Kanker Pankreas - Diagnosis

Data laboratorium untuk kanker pankreas biasanya menunjukkan peningkatan laju endap darah (LED), dan anemia defisiensi besi sering terdeteksi, terutama selama disintegrasi dan perdarahan tumor. Bahkan tanpa adanya tanda-tanda anemia yang jelas, pemeriksaan koprologi sering kali menunjukkan tanda-tanda perdarahan tersembunyi. Tanda-tanda laboratorium hiperkoagulasi darah relatif umum.

Bahasa Indonesia: Pada tumor yang mempengaruhi bagian penting dari parenkim pankreas atau dalam kasus kompresi saluran utama, gejala insufisiensi eksokrinnya, diare "pankreatogenik", steatorrhea, creatorrhea terjadi. Dalam kasus kompresi atau perkecambahan bagian terminal dari saluran empedu umum atau CBD, kolestasis, hiperbilirubinemia (karena bilirubin tidak terkonjugasi langsung dan parsial), hiperkolesterolemia terjadi; tinja menjadi berubah warna. Seringkali kandungan amilase, tripsin dan lipase dalam serum darah, serta amilase dalam urin (dalam porsi tunggal atau 24 jam) meningkat, terutama dalam kasus kompresi saluran kelenjar oleh tumor. Yang penting adalah studi tentang aktivitas enzim dalam isi duodenum sebelum dan sesudah stimulasi kelenjar dengan sekretin dan pankreozim, serta obat sintetis yang mirip dengan aksi pankreozim - cerulein; dalam banyak kasus, penurunan sekresi jus pankreas ditentukan, dan aktivitas enzim di dalamnya menurun pada tingkat yang lebih rendah. Namun, penelitian ini cukup sulit dilakukan dan saat ini hanya digunakan di beberapa institusi medis. Selain itu, data ini, yang menunjukkan insufisiensi ekskresi pankreas, hanyalah tanda tidak langsung dari kerusakannya dan dapat ditemukan pada penyakit pankreas lainnya. Peningkatan aktivitas amilase serum dan hiperamilasuria juga tidak patognomonik untuk kanker pankreas. Selain itu, pada tingkat sedang, mereka dapat ditentukan pada banyak penyakit organ perut.

Pemeriksaan sitologi isi duodenum memiliki beberapa nilai diagnostik, namun, sel tumor tidak terdeteksi di dalamnya dalam semua kasus penyakit ini.

Gangguan metabolisme karbohidrat (hiperglikemia atau glikosuria) mengindikasikan kerusakan fungsi endokrin kelenjar (primer atau sekunder). Gejala-gejala ini diamati pada 30-50% kasus adenokarsinoma. Gejala-gejala ini menjadi lebih signifikan jika terjadi sesaat sebelum manifestasi lain dari penyakit yang mendasarinya.

Jika tidak ada penyakit kuning dan metastasis hati, tes fungsi hati mungkin tetap normal. Perhatian harus diberikan pada aktivitas ribonuklease dan alkali fosfatase. Yang terakhir mungkin meningkat beberapa bulan sebelum tanda-tanda tumor lainnya muncul. Peningkatan aktivitas enzim lain, peningkatan kadar globulin a2, peningkatan LED, anemia dan leukositosis lebih umum terjadi pada stadium III-IV dan tidak spesifik untuk kanker pankreas.

Baru-baru ini, banyak perhatian diberikan pada penanda tumor dalam mengenali lesi kankernya.

Di antara metode instrumental diagnostik kanker pankreas, pemeriksaan sinar-X tradisional adalah yang paling mudah diakses dan mencakup sejumlah teknik yang berharga. Dengan pemeriksaan sinar-X poliposisi pada lambung dan duodenum, pergeseran, depresi, dan deformasi organ-organ ini, perluasan lengkung duodenum; infiltrasi dan ulserasi dinding terungkap. Namun, metode ini hanya dapat mendeteksi kanker pankreas stadium lanjut (terutama kepalanya).

