Pendekatan umum terhadap pemeriksaan pasien

Situasinya sudah diketahui dengan baik: dokter dapat menyembuhkan sesekali, meredakan penderitaan lebih sering dan memperpanjang umur, tapi ia harus selalu menghibur pasien, terutama jika penyakitnya tidak dapat disembuhkan.

Memahami sifat proses patologis (misalnya, infeksius menular, autoimun, tumor, dll.), Penyebab penyakit (jika mungkin), perubahan morfologis organ, tingkat penurunan fungsi mereka - semua ini termasuk dalam konsep "pengenalan penyakit" dan erat dikaitkan dengan pemeriksaan pasien dengan hati-hati.

Pendekatan yang ada pada pemeriksaan pasien memiliki tujuan untuk mengembangkan keterampilan dokter ke urutan tertentu dan terutama kelengkapan dalam penelitian pasien. Mereka didasarkan pada prinsip-prinsip dari jenderal sampai yang khusus, mulai dari yang lebih dangkal sampai yang lebih dalam, dari yang lebih sederhana hingga yang lebih kompleks.

Pemeriksaan umum pasien

Jadi, umum untuk memeriksa pasien, yang meliputi definisi tinggi badan, berat badan, kesadaran, ekspresi wajah, konstitusi, suhu tubuh, posisi pasien; pribadi - studi tentang sistem dan organ individual. Urutan melibatkan pemeriksaan pasien, karena kulit dan selaput lendir, maka lemak subkutan, kelenjar getah bening dan sistem muskuloskeletal (sendi, tulang, otot), dan kemudian memeriksa pernafasan sistem, peredaran darah, pencernaan, hepatobiliary, kencing, endokrin, gugup, organ indra. Dalam kasus ini, setiap organ atau sistem dipelajari dalam urutan tertentu: misalnya, kelenjar getah bening diperiksa mulai dari oksipital, kemudian submandibular, serviks, supraklavikular, aksilar, ulnar, dan akhirnya inguinal; sistem pernapasan - dari saluran hidung, sinus paranasal, laring ke bronkus dan paru-paru; Sistem pencernaan - dari rongga mulut (termasuk lidah, gigi), amandel sampai ke esofagus, perut, kurus, tebal, termasuk rektum.

Saat mempelajari setiap sistem, dokter pertama-tama menggunakan metode fisik yang lebih sederhana - interogasi, pemeriksaan, kemudian yang lebih rumit - palpasi, perkusi, pendengaran (auskultasi). Tentu saja, kesederhanaan dan kompleksitas metode penelitian sangat relatif. Namun, mengingat daftar ini, dokter tidak akan lupa, dengan memeriksa pernapasan, untuk bertanya, misalnya mimisan, dan saat memeriksa sistem pencernaan untuk mengetahui kesulitan menelan atau melewatkan makanan melalui kerongkongan (cair dan padat), dll.

Pentingnya metode ini dan tanda-tanda penyakit yang terdeteksi dengan bantuannya bisa berbeda. Paling sering pada pasien dengan penyakit kronis, adalah mungkin untuk mengenali penyakit ini saat mempertanyakan dan mempelajari ekstrak dari riwayat kasus sebelumnya. Namun, seringkali penting untuk mendapatkan pemeriksaan pasien dengan bantuan metode laboratorium fisik dan laboratorium (atau) yang digunakan saat ini.

Dalam prakteknya, asumsi dokter spesifik klinis gejala, sindrom atau penyakit secara umum kadang-kadang terjadi pada awal kenalan dengan pasien dalam studi sejarah dari saat menemukan keluhan dan, dalam beberapa kasus, pada pandangan pertama di pasien: misalnya, dalam edema paru atau deformitas tulang belakang yang parah akibat spondilitis nkylosing dengan karakteristik "petisioner" ( Bechterew's disease ) untuk pasien tersebut . Tetapi seringkali, hanya dengan pemeriksaan ulang khusus sehubungan dengan asumsi penyakit yang muncul, kemungkinan untuk mendeteksi gejala tertentu dan secara signifikan mendekati diagnosis yang benar. Dalam hal ini, penting tertentu adalah gejala yang telah tersedia untuk mendeteksi setidaknya kenaikan bertahap mereka hanya pada tahap tertentu pengamatan dinamis pasien, misalnya, onset tertunda dari penyakit kuning (hepatitis akut), pembesaran limpa dan kebisingan diastolik pada aorta (dengan endokarditis infektif ) . Hal ini dimengerti bahwa gejala seperti jari sebagai stik drum (jari Hippocrates) dapat dibentuk dalam memantau pasien untuk waktu yang lama, dan kemudian, pada titik dokter akan melihat karakteristik ini tergantung tidak begitu banyak pada kemampuan dokter untuk visual menilai bentuk jari, berapa banyak tentang apakah dia memperhatikan sama sekali dengan jenis jari, yaitu apakah dia mencari gejala khusus ini?

