Nefrokalsinosis pada orang dewasa dan anak-anak

Nefropati hiperkalsemik, nefrokalsinosis, kalsifikasi atau kalsifikasi ginjal adalah pengendapan umum kalsium dalam jaringan ginjal dalam bentuk garam yang tidak larut (oksalat dan fosfat).

Epidemiologi

Nefrokalsinosis yang divisualisasikan dengan mikroskop mengacu pada penemuan patologis yang tidak disengaja tetapi lebih sering, dan statistik klinis dari deteksi nefrokalsinosis in vivo adalah 0,1-6%. [1] Nefrokalsinosis telah dilaporkan pada 22% kasus hiperparatiroidisme primer. [2]

Menurut beberapa laporan, prevalensi nefrokalsinosis pada bayi prematur mencapai 15-16%.

Pada orang dewasa, 95-98% kasus adalah nefrokalsinosis meduler dan 2-5% kortikal.

Penyebab nefrokalsinosis

Penyebab utama nefrokalsinosis, yang terjadi pada sejumlah patologi dan merupakan salah satu tanda yang divisualisasikan, adalah pelanggaran metabolisme kalsium dan keseimbangan kalsium-fosfor yang bersifat sistemik, yang menyebabkan pengendapan kalsifikasi jaringan (kalsifikasi). Dalam kebanyakan kasus, ketika proses kompleks ini terganggu dengan partisipasi berbagai faktor, kalsifikasi bilateral, yaitu nefrokalsinosis dari kedua ginjal berkembang. [3]

Jadi, pengendapan kalsium di jaringan ginjal bisa disebabkan oleh:

• hiperkalsemia  - peningkatan kadar kation kalsium bivalen dalam darah, yang dimungkinkan, termasuk dengan konsumsi yang berlebihan; [4]
• hiperparatiroidisme primer , di mana produksi hormon paratiroid yang berlebihan (hormon paratiroid) menyebabkan resorpsi tulang; [5]
• asidosis tubulus ginjal tipe pertama, yang timbul dari ketidakmampuan ginjal untuk mempertahankan tingkat pH fisiologis normal dari darah dan urin;
• nekrosis lapisan kortikal ginjal (nekrosis kortikal), yang dapat berkembang pada infeksi parah, pankreatitis, persalinan rumit, luka bakar, dll.;
• adanya anomali kongenital -  ginjal spons meduler ; [6]
• MEN I - sindrom neoplastik endokrin multipel tipe I  ;
• hipomagnesemia idiopatik  , serta ekskresi magnesium pada diabetes atau peningkatan kadar hormon tiroid (tirotoksikosis);
• kehancuran (resorpsi, osteolisis) jaringan tulang pada osteoporosis, tumor primer atau metastasis;
• insufisiensi fungsional korteks adrenal -  hipoaldosteronisme ; [7]

Baca juga:

• Pengapuran: apa itu?
• Kerusakan ginjal pada penyakit metabolik
• Penyebab peningkatan kalsium dalam darah

Nefrokalsinosis pada anak bisa berupa:

• dalam kasus kelahiran prematur seorang anak (pada usia kehamilan kurang dari 34 minggu);
• dengan  hiperkalsemia pada bayi baru lahir ;
• dengan hiperparatiroidisme neonatal berat;
• karena  disfungsi tubulus kongenital , terutama asidosis tubulus proksimal dan sindrom Bartter; [8]
• konsekuensi dari  sindrom uremik hemolitik ;
• dengan   sindrom Williams atau sindrom Albright;
• karena ketidakseimbangan vitamin D dan fosfat saat menyusui bayi; [9], [10]
• dalam kasus hipofosfatasia perinatal, kekanak-kanakan atau remaja (gangguan terkait-X dari metabolisme fosfor) dan rakhitis hipofosfatemik dominan autosomal;
• karena sistinosis (ketidakmampuan untuk memecah asam amino L-sistein) dengan  sindrom Fanconi ;
• dengan adanya oksalosis herediter (hiperoksaluria primer);
• jika ada intoleransi herediter (malabsorpsi) fruktosa. [11]

Baca lebih lanjut dalam publikasi -  Nefropati herediter dan metabolik pada anak-anak .