Metode diagnostik sinar-X terus ditingkatkan. Lebih dari 30 tahun yang lalu, duodenografi di bawah hipotensi buatan (mengisi duodenum melalui probe duodenum setelah pemberian intravena awal 2 ml larutan atropin sulfat 0,1%) mulai digunakan untuk mendeteksi kanker kepala pankreas (serta beberapa penyakit lainnya). Dalam hal ini, adalah mungkin untuk melacak dengan sangat jelas jalannya dinding duodenum, atonik dan diregangkan dengan massa kontras, dan menentukan lekukan sekecil apa pun pada dinding bagian dalamnya yang disebabkan oleh peningkatan kepala pankreas, serta kontur ganda dari dinding medial. Ketika tumor tumbuh ke dinding duodenum, gejala Frostberg sering terdeteksi. Dalam kasus lanjut, stenosis duodenum yang parah terkadang ditentukan. Jika kanker tubuh atau ekor dicurigai, splenoportografi dan angiografi selektif dilakukan, yang merupakan metode yang lebih kompleks dan terkadang menyebabkan komplikasi. Kolegrafi intravena dulunya digunakan secara luas ketika ada dugaan penyempitan bagian terminal duktus biliaris komunis akibat kompresi atau invasi tumor pada kepala pankreas. Akan tetapi, metode konvensional untuk membandingkan duktus biliaris ini tidak efektif untuk penyakit kuning obstruktif; oleh karena itu, hepatokolangiografi perkutan digunakan untuk menentukan tingkat obstruksi. Dalam kasus kanker kepala pankreas, akan terlihat adanya patahan khas pada gambar - "tunggul" duktus biliaris komunis pada tingkat intrapankreas atau retroduodenal; akan tetapi, metode ini juga dapat menimbulkan komplikasi. Oleh karena itu, metode ini hanya dapat digunakan untuk indikasi yang sangat ketat.

Angiografi selektif pada batang seliaka dan arteri limpa memungkinkan untuk menentukan lokasi, tingkat keparahan proses dan memungkinkan untuk menilai operabilitasnya. Keakuratan metode kompleks ini di tangan peneliti berpengalaman mencapai 89-90%. Tanda-tanda kanker dalam angiografi adalah deteksi zona avaskular, infiltrasi vaskular (gejala "perampasan", gejala "tunggul", dll.). Tanda-tanda di atas dapat dideteksi terutama ketika diameter tumor mencapai 5 cm atau lebih. Diagnosis banding kanker pankreas dan bentuk pseudotumor pankreatitis kronis sulit dilakukan, tanda-tanda angiografinya bertepatan pada 10% kasus. Angiografi disertai dengan komplikasi pada hampir 7%.

Namun, setiap tahun kemungkinan pemeriksaan langsung saluran utama dan jaringan pankreas meningkat, metode pemeriksaan instrumental ditingkatkan dan secara signifikan meningkatkan akurasi diagnosis. Dalam 20-15 tahun terakhir, metode USG dan CT yang dikembangkan dan semakin luas telah menggantikan metode yang kompleks dan tidak sepenuhnya aman, secara signifikan meningkatkan akurasi diagnosis kanker pankreas. Dengan bantuan metode ini, formasi fokal pankreas dengan diameter 1,5-2 cm dan lebih banyak lagi terdeteksi dengan akurasi hampir 100% (kesimpulan yang salah jarang terjadi dan hanya mencakup beberapa persen kasus). Yang lebih akurat adalah metode MRI, yang memungkinkan Anda mendeteksi formasi fokal di organ dengan diameter hanya beberapa milimeter. Namun, peralatan untuk penelitian ini sangat mahal dan saat ini hanya tersedia di rumah sakit dan pusat diagnostik terbesar.

