewatinya menghasilkan efek suara, secara tradisional dibandingkan dengan efek gelembung udara meledak yang melewati tabung melalui bejana dengan air. Sensasi suara bergantung pada kaliber bronki (tempat pembentukannya). Ada gelembung halus, sedang dan besar-menggelegak. Rentang basah yang paling sering terbentuk pada bronkitis kronis, pada tahap mengatasi serangan asma bronkial, sementara gelembung kecil dan gelembung gelembung sedang tidak disengaja, karena ketajamannya menurun saat melewati lingkungan yang heterogen. Yang sangat penting adalah pendeteksian wheezing basah yang menyengat, terutama gelembung kecil, kehadirannya selalu menunjukkan adanya proses inflamasi peribronkial, dan dalam kondisi ini, jaringan paru terkompresi lebih baik melakukan suara yang muncul di bronkus ke pinggiran. Hal ini sangat penting untuk mengidentifikasi lokasi infiltrasi di puncak paru-paru (misalnya tuberkulosis) dan di bagian bawah paru-paru (misalnya, fokus pneumonia terhadap latar belakang stagnasi darah akibat gagal jantung). Serius yang berat dan menggelegak yang nyaring tidak umum dan biasanya mengindikasikan adanya sebagian penuh dengan rongga cairan (gua, abses ) atau bronkiektasis besar, berkomunikasi dengan saluran pernapasan. Lokalisasi asimetris mereka di wilayah apeks atau lobus paru-paru yang lebih rendah adalah karakteristik yang tepat untuk keadaan patologis ini, sedangkan dalam kasus lain, rasio ini bersaksi tentang stagnasi darah di paru-paru; Saat paru-paru membengkak, lembab, gelembung besar menggelembung terdengar dari kejauhan.

[2]

Crepitasi

Creption - semacam fenomena suara yang terjadi di alveoli paling sering jika mereka memiliki sejumlah kecil eksudat inflamasi. Dengar krepitasi hanya pada puncak inspirasi dan tidak tergantung pada dorongan batuk, menyerupai kerutan, yang biasanya dibandingkan dengan suara yang terjadi saat menggosok rambut di dekat auricle. Pertama-tama, krepitasi adalah tanda penting dari tahap awal dan akhir dari pneumonia, ketika alveoli sebagian bebas, udara bisa masuk ke dalamnya dan pada puncak inspirasi menyebabkannya tersumbat; Di tengah radang paru-paru, ketika alveoli benar-benar dipenuhi eksudat fibrinous (tahap kurasi), krepitasi, seperti pernapasan vesikular, secara alami tidak didengarkan. Terkadang krepitasi sulit dibedakan dari wheezing berbusa halus, yang, seperti yang dikatakan, memiliki mekanisme yang sama sekali berbeda. Ketika membedakan dua fenomena suara ini, yang memberi kesaksian tentang berbagai proses patologis di paru-paru, harus diingat bahwa mengi terdengar saat inspirasi dan pernafasan, krepitasi - hanya pada puncak inspirasi.

Beberapa perubahan pada alveoli tidak karakter pneumonia dengan napas dalam-dalam juga dapat terjadi fenomena alveolar suara, krepitus benar-benar mengingatkan, ditemukan dalam apa yang disebut alveolitis fibrosa, mengatakan fenomena terus berlanjut untuk waktu yang lama (untuk minggu, bulan dan tahun) dan disertai dengan tanda-tanda lain dari difus fibrosis paru (gagal napas terbatas).

Ini harus diperingatkan agar tidak menggunakan "kutu omong kosong" yang masih disalahpahami, di mana fenomena "krepitasi" dan "mengi" sama sekali berbeda dengan asal dan tempat asalnya.

[3], [4], [5]

Kebisingan gesekan pleura

Pleura menggosok - getaran kasar mendengarkan (dan kadang-kadang teraba) di gesekan satu lembar peradangan yang dimodifikasi lainnya visceral dan pleura parietal. Dalam sebagian besar itu adalah tanda dari radang selaput dada kering 1 langkah eksudatif radang selaput dada, dan subpleurally diatur fokus pneumonia, infark paru, tumor paru-paru dan tumor pleura. Menggosok pleura auskultasi inspirasi yang sama dan mengi ekspirasi tidak seperti lebih jauh lagi tidak berubah ketika batuk, stetoskop yang lebih baik diadakan dengan tekanan pada dada dan diawetkan di bawah gerakan anterior abdomen dinding (aperture) napas-terus.

Jika proses inflamasi menangkap pleura di dekat pericardium, ada yang disebut pleuropericardial noise. Sifat kondisional dari istilah ini dijelaskan oleh fakta bahwa noise dikaitkan dengan gesekan lembar pleura yang diubah yang disebabkan oleh denyut jantung, bukan perikarditis.