Faktor risiko

Spesialis termasuk faktor risiko berikut untuk nefrokalsinosis:

• - riwayat glomerulonefritis kronis dari setiap etiologi,  pielonefritis kronis , penyakit ginjal polikistik;
• penurunan kepadatan tulang - osteoporosis, yang mungkin merupakan konsekuensi dari imobilisasi pada pasien dengan istirahat yang lama, perubahan distrofik pada orang tua, penurunan tingkat hormon seks pada wanita selama menopause, kelebihan vitamin A dalam tubuh, pengobatan jangka panjang dengan kortikosteroid sistemik atau minum obat untuk mulas berdasarkan senyawa aluminium;
• sarkoidosis ;
• neoplasma ganas, sel plasma atau  mieloma multipel , leukemia limfoblastik, dll;
• sindrom Alport herediter;
• hipervitaminosis vitamin D; 
• asupan sediaan kalsium jangka panjang, diuretik tiazid, pencahar. [12]

Patogenesis

Kalsium terkandung dalam jaringan tulang, sementara Ca ekstra-kerangka hanya menyumbang 1% dari makronutrien ini di dalam tubuh. Kadar kalsium dikendalikan oleh mekanisme pengaturan saluran cerna, ginjal, dan sel osteogenik (osteoklas).

Pada siang hari, glomeruli ginjal disaring dengan 250 mmol ion Ca dan kira-kira 2% dari kalsium yang disaring dikeluarkan melalui urin.

Pada nefropati hiperkalsemik, patogenesis pengendapan kalsifikasi pada jaringan ginjal terletak pada pelanggaran mekanisme regulasi biokimia tingkat kalsium dan fosfor, serta gangguan metabolisme jaringan tulang yang disebabkan oleh hormon paratiroid (PTH), vitamin D, hormon perangsang tiroid kalsitonin (mempengaruhi sintesis PTH), hormon peptida FGF23 adalah faktor pertumbuhan fibroblast 23 yang diproduksi oleh jaringan tulang.

Jadi, ekskresi kalsium melambat dengan peningkatan sintesis PTH, dan karena kekurangan kalsitonin, resorpsi tulang meningkat,

Juga, dalam plasma darah dan cairan ekstraseluler, kadar Ca terionisasi meningkat jika kandungan ion fosfor tidak mencukupi - karena peningkatan ekskresi dari tubuh. Dan ekskresinya mungkin berlebihan karena gangguan fungsi tubulus ginjal atau peningkatan produksi hormon FGF23.

Selain itu, hiperaktivitas enzim intraseluler 1-α-hidroksilase, yang memastikan transformasi vitamin D menjadi kalsitriol (1,25-dihidroksivitamin D3), berperan penting dalam peningkatan konsentrasi kalsium dalam plasma, diikuti dengan kristalisasi dan pengendapan garamnya di ginjal. Bersama dengan hormon paratiroid tingkat tinggi, kalsitriol menstimulasi reabsorpsi Ca di usus. [13]

Gejala nefrokalsinosis

Menurut ahli nefrologi, proses kalsifikasi ginjal itu sendiri tidak bergejala, dan tanda awal atau awal nefrokalsinosis tidak ada, kecuali jika efek faktor penyebab mulai terlihat, menyebabkan kerusakan filtrasi glomerulus ginjal dan penurunan laju.

Gejala bervariasi menurut etiologi dan mungkin termasuk: hipertensi; peningkatan buang air kecil -  poliuria dan sering buang air kecil ; polidipsia (rasa haus yang tak tertahankan).