Sebagai ahli jantung terapeutik modernitas yang luar biasa, P. White menulis, "Seseorang tidak dapat memastikan tidak adanya gejala dan tanda kecuali mereka diidentifikasi dan dicari secara spesifik."

Tujuan penelitian dimodifikasi sehubungan dengan data yang diperoleh dan asumsi yang telah muncul. Jadi, jika orang muda memiliki hipertensi arteri yang persisten , maka perlu mengukur tekanan darah tidak hanya pada kedua tangan, tapi juga pada kaki (yang biasanya tidak bisa dilakukan pada tekanan arteri normal). Jika terjadi hemoptisis dan infiltrasi di paru-paru, ada dugaan timbulnya tromboembolisme pembuluh darah paru, maka perlu dilakukan pengukuran lingkar kedua tulang kering untuk menyingkirkan thrombophlebitis dalam karena penyebab tromboemboli.

Tentu, untuk melakukan pencarian diagnostik yang rasional, dokter harus memiliki pengetahuan yang cukup luas, didapat dari literatur dan pengalaman. Intinya, tidak peduli apa gejalanya, beberapa kemungkinan asumsi tentang penyebab dan mekanisme kemunculannya adalah mungkin. Penelitian sistem organ dan sistem yang sistematis, penerimaan fakta penting baru (kadang-kadang secara tidak terduga untuk dokter) memungkinkan untuk mengkonkretkan gagasan diagnostik, namun sangat penting untuk menjaga objektivitas, ketidakberpihakan penilaian, kesiapan untuk melihat dan mengevaluasi fakta dan gejala baru dibandingkan dengan yang telah diidentifikasi.

Metode tambahan untuk memeriksa pasien

Dalam proses diagnosis, pasien biasanya direncanakan untuk diperiksa dengan menggunakan metode laboratorium dan instrumental, dengan mempertimbangkan data dari survei sebelumnya, walaupun tidak boleh digunakan (terutama kasus yang meragukan) untuk mengandalkan diagnosis yang telah ditetapkan sebelumnya.

Pada saat yang sama, sikap hormat terhadap pendapat rekan kerja yang mengawasi pasien di masa lalu atau berpartisipasi dalam ujiannya saat ini adalah peraturan etis yang sangat diperlukan. Dalam semua kasus yang tidak menyenangkan atau tidak jelas, tidak boleh diabaikan untuk menerima saran tambahan, saran, termasuk dalam bentuk diskusi bersama saat konsultasi.

Saat ini, semakin sering terjadi perubahan patologis yang serius pada orang yang merasa sehat atau berkonsultasi dengan dokter mengenai masalah medis lainnya. Hal ini dapat diidentifikasi dengan menggunakan metode tambahan.

Jadi, ketika dijadwalkan X-ray perifer infiltrasi (Tumor?) Di paru-paru dapat dideteksi pada studi laboratorium - proteinuria, microhematuria, di (Laten glomerulonefritis?) Analisis keseluruhan darah - (? Limfatik leukemia) dengan hyperskeocytosis limfositosis. Perubahan ini bisa terjadi pada orang yang menganggap dirinya sehat, seringkali dalam kasus tersebut, perawatan mendesak (termasuk operasi) diperlukan, yang terkadang memungkinkan menyelamatkan nyawa pasien. Oleh karena itu, di rumah sakit atau dalam pemeriksaan klinis (yaitu pemeriksaan preventif terhadap pasien), selain penggunaan metode fisik, seperangkat apa yang disebut rutin, penelitian tambahan (tes darah dan urine umum, sinar-X dada, elektrokardiografi ) adalah wajib . Sekarang kompleks ini untuk kategori orang tertentu dilengkapi oleh sejumlah penelitian lain, termasuk, misalnya, pemeriksaan radiografi perut atau gastroskopi secara teratur , dan lain-lain, yang sangat penting untuk deteksi dini penyakit tertentu.

