Hipertensi paru

Hipertensi pulmonal (pulmonary arterial hypertension) adalah peningkatan tekanan dalam sistem arteri pulmonalis, yang mungkin disebabkan oleh peningkatan resistensi dalam aliran darah paru-paru atau peningkatan signifikan dalam aliran darah paru. Patologi ini dalam banyak kasus sekunder; ketika penyebabnya tidak diketahui, itu disebut primer. Pada hipertensi pulmonal primer, pembuluh paru menyempit, hipertrofi dan fibrosis.

Hipertensi paru menyebabkan kelebihan ventrikel kanan dan insufisiensi. Gejala hipertensi paru adalah kelelahan, sesak napas saat aktivitas dan, kadang-kadang, ketidaknyamanan dada dan pingsan. Diagnosis dibuat dengan mengukur tekanan di arteri pulmonalis. Pengobatan hipertensi paru dilakukan dengan vasodilator dan, dalam beberapa kasus yang parah, dengan transplantasi paru-paru. Prognosis umumnya tidak menguntungkan jika tidak ada penyebab yang dapat disembuhkan.

Tekanan normal pada arteri pulmonalis adalah:

• sistolik - 23-26 mm Hg.
• diastolik - 7-9 mm Hg
• rata-rata - 12-15 mm Hg

Menurut rekomendasi WHO, batas atas normal untuk tekanan sistolik di arteri paru-paru adalah 30 mm Hg, tekanan diastolik - 15 mm Hg.

[1], [2], [3],

Penyebab hipertensi paru

Hipertensi paru terjadi jika tekanan arteri paru rata-rata> 25 mmHg. Seni sendiri atau> 35 mmHg. Seni saat memuat. Banyak kondisi dan obat-obatan menyebabkan hipertensi paru. Hipertensi pulmonal primer - hipertensi pulmonal tanpa adanya penyebab seperti itu. Namun, hasilnya mungkin serupa. Hipertensi paru primer jarang terjadi, kejadiannya 1-2 orang per juta.

Hipertensi paru primer mempengaruhi wanita 2 kali lebih sering daripada pria. Usia rata-rata diagnosis adalah 35 tahun. Penyakit ini bisa bersifat keluarga atau sporadis; kasus sporadis terjadi sekitar 10 kali lebih sering. Sebagian besar kasus keluarga memiliki mutasi pada gen untuk protein morfogenetik tipe 2 (BMPR2) tulang dari keluarga reseptor untuk mengubah faktor pertumbuhan (TGF) -beta. Sekitar 20% dari kasus sporadis juga memiliki mutasi BMPR2. Banyak orang dengan hipertensi pulmoner primer mengalami peningkatan kadar angioprotein-1; Angioprotein-1 cenderung menurunkan regulasi BMPR1A, yang berhubungan dengan BMPR2, dan dapat merangsang produksi serotonin dan proliferasi sel endotel otot polos. Faktor-faktor lain yang mungkin bersamaan termasuk gangguan dalam transportasi serotonin dan infeksi dengan virus herpes manusia.

Hipertensi pulmoner primer ditandai oleh variabel vasokonstriksi, hipertrofi otot polos, dan remodeling dinding pembuluh darah. Vasokonstriksi dianggap sebagai konsekuensi dari peningkatan aktivitas tromboksan dan endotelin 1 (vasokonstriktor), di satu sisi, dan penurunan aktivitas prostasiklin dan oksida nitrat (vasodilator), di sisi lain. Peningkatan tekanan vaskular paru, yang disebabkan oleh obstruksi vaskular, memperburuk kerusakan endotel. Kerusakan mengaktifkan koagulasi pada permukaan intima, yang dapat memperburuk hipertensi. Ini juga dapat dipromosikan oleh koagulopati trombotik karena peningkatan isi inhibitor aktivator plasmogen tipe 1 dan fibrinopeptida A dan penurunan aktivitas aktivator plasmogen jaringan. Koagulasi fokal pada permukaan endotelium tidak boleh disamakan dengan hipertensi arteri paru tromboemboli kronis, yang disebabkan oleh penyakit tromboemboli paru terorganisir.

Pada akhirnya, pada kebanyakan pasien, hipertensi pulmonal primer menyebabkan hipertrofi ventrikel kanan dengan pelebaran dan kegagalan ventrikel kanan.

Penyebab hipertensi paru disajikan dalam klasifikasi.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Klasifikasi etiologis hipertensi paru

Gagal ventrikel kiri

1. Penyakit jantung iskemik.
2. Hipertensi.
3. Malformasi katup aorta, koarktasio aorta.
4. Regurgitasi mitral.
5. Kardiomiopati.
6. Miokarditis.