Metode pemindaian pankreas dengan ⁷⁵ 8e-metionina radioaktif, yang terakumulasi relatif baik di pankreas, tetapi jarang digunakan saat ini. Cacat fokal di pankreas jika terjadi kanker dan perubahan lain terdeteksi cukup baik menggunakan ekografi. Keuntungan besar USG, selain akurasi diagnostik yang tinggi, adalah kemungkinan penggunaan berulang tanpa membahayakan pasien, dan terkadang, jika perlu, menilai proses patologis secara dinamis - dan penggunaan berulang. Dengan menggunakan ekografi, dimungkinkan untuk mendeteksi metastasis tumor di hati dan beberapa organ lainnya. USG digunakan baik untuk diagnosis awal maupun akhir kanker pankreas. Di bawah kendali USG atau CT, jika perlu, biopsi tusukan pankreas dilakukan, dan jika diduga ada metastasis hati - hati. Dengan bantuan gastroduodenoskopi dalam kasus kanker kepala pankreas, dimungkinkan untuk mencatat beberapa tanda tidak langsung yang memungkinkan untuk mencurigai penyakit ini: deformasi, lekukan dan gangguan peristaltik dinding posterior lambung dan duodenum, yang membungkus kepala pankreas. Metode ini saat ini hampir tidak pernah digunakan secara khusus untuk mendiagnosis penyakit ini karena ketidakakuratan hasilnya. Namun, selama pemeriksaan diagnostik indikatif pasien, ketika diagnosis tidak jelas, tetapi ada keluhan dispepsia yang samar-samar, nyeri di perut bagian atas, dalam beberapa kasus metode ini memungkinkan untuk mencurigai adanya lesi tumor pada kepala pankreas dan memberi dokter kesempatan untuk menguraikan rencana untuk melakukan studi khusus yang ditargetkan. Dalam beberapa kasus, metode ERCP digunakan, di mana zat kontras disuntikkan ke dalam saluran utama dan cabang-cabangnya melalui kateter khusus menggunakan duodenofibroskop fleksibel modern. Radiografi yang diambil kemudian juga dapat mengungkapkan "pecahan" (tidak terisi) dari beberapa saluran dan fokus infiltrasi tumor. ERCP adalah salah satu metode yang relatif akurat untuk mendiagnosis kanker pankreas; ini membantu menetapkan diagnosis yang benar dalam hampir 90% kasus. Saat melakukan ERCP, bahan dapat diambil untuk pemeriksaan sitologi. Saat memasang kateter pada BSD dan memasukkan zat kontras, kerusakan saluran utama duktus pankreatikus utama dapat dideteksi, dan lokasi obstruksi pada penyakit kuning dapat ditentukan. Ada empat jenis perubahan utama pada duktus jika terjadi tumor:

1. merusak;
2. penyempitan pembuluh darah;
3. "saluran telanjang";
4. penghancuran saluran lateral dengan saluran utama tidak berubah.

Pada sekitar 3% kasus, menurut berbagai penulis, penelitian mungkin disertai dengan komplikasi (bahkan dalam bentuk pankreatitis akut).

Pankreas biasanya tidak dapat diakses untuk visualisasi selama laparoskopi, dan diagnosis ditegakkan berdasarkan tanda-tanda tidak langsung.

Dalam situasi diagnostik yang paling sulit, laparotomi diagnostik perlu dilakukan. Namun, bahkan dalam kasus ini ada kesulitan besar: pada 9% pasien yang kami amati, kanker kelenjar tidak dikenali selama laparotomi; kesulitan serupa juga dapat dialami oleh disektor sebelum melakukan pembedahan dan analisis massa tumor secara saksama.

Prasyarat penting untuk keberhasilan diagnostik kanker di masa mendatang adalah pengenalan metode serologis, yaitu penentuan antigen pankreas onkofetal, a-fetoprotein. Metode standar untuk penentuannya saat ini sudah mulai digunakan di lembaga diagnostik onkologi dan gastroenterologi yang besar.

Banyaknya metode diagnostik yang muncul dalam beberapa tahun terakhir, yang memudahkan pendeteksian kanker pankreas, terkadang menempatkan dokter dalam posisi yang sulit. Pertanyaan yang muncul adalah: bagaimana menyusun rencana pencarian diagnostik secara optimal, metode instrumental dan diagnostik mana yang harus digunakan terlebih dahulu jika diduga adanya lesi tumor pankreas, dan mana yang harus digunakan kemudian jika diagnosis masih belum jelas, yaitu bagaimana menentukan urutan pemeriksaan laboratorium dan instrumental pasien untuk menegakkan diagnosis yang akurat dalam waktu sesingkat mungkin dan pada saat yang sama memastikan keselamatan pasien setinggi mungkin (mengingat bahwa banyak metode invasif dan radiasi dapat menyebabkan komplikasi tertentu pada kasus-kasus individual, tidak peduli seberapa berpengalaman dokter yang melakukan penelitian ini).

Jadi, pertama-tama, perlu menggunakan metode diagnostik non-invasif. Dalam hal ini, pertama-tama, USG, kemudian pemeriksaan sinar-X, CT, penentuan fungsi eksokrin kelenjar perlu mendapat perhatian. Angiografi dan ERCP, laparoskopi dan metode pemeriksaan invasif lainnya yang agak rumit untuk dilakukan dan tidak aman bagi pasien biasanya dilakukan ketika intervensi bedah memungkinkan atau diperlukan dan tidak ada kontraindikasi serius untuk penggunaannya. Prinsip ini diikuti oleh semua dokter yang berpengalaman, meskipun beberapa perubahan dalam urutan penerapan metode diagnostik mungkin disebabkan oleh fitur klinis manifestasi dan perjalanan penyakit, serta kemungkinan lokal untuk menggunakan metode diagnostik tertentu.