Pada pemeriksaan tambahan pasien perlu mempertimbangkan kekhususan, keakuratan dan keakuratan metode yang digunakan. Mungkin ada kesalahan atau kesulitan obyektif dalam memperoleh materi, misalnya dahak untuk pemeriksaan bakteriologis. Terkadang signifikannya data yang diperoleh dapat disempurnakan hanya dengan observasi (dan cukup lama), termasuk dengan latar belakang uji coba pengobatan (diagnosis ex juvantibus).

Sangat jarang ada gejala yang sangat patognomonik untuk penyakit tertentu. Lebih spesifik untuk patologi tertentu mungkin ada beberapa kombinasi gejala. Jadi, lama dianggap spesifik untuk insufisiensi mitral, murmur sistolik pada puncak jantung dimungkinkan dengan stenosis mitral murni , yang sebelumnya selalu dianggap sebagai manifestasi dari kegagalan katup secara bersamaan.

Paling sering dokter berhasil mengidentifikasi hampir semua manifestasi penting penyakit ini, yang memungkinkan Anda mendekati diagnosis, tapi terkadang Anda memerlukan tanda terakhir ("stroke"), yang memberi kelengkapan gambaran keseluruhan, kejelasan. Ini mungkin pertanda, seperti jenis kelamin atau usia, atau kewarganegaraan pasien. Misalnya, serangan perut periodik disertai demam pada orang Armenia atau orang Arab dapat dengan yakin mengenali penyakit periodik yang disebut , atau demam Mediterania. Pada wanita muda, gejala hipertensi pulmonal hanya bisa dijelaskan setelah dia melaporkan penggunaan obat kontrasepsi jangka panjang.

Dalam beberapa kasus, tanda khas penyakit dapat dideteksi dengan bantuan metode investigasi tambahan, termasuk invasif. Yang terakhir dapat dikaitkan dengan beberapa risiko untuk pasien dan karena itu harus dilakukan hanya dengan berat badan yang cukup. Hal ini berlaku untuk angiografi, biopsi hati, ginjal, miokardium, kandungan informasi dari studi morfologi yang sekarang telah menjadi lebih tinggi.

Analisis totalitas semua data yang diperoleh memungkinkan untuk merumuskan diagnosis. Ini terutama disebut bentuk nosologis utama dari penyakit ini, yaitu patologi, yang memiliki gambaran klinis dan perubahan morfologi yang khas yang terkait dengan faktor etiologi tertentu. Karena kebanyakan penyakit terjadi dengan eksaserbasi dan remisi, fase penyakit yang sesuai ditunjukkan. Diagnosis fungsional diformulasikan. Terisolasi dalam bentuk nosologis ini adalah sindrom dan komplikasi. Bila ada komplikasi medis, terutama dengan adanya sindrom besar yang disebut ( perdarahan gaster ulkus, hipertensi, dll.), Harus tercermin dalam diagnosis.

[1], [2]

Algortem dan aturan pemeriksaan fisik

Hasil pencarian diagnostik multi tahap, dan yang terpenting, upaya untuk memahami mekanisme munculnya tanda klinis yang terdeteksi dan hubungannya dengan faktor lingkungan internal dan sekitarnya, untuk menyajikan keseluruhan sistem perubahan kompleks dalam menanggapi efek dari faktor-faktor ini yang pada dasarnya sesuai dengan konsep penyakit yang diberikan oleh dokter terkemuka. Salah satu definisi penyakit yang paling lengkap adalah EM Tareev: "Penyakit adalah respons tubuh terhadap perubahan kondisi lingkungan, pelanggaran bentuk adaptasi spesifik organisme. Ini adalah interaksi lingkungan dan organisme dengan reaktivitas yang berubah dan harus selalu diperhitungkan dalam menilai penyebabnya, asal dari penyakit apa pun. "

Mahasiswa dan dokter pemula dianjurkan untuk secara konsisten menggunakan data pertanyaan, penelitian yang obyektif, hasil metode penelitian tambahan untuk membenarkan diagnosis. Urutan ini mungkin terganggu jika, data penelitian tambahan adalah yang paling informatif. Harus diingat kemungkinan kombinasi gejala yang tidak disengaja.