Tekanan meningkat di atrium kiri

1. Stenosis mitral.
2. Tumor atau trombosis atrium kiri.
3. Jantung tiga atrium, ring mitral over valve.

Obstruksi vena paru

1. Fibrosis mediastinum.
2. Trombosis vena paru.

Penyakit paru parenkim

1. Penyakit paru obstruktif kronis.
2. Penyakit paru interstitial (proses disebarluaskan di paru-paru).
3. Cedera paru-paru akut akut:
   • sindrom gangguan pernapasan dewasa;
   • pneumonitis difus berat.

Penyakit arteri paru-paru

1. Hipertensi paru primer.
2. Emboli paru berulang atau masif.
3. Trombosis "in situ" arteri pulmonalis.
4. Vaskulitis sistemik.
5. Stenosis distal arteri pulmonalis.
6. Peningkatan aliran darah paru:
   • penyakit jantung bawaan dengan perdarahan dari kiri ke kanan (defek septum ventrikel, defek septum atrium);
   • saluran arteri terbuka.
7. Hipertensi paru yang disebabkan oleh obat-obatan dan makanan.

Hipertensi paru pada bayi baru lahir

1. Sirkulasi janin yang persisten.
2. Penyakit membran hialin.
3. Hernia diafragma.
4. Aspirating meconium.

Hipoksia dan / atau hiperkapnia

1. Akomodasi di daerah dataran tinggi.
2. Obstruksi jalan nafas atas:
   • amandel yang membesar;
   • sindrom apnea obstruktif tidur.
3. Sindrom hipoventilasi pada obesitas (sindrom Pickwick).
4. Hipoventilasi alveolar primer.

Banyak penulis menganggap itu pantas untuk mengklasifikasikan hipertensi paru, tergantung pada waktu perkembangannya dan untuk mengalokasikan bentuk akut dan kronis.

Penyebab Hipertensi Paru Akut

1. Embolisme paru atau trombosis "in situ" di arteri pulmonalis.
2. Gagal ventrikel kiri akut asal apa pun.
3. Status asmatik.
4. Sindrom gangguan pernapasan.

Penyebab Hipertensi Paru Kronis

1. Peningkatan aliran darah paru.
   1. Cacat septum interventrikular.
   2. Cacat septum interatrial.
   3. Buka saluran arteri.
2. Tekanan meningkat di atrium kiri.
   1. Cacat katup mitral.
   2. Myxoma atau trombus atrium kiri.
   3. Gagal ventrikel kiri kronis asal apa pun.
3. Peningkatan resistensi dalam sistem arteri paru-paru.
   1. Genesis hipoksia (penyakit paru obstruktif kronik, hipoksia ketinggian, sindrom hipoventilasi).
   2. Genesis obstruktif (emboli paru berulang, pengaruh agen farmakologis, hipertensi paru primer, penyakit jaringan ikat difus, vaskulitis sistemik, penyakit veno-oklusif).

[11], [12], [13], [14], [15]

Gejala hipertensi paru

Gejala klinis pertama dari hipertensi paru muncul dengan peningkatan tekanan darah di arteri paru-paru sebesar 2 kali atau lebih dibandingkan dengan norma.

Manifestasi subyektif utama hipertensi paru hampir sama untuk semua bentuk etiologis sindrom ini. Pasien khawatir tentang:

• sesak napas (keluhan pasien yang paling awal dan paling sering) pada awalnya dengan aktivitas fisik, dan kemudian saat istirahat;
• kelemahan, kelelahan ;
• pingsan (karena hipoksia otak, paling khas hipertensi paru primer);
• rasa sakit di daerah jantung yang konstan (pada 10-50% pasien, terlepas dari etiologi hipertensi paru); karena insufisiensi koroner relatif karena hipertrofi miokard ventrikel kanan parah;
• hemoptisis - gejala hipertensi pulmonal yang sering terjadi, terutama dengan peningkatan tekanan yang signifikan pada arteri pulmonalis;
• suara serak (dicatat pada 6-8% pasien dan disebabkan oleh kompresi saraf rekuren kiri oleh arteri pulmonalis yang sangat meluas);
• rasa sakit di hati dan pembengkakan di kaki dan tungkai (gejala-gejala ini muncul selama perkembangan penyakit jantung paru pada pasien dengan hipertensi paru).