Diagnosis diferensial

Kanker pankreas, seperti yang ditunjukkan, dapat berlanjut dengan gambaran klinis yang sangat beragam, menyerupai berbagai penyakit lain ( kanker lambung, kolelitiasis, tukak lambung dan duodenum yang berlubang,radikulitis lumbosakral, hepatitis virus - bentuk ikterik, abses subdiafragma, dll.). Oleh karena itu, diagnosis dan diagnosis banding penyakit ini seringkali sangat sulit.

Paling sering, diagnosis banding harus dilakukan pada penyakit kuning subhepatik antara tumor kepala pankreas, yang menekan dan tumbuh ke dalam duktus biliaris komunis, dan batu empedu yang menyebabkan penyumbatannya. Harus selalu diperhitungkan bahwa pada kolelitiasis, penyumbatan duktus biliaris komunis oleh batu dan penyakit kuning terjadi setelah serangan kolik bilier yang parah, yang tidak khas untuk kanker pankreas. Ultrasonografi dan CT pada kanker dapat mengungkapkan fokus (atau beberapa fokus) pemadatan di pankreas. Tanda diagnosis banding klasik adalah gejala Courvoisier: biasanya positif pada kanker pankreas dan negatif pada penyumbatan duktus biliaris komunis oleh batu (karena kantong empedu biasanya berkerut karena kolesistitis kalkulus jangka panjang sebelumnya ). Gejala ini terdeteksi dengan palpasi pada 27,8% pasien dengan kanker kepala pankreas. Metode diagnostik modern - USG, CT memungkinkan untuk mendeteksi atau mengonfirmasi pembesaran kantong empedu dalam semua kasus pembesaran aktualnya (perlu diingat bahwa jika pasien menderita kolelitiasis dengan eksaserbasi kolik bilier dan kolesistitis yang sering terjadi jauh sebelum perkembangan kanker pankreas, kantong empedunya dapat menyusut karena proses jaringan parut inflamasi, dan jika terjadi penyumbatan duktus sistikus oleh batu, saluran tersebut terputus). Studi yang sama ini memungkinkan untuk menentukan keberadaan batu di kantong empedu, metastasis tumor ke hati, dan perubahan patologis lainnya.

Bahasa Indonesia: Dalam kebanyakan kasus, kanker BSD memiliki gejala utama yang sama dengan kanker kepala pankreas, tetapi sering menyebabkan pendarahan usus. Diagnosis dipastikan dengan duodenofibroskopi dengan biopsi tumor yang ditargetkan. Penyakit kuning obstruktif juga dapat disebabkan oleh kerusakan tumor pada saluran hati, saluran empedu umum (yang relatif jarang, tetapi tidak boleh dilupakan), atau tumor kandung empedu yang tumbuh. Penyakit kuning juga dapat menjadi konsekuensi dari proses perekat dengan penyempitan saluran empedu (setelah kolesistektomi, reseksi lambung, dll.), kompresi saluran oleh kelenjar getah bening yang membesar di hilus hati, dll. Oleh karena itu, dengan menggunakan metode modern yang cukup informatif, selalu perlu untuk mengklarifikasi lokalisasi dan penyebab gangguan aliran empedu.

Peradangan kronis pankreas juga dapat menyebabkan stenosis dan kompresi saluran. Untuk diagnosis diferensial tumor, perlu diingat bahwa perubahan pada saluran kelenjar lebih umum terjadi pada pankreatitis kronis; ada perluasan kistik pada saluran tersebut; penyempitan bagian distal saluran empedu umum biasanya dimulai dari CBD itu sendiri.

Lesi fokal pankreas dapat disebabkan oleh metastasis tumor ganas organ lain (relatif jarang, lebih sering dari lambung), tumor jinak, kista atau beberapa kista pankreas, gumma sifilis, dan beberapa penyakit lain, yang juga harus diperhitungkan dalam diagnosis banding. Pemeriksaan menyeluruh terhadap pasien menggunakan metode modern yang disebutkan di atas memudahkan diagnosis yang benar.

Diagnosis banding bentuk ikterik kanker pankreas didasarkan pada tanda-tanda klasik perbedaan antara penyakit kuning hati dan subhepatik; jika diperlukan, USG pankreas dan CT dilakukan; jika ada keraguan, antigen hepatitis dan antibodi terhadapnya ditentukan dalam serum darah.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]