Oleh karena itu, perlu dilakukan penalaran psikodinamik dan diagnosis banding, dalam setiap kasus perlu untuk mengutip fakta, keduanya mengkonfirmasi dan bertentangan dengan hipotesis, dalam proses memahami data klinis untuk menentukan gejala mana yang menjadi kunci dan mana yang patut dipertanyakan.

Pilihan manifestasi kunci dapat diungkapkan dalam desain grafis anamnesis - sebuah riwayat medis. Pada grafik, Anda harus menyajikan data yang telah dipahami oleh dokter (dan bukan hanya gejala dan sindrom individu) dan yang penting untuk menilai sifat dan jalannya penyakit. Pada saat yang sama, seseorang harus berusaha untuk merefleksikan dinamika manifestasi, yaitu, evolusi mereka, termasuk di bawah pengaruh pengobatan. Penting juga untuk mempertimbangkan skala waktu, mengingat jalannya penyakit tidak hanya selama bertahun-tahun, namun jika perlu, berbulan-bulan dan bahkan beberapa hari, dengan mempertimbangkan rawat inap terakhir. Bagan tersebut juga menunjukkan hasil paling penting dari pemeriksaan tunggal pasien: misalnya angiografi, ultrasound, endoskopi, karena hasilnya seringkali sangat penting untuk memastikan diagnosisnya. Intinya, gambaran gambaran klinis semacam itu agak mirip dengan gambaran pelukis, di mana harus ada tema, plot, gagasan dasar dan berbagai cara artistik, termasuk berbagai warna, nuansa, kombinasi, dan lain-lain.

Saat memantau pasien, buku harian disimpan. Biasanya merangkum keluhan dan data dari penelitian organ dalam urutan yang sama seperti dalam riwayat medis itu sendiri. Pertama-tama, dinamika pengaduan dan perubahan organ harus tercermin, dengan menggunakan kata-kata seperti "diperbaiki", "menurun", "diperkuat", "muncul", "hilang," "tumbuh", dll, ungkapan "keadaan sebelumnya", "keluhan yang sama", dll. Dalam buku harian, penambahan anamnesis, kesan dokter terhadap gambaran internal penyakit ini, faktor-faktor yang mungkin mempengaruhi jalannya penyakit dan perubahannya, tolerabilitas pengobatan, kesimpulan tentang keefektifan dan efek samping obat.

Bersamaan dengan buku harian itu, sangat diharapkan untuk mempertahankan lembaran suhu. Di atasnya, selain kurva suhu, yang biasanya memperbaiki suhu tubuh pagi dan sore, frekuensi denyut nadi ditandai dengan warna merah, jika perlu - bernapas, mereka menulis tekanan darah, diuresis harian dibandingkan dengan jumlah cairan yang diambil per hari, frekuensi tinja, berat badan. Selain itu, gejala penyakit yang paling khas dan dinamis dan tujuan utamanya dipaparkan. Penting untuk menunjukkan efek pengobatan utama pada manifestasi penyakit.

Sebagai hasil dari pasien tinggal di rumah sakit, epikrisis tertulis ditulis di mana diagnosis, riwayat singkat, pemeriksaan dan pemeriksaan pasien (terutama manifestasi patologis atau data penting untuk diagnosis banding) harus dipresentasikan, perawatan, dinamika kondisi pasien, rekomendasi untuk terapi dan profilaksis. Aktivitas dan kapasitas kerja. Kepentingan khusus diberikan pada penjelasan singkat tentang diagnosis dan indikasi kesulitan diagnosis dan gambaran klinis.

"Diagnosisnya menghadirkan beberapa kesulitan. Rasa sakit di daerah jantung tidak begitu khas untuk angina pectoris dan lebih mirip kardialgia. Namun, adanya faktor risiko aterosklerosis (hipertensi arterial, hiperkolesterolemia, merokok, kelebihan berat badan), tes ergometrik sepeda positif, efek bagus pengobatan nitrat memungkinkan pemikiran tentang penyakit jantung iskemik (PJK). Tidak ada tanda-tanda insufisiensi peredaran darah. Pasien membutuhkan pengamatan dinamis dengan pemantauan EKG dengan tes berulang dengan aktivitas fisik, serta tekanan arteri, tingkat lipid dalam darah. Dianjurkan untuk memiliki asupan agen antihipertensi jangka panjang yang diresepkan di rumah sakit. Pasien bisa bekerja di bidang keahliannya sebagai perancang. "

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]