Sesak napas progresif dengan aktivitas dan kelelahan mudah ditemukan di hampir semua kasus. Dispnea dapat disertai dengan ketidaknyamanan yang tidak lazim di dada dan pusing atau pingsan selama berolahraga. Gejala-gejala hipertensi paru ini terutama disebabkan oleh curah jantung yang tidak memadai. Fenomena Raynaud terjadi pada sekitar 10% pasien dengan hipertensi paru primer, 99% di antaranya adalah wanita. Hemoptisis jarang terjadi, tetapi bisa berakibat fatal; disfonia akibat kompresi saraf laring rekuren oleh arteri pulmonalis yang membesar (sindrom Ortner) juga jarang terjadi.

Dalam kasus-kasus lanjut, gejala-gejala dari hipertensi pulmonal mungkin termasuk tonjolan ventrikel kanan, nada kedua yang tumpah (S2) dengan komponen paru yang ditekankan S (P), klik pengusiran paru, nada ketiga dari ventrikel kanan (S3), dan pembengkakan vena jugularis. Pada tahap-tahap selanjutnya, kongesti hati dan edema perifer sering dicatat.

[16], [17], [18]

Hipertensi portopulmoner

Hipertensi portopulmoner - hipertensi arteri pulmonal berat dengan hipertensi portal pada pasien tanpa penyebab sekunder.

Hipertensi paru terjadi pada pasien dengan berbagai kondisi yang mengarah ke hipertensi portal dengan atau tanpa sirosis. Hipertensi portopulmonary lebih jarang daripada sindrom hepatopulmonary pada pasien dengan penyakit hati kronis (3,5-12%).

Gejala pertama adalah sesak napas dan kelelahan, bisa juga ada nyeri dada dan hemoptisis. Pasien memiliki manifestasi fisik dan EKG mengubah karakteristik hipertensi paru; tanda-tanda detak jantung paru (pulsasi vena jugularis, edema) dapat terjadi. Regurgitasi pada katup trikuspid sering terjadi. Diagnosis dicurigai berdasarkan data ekokardiografi dan dikonfirmasi oleh kateterisasi jantung kanan.

Pengobatan - terapi hipertensi paru primer, tidak termasuk obat hepatotoksik. Pada beberapa pasien, terapi vasodilator efektif. Hasil menentukan patologi yang mendasari hati. Hipertensi portopulmonary adalah kontraindikasi relatif dari transplantasi hati karena meningkatnya risiko komplikasi dan kematian. Setelah transplantasi, pada beberapa pasien dengan hipertensi paru moderat, berkembanglah patologi balik.

[19], [20], [21], [22],

Diagnostik hipertensi paru

Pemeriksaan obyektif menunjukkan sianosis, dan dengan adanya hipertensi pulmonal jangka panjang, jari-jari distal jari-jari mengambil bentuk "stik drum", dan kuku terlihat seperti "gelas arloji".

Pada auskultasi jantung, tanda-tanda khas hipertensi paru terungkap - penekanan (sering membelah) nada II di atas a.pulmonalis; murmur sistolik pada proses xiphoid, diperburuk oleh inspirasi (gejala Rivero-Corvallo) adalah tanda dari relatif tidak cukupnya katup trikuspid, yang terbentuk karena hipertrofi miokard ventrikel kanan parah; pada tahap akhir hipertensi paru, murmur diastolik dalam ruang interkostal kedua di sebelah kiri (lebih dari a. Pulmonalis) dapat ditentukan, karena relatif tidak cukupnya katup paru dengan ekspansi yang signifikan (suara Graham-Still).

Dengan perkusi jantung, gejala yang bersifat patognomonik untuk hipertensi paru biasanya tidak terdeteksi. Jarang mungkin untuk mendeteksi perluasan batas kusam pembuluh darah di ruang interkostal kedua di sebelah kiri (akibat perluasan arteri pulmonalis) dan perpindahan batas kanan jantung ke luar dari garis parasternal kanan karena hipertrofi miokard ventrikel kanan.

Patognomonik untuk hipertensi paru adalah: hipertrofi ventrikel kanan dan atrium kanan, serta tanda-tanda yang menunjukkan peningkatan tekanan pada arteri pulmonalis.

Untuk mengidentifikasi gejala-gejala ini digunakan: radiografi sel-sel dada, EKG, ekokardiografi, kateterisasi jantung kanan dengan pengukuran tekanan di atrium kanan, ventrikel kanan, dan juga di batang arteri pulmonalis. Saat melakukan kateterisasi jantung kanan, disarankan juga untuk menentukan tekanan kapiler paru atau tekanan irisan arteri pulmonalis, yang mencerminkan tingkat tekanan di atrium kiri. Tekanan irisan arteri pulmonalis meningkat pada pasien dengan penyakit jantung dan gagal ventrikel kiri.