Dalam kasus nefrokalsinosis meduler, timbunan kalsium fokal dapat terbentuk di kelopak ginjal dengan pembentukan batu saluran kemih, yang menyebabkan infeksi saluran kemih berulang; untuk nyeri perut dan lumbal (hingga kolik ginjal); mual dan muntah; munculnya darah dalam urin (hematuria).

Pada anak-anak di tahun pertama kehidupan, nefrokalsinosis - selain gangguan saluran kemih dan kecenderungan infeksi saluran kemih - menghambat perkembangan fisik dan psikomotorik.

Konsekuensi dan komplikasi

Di antara konsekuensi nefrokalsinosis, perlu diperhatikan perkembangan distrofi berkapur fokal pada ginjal, yang menyebabkan gagal ginjal akut dan  kronis  dengan kemungkinan keracunan tubuh (uremia) dengan senyawa kimia yang terkandung di dalam darah (urea dan kreatinin). 

Komplikasi mungkin terjadi dalam bentuk uropati obstruktif, yang menyebabkan edema ginjal dan hidronefrosis.

Pengapuran apeks piramida ginjal (papila) menyebabkan nefritis tubulointerstitial kronis.

Nefrokalsinosis meduler - terutama jika pasien mengalami hiperparatiroidisme - seringkali dipersulit oleh urolitiasis, yang dimulai dengan pengendapan kristal kalsium oksalat mikroskopis di kelopak ginjal. [14]

Formulir

Deposisi dan akumulasi kalsium pada nefrokalsinosis dapat terdiri dari tiga jenis:

• nefrokalsinosis molekuler (atau zat kimia) adalah peningkatan kalsium intraseluler di ginjal tanpa pembentukan kristal, dan tidak dapat divisualisasikan;
• nefrokalsinosis mikroskopis, di mana kristal garam kalsium dapat dilihat menggunakan mikroskop cahaya, tetapi kristal tersebut tidak divisualisasikan pada rontgen ginjal;
• nefrokalsinosis makroskopis terlihat pada x-ray dan ultrasound.

Endapan dapat terakumulasi di interstitium meduler internal, di membran basal dan di tikungan loop Henle, di korteks, dan bahkan di lumen tubulus. Dan tergantung pada lokalnya, nefrokalsinosis dibagi menjadi meduler dan kortikal.

Nefrokalsinosis meduler ditandai dengan deposisi kalsium oksalat dan kalsium fosfat interstisial (interseluler) di medula ginjal - di sekitar piramida ginjal.

Jika jaringan lapisan kortikal parenkim ginjal mengalami kalsifikasi - dalam bentuk satu atau dua strip garam Ca yang disimpan di sepanjang zona jaringan kortikal yang rusak atau banyak endapan kecil yang tersebar di korteks ginjal - maka nefrokalsinosis kortikal ditentukan.

Diagnostik nefrokalsinosis

Diagnosis nefrokalsinosis membutuhkan  pemeriksaan ginjal yang lengkap . Patologi didiagnosis, sebagai aturan, dengan metode pencitraan, karena endapan Ca hanya dapat dideteksi dengan diagnostik instrumental menggunakan:  ultrasonografi ginjal dan ureter ; [15] USG dopplerografi ginjal , CT atau MRI.

Jika hasil metode radiologis dalam diagnosis ginjal tidak cukup meyakinkan   , biopsi ginjal mungkin diperlukan untuk memastikan nefrokalsinosis  .

Tes laboratorium yang diperlukan meliputi tes urine: umum,  tes Zimnitsky ,  total kalsium dalam urin , serta ekskresi fosfat, oksalat, sitrat, dan kreatinin. Tes untuk  kalsium total dan terionisasi dalam darah , untuk kandungan alkali fosfase, hormon paratiroid, dan kalsitonin dalam plasma darah.