Auskultasi memungkinkan Anda untuk menentukan rasio waktu (durasi) inspirasi dan kadaluarsa, yang, seperti telah dicatat, biasanya ditunjukkan sebagai berikut: nafas didengar di seluruh, pernafasan - hanya di awal. Setiap perpanjangan pernafasan (pernafasan sama dengan inhalasi, pernafasan lebih lama dari pada inhalasi) adalah tanda patologis dan biasanya mengindikasikan adanya kesulitan dalam patensi bronkial.

Dengan bantuan metode auscultatory, adalah mungkin untuk kira-kira menentukan waktu penghembusan paksa. Untuk melakukan ini, stetoskop diterapkan pada trakea, pasien menarik napas dalam-dalam dan kemudian dengan cepat, cepat vschoch. Biasanya, waktu pemaksaan paksa tidak lebih dari 4 detik, ini meningkatkan (kadang-kadang secara signifikan) dengan semua varian sindrom obstruktif bronkial (bronkitis kronis, emfisema, asma bronkial). Saat ini jarang digunakan populer di kalangan metode dokter tua bronhofonii - mendengarkan bisikan dari pidato (bisikan pasien kata-kata seperti "secangkir teh"), yang berada di atas bagian disegel dari paru-paru baik ditangkap oleh stetoskop, sebagai getaran dari pita suara dengan suara seperti tenang, biasanya tidak menular di pinggiran, dilakukan lebih baik melalui pneumonia atau fokus ketat lainnya, terkait dengan jalan nafas ke bronkus. Terkadang bronhophonia dapat mendeteksi fokus pemompaan yang kecil dan sangat dalam, bila tremor vokal meningkat dan pernapasan bronkial tidak terdeteksi.

Ada kemungkinan untuk merekomendasikan sejumlah metode metodis yang memungkinkan beberapa kasus untuk menilai secara lebih akurat fenomena auskultasi yang terungkap. Jadi, untuk definisi yang lebih akurat dari area di mana suara patologis ini atau lainnya terdengar, disarankan untuk memindahkan stetoskop dengan setiap napas dari zona normal ke zona pernapasan yang berubah. Jika ada nyeri pleura yang diucapkan yang menghambat pernapasan dalam, pertama Anda harus menilai getaran suara dan bronkofonis, lalu mengenai daerah di mana fenomena ini berubah, satu atau dua napas dalam membuat lebih mudah untuk membuat satu atau tanda auskultasi lainnya (misalnya, pernapasan bronkial di area tremor vokal yang disempurnakan ). Dengan menggunakan satu nafas, seseorang dapat dengan lebih baik mendengar krepitasi setelah batuk pendek, melewati serangkaian yang menyakitkan karena pernapasan dalam proses pleura.

Melakukan auskultasi setelah batuk rales untuk membedakan dari kebisingan dan kertak gesekan pleura dan untuk menghilangkan melemahnya palsu atau bahkan kurangnya paru pernapasan segmen kebisingan karena rahasia oklusi bronkus (setelah dahak suara pernapasan diselenggarakan dengan baik).

Dengan demikian, signifikansi diagnostik masing-masing dari empat metode utama untuk mempelajari sistem pernapasan tidak dapat terlalu ditekankan, walaupun perhatian khusus diberikan pada perkusi dan auskultasi saat mengidentifikasi penyakit pada organ ini .

Dengan semua variasi data yang diperoleh dengan menggunakan metode ini, perlu untuk membedakan poin-poin kunci berikut ini:

1. Saat memeriksa yang paling penting adalah pendeteksian asimetri bentuk dada dan partisipasi departemennya dalam tindakan bernafas.
2. Saat palpasi, asimetri keterlibatan berbagai bagian dada dalam pernapasan diklarifikasi, dan juga fitur suara jitter (amplifikasi dan atenuasi) terungkap.
3. Percussion pertama-tama memungkinkan untuk mendeteksi berbagai penyimpangan suara paru yang jelas, tergantung pada prevalensi elemen udara atau padat di zona ini.
4. Pada auskultasi menentukan jenis respirasi dan perubahannya, evaluasi tambahan suara pernafasan (mengi, krepitasi, gangguan gesekan pleura) dan rasio inspirasi dan kadaluwarsa.

Semua ini bersama dengan hasil pemeriksaan tambahan memungkinkan Anda untuk mendiagnosis satu atau sindrom paru lain , dan kemudian membuat diagnosis banding, dan oleh karena itu, untuk memanggil bentuk nosologis tertentu.