Untuk mengidentifikasi penyebab hipertensi paru, seringkali perlu menggunakan metode investigasi lain, seperti x-ray dan computed tomography paru-paru, ventilasi dan perfusi radionuklida skintigrafi paru-paru, dan angiopulmonografi. Menggunakan metode ini memungkinkan Anda untuk menentukan patologi parenkim dan sistem pembuluh darah paru-paru. Dalam beberapa kasus, perlu dilakukan biopsi paru (untuk diagnosis penyakit paru interstitial difus, penyakit veno-oklusif paru, granulomatosis kapiler paru, dll.).

Dalam gambaran klinis jantung paru, krisis hipertensi dapat diamati dalam sistem arteri paru. Manifestasi klinis utama dari krisis:

• mati lemas tajam (paling sering muncul di malam hari atau di malam hari);
• batuk parah, terkadang dengan dahak bercampur darah;
• ortopnea;
• sianosis umum diucapkan;
• kegembiraan mungkin terjadi;
• sering nadi, lemah;
• pulsasi a.pulmonalis diucapkan di ruang interkostal kedua;
• menggembung dari kerucut a.pulmonalis (dengan perkusi, itu dimanifestasikan oleh perluasan kebodohan pembuluh darah di ruang intercostal kedua di sebelah kiri);
• denyut ventrikel kanan di epigastrium;
• aksen nada II pada a.pulmonalis;
• pembengkakan dan denyut nadi leher;
• munculnya reaksi vegetatif dalam bentuk urina spastica (pelepasan sejumlah besar urin ringan dengan kepadatan rendah), buang air besar tidak disengaja setelah akhir krisis;
• penampilan refleks Plesch (refleks jugularis hepatik).

Diagnosis "hipertensi pulmonal primer" diduga pada pasien dengan sesak napas yang signifikan dengan aktivitas tanpa adanya penyakit lain dalam sejarah, yang mampu menyebabkan hipertensi paru.

Pasien pada awalnya melakukan radiografi dada, spirometri, dan EKG untuk mengidentifikasi penyebab sesak napas yang lebih sering, kemudian dilakukan ekokardiografi doppler untuk mengukur tekanan di ventrikel kanan dan arteri paru, dan untuk mengidentifikasi kemungkinan anomali anatomi yang menyebabkan hipertensi paru sekunder.

Temuan X-ray yang paling sering pada hipertensi pulmonal primer adalah perluasan akar paru-paru dengan penyempitan yang jelas ke pinggiran ("dipotong"). Volume spirometri dan paru mungkin normal atau menunjukkan batasan sedang, tetapi kapasitas difusi karbon monoksida (DL) biasanya menurun. Perubahan EKG umum meliputi penyimpangan sumbu listrik ke kanan, R> S ke V; SQ T dan puncak gigi P.

Studi tambahan dilakukan untuk mendiagnosis penyebab sekunder yang tidak tampak secara klinis. Ini termasuk pemindaian perfusi ventilasi untuk penyakit tromboemboli; tes fungsi paru-paru untuk mengidentifikasi penyakit paru obstruktif atau restriktif dan tes serologis untuk mengkonfirmasi atau mengecualikan penyakit rematik. Hipertensi arteri paru tromboemboli kronis disarankan oleh CT scan atau pemindaian paru, dan didiagnosis dengan arteriografi. Penelitian lain, seperti tes HIV, tes fungsi hati, dan polisomnografi, dilakukan dalam situasi klinis yang sesuai.

Jika pemeriksaan awal tidak mengungkapkan kondisi apa pun yang terkait dengan hipertensi paru sekunder, diperlukan kateterisasi arteri pulmonalis, yang diperlukan untuk mengukur tekanan pada jantung kanan dan arteri paru, tekanan irisan di kapiler paru, dan curah jantung. Untuk mengecualikan partisi mezhpredserdnoi cacat, mengukur kejenuhan O ₂ darah di departemen yang tepat. Hipertensi paru primer didefinisikan sebagai tekanan rata-rata di arteri pulmonalis lebih dari 25 mmHg. Seni tanpa adanya kemungkinan alasan. Namun, sebagian besar pasien dengan hipertensi paru primer memiliki tekanan yang secara signifikan lebih tinggi (misalnya, 60 mmHg). Selama prosedur, obat vasodilatasi sering digunakan (misalnya, inhalasi nitrat oksida, epoprostenol intravena, adenosin); mengurangi tekanan pada bagian yang tepat dalam menanggapi obat-obatan ini membantu dalam pemilihan obat untuk perawatan. Sebelumnya biopsi banyak digunakan, tetapi karena tingginya frekuensi komplikasi dan kematian saat ini tidak dianjurkan.