Mengingat etiologi multifaktorial dari kalsifikasi ginjal, cakupan studi diagnostik bisa jauh lebih luas. Misalnya, CT tulang kanselus, absorptiometri sinar-X, dan densitometri ultrasonik dilakukan untuk mendeteksi osteoporosis; lebih banyak analisis diperlukan untuk menentukan sindrom tipe I MEN, dll. [16]

Perbedaan diagnosa

Diagnosis banding adalah wajib: dengan nekrosis papiler pada ginjal, tuberkulosis ginjal, pneumocystis atau infeksi ekstrapulmoner mikobakteri pada pasien dengan AIDS, dll.

Nefrokalsinosis tidak boleh disamakan dengan nefrolitiasis, yaitu pembentukan batu ginjal, meskipun pada beberapa pasien, kedua patologi tersebut hadir pada saat yang bersamaan.

Pengobatan nefrokalsinosis

Dalam kasus nefrokalsinosis, pengobatan ditujukan tidak hanya pada patologi yang terkait secara etiologis dan penurunan gejala yang ada, tetapi juga pada penurunan kandungan kalsium dalam darah.

Pengobatan hiperkalsemia membutuhkan peningkatan asupan cairan dan hidrasi dengan larutan natrium klorida isotonik, dan kalsimimetik juga diambil (Tsinacalcet, dll.).

Terapi nefrokalsinosis makroskopik dapat mencakup diuretik tiazid dan obat sitrat yang meningkatkan kelarutan kalsium dalam urin (kalium sitrat, dll.).

Jika nefrokalsinosis dikaitkan dengan osteoporosis dan peningkatan resorpsi tulang, agen antiresorptif (penghambat resorpsi tulang) digunakan - bifosfonat dan obat lain  untuk pengobatan dan pencegahan osteoporosis .

Agen pengikat fosfat (Sevelamer atau Renvela) diresepkan untuk mengobati hiperfosfatemia. Terapi obat untuk hipoaldosteronisme dilakukan dengan mineralokortikoid (Trimethyl acetate, Florinef, dll.).

Hormon paratiroid manusia rekombinan (Teriparatide) dapat diberikan pada pasien dengan hipoparatiroidisme kronis.

Nefrokalsinosis, yang terjadi di lapisan kortikal ginjal dengan nekrosisnya, memerlukan terapi antibiotik sistemik, pemulihan keseimbangan elektrolit air dalam / dalam memasukkan cairan dan hemodialisis.

Untuk membatasi asupan beberapa makronutrien, diet diresepkan untuk nefrokalsinosis, lebih terinci:

• Diet nomor 6 dan 7 untuk ginjal
• Diet nomor 7
• Diet Ginjal

Perawatan bedah tidak berarti menghilangkan endapan kalsium dari jaringan ginjal: hanya batu yang terbentuk yang dapat dikeluarkan. Intervensi bedah dimungkinkan dengan hiperparatiroidisme primer, karena dengan mengangkat kelenjar paratiroid, dimungkinkan untuk menghentikan efek negatif hormonnya pada ginjal. [17]

Pencegahan

Di antara langkah-langkah yang dapat mencegah perkembangan nefropati hiperkalsemik, para ahli mengatakan minum cukup air dan mengurangi asupan garam serta makanan tinggi kalsium dan oksalat.

Dan, tentu saja, pengobatan penyakit yang mengarah pada nefrokalsinosis tepat waktu.

Ramalan cuaca

Etiologi pengendapan kalsium di ginjal dan sifat komplikasi dari proses ini akan menentukan prognosis nefrokalsinosis pada setiap kasus. Penyebab spesifik nefrokalsinosis, seperti penyakit Dent, hiperoksaluria primer, dan nefrokalsinosis hiperkalsiurik hipomagnesemik, jika tidak ada pengobatan yang efektif, dapat berkembang menjadi gagal ginjal kronis,  [18]penyakit ginjal stadium akhir. Nefrokalsinosis yang terdeteksi secara radiologis jarang reversibel. Patologi jarang berkembang, tetapi pengobatan belum mampu menurunkan derajat kalsifikasi.