Jika pasien didiagnosis menderita hipertensi paru primer, riwayat keluarganya diperiksa untuk mengidentifikasi kemungkinan penularan genetik, yang ditunjukkan oleh kasus kematian dini orang yang relatif sehat dalam keluarga. Dalam kasus hipertensi paru primer keluarga, konseling genetik diperlukan untuk memberi tahu anggota keluarga tentang risiko penyakit (sekitar 20%) dan merekomendasikan mereka untuk diperiksa (ekokardiografi). Di masa depan, tes untuk mutasi BMPR2 pada hipertensi pulmonal primer familial mungkin penting.

[23], [24], [25]

Pengobatan hipertensi paru

Pengobatan hipertensi paru sekunder ditujukan untuk mengobati patologi yang mendasarinya. Pasien dengan hipertensi arteri paru yang parah akibat tromboemboli kronis harus menjalani tromboendarteriektomi paru. Ini adalah operasi yang lebih rumit daripada embolektomi bedah darurat. Di bawah sirkulasi ekstrapulmoner, trombus vaskular terorganisir dieksisi di sepanjang batang paru. Prosedur ini menyembuhkan hipertensi arteri paru dalam persentase kasus yang signifikan dan mengembalikan fungsi luar paru; di pusat-pusat khusus, angka kematian operasional kurang dari 10%.

Pengobatan hipertensi paru primer berkembang pesat. Ini dimulai dengan blocker saluran kalsium oral, dan ketika digunakan, tekanan pada arteri pulmonalis atau resistensi pulmonal pembuluh dapat berkurang pada sekitar 10-15% pasien. Tidak ada perbedaan dalam kemanjuran antara berbagai jenis blocker saluran kalsium, meskipun kebanyakan ahli menghindari verapamil karena efek inotropik negatifnya. Respons terhadap terapi ini adalah tanda prognostik yang baik, dan pasien harus melanjutkan perawatan ini. Jika tidak ada respons terhadap pengobatan, obat lain diresepkan.

Epoprostenol intravena (analog prostasiklin) meningkatkan fungsi dan meningkatkan kelangsungan hidup bahkan pada pasien yang resisten terhadap vasodilator selama kateterisasi. Kerugian dari perawatan termasuk kebutuhan untuk kateter sentral permanen dan efek signifikan yang tidak diinginkan, termasuk hot flashes, diare, dan bakteremia karena lokasi yang lama dari kateter sentral. Obat-obatan alternatif - analog prostacyclin inhalasi (iloprost), oral (beraprost) dan subkutan (treprostinil) - sedang diteliti.

Antagonis oral bosentan reseptor endotelin juga efektif pada beberapa pasien, biasanya dengan penyakit yang lebih ringan dan tidak sensitif terhadap vasodilator. Sildenafil oral dan L-arginine juga berada pada tahap penelitian.

Ramalan cuaca

Transplantasi paru-paru  menawarkan satu-satunya harapan untuk sembuh, tetapi membawa risiko komplikasi yang tinggi karena masalah penolakan dan infeksi. Tingkat kelangsungan hidup lima tahun adalah 60% karena bronchiolitis obliterans. Transplantasi paru-paru diresepkan untuk pasien dengan gagal jantung derajat IV sesuai dengan klasifikasi New York Heart Association (didefinisikan sebagai sesak napas dengan aktivitas minimal, yang mengarah ke tak disengaja tinggal di tempat tidur atau kursi), yang analog prostacycpine tidak membantu.

Banyak pasien memerlukan obat tambahan untuk pengobatan gagal jantung, termasuk diuretik, dan mereka juga harus menerima warfarin untuk mencegah tromboemboli.

Kelangsungan hidup rata-rata pasien tanpa pengobatan adalah 2,5 tahun. Penyebabnya biasanya kematian mendadak karena kegagalan ventrikel kanan. Tingkat kelangsungan hidup lima tahun untuk pengobatan epoprostenol adalah 54%, sementara sebagian kecil pasien yang merespons blocker saluran kalsium melebihi 90%.

Hipertensi paru memiliki prognosis yang tidak menguntungkan jika gejala seperti curah jantung rendah, tekanan lebih tinggi pada arteri paru dan atrium kanan, kurangnya respons terhadap vasodilator, gagal jantung, hipoksemia, dan penurunan status fungsional keseluruhan.

[26], [27